03 REUMATOLOGÍA
RÓTULO
CURSO REUMATOLOGÍA
FECHA DE CLASE 16 08 19
NUMERO DE CLASE 03
TEMA FIBROMIALGIA
RESPONSABLE Richard Loayza
Articulaciones del hombro:
HOMBRO DOLOROSO
El hombro: es la estructura del cuerpo más movible.
Verdaderas: [Link], Art.
Tiene un movimiento de flexión que es hacia adelante
Acromioclavicular
que llega a los 120 grados, extensión (hacia atrás) 50
Pseudoarticulaciones: Art. Glenohumeral, Art.
a 60 grados, abducción que llega a los 180 grados,
Escapulotoraxica, Art. Subacromial
aducción que llega entre 30 y 40 grados., rotación
externa que casi llega a 90 grados y rotación interna. Art. esternoclavicular
Estos son movimientos principales del hombro que
uno va a realizar cuando examina al paciente.
Pero en los libros no figura otros movimientos como
- elevación del hombro: hacia arriba
- depresión del hombro: hacia abajo
- Protraccion: hombro hacia adelante.
- Retracción: hombro hacia atrás.
Todos estos movimientos permiten al hombro ser
una estructura anatómica que nos permite hacer
nuestras actividades de la vida diaria.
Bursas: el hombro tiene una bursa que es la más
grande del organismo que es la Bursa
subacromialsubdeltoidea
Músculos del hombro
Músculos escalenos: anterior medio y superior
Músculos anteriores:
• Manguito de los rotadores (subescapular,
supraespinoso, infraespinoso, redondo menor)
• Deltoides (debajo la bursasubacromial o
subdestoidea)
• Pectoral mayor y menor
• Dorsal ancho
Músculos posteriores:
• Supraespinoso
También la arteria subclavia que va a convertirse en
• Infraespinoso
arteria humeral y fíjense por donde está pasando por
• Redondo mayor y menor
entre los escalenos, el escaleno anterior y la primera
• Dorsal ancho (conforma la cara posterior de la
costilla.
axila)
• Romboides (insertado en clavícula y primeras Pero esto se va convirtiendo en una maraña. Tenemos
vertebras dorsales. Lugar donde se producen muchos el escaleno anterior medio y posterior, el plexo
dolores) braquial, la primera costilla y aquí todavía falta la
• Trapecio (Fibras superiores: forman parte del clavícula.
cuello, fibras medias: forman parte del hombro, fibras
inferiores) Entonces aquí podemos tener innumerables
patologías a este nivel y aparte del plexo braquial
miren el pectoral menor, arterias venas que ustedes
El subscapular esta anterior a la escapula que se palpa vayan viendo (el dr tomo en el examen las estructuras
en la axila en sus 30 años más de 20 veces)
¿Qué estructuras pueden haber en este sector,
llamado el opérculo torácico?
El opérculo torácico
• 1ra costilla
• Clavícula
• Escaleno anterior, medio
y posterior
• Arterias
• Pectoral menor • Signo de la pseudocharretera : por luxación
acromioclavicular,. Se hace más evidente cuando se
palpa presionando hacia abajo la clavícula, lo que se
Esta región presenta gran número de patologías en el llama signo de la tecla (es dx de ruptura de lig.
brazo. Conoide y trapezoide).
Ligamentos:
• Asimetría del hombro: puede por escoliosis
que se ha perfilado a la columna vertebral
• Glenohumerales (superior, anterior, medio e
inferior)
• Tendón del bíceps
• Ligamentos coracoclaviculares (lig. Conoide y
trapezoideque producen patología cuando se rompen)
• Malformación de Sprengel: por falta de
Examen clínico descenso de la escapula. En donde se hace una
malformación en el niño en donde parece llagar al
Inspección cuello
Nos da una probabilidad diagnostica del paciente no
solamente en el cuello en el hombro sino en cualquier
estructura que esta ahí.
• Signo de la Charretera: luxación de hombro
• Disminución del espacio glenohumeral: en
Artrosis, cuando una paciente no puede mover el
hombro y entonces hace muecas para mover el
hombro, es decir nosotros tenemos movimientos
propios de la articulación glenohumeral, pero cuando Extendiendo el hombro con flexión del codo, se puede
palparse por la parte anterior el manguito rotatorio y
yo llego a los 180 utilizo la escapula entonces aquí la
paciente está utilizando la escapula también por la bursa subacromial.
disminución del espacio glenohumeral porque tienen
el diagnostico de artrosis.
No se olviden de palpar el supraespinoso por encima
de la espina de la escapula, pero cuando el paciente
es muy gordito es difícil de palparlo. Los redondos es
más difícil palparlo porque van a estar debajo del
infraespinoso. Podemos palpar el infraespinoso.
También podemos palar el subescapular
introduciendo la mano en la axila.
Palpación Según la Dr. Travel, una de las estudiosas del
síndrome miofacial, la lesión o contractura del
Palpar las estructura, la estructura esternoclavicular.
subescapular provoca lo que antiguamente se llama el
En la primera y sobre todo en la segunda articulación
hombro congelado (actualmente se le dice capsulitis
condrocostal derecha tenemos el síndrome de tietze
adhesiva).
(costocondritis).
Debemos tener en cuenta, han visto todos los
El pectoral puede doler también. Por supuesto que
movimientos que tiene el hombro, que el hombro hay
una patología que tenemos que hacer dx diferencial
que movilizarlo, salvo que haya una fractura o rotura,
es el infarto de miocardio al lado izquierdo. También
NO hay que inmovilizarlo ya que esta inmovilización a
la articulación acromioclavicuar, el surco deltopectoral
los pocos días producirá una capsulitis adhesiva
(ahí se palpa el tendón largo del bíceps), la orquilla
porque hay una gran versatilidad que tiene esta
esternal.
articulación hace que no la movamos se generen
Entonces uno puede palpar situándose en la parte adherencias, no se va a movilizar.
posterior del paciente, la apófisis coracoides, y
La palpación de la articulación subacromial
palpando la porción distal e inferior de la clavícula,
este punto es importante porque lo tomamos de Palpación del redondo mayor (si agarramos la parte
referencia para introducir 1.5 a 2 cm por debajo de posterior de la axila, también esta el dorsal ancho).
este la infiltración de la articulación glenohumeral.
Pectoral mayor y bíceps también hay que palparlo
incluyendo al surco deltopectoral ya mencionado.
El trapecio, sus fibras medias.
Palpar los romboides, llamado también el musculo de
la secretaria.
Palpar el doral ancho en parte posterior del axila
Serrato mayor que también forma la parte interna de
la axila.
Estas son estructuras que van a conformar el hombro
y van a producir dolor en el hombro
Maniobras 7) Test del
supraespinoso de Jove, la
1) Maniobra de Apley superior: abducción resistida,
abducción y rotación externa abducción en 90° se le pide al
del hombro. paciente que continúe con la
Maniobra de Apley inferior: abducción pero el medico ofrece una fuerza en
aducción y rotación interna de sentido contrario mientras palpa al supraespinoso
hombro. Estas maniobras (duele)
permiten examinar de forma
rápida si los rangos articulares del
hombro están normales. 8) Test del subescapular de
Herver, el medico opone la fuerza
y produce dolor, el médico debe
2) Arcos de estar palpando el musculo (duele)
movilidad de la
articulación
glenohumeral(llega “cuando duele estamos frente a un síndrome
hasta los 90°), miofascial, el tratamiento puede ser AINES pero
solamente cuando durante periodos cortos de tiempo máximo 3 dias”
sostenemos la
escapula, por ejemplo al hacer abducción y rotación
externa podemos colisionar la cabeza del humero con 9) Test de Yergason,
la articulación acromioclavicular (razón por la cual se flexosupinacion resistida cuando
considera una articulación sub acromial). Cuando se hay dolor en el canal del
inflama esta articulación acromial o hay deformidad bicipital, indica tendinitis del
del acromion, puede chocar la cabeza del humero tendón largo del bíceps.
produciendo dolor, a lo que se llama “síndrome de
colisión subacromial o estrechamiento subacromial”
3) Arco de fricción acromial, el paciente eleva el brazo 10)
hasta 120° y se produce un dolor intenso, que refleja
una periartritis por fricción subacromiodeltoidea, Maniobra
sería también un “síndrome de colisión” de Wright,
la
4) Maniobra de la tecla, cuando hay ruptura de los hiperabducción a 180° produce
ligamentos conoide y trapezoide. parestesias que se irradian hacia
la mano esto se debe a las
5) Test de impignment:
compresiones
para revisar atrapamiento
costoclaviculares, como dijimos el opérculo torácico
subacromial, diagnostica
(clavícula, 1ra costilla, escalenos) es una zona de
colisión o patología
estrechamiento por donde pasa el plexo braquial.
subcromial si le duele.
11) Test de aprensión,
6Test del infraespinoso
rotación externa manifiesta
de Patte, el paciente en abducción y con el antebrazo
inestabilidad del hombro por
en 90° brazo ejerce fuerza hacia atrás, mientras el
ruptura de ligamentos
medico ejerce una fuerza contraria palpando el
infraespinoso (duele)
12) Maniobra de la artrosis se puede producir en personas que
Adson, una maniobra sufrieron fractura del cuello del humero o de la
para identificar al misma cabeza de humero. Cuando ay lesión de
síndrome del opérculo cartílago puede crecer el hueso llamándose esclerosis
torácico, subcondral, que es el primer paso de la artrosis el
probablemente de los segundo paso es la formación de ostiofitos.
escalenos, consiste en
tomar el pulso al
paciente mientras esta Resumen
sentado con la cabeza hacia girada hacia el lado que
deseamos identificar y realiza una inspiración
profunda (que eleva a la costilla y disminuye el flujo
de la arteria axilar) desapareciendo el pulso y
reproduciendo el síntoma, esto puede indicarnos: a)
síndrome de los escalenos, b) síndrome de la costilla
cervical. No hay ninguna resonancia que diagnostique
o evidencie este signo, de repente con ecografía.
13) Signo de Tinel y Hoffman: nos determina si es
neuroma en miembro sup. en codo, brazo en el túnel
del carpo, en el canal epitrocleooleocraneano y en e
antebrazo, donde vamos a obtener el dx.
• síndrome de los escalenos: produce dolor en todo
Diagnosticos el miembro superior y nos da adson positivo.
- Bursitis sub deltoidea o tendinitis supraespinosa • el sindrime costoclavicular; hay adormecimiento
se palpa y se comprueba con RX. Un buen radiologo en una posición de atención de los soldados.
podría diagnosticar.
• Síndrome de la hiperabduccion: comprime arteia y
- Tendinitis bicipital, mediante la flexosupinacion vena
resistida o maniobra de Yergason, duele la cara
Otra maniobra para el escaleno anterior es la
anterior del hombro. La manera de encontrar la
extensión del cuello del paciente y la toma de pulso
corredera bicipital es flexionando el codo y
del médico, al extender el cuello no va haber pulso en
prácticamente el dedo medio apunta a la corredera
la arteria radial, esto determina un síndrome
bicipital. Se palapa no muy fuerte porque es una parte
miofascial del escaleno anterior.
muy sensible del tendón.
Otra manera de hacer la maniobra de adson es con el
- Ruptura del manguito rotador, cuando la
estetoscopio escuchado el soplo y tomando el pulso
maniobra de la caída sale positiva o hay imposibilidad
cuando el paciente rota la cabeza ibsilateral. Examina
de elevar el brazo.
al escaleno medio y anterior
- Dolor en articulación acromioclavicular, dolor a la
Costoclavicular 1: La postura militar es una
flexión y abducción con un peso, se comprueba con
compresión a la articulación costoclavicular, también
una palpación en la articulación acromioclavicular y
es con estetoscopio y pulso.
una RX. Si es un paciente de 60 años podemos decir es
una artrosis de la articulación acromioclavicuar. Costoclavicular 2: Otra manera de costoclavicular es
una abducción de 90° y una rotación externa.
- Artrosis del hombros: El hombro esta sostenido
por ligamentos, tendones y músculos, prácticamente
la cavidad glenohumeral no contiene toda la cabeza
del humero y está sostenida por músculos y tendones.
En esta patología tomar RX antero posterior. También
Otras patologías que afectan a hombro: porque la distrofia muscular es bilateral no unilateral),
y también la polimiositis puede ser bilateral con CPK y
La artritis reumatoide: que provoca una sinovitis en la VSG elevado pero en una persona de 60 años puede
articulación glenohumera , no es muy común. En aquí ser la polimialgia reumática es otro diagnostico.
no solo hay un compromiso articular si no también
hay compromiso tendinoso (mas común tendón largo El paciente no a regresado lamentablemente. La
del bíceps y tendón del supraespinoso) también se ve polimialgia reumática es el principio de la arteritis
bursitis reumatoidea. Al final se produce un hombro temporal en muchos de los casos, yo le dije regresa
congelado. porque solo toma 10 dias. Y en una fieste de un amigo
neurologio me dice que sigue tomando corticoides –
La gota: por cristales de monourato (vulgarmente ac. pero hace 3 meses que lo he visto!!!- yo le dije 10 días
Úrico) pueden asentarse en esta articulación y vienes para ver que tratamiento de debo dar, se va
produciendo una artritis matar el solo! Porque las docis es 10mg X 10 dias y de
Sinovitis y bursitis ahí son otros tratamientos.
Pseudogota: por cristales de pirofosfato de calcio Weno la polimiagia reumática es una buena revicion la
dihidratado, pueden también afectar asta articulación polimiocitis también su fisiopatología, pero aveces
tenemos el hombro tiene los rangos articulares
Cristales de fosfatos básicos de calcio o normales, le examinan el hombro y no le duele pero le
hidroxiapatita: estos cristales hacen su aparición en el duele el hombro , en tonces hay que pensar en dolor
manguito de los rotadores. Estos cristales so muy referido. El primero que debemos pensar es el cuello,
destructivo porque atraen a los polimorfonucleares ya sabemos como, flexion, extencion , la maniobra de
produciendo una gran inflamación. Si esto permanece spurling, entonces podría estar ahí el origen del dolor.
puede ocurrir la ruptura del manguito de los
rotadores (maniobra de la caída del brazo) Por supuesto las otras patologías que también vimos
en el cuello como los cálculos de la vesicula, los
LUES: ostonecrosis de cabeza de humero por canceres de la cabeza del páncreas, el cáncer de
corticoides es raro. Tratamiento :prótesis de cabeza estomago que puede producir el ganglio de virchow
de humero. pueden producir dolor al hombro. Pero uno de los que
leí en estos libros, el tumor de Panlost del vértice del
Si a un paciente de 60 años síndrome del … manguito
pulmón. Entonces examinemos el pulmón también no
de los rotadores le sigue doliendo el hombro, pese a
cuando no encontremos cual es la patología, porque
que se hace terapia del dolor con una doctora: ejm:
esto nos va a dar el diagnostico definitivo. El cuello
radiografía normal, le hice CPK, TGP, TGO, VSG
porque sabemos que de ahí van a dar el plexo
elevada y eso es de síndrome miofacial, y no solo eso
braquial. Entonces el hombro generalmente inervado
el CPK estaba elevado. Y avía sido un infarto, había
por C5, C6. Nos puede dar dolor una hernia del núcleo
pasado hace tiempo pero le seguía doliendo el
pulposo cervical. Los rango articulares están normales
hombro y yo lo mande a cardiología y le hicieron un
pero el paciente tiene dolor al hombro.
diagnostico de infarto de miocardio y fue tratado por
eso. NO PONER HOMBRO DOLOROSO!!!!
Entonces puede haber otras patologías.
Pero cuando al paciente le duele los 2 hombros ejm:
paciente de 60 años con dolor en ambas cinturas
escapulares, pero de repente le duele la columna, la
cintura pélvica también, pero viene a reuma y tiene 60
, 65, 70 no dejen de hacerle una proteína C reactiva,
VSG, TGO TGP, CPK no vaya ser un infarto como
vimos, pero como va a ser un infarto si es en ambos
lados!! Weno cuando yo le encontré el CPK elevado
tontamente pensé en distrofia muscular (Tontamente
