Maestría en Psicología con mención en psicoterapia
Segundo semestre - paralelo 31
El Diagnóstico Clínico
Jaime Terán
Caso clínico 9
Integrantes:
Estefania Pavón
Paola Mendoza
Jorge Palacios
5 de julio de 2020
CASO ALICIA
Alicia mujer divorciada atractiva, de 34 años de edad, y con tres hijos, habla en forma
incoherente mientras estaba acostada en su cama del hospital, mirando al techo. Su cabello
estaba bien lavado y cepillado, pero su expresión era rígida. “Quiero una lobotomía decía
firmemente, firmaré los papeles, ya no puedo soportar esto”. Durante cinco años había
sufrido depresión, pero no manías o hipomanías. Su tratamiento había estado marcado por
intentos frecuentes de suicidio y hospitalizaciones. En su episodio actual, que había durado
casi cinco semanas, se sentía muy deprimida casi todo el día. Refería que permanecía
despierta todas las noches hasta horas avanzadas; carecía de ánimo, interés o apetito. Con
frecuencia lloraba y se encontraba tan distraída por su reactividad emocional que su jefe la
había dejado irse con renuencia.
A Alicia se le habían prescrito por lo menos seis antidepresivos, con frecuencia en
combinación. La mayor parte parecía ayudar al inicio para la depresión, que por lo menos
mejoraban en grado suficiente su estado de ánimo para poder regresar a casa. Tuvo una
respuesta favorable a cada uno de los ciclos de terapia electro convulsiva. Después de pocos
meses de cada tratamiento recaía y regresaba al hospital, muchas veces con una serie nueva
de puntadas en la muñeca. En un descuidzo breve durante la hospitalización actual, había
deglutido una dosis casi letal de hidrato de cloral.
Antecedentes:
Después de que los padres de Alicia se divorciaron cuando tenía nueve años de edad, fue
criada por su madre. Desde los 13 años, Alicia fue arrestada en tres o cuatro ocasiones por
llevarse objetos pequeños, como ropa interior o un lápiz labial, de alguna tienda en un centro
comercial. Cada uno de estos incidentes se había presentado cuando ella estaba bajo estrés,
por lo general, porque algo iba mal en un empleo o una relación interpersonal. Antes de
robarse los objetos sentía mucha presión que iba en aumento y sentía una alegría casi
explosiva cada vez que salía de la tienda con su trofeo en la bolsa de su abrigo.
Sin embargo, cada que la descubrían la liberaban, para llevarla con su madre, una vez tuvo
que pagar una fianza. El episodio más reciente se había presentado justo antes de esta
hospitalización. En esta ocasión, los cargos se habían retirado debido a sus intentos de
suicidio. Los antecedentes médicos de Alicia formaban todo un catálogo sintomático.
Incluían retención urinaria, sensación de opresión en la garganta que parecía asfixiarla,
dolores torácicos, cólico premenstrual intenso, episodios de vómito, diarrea crónica,
palpitaciones, cefalea, un neurólogo decía que “no era típica”, e incluso un episodio de
ceguera (a partir del cual ella se había recuperado sin tratamiento).
En la época del divorcio, el esposo de Alicia había indicado que ella era “frígida”, y con
frecuencia refería dolor durante el coito. Comenzó a recibir medicamentos en la adolescencia
y había visitado médicos por más de 30 síntomas distintos. Los médicos nunca encontraron
algún problema físico grave; le prescribían tranquilizantes o la referían con una serie de
psiquiatras. Después de varios años, Alicia tuvo que dejar su departamento y su esposo había
obtenido la custodia de sus tres hijos. La única persona que no era médico y con la que ella
hablaba era su madre. Ahora ella estaba exigiendo una cirugía que cortará de manera
permanente algunas de las conexiones de su cerebro.
INFORME PSICOLÓGICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO (TIPO DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO)
1. DATOS DE FILIACIÓN:
● Paciente o consultante: Alicia
● Edad: 34 años
● Estado Civil: divorciada
● Hijos: 3
● Persona de contacto
● Institución / Profesional: NN
2. RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA / ANTECEDENTES CLÍNICOS:
● ANTECEDENTES CLÍNICOS: se debe describir:
○ Motivo de consulta:
La paciente va al hospital ya que ha estado sufriendo durante 5 años depresión,
refiere que ha sido tratada y hospitalizada anteriormente por intentos
frecuentes de suicidio, y refiere que durante 5 semanas se ha sentido muy
deprimida durante todo el día, permanecía todo el tiempo hasta altas horas de
la noche despierta, no tenía interés, apetito ni ánimo.
○ Enfermedad Actual:
Desde los 13 años Alicia empezó a tener conductas antisociales, estos
incidentes se daban cuando ella estaba estresada, ella robaba cosas pequeñas
en tiendas, antes de tener estas conductas sentía mucha presión, alegría
explosiva, y justamente el episodio más reciente fue lo que le llevó a la
hospitalización. También ha tenido intentos frecuentes de suicidio, con
frecuencia lloraba, y se encontraba distraída e incluso llegó a la
automutilación. Se le ha prescrito antidepresivos que inicial y aparentemente
mejoraba su estado de ánimo, por ello regresaba a casa, sin embargo
actualmente está hospitalizada y solicita le realicen una lobotomía.
○ Antecedentes personales patológicos:
- Desde los 13 años, arrestada en tres o cuatro ocasiones por llevarse objetos
pequeños, de tiendas comerciales. ( cleptomanía).
- Antecedente personal patológico mental/ depresión.
- Antecedente personal patológico mental: intentos autolíticos.
- Retención urinaria, sensación de opresión en la garganta que parecía
asfixiarla, dolores torácicos, cólico premenstrual intenso, episodios de vómito,
diarrea crónica, palpitaciones, cefalea, un neurólogo decía que “no era típica”,
e incluso un episodio de ceguera (a partir del cual ella se había recuperado sin
tratamiento).
- En la época del divorcio, el esposo de Alicia había indicado que ella era
“frígida”, y con frecuencia refería dolor durante el coito.
- Comenzó a recibir medicamentos en la adolescencia y había visitado
médicos por más de 30 síntomas distintos.
○ Antecedentes personales no patológicos:
- Los incidentes se había presentado cuando ella estaba bajo estrés, por lo
general, porque algo iba mal en un empleo o una relación interpersonal.
- Los médicos nunca encontraron algún problema físico grave; le prescribían
tranquilizantes o la referían con una serie de psiquiatras.
○ Hábitos:
- Conductas antisociales frecuentes - robo.
○ Antecedentes Familiares:
- Divorcio de los padres hace 25 años.
- Fue criada por su madre.
- Se divorció, fue desalojada de su departamento y se quedó sin la
custodia de sus hijos.
○ Dinámica y composición familiar:
- Divorciada, con 3 hijos.
○ Antecedentes patológicos relevantes:
- Desde los 13 años, arrestada en tres o cuatro ocasiones por llevarse objetos
pequeños, de tiendas comerciales. ( cleptomanía).
- Antecedente personal patológico mental/ depresión.
- Antecedente personal patológico mental: intentos autolíticos.
○ Antecedentes Diagnósticos:
- Depresión.
○ Evaluaciones y tratamientos previos:
- Terapia electro convulsiva, tratamiento farmacológico.
3. PROCESO O MÉTODO:
Es importante describir también, el sitio y las condiciones en las que se llevó a cabo el
procedimiento realizado, número de sesiones, etc.
Escala de Síntomas Somáticos Revisada:
La Escala de Síntomas Somáticos revisada fue elaborada en España por
Sandín y Chorot en el año 1991 desde un estudio exploratorio de síntomas. Este
cuestionario “es un autoinforme desarrollado a partir de criterios empíricos que
permite evaluar los diferentes tipos de quejas y manifestaciones somáticas
relacionadas con la salud” (Viñas y Caparrós, 2000, p. 3). La Escala de síntomas
somáticos consta de 80 ítems y 10 ítems adicionales relacionados con el periodo
menstrual por lo tanto solo contestan las mujeres. Los sistemas somatofisiológicos
evaluados son: el sistema inmunológico general (IG), respiratorio (RS),
neurosensorial (NS), cardiovascular (CV), gastrointestinal (GI), neurosensorial, piel y
alergias (PA), musculoesquelético (ME), genitourinario (GE) y aparato reproductor
femenino (RF) (Rubia y Alvarado, 2011). La ESS-R tiene dos formas de aplicar de
manera en estados y rasgos.
Inventario de Síntomas SCL-90 R de L. Derogatis
Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R) Adaptación española de González de
Rivera, J. y cols, 1988. Cuestionario de los 90 síntomas revisado: Es un instrumento
de auto informe fue creado por Leonard Derogatis y asociados en 1977, con el
objetivo de explorar síntomas psicológicos del individuo y ser utilizado para lograr un
diagnóstico clínico. Está compuesta de 90 ítems, agrupados en nueve dimensiones
clínicas primarias: Somatización, Obsesiones-Compulsiones, Sensibilidad
Interpersonal, Depresión, Ansiedad, Hostilidad, Ansiedad Fóbica, Ideación Paranoide,
Psicoticismo, y dispone de tres índices globales: Índice de Severidad o Gravedad
Global, Total de Síntomas Positivos e Índice de Malestar Positivo. Para responder el
instrumento se basa en una escala de Lickert, a cual ofrece cinco opciones asignadas a
un valor numérico "Nada" (0), "Muy poco" (1), "Poco" (2), "Bastante" (3) y "Mucho"
(4) Gempp, & Avendaño (2008). En cuanto a la fiabilidad del instrumento, se
considera en todas sus versiones dentro de una escala aceptable, presentando una
consistencia interna de entre 0,69 y 0,97 (Derogatis, 1976,1992; Horowitz, 1988;
Robles, 2002; Schmitz, 2000). Caparrós, Villar, Jaume y Viñas en 2007, mencionan
que el “análisis de la estructura factorial y la fuerte interdependencia entre las escalas
primarias cuestionan la multidimensionalidad del SCL-90-R y refuerzan la idea de
que el instrumento proporciona una medida de distrés general” (p. 790), es decir,
permite identificar diferentes indicadores sobre el malestar psicológico de manera
unidimensional más que dimensiones psicopatológicas en sí. Es aplicable a personas
entre 13 y 65 años de edad.
Escala de Depresión de Hamilton
La escala de valoración de Hamilton para la evaluación de la depresión
(Hamilton depresión rating scale (HDRS)) es una escala, heteroaplicada, diseñada
para ser utilizada en pacientes diagnosticados previamente de depresión, con el
objetivo de evaluar cuantitativamente la gravedad de los síntomas y valorar los
cambios del paciente deprimido. Se valora de acuerdo con la información obtenida en
la entrevista clínica y acepta información complementaria de otras fuentes
secundarias. Cada cuestión tiene entre tres y cinco posibles respuestas, con una
puntuación de 0-2 ó de 0-4 respectivamente. La puntuación total va de 0 a 52. Pueden
usarse diferentes puntos de corte a la hora de clasificar el cuadro depresivo. Se
recomienda emplear los siguientes puntos de corte: No deprimido: 0-7; Depresión
ligera/menor: 8-13; Depresión moderada: 14-18; Depresión severa: 19-22 y
Depresión muy severa: >23.
Escala de Intencionalidad Suicida de Beck (Suicide Intent Scale, SIS)
La SIS es una escala diseñada para evaluar las características de la tentativa
suicida: circunstancias en las que se llevó a cabo (aislamiento, precauciones, etc.),
actitud hacia la vida y la muerte, pensamientos y conductas antes, durante y después
de la tentativa de suicidio, consumo de alcohol u otras sustancias relacionadas con la
tentativa. Se trata de una escala semiestructurada que consta de 20 ítems, que se
valoran en una escala de 3 puntos (de O a 2 puntos). Se recomienda su utilización en
personas que han realizado una tentativa de suicidio. Consta de tres partes bien
diferenciadas:
- Parte objetiva (circunstancias objetivas relacionadas con la tentativa de
suicidio) (ítems 1 a 8).
- Parte subjetiva: expectativas durante la tentativa de suicidio (ítems 9 a 15).
- Otros aspectos (ítems 16 a 20).
Escala de Control de los Impulsos Ramón y Cajal
La cual tiene por objetivo medir estadísticamente la impulsividad. La escala está
compuesta por 20 ítems que evalúan los siguientes factores: Impulsividad con los ítems (2, 5,
7, 10, 12, 14, 18), Inmediatez con los ítems (4, 9, 16, 17, 19, 21, 23), Imposición con los
ítems (11, 18, 19, 23, 24), Riesgo con los ítems (13, 20, 25) y factor 5 que se mantiene sin
denominación, ya que solo contiene el ítem (8). La Escala de Control de Impulsos de Ramón
y Cajal, posee una consistencia interna aceptable (α: 0,73) que hace de esta un instrumento
seguro. Es decir que la aplicación de la Escala de Control de Impulsos de Ramón y Cajal, es
completamente válida y oportuna para la evaluación de Impulsividad, por su consistencia
interna y su validez de constructo y dimensional.
4. RESULTADOS:
● Categoría General: Trastorno Fisiológico; Categoría Específica: Los trastornos
de síntomas somáticos y otros trastornos relacionados; Categoría
Supraespecífica: Trastorno de síntomas somáticos; Características: de
intensidad grave en episodio recurrente de temporalidad crónica.
● Categoría General: Trastorno Emocional; Categoría Específica: Trastorno
Depresivo; Categoría Supraespecífica: Trastorno depresivo mayor;
Características: de intensidad grave en episodio recurrente de temporalidad
crónica, sin características psicóticas.
● Categoría General: Trastorno Conductual; Categoría Específica: Trastornos
disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta; Categoría
Supraespecífica: Cleptomanía; Características: de intensidad moderada a grave
en episodio recurrente de temporalidad crónica
5. CONCLUSIONES:
Diagnósticos definitivos:
- DSM V: (300.82) Trastorno de síntomas somáticos, grave.
- CIE 10: F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado.
- DSM V: (296.33) Trastorno depresivo mayor, recurrente, grave, sin
características psicóticas.
- CIE 10: (F33.2) Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin
síntomas psicóticos.
- DSM V: (312.32) Cleptomanía.
- CIE 10: (F63.2) Cleptomanía.
6. RECOMENDACIONES Y/O SUGERENCIAS:
● En tanto tanto un trastorno de Síntomas Somáticos la somatización
corresponde a los síntomas físicos o respuestas fisiológicas ante un manejo
inadecuado de las formas de afrontamiento. Existen varios problemas
emocionales que en la práctica pueden ser inexplicables como dolores de
cabeza, náuseas, dolor abdominal, afecciones neurológicas, entre otros. La
somatización es un desorden somatomorfo donde el paciente presenta
ansiedad extrema causada por síntomas de origen físicos como el dolor o la
fatiga. Quienes padecen de síntomas somáticos no fingen los síntomas, estos
son reales y generalmente tienen relación con un problema de salud de
acuerdo al tratamiento se recomienda tres pilares fundamentales de
tratamiento serían:
a) Explicar los síntomas al enfermo.
- Aprovechar la consulta en la que hemos recibido pruebas negativas que
descarten organicidad.
- Evitar sentencias del tipo: no tiene nada, es de los nervios, etc.
b) Establecer objetivos de tratamiento razonables.
- Escuchar las quejas, explorar en cada visita si se precisa, explorar la
esfera psicosocial. Debemos centrarnos en la funcionalidad, no en los
síntomas, mediante preguntas abiertas, intentando conocer qué le
preocupa al paciente y si lo relaciona con su problema físico.
c) Tratamiento psicofarmacológico.
- Los trastornos psiquiátricos que se asocian a somatizaciones,
específicamente ansiedad y depresión, responden satisfactoriamente al
tratamiento farmacológico.
● De acuerdo al trastorno depresivo mayor se recomienda
a) Psicoterapia de apoyo: Se caracteriza en contener la ansiedad del
paciente, ofreciendo un espacio de escucha y empatía para orientarlo
acerca de cómo afrontar los eventos precipitantes de la crisis. El estilo
es dialogado. Resulta básico crear una atmósfera favorable para una
buena relación médico-enfermo, donde este último se siente con la
confianza suficiente para hablar libremente y sentirse escuchado.
b) Psicoterapia interpersonal: Se dirige a identificar los síntomas
depresivos y los factores precipitantes. Aborda las relaciones
interpersonales actuales y se centra en el contexto social inmediato del
paciente. Su racionalidad supone una causalidad biopsicosocial y una
limitación en la capacidad de adaptación o manejo del estrés psicosocial
o interersonal.
c) Psicoterapia cognitivo - conductual: Se realiza para identificar las
creencias y las actitudes distorsionadas acerca del evento precipitante y
de sí mismo. Buscar el origen de los síntomas en el entorno del paciente
y la forma en que se ha enfrentado a estos. Está dirigida a la
modificación de comportamientos y pensamientos. Está orientada hacia
el presente, se investiga el funcionamiento actual.
d) Psicoterapia dinámica: Se realiza una entrevista centrada en la empatía
y la escucha atenta. Se indaga sobre los posibles conflictos pasados que
estarían interfiriendo en el individuo como factores precipitantes. El
objetivo es la autonomía del individuo. Este tipo de psicoterapia
considera que el cambio se produce a través de un vínculo con el
terapeuta, en el desarrollo y análisis de la transferencia
● Para el trastorno cleptómania que se encuentra dentro de la categoría del
control de Impulso se recomienda ejercicios de relajación para bajar niveles de
ansiedad y restauración cognitiva según Beck acerca de los pensamientos
irracionales que les están afectado asociado hacia su pensamiento acerca de la
necesidad irresistible de robar. Por otra parte se recomienda tareas
complementarias como grupos de apoyo deportes, artes, pintura y música.
ANEXOS:
n/a
Se pueden considerar los consentimientos informados, respaldos legales o
información complementaria, además de formatos de evaluación o
documentos de respaldo del caso.
7. FIRMAS DE RESPONSABILIDAD.
n/a
