Universidad Nacional De Chimborazo
Facultad de ciencias de la Salud
Carrera de Medicina
Cátedra de:
Cirugía General
Docente:
Dr. Vinicio Moreno
Tema:
Fisura Anal
Alumno:
Ruiz Rivera Cristofer Patricio
Semestre:
9° “B”
Abril – Agosto 2019
Recuento anatómico del Ano
El ano es un orificio que se encuentra en la parte terminal del tubo, a través de la cual
discurren las heces durante la defecación, es más anterior y un poco más superficial en
la mujer que en el hombre.
Ilustración 1. Anatomía del ano – Google imágenes 2019
Además es la vía de eliminación de varios microorganismos parasitarios, bacterias y
virales, un factor de gran importancia epidemiológica para la transmisión de varias
enfermedades.
Irrigación, drenaje venoso e inervación
La porción del ano se va a encontrar principalmente irrigado por la arteria hemorroidal
media y por la arteria hemorroidal inferior, al igual su drenaje venoso va a estar dado
por el plexo hemorroidal interno y el plexo hemorroidal interno.
Ilustración 2. Irrigación y drenaje venoso del conducto anal – F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R.
Billiar, David L. Dunn, John G. Hunter, Jeffrey B. Matthews, Raphel E. Pollock: Principios de cirugía, 10° edición.
En lo que respecta la a la inervación del conducto anal, esta va a estar dada a través de
dos maneras, una manera mediante una inervación autónoma, cuando estamos bajos los
efectos del sistema nervioso autónomo parasimpático el ano se contrae para evitar que
defequemos por accidente, mientras que Cuando estamos bajos los efectos del sistema
nervioso autónomo simpático, el ano se relaja y se dilata para que podamos realizar la
función excretora.
Otra manera a través de una inervación somática proveniente del plexo sacro,
precisamente de las ramas de S2 a S4, misma que va a estar encargada de la conducción
del dolor de esta zona. [ CITATION Moo12 \l 12298 ]
Ilustración 3. Inervación del conducto anal - MOORE, K.L. Anatomía con Orientación Clínica, Ed. Médica
Panamericana-Sans Tache-Williams et Wilkins, 7ª Edición, 2012
FISURA ANAL
La fisura anal es una lesión de la piel del canal anal distal a la línea pectina que se
acompaña de un aumento importante del tono del esfínter anal interno. [ CITATION
Fun15 \l 2058 ] [ CITATION MDR12 \l 2058 ]
Ilustración 4 fisura anal - Google imágenes 2016
EPIDEMIOLOGIA
La fisura anal crónica afecta desde el niño hasta el anciano, tiene una mayor incidencia
entre los 30 y 40 años ambos sexos, gentes sanas y enfermas crónicas; pacientes
estreñidos y con diarrea crónica.[ CITATION MSc11 \l 2058 ]
Predomina en el género femenino en una relación de 4:1, pero su localización es
diferente; en la mujer, es más frecuente en la comisura anterior y en el varón, en la
comisura posterior. En ocasiones, se puede presentar en forma simultánea en ambas
comisuras. [ CITATION VFM10 \l 2058 ]
Ilustración 5 Claudio Wainstein G.Dr. Alejandro ZárateC.Dr. Urgencias Proctológicas - Revista Médica Clínica los Condes
2015
ETIOLOGÍA
La formación inicial de estas úlceras puede deberse a múltiples causas, frecuentemente
asociadas con el estreñimiento crónico. Cualquier motivo que pueda exponer al tejido
del conducto anal a un traumatismo, puede influir en la aparición de una fisura anal.
[ CITATION Hos15 \l 2058 ][ CITATION DrL10 \l 2058 ]
ANATOMIA PATOLOGICA
Macroscópica
Ilustración 6. Hequera. Fisura Anal. In Galindo. Cirugia Digestiva. Buenos Aires ; 2009. p. 1 - 13.
La fisura se observa como una pérdida de sustancia de eje mayor longitudinal en forma
de raqueta. Se extiende entre la unión muco-cutánea (extremidad externa) y la línea
dentada que habitualmente no alcanza (polo profundo, mango de la raqueta). En las
fisuras agudas el fondo de esta exulceración está constituido por fibras rojas axiales que
corresponden a la expansión de la capa muscular longitudinal interesfinteriana. Los
bordes de la fisura aguda son planos. En las fisuras crónicas, en cambio, la úlcera es
más profunda y el borde está constituido por fibras blancas, transversales que
corresponden al esfínter interno. Los bordes, a diferencia de lo que ocurre con la fisura
aguda, son socavados y ulcerados. En la década del 1930 se sostenía que el fondo de la
fisura exponía las fibras más inferiores o subcutáneas del esfínter externo. Más aún,
suponía que el tejido blanquecino que se observa en el fondo fisurario no correspondía
al esfínter externo sino a una condensación de tejido fibroso en la submucosa del
conducto anal que denominó "banda pectínea". Este tejido crónicamente inflamado
(pectenosis) desempeñaría un papel etiológico en la fisura y su sección (pectenectomía)
sería la base del tratamiento quirúrgico. El paso a la cronicidad de la fisura aguda lleva a
la formación de dos lesiones acompañantes que junto a la fisura constituyen una triada
diagnóstica. Ellas son una papila hipertrófica y unas hemorroides centinela. Ambas
estructuras son engrosamientos probablemente vinculados a un grado leve de infección
y edema linfático. La mal llamada hemorroides centinela (denominada así por que se
parece a un plicoma) es en realidad un repliegue cutáneo en forma de capuchón que
oculta parcialmente el extremo externo de la fisura. A menudo éste repliegue de piel
esta muy inflamado, tenso y con aspecto edematoso y puede llegar a medir 3 - 4 cm.
Evolutivamente puede ir a la fibrosis y permanecer como un repliegue engrosado aún
cuando la fisura cicatrize. La papila hipertrófica se localiza en el vértice proximal de la
fisura y también evoluciona con edema y fibrosis. Puede macroscopicamente simular un
tumor y eventualmente la biopsia establecerá el diagnóstico.[ CITATION Heq09 \l 12298 ]
Microscópica
Ilustración 7. Hequera. Fisura Anal. In Galindo. Cirugia Digestiva. Buenos Aires ; 2009. p. 1 - 13.
El fondo de la fisura está formado por tejido de granulación. En el esfínter interno se
conforma una miositis fibrosa. Brown y col. 15 estudiaron con biopsias la histología del
esfínter interno en 18 pacientes con fisuras crónicas, en su base y lateralmente. Hallaron
fibrosis a lo largo del mismo, hecho no visto en los pacientes control.
Anatomopatológicamente hay formación de vacuolas claras e hialinas y las fibras
musculares desprovistas de núcleo se desorganizan y finalmente son sustituidas por una
capa colágena en focos discontinuos.[ CITATION Heq09 \l 12298 ]
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo más frecuentes de una fisura anal son: [ CITATION MSc11 \l 2058 ]
Estreñimiento o heces fecales grandes, secas y duras, asociados a isquemia y
baja vascularidad.
Diarrea prolongada
Traumatismo debido a estenosis del canal anal.
Los factores de riesgo menos frecuentes de una fisura anal son:
• Enfermedades inflamatorias como la enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa.
• Bajo contenido en fibras de la dieta.
• Consumo de comida picante y Alcohol.
• Medicamentos (laxantes, supositorios, enemas) [ CITATION MSc11 \l 2058 ]
FISIOPATOLOGÍA
En cuanto a la fisiopatología, la fisura anal es el resultado de fuerzas opuestas que
separan la mucosa anal más allá de su capacidad normal. Una vez ocurrida la
ulceración, comienza un círculo vicioso en el cual el esfínter anal interno expuesto
comienza con contracciones espásticas repetitivas que causan isquemia persistente y a
su vez imposibilitan la cicatrización. Se produce un círculo de hipertoníaespasmo-
isquemia y esto causa una disminución persistente del flujo que a su vez forma parte
fundamental en la cronicidad de las fisuras. [ CITATION Est15 \l 2058 ]
Ilustración 8 María del Coral de la Vega Olías - Unidad de gestión clínica de Cirugía Gral. y Apto. Digestivo 2016
CLASIFICACIÓN
Las fisuras se clasifican en función de su causa y su tiempo de evolución.
Según su causa:
Fisuras anales primarias inespecíficas o idiopáticas: se establecen en
pacientes sanos y no se asocian a ningún tipo de patología digestiva o
infecciosa, se caracterizan por un aumento en el tono de cierre del canal anal
como consecuencia de una actividad exagerada de la contracción del esfínter
anal interno.
Fisuras anales secundarias o específicas: se observan relacionadas a otras
patologías vinculadas a postoperatorios anales.
Según el tiempo de evolución:
Fisuras anales agudas: Cuando las fisuras tienen pocos días de evolución,
se caracterizan por ser superficial y de bordes finos y limpios.
Fisuras anales crónicas: Fisuras de 6 o más semanas de evolución, se
caracterizan por ser profundas y los bordes están engrosados). [ CITATION
MSc11 \l 2058 ][ CITATION Ame16 \l 2058 ]
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El síntoma predominante es el dolor anal durante y después de la defecación, de gran
intensidad, lacerante, que se inicia al pasar el bolo fecal por el conducto anal.
El sangrado es frecuente, pero no siempre está presente; por lo regular es en escasa
cantidad, de color rojo, brillante, rutilante, en forma de estría en la materia fecal o
manchando el papel higiénico. [ CITATION Hos15 \l 2058 ] [ CITATION Aso12 \l 2058 ]
La mayoría de fisuras anales crónicas muestran unos signos muy característicos que
permiten diferenciarlas con facilidad de agudas, ante estos hallazgos es poco probable
que ocurra la cicatrización espontánea de la fisura, por lo que el reconocimiento
temprano de los mismos es importante para la instauración del tratamiento oportuno.
[ CITATION Lla19 \l 12298 ]
Ilustración 9. Llanes. Colectivo del Hopsital Ameijeiras. [Online]. [cited 2019 Junio. Available from:
http://files.sld.cu/coloproctologia/files/2009/11/fisura-anal-por-colectivo-del-hosp-ameijeiras.pdf.
DIAGNÓSTICO
El interrogatorio por sí mismo sugiere fuertemente el diagnóstico. La exploración
proctológica lo confirma o descarta cualquier otra enfermedad. [ CITATION Cli15 \l 2058 ] ,
La exploración puede sólo requerir la separación cuidadosa de las nalgas, lo que nos
mostrará el extremo distal de la fisura, en ocasiones la exploración no es posible por el
intenso dolor, aconsejando en dicho caso al paciente tratamiento y exploración bajo
anestesia general. [ CITATION Rod \l 12298 ]
FISURA ANAL AGUDA
Anamnesis Examen Físico Anorrectal
En cuanto al dolor anal el paciente refiere: Inspección: Se puede evidenciar:
Defecación muy dolorosa Úlceras anales de localización típica.
Dolor en tres tiempos (defecación Contractura esfinteriana.
dolorosa, alivio, dolor) Palpación:
En ocasiones se presenta sangrado anal. Dolor en la úlcera.
EL dolor y sangrado anal no sobrepasan los 30
días de duración
FISURA ANAL CRÓNICA
Anamnesis Examen Físico Anorrectal
Dolor o sangrado anal que sobrepasa los 30 Inspección:
días de duración o repetición de esta Úlcera Anal en su localización típica
sintomatología de forma esporádica que remite Tríada de Brodie.
y reaparece. (Hemorroide centinela, úlcera, papila
anal hipertrófica)
Bordes fibrosos y de más grosor.
Base indurada que expone fibras del
EAI.
Maniobra de Valsalva: Positiva.
Palpación:
Dolor o no en la úlcera.
Fibrosis indurada o no de los bordes
de la úlcera.
Tabla 1: Luis Charúa Guindic. Fisura anal - Cirujano General Medigraphic Artemisa en línea.2015
La ubicación de la fisura brinda pistas sobre su causa. Una fisura que se produce sobre
el costado del orificio anal, en lugar de la parte posterior o frontal, es más probable que
sea un signo de otro trastorno, como la enfermedad de Crohn. Es posible que el médico
te recomiende exámenes adicionales si cree que tienes una afección de base:
Anoscopia. Un anoscopio es un dispositivo tubular que se inserta en el ano para
ayudar al médico a visualizar el recto y el ano.
Sigmoidoscopía flexible. El médico insertará en el colon un tubo delgado y
flexible con una pequeña cámara de vídeo en la parte inferior. Este examen se
puede hacer si tienes menos de 50 años y no tienes factores de riesgo para
enfermedades intestinales o cáncer de colon.
Colonoscopia. El médico insertará un tubo flexible en el recto para inspeccionar
todo el colon. Este examen se puede hacer si tienes más de 50 años o si tiene
factores de riesgo para el cáncer de colon, signos de otras afecciones u otros
síntomas como dolor abdominal o diarrea.[ CITATION May19 \l 12298 ]
TRATAMIENTO
El tratamiento se dirige a romper el ciclo de dolor, espasmo e isquemia, que al parecer
suscita el desarrollo de la fisura anal. [ CITATION Dra17 \l 2058 ]
Una vez establecido el diagnostico, las opciones terapéuticas a valorar son varias, entre
las que encontramos:
Tratamiento Higiénico – dietético
Tratamiento Médico
Tratamiento Quirúrgico
Tratamiento Higiénico – dietético
El régimen terapéutico de primera línea para reducir al mínimo el traumatismo anal
incluye:
Ablandadores de heces
Baños de asiento tibios
Jalea de lidocaína al 2%
Tratamiento Médico
El tratamiento médico o farmacológico debe estar orientado a conseguir la relajación
transitoria del esfínter anal interno, solventando de este modo la hipertonía y mejorando
a su vez la vascularización de la mucosa de esta zona, pero con la posterior recuperación
de su tono basal normal, evitando ası´ el riesgo de incontinencia. [ CITATION Arr18 \l
12298 ]
En ocasiones se emplean para el tratamiento de fisuras fármacos más recientes como:
FARMACO DOSIS
Nitroglicerina Tópica de 2-3 veces por día
Diltiazem Tópica al 2% tres veces al día durante 8 semanas
Toxina Botulinica 20-25 U Inyectadas. (su efecto dura 2-3 meses)
Tabla 2 Luis Charúa Guindic. Fisura anal - Cirujano General Medigraphic Artemisa en línea.2015
Dilatación Digital
La dilatación digital ambulatoria del ano con anestesia local habitualmente consigue,
que ceda el espasmo esfinteriano, con lo que la fisura cicatriza y cura.
Esta maniobra provoca un desgarro muscular y, consecuentemente, una parálisis
temporal sobre los esfínteres anales.[ CITATION Dra17 \l 2058 ]
Ilustración 10 Dilatación digital de Fístulas anales- Google imágenes 2016
Tratamiento quirúrgico
Esfinterotomía interna lateral.
El objetivo de esta intervención es disminuir el espasmo del esfínter interno tras cortar
una porción del músculo. Con esta técnica se obtiene la cicatrización en más de 95% de
los individuos y en casi todos se alivia de inmediato el dolor. [ CITATION Dra17 \l 2058 ]
Hipertonía del
esfínter anal
Ilustración 11 Kelli M, Bullard Dunn. Colon, recto y ano - Schwartz Principios de cirugía. Novena edición. 2010
Fisurectomía
Consiste en la resección de la fisura con sus bordes laterales, remplazando el tejido con
pobre curación, con uno que cure apropiadamente. [ CITATION Die15 \l 12298 ]
Ilustración 12. Dien. MANEJO DE LA FISURA ANAL. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA. 2015;
LXXII(615).
Riesgos de incontinencia postquirúrgicos
Las mujeres que han tenido partos y los pacientes con antecedentes de cirugía anal
(hemorroides, fisura, fístula, etc...) o de lesión de los esfínteres anales por infección y/o
inflamación (enfermedad inflamatoria crónica intestinal) son más propensos a la
incontinencia. La cirugía de la fisura anal crónica consiste en la sección de la parte más
baja del esfínter anal interno, de manera que produce una disminución de la fuerza de
cierre del ano únicamente en aproximadamente un centímetro de su longitud. Esto no
debe precipitar incontinencia en una persona con un canal anal íntegro. Pero en algunas
mujeres se lesiona durante el parto el esfínter anal externo (que rodea el esfínter
interno), y por ello el corte del esfínter interno puede precipitar incontinencia. Lo
mismo ocurre en pacientes que han sido operados previamente del canal anal o que
presenten una enfermedad crónica con brotes frecuentes de diarrea. El esfínter anal
interno que se corta durante la cirugía, no se puede volver a unir por lo que la lesión se
considera irreversible. [ CITATION Mor07 \l 12298 ]
Tratamiento en caso de incontinencia
En caso de fracaso de la pomada con nitroglicerina, se recomienda la inyección de
toxina botulínica en el esfínter anal (20 y 40 unidades). Esta sustancia produce una
relajación temporal (4-8 semanas) de la fuerza de los esfínteres anales y puede ser
utilizada junto con el resto de medidas conservadoras. Este tratamiento consigue
mejorar los síntomas y curar la fisura hasta en un 90% de los pacientes pero en un 40-
50% de los casos la fisura reaparecerá. Por eso, un porcentaje muy elevado de pacientes
debe recibir inyecciones repetidas. Se considera una técnica adecuada en pacientes que
no desean asumir el riesgo quirúrgico. No obstante esta técnica puede temporalmente
asociarse a incontinencia a gases o heces líquidas. [ CITATION Mín07 \l 12298 ]
Algoritmo de tratamiento
Ante la persistencia de sintomatología a pesar de tratamiento será mandatorio llevar a
cabo una investigación que descarte otras etiologías, como enfermedad de Crohn, VIH o
neoplasias.[ CITATION Arr18 \l 12298 ]
En relación con la evidencia revisada podemos concluir:
1. El manejo de la fisura aguda debe realizarse de manera conservadora.
2. En el tratamiento farmacológico de la FAC se recomienda bloqueantes de los
canales de calcio vs. nitroglicerina.
3. La Esfinterotomía Lateral Interna es el Gold estándar cuando se requiere
tratamiento quirúrgico.
Ilustración 13. Algoritmo de tratamiento de fisura anal aguda - Algoritmo de consenso de la AECP y de la Sección de
Coloproctología de la Asociación Española de Cirujanos.
Ilustración 14. Algoritmo de tratamiento de fisura anal crónica - Algoritmo de consenso de la AECP y de la Sección de
Coloproctología de la Asociación Española de Cirujanos.
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