RESUMEN DE INGRESO
MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:
ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
MENARQUIA: CICLOS: ___MENORREA. SEXARQUIA: N.P.S.:
USO DE A.C.O.: USO DE D.I.U.: G: P: C:
A: P.M.F.: P.I.G.:
CONTROL PRENATAL:
NÚMERO DE CONTROLES:
INMUNIZACIÓN:
INFECCIONES DURANTE EL EMBARAZO:
EXAMEN FÍSICO:
o PIEL:
o CARDIOPULMONAR:
o ABDOMEN:
o GENITALES:
o TACTO:
o EXTREMIDADES:
o NEUROLOGICO:
IDx:
DRA. MICHELLE GONZÁLEZ
HISTORIA CLINICA – PARTE I
NOMBRES Y APELLIDOS:
EDAD: CEDULA:
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
DIRECCIÓN ACTUAL:
EN CASO DE EMERGENCIA: PARENTESCO:
TELEFONO:
MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:
IDx:
DRA. MICHELLE GONZÁLEZ
HISTORIA CLINICA – PARTE II
ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
MADRE:
PADRE:
HERMANOS:
HIJOS:
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
MENARQUIA: CICLOS: ___MENORREA. SEXARQUIA: N.P.S.:
USO DE A.C.O.: USO DE D.I.U.: G: P: C:
A: P.M.F.: P.I.G.:
CONTROL PRENATAL:
NÚMERO DE CONTROLES:
INMUNIZACIÓN:
INFECCIONES DURANTE EL EMBARAZO:
HABITOS PSICOBIOLOGICOS:
CAFÉ:
TABACO:
ALCOHOL:
DROGAS:
SUEÑO:
EJERCICIOS:
DRA. MICHELLE GONZÁLEZ
HISTORIA CLINICA – PARTE III
EXAMEN FÍSICO:
o PIEL:
o CARDIOPULMONAR:
o ABDOMEN:
o GENITALES:
o TACTO:
o EXTREMIDADES:
o NEUROLOGICO:
IDx:
DRA. MICHELLE GONZÁLEZ
ORDENES MÉDICAS
1. PASAR A SALA DE PARTO
2. DIETA ABSOLUTA
3. HP: 500cc DE SOLUCION DEXTROSA AL 5% + 2.5 UI DE OXITOCINA VEV
A RAZÓN DE 21 GOTAS POR MINUTO.
4. MONITOREO MATERNO – FETAL
5. AVISAR EVENTUALIDAD.
ORDENES MÉDICAS
1. PASAR A HOSPITALIZACIÓN
2. DIETA COMPLETA Y LIQUIDOS ABUNDANTES
3. HP: 500cc DE SOLUCIÓN DEXTROSA AL 5% + 20 UI DE OXITOCINA VEV A
RAZÓN DE 14 GOTAS POR MINUTO.
4. OMEPRAZOL 40 mg VEV OD.
5. GENTAMICINA 80mg VEV C/8 hrs.
6. OXITOCINA 10 UI VIM SOS SANGRADO
7. DICLOFENAC 75 mg VEV SOS DOLOR
8. DIMENHIDRINATO 50 mg VEV SOS EMESIS.
9. DIPIRONA 1 gr. VEV SOS TEMP >38.5°C.
10.VALORACION POR ESPECIALISTA
11.LABORATORIOS:
12.VIGILAR TONO UTERINO, SANGRADO Y LOQUIOS.
13.CONTROL DE SIGNOS VITALES.
14.AVISAR EVENTUALIDAD.
DRA. MICHELLE GONZÁLEZ
NOTA DE PARTO
PACIENTE EN POSICION GINECOLOGICA
PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE REGION PERINEAL
SE OBTIENE RECIEN NACIDO A TERMINO ADECUADO PARA LA EDAD
GESTACIONAL
PINZAMIENTO Y SECCION DE CORDON UMBILICAL
ALUMBRAMIENTO A LOS ______ MINUTOS
REVISION Y LIMPIEZA DE CANAL DE PARTO.
ANTISEPSIA FINAL.
IDx:
DRA. MICHELLE GONZÁLEZ
TRABAJO Y PARTO
PERIODO DE DILATACION
PRIMEROS DOLORES DIA________________ A LAS _______________.
DILATACION COMPLETA DIA________________ A LAS _______________.
RUPTURA DE MEMBRANAS
DIA________________ A LAS _______________.
ESPONTANEA ⃝ ARTIFICIAL ⃝ PREMATURA ⃝ PRECOZ ⃝ TARDIA ⃝
CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO AMNIOTICO:
TACTOS
DIA Y HORA CUELLO DILATACION PRESENTACION FOCO FETAL MEMBRANAS
MEDICACION:
EXPULSION
NACIMIENTO DIA________________ A LAS _______________.
DURACION DEL PERIODO:
LESIONES GENITALES: PERINÉ ⃝ VAGINA ⃝ CUELLO ⃝
EPISIOTOMÍA:
RECIEN NACIDO:
NOMBRE: SEXO: PAN: TAN:
ALUMBRAMIENTO:
A LOS ______ MINUTOS.
EXPULSION: ESPONTANEA ⃝ MANUAL ⃝ POR MANIOBRAS ⃝ POR MEDICAMENTOS ⃝
CANTIDAD DE SANGRE PERDIDA:
DRA. MICHELLE GONZÁLEZ
OBSERVACIONES:
RESUMEN DE INGRESO DE RECIEN NACIDO
SE ATIENDE PARTO _______________________________________________________
OBTENIENDOSE RECIEN NACIDO ____________________________________________
QUIEN RESPIRÓ Y LLORÓ ___________________________________________________
APGAR_________ AL MINUTO, TAN_________, PAN_____________.
EXAMEN FISICO:
PIEL:
CABEZA:
CARDIOPULMONAR:
ABDOMEN:
EXTREMIDADES:
NEUROLOGICO:
DRA. MICHELLE GONZÁLEZ
IDx:
HISTORIA DEL RECIEN NACIDO
NOMBRE Y APELLIDO:
FECHA DE NACIMIENTO: HORA: SEXO:
DATOS MATERNOS:
NOMBRE Y APELLIDO: EDAD: C.I:
ANTECEDENTES MATERNOS:
EMBARAZOS ANTERIORES: NACIDOS VIVOS: VIVEN: PATOLOGICOS:
EMBARAZO ACTUAL:
CONTROL PRENATAL: SEROLOGIA: FECHA:
GRUPO SANGUINEO: PADRE: MADRE:
DURACION DE LA GESTACION:
COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO:
PATOLOGIA ACTUAL:
PARTO:
DURACION DEL TRABAJO:________________________
RUPTURA DE MEMBRANAS:__________________ TIEMPO ANTES DEL PARTO:___________
PRESENTACION:___________________ POSICION:___________________ TIPO DE PARTO:_________
INTERVENCION:___________________ ANESTESIA:__________________
COMPLICACIONES DEL PARTO:________________________
DATOS DEL RECIEN NACIDO:
RESPIRACION: ESPONTANEA ⃝ CON ESTIMULO ⃝ A LOS ____________MINUTOS DEL PARTO.
TIPO DE ESTIMULO: __________________ ASPIRACION: __________________ HIPOXIA: ________________
DRA. MICHELLE GONZÁLEZ
PREVENCION DE OFTALMIA: _________________ DROGAS ADMINISTRADAS: __________________
PAN:_________________ TAN: __________________
PARTO ASISTIDO POR:
ORDENES MEDICAS – RECIEN NACIDO
1. PASAR A LADO MATERNO
2. LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA A LIBRE DEMANDA
3. GENTAMICINA 1 GOTA EN CADA OJO
4. VITAMINA K: 0.5 cc VIM
5. ANTIHEPATITIS B: 0.5 cc VIM
6. ASEO DE CORDON UMBILICAL CON ALCOHOL ABSOLUTO LUEGO DE CADA CAMBIO DE
PAÑAL
7. CUIDADOS PROPIOS DEL RECIEN NACIDO
8. CONTROL DE SIGNOS VITALES
9. AVISAR EVENTUALIDAD
10.
DRA. MICHELLE GONZÁLEZ
DRA. MICHELLE GONZÁLEZ
