CASO No.
HISTORIA CLINICA
Identificación
Paciente masculino de 12 años, estudiante de sexto de bachillerato, vive en casa con sus abuelos paternos, un tío
paterno con su hija (prima), tía paterna con su hija (prima) y su esposo. 4.2
Motivo de Consulta.
“Pelea mucho con los compañeros de clase, le dice mentiras a sus profesores, le está yendo mal en el colegio, no se le
puede hablar, pasa con malgenio, siempre tiene flojera, le da pereza hasta hablar y lo más importante es que está
cogiendo dinero sin permiso”. Este año comenzó́ con estas conductas.
Descripción de la sintomatología
Claramente, los síntomas nucleares del TDAH son independientes unos de otros. No todos los niños con el trastorno
manifiestan los mismos síntomas ni la misma intensidad de los mismos. Es decir que un niño con TDAH puede manifestar
sólo uno, dos, o los tres conjuntamente. Como resultado del proceso de evaluación el paciente arrojo un diagnóstico de
Trastorno de Atención con Hiperactividad, presentación Impulsivo-Hiperactivo. Evidentemente, el paciente muestra la
sintomatología asociada a este trastorno. En orden podríamos catalogar que por intensidad, la impulsividad es el móvil
de muchas de sus dificultades. Con respecto a esta sintomatología, el niño presenta impulsividad cognitiva y conductual,
se observa impaciente, da respuestas anticipadas, toma objetos de sus compañeros y habla en momentos inadecuados
como por ejemplo en clase, actúa sin organizar o planear, fundamentalmente no piensa antes de actuar. La
hiperactividad, se ve expuesta en su movimiento motor inadecuado, golpea las mesas como tocando tambor, se levanta
de la silla constantemente; cuando está en clase, comiendo y haciendo sus tareas, toma objetos para moverlos. Esta
sintomatología hiperactiva-impulsiva, se manifiesta con frecuencia e intensidad en el colegio y en la casa. En el colegio
específicamente le cuesta mantenerse sentado en la mayoría de las clases, busca estímulos todo el tiempo, toma las
cosas de sus compañeros, hace ruidos inadecuados como golpear la mesa con un lapicero como si estuviera tocando un
instrumento, tararea canciones. Cuando su profesor le pregunta por un tema relacionado con la clase, responde lo
primero que se le ocurre sin detenerse a pensar o dice mentiras para justificar su comportamiento. Con sus compañeros
mantiene continuas peleas, sus respuestas verbales y motoras son impulsivas, muchas veces exageradas e inadecuadas
en contraste a la situación. En muchas ocasiones se anticipa con respuestas agresivas, golpes, burlas a sus compañeros.
Se torna a la defensiva en sus relaciones con sus pares en el colegio. En casa, presenta inquietud motora, a menudo
responde de manera impulsiva antes que le hayan terminado de hacer una pregunta, se muestra desinteresado con las
labores del hogar, sus tareas escolares, le cuesta seguir reglas y normas, sus familiares lo describen como perezoso,
indiferente, agresivo. Su abuela resalta que desde que su padre se fue de la casa para casarse, lo ve triste, llora, se aísla,
pasa tiempo solo en su cuarto.
Historia del problema
Los problemas iniciaron este año cuando comenzaron a recibir quejas del niño por parte del colegio, tanto por su
rendimiento escolar, que fue un cambio significativo, como por su comportamiento en clase, la relación conflictiva con
sus compañeros y profesores. Desde que el niño comenzó su escolarización, se relacionó de manera inadecuada con los
compañeros, pero al entrar a bachillerato, las quejas fueron más frecuentes y su rendimiento académico empeoro. Así
mismo, este año, se evidenciaron las conductas de hurto. Por otra parte el niño comenzó a cambiar su actitud con sus
abuelos, comportándose irritable y grosero. El colegio recomendó a sus acudientes buscar ayuda psicológica.
Historia Personal
Su abuela paterna quien es la acudiente del niño, nos cuenta que la madre estuvo expuesta a mucho estrés a causa del
continuo maltrato verbal y psicológico de su hijo, a pesar de esto, tuvo un embarazo normal y a término, pero el
nacimiento fue forzoso porque era un bebe muy grande, tuvieron que utilizar fórceps para sacarlo, causándole una
deformidad en la cabeza al niño, los médicos le advirtieron la posibilidad de que los niños que nacen en estas
condiciones pueden padecer de T.D.A.H, a lo que la abuela y la madre creen cierto, pues aunque nunca ha sido
diagnosticado, el niño siempre ha mostrado un aumento en la actividad motora, lloraba mucho, muy explorador. En
cuanto a su desarrollo, el niño siempre fue precoz, gateaba y escalaba a escasos meses, camino a los 9 meses, hablo muy
temprano, pero demoro en el control de esfínteres. El niño ha gozado en general de muy buena salud, solo gripas
normales.
Historia familiar
El niño vivió con sus padres hasta la edad de 5 años de edad, esos años según la madre fueron muy difíciles, el niño vio
mucho maltrato físico y psicológico por parte del padre a la madre. A los 5 años de edad, la madre decide separarse de
su pareja e irse del país, dejando a su hijo al cuidado del padre y una tía paterna en casa de sus suegros, el niño durante
ese tiempo es maltratado psicológicamente y verbalmente por su padre, quien continuamente le decía que debía odiar a
su madre porque los había abandonado, que era mala.
El niño recibió sin embargo muchos cuidados y amor por parte de su tía y el resto de la familia que habitaba en la casa.
A los 7 años la tía del niño se casa y se va del país, el niño no recuerda este evento pero expresa que le han dicho que su
tía lo quería mucho y le alcahueteaba cosas con las que no estaba de acuerdo su papa (darle tetero).
La abuela paterna del niño, quien es comerciante pasa entonces a cuidarlo, quien junto a su abuelo están a cargo hasta
el momento del niño. La madre del niño vive fuera del país, tiene 34 años, está casada y tiene dos niñas de 4 y 7 años,
siempre ha mantenido contacto con los abuelos paternos y con el niño, ha respondido por el económicamente, de
acuerdo a sus posibilidades. El niño no solo mantiene contacto con su madre si no también con sus hermanas,
sobretodo la mayor, que le habla en inglés y le enseña, dice que las quiere ver.
El niño vivió con su padre en casa de sus abuelos hasta hace algunos meses, cuando decidió irse a vivir con su novia, hoy
en día solo va de visita y cuando lo hace siempre trata mal a su hijo. El padre del niño tiene 36 años y es Tecnólogo en
cableado, su madre, es decir la abuela del paciente, dice que su hijo padece de algún trastorno mental, que nunca lo han
diagnosticado, pero que él no tiene un comportamiento normal. Nos comenta que su suegra, la madre de su esposo si
esta diagnosticada con un trastorno mental pero que no sabe cuál es y que incluso ha estado recluida en centros
psiquiátricos.
El niño actualmente vive con sus abuelos paternos, un tío de 34 años y su prima de 12 años. Se lleva muy bien con todos
en la casa, todos lo quieren mucho, sus abuelos son cariñosos, su abuela se acuesta a su lado y hablan mucho, le dedica
mucho tiempo, su abuelo es alcohólico, toma cada fin de semana y esto preocupa mucho al menor. Comenta que su
abuelo lo defiende cuando lo castigan o su abuela lo regaña, según la abuela dice que el niño es la debilidad de su
esposo y que hay inconsistencias en la crianza y límites porque el abuelo desautoriza a la abuela.
Manifiesta que le pego en algunas ocasiones, cuando se comportaba muy grosero, pero que ya no lo hace, que no sabe
muchas veces como imponerle castigos, ni que estrategias tomar, dice que él es indiferente a cualquier amonestación y
que repite el mismo error. Expresa que con el único con quien tiene problemas y de quien recibe maltratos es de su
padre, que casi ya no va a la casa de sus padres. El padre se muestra muy autoritario, exigente impone a la fuerza las
órdenes, lo maltrata, lo grita.
Historia Académica
Desde los tres años comenzó su escolarización. Ha estudiado siempre en el mismo colegio. Su desempeño escolar
siempre había sido normal a bueno, pero la relación con sus compañeros siempre ha sido conflictiva incluso desde pre-
escolar, empujaba los niños, peleaba. Comenzó a bajar su rendimiento académico en cuarto de primaria, pero se hizo
más notable en primero de bachillerato. Posee grandes habilidades matemáticas, es su materia preferida. Su abuela dice
que aprendió las operaciones matemáticas desde muy pequeño y prácticamente solo. Actualmente, están a la espera de
sus notas, ya que tenía 4 materias con muy bajas calificaciones.
Historia socioafectiva:
El menor ha estado expuesto a abandonos (madre, tía y padre), maltrato psicológico y poca afectividad por parte del
padre. El paciente muestra dificultad para relacionarse adecuadamente con sus pares, está a la defensiva con sus
compañeros, manifiesta una relación conflictiva e inadaptativa, se burla, pone sobrenombres, busca peleas y empuja a
sus compañeros. Aunque afirma que lo hace porque ellos lo hacen con él, sin embargo, sus acudientes expresan que
desde preescolar ya se relacionaba de manera inapropiada con sus compañeros. En cuanto a su relación con los
profesores, es mentiroso, para excusarse por no hacer las tareas, inventa historias.
En su casa, se muestra muy irritable, grosero con todos, muchas veces es desobediente, su abuela dice que no es
expresivo, que pareciera que no quisiera a nadie, no demuestra amor por nadie, ni siquiera por su mama con quien dice
querer estar y ver. Su abuela dice que a pesar de la actitud y los maltratos del padre, el muestra más interés por el que
por cualquier otra persona.
El paciente expresa que le afecto mucho que su padre se fuera a vivir con su novia. Para su cumpleaños el papa le
prometió quedarse con él desde el día anterior para pasar juntos todo el día del cumpleaños, el padre llego temprano,
pero salió a donde su novia diciendo que regresaba, el niño tuvo una crisis, lloraba, gritaba, se encerró en el cuarto,
llamaron al padre y regreso enseguida sin embargo el niño no se calmó, al otro día amaneció triste, llorando, expresaba
que no quería que existiera ese día. Su padre lo invito a salir, y en la salida cambio de ánimo y manifestó haberla pasado
muy feliz.
CASO 2:
DESCRIPICIÓN CASO N º2: M.A.C.
Datos personales: - Edad: 40 años.
Sexo: varón.
Lugar de nacimiento: Vera (Almería.)
Ocupación: industria del calzado y constructor. –
Estudios: Deja de estudiar a los 16 años. –
Estado civil: separado.
Historia previa y descripción del caso:
El interno es natural de Vera y es el menor de cuatro hermanos. Su madre es la dueña de un puesto de carnicería en el
mercado y es muy querida en el pueblo. Su padre no tiene profesión conocida o al menos eso nos refiere el interno.
Actualmente apenas tiene relación con las hermanas por cuestiones de dinero y peleas de herencias, nos comenta que
sus hermanas no le ayudan en cuestiones que necesita estando él interno en prisión. Su madre está ingresada en una
residencia, cuando habla de ella se emociona mucho y nos comenta con orgullo que “es una gran mujer”, se culpabiliza
de que esté interna allí y de ciertas situaciones donde no ha sabido defenderla. Cuando habla de ella normalmente se
echa a llorar.
Cuenta con una pareja con la que ha estado conviviendo desde el 2000 hasta el 2007, nos refiere que su ex –mujer
padece trastorno bipolar y que le ha hecho sufrir mucho. Vive una relación muy tumultuosa con ella que incluso, nos
confiesa, le lleva a ingresar en Salud Mental una vez por un intento de suicidio. Nos refiere que en bastantes ocasiones
ella no se toma el tratamiento para su trastorno y que ello le lleva a desaparecer sin previo aviso, pasando largas
temporadas fuera de casa sin decir donde esta, con el consiguiente problema familiar que eso conlleva. Han dejado la
relación y la han vuelto a retomar en varias ocasiones, no obstante es la madre de sus dos hijos, de 6 y 8 años
respectivamente. Es consumidora de revuelto y hachís, consumo que realiza delante de la madre del interno y de sus
hijos. El interno se culpa de haber permitido esta situación y dice estar muy preocupado de que sus hijos estén con ella,
porque no desea que estos vean esta conducta como normal. Hay rumores en el pueblo de ha ejercido la prostitución y
cuando le pregunta sobre estas cuestiones lo engaña continuamente. Asimismo cuenta con una denuncia de malos
tratos por parte de su ex pareja que al final no fue tramitada, me confiesa que le propina una bofetada cuando se 22
entera de que ella se ha acostado con un inmigrante. Las situaciones de esta índole se repiten constantemente y él se
siente desequilibrado y desbordado. La describe como una persona mentirosa e interesada y actualmente no quiere
saber nada de ella. Divaga un poco cuenta nos refiere estos sucesos y evidenciamos que se siente avergonzado y le
cuesta muchísimo hablarlo y le produce gran dolor.
Tiene un largo historial de consumo que se remonta a los 16 años donde comienza con el hachís, a los 21 con la cocaína
y a los 26 con “ revuelto”, mezcla de cocaína y heroína. Cuenta con tres ingresos en el CPD, la última vez en 2006, año
desde el que no ha vuelto a consumir. Las tres veces es llevado por su madre al centro, denotando la buena relación que
tiene con ella.
Es testigo de los malos tratos que sufre su madre a manos de su padre, desde muy pequeño. Maltrata también a la
hermana que le precede, pero hacía su hermana y hacía él nunca existieron maltratos físicos pero si psicológicos. Es un
problema que se encuentra latente en el contexto familiar, que se sabe pero que no se habla. Las conductas abusivas de
éste son constantes, haciéndole firmar, en última instancia, un poder, donde le cede todas sus propiedades. Su madre
no quiere separarse de él y vive en silencio su situación. El interno nos lo describe como una persona alcohólica y sin
escrúpulos, que siempre se ha comportado como alguien frío y manipulador.
Es una persona cariñosa, cercana y trabajadora. Se preocupa mucho por sus hijos y su único deseo es salir pronto para
estar con ellos.
