Medicina Interna

PERLAS Y SECRETOS

Aforismos clínicos y Fisiopatología

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 Medicina Interna
Perlas y secretos
Aforismos clínicos y Fisiopatología

Lewis Landsberg, MD
Irving S. Cutter Professor
Dean Emeritus
Northwestern University
Feinberg School of Medicine
Chicago, IL

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 Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia
08902 L’Hospitalet de Llobregat
Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
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Revisión científica
Jaime Camacho Aguilera
Maestría en Educación, Universidad Anáhuac. Doctorado en Alta Dirección CPEM/SEP.
Jefe de Desarrollo Profesional y Capacitación, Hospital General de México, Dr. Eduardo Liceaga
Traducción
Imagen Editorial
Dirección editorial: Carlos Mendoza
Editora de desarrollo: Begoña Merino
Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García
Cuidado de la edición: Alfonso Romero López
Diseño de portada: Jesús Mendoza M. Diseñador Gráfico
Crédito de la imagen: istockphoto.com/bernie_moto
Maquetación: Elizabeth Vargas López
Impresión: C&C Offset China / Printed in China
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y
describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son respon-
sables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación
de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad,
integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información
general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes indi-
viduales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos
que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se
reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea
posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen
la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimen-
tal. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario
que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades
sanitarias competentes.
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Reservados todos los derechos.
Copyright de la edición en español © 2016 Wolters Kluwer
ISBN de la edición en español: 978-84-16353-76-7
Depósito legal: M-39540-2015
Edición en español de la obra original en lengua inglesa On Rounds: 1000 Internal Medicine Pearls,
Clinical Aphorisms and Related Pathophysiology de Lewis Landsberg, publicada por Wolters Kluwer
Copyright © 2016 Wolters Kluwer
Two Commerce Square
2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103
ISBN de la edición original: 978-1-49632-221-0

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 Dedicatoria
A mi esposa Jill, sin quien no habría podido escribir este libro;
a mis alumnos, residentes y colegas jóvenes de Yale, Harvard y
Northwestern, quienes me han enseñado más de lo que pueden
imaginar; asimismo, a mi grupo interno de Yale, cuya amistad ha
sido un tesoro invaluable a lo largo de mi vida.

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 AGRADECIMIENTOS

e entre los muchos mentores que moldearon mi carrera, quiero hacer

D patente mi especial agradecimiento a Paul B. Beeson, Franklin H. Eps-
tein, Philip K. Bondy, Eugene Braunwald y Julius Axelrod. Cada uno
de ellos constituyó un faro, un ejemplo luminoso del científico y clínico que
imperfectamente he intentado emular.
Agradezco a la señorita Linda Carey su diligente y acertada ayuda en la pre-
paración del manuscrito original de este libro y su indeclinable buen ánimo.
Asimismo, agradezco a Rebecca Gaertner de LWW el estímulo y asesoría
editorial que me brindó y que contribuyó de manera importante a darle la
forma final a esta obra. En especial expreso mi gratitud a Kristina Oberle de
LWW por su experta asesoría editorial y excelente gusto en el diseño y forma-
ción de este libro, aclarando que el único responsable de cualquier error en
su contenido soy yo.
Finalmente, agradezco a mi hija Alison por sus invaluables consejos acer-
ca de lo que es una publicación académica, y a mi hijo Judd por las fructíferas
discusiones que sostuvo conmigo sobre la insuficiencia cardiaca congestiva, el
equilibrio del líquido extracelular y la función pulmonar, y a los cónyuges de
ambos: Eli, Leah, Maya, Lucas y Jonah.

vii

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 PREFACIO
Esta monografía es una compilación de aforismos que me han sido muy útiles
a lo largo de medio siglo de experiencia clínica en medicina interna. Cons-
tituyen un destilado de mi interés y conocimientos sobre las manifestaciones
clínicas y fisiopatología de las enfermedades. En muchos casos los aforismos
derivan de mis propias observaciones; en otros, son el reflejo de la experien-
cia y sabiduría de otras personas, que he apreciado y valorado a través de los
años. Todos los aforismos aquí citados, a los que me referiré con el calificativo
honorario de «perlas», han superado las pruebas de veracidad y utilidad en mi
experiencia clínica.
Si bien una perla no es aplicable el 100 por ciento del tiempo, creo, no
obstante, que la rápida memorización de enunciados medulares es, de hecho,
una ayuda útil para colegir con rapidez el diagnóstico y tratamiento. La clínica
es plena de incertidumbre, y las perlas, joyas de sabiduría condensada, con
frecuencia simplifican situaciones complicadas y, por tanto, son de utilidad
para los médicos en entrenamiento como para los que ya ejercen su profesión. En
un sentido estos aforismos representan la información almacenada y resumida
que los médicos experimentados pueden recordar rápidamente para resolver
los problemas clínicos. La característica que distingue a un experto clínico es
el vasto repertorio de conocimientos y experiencias que ha acumulado, lo que
constituye un importante recurso altamente valorado por los maestros clínicos.
Las perlas, resaltadas con distinto color, están organizadas de acuerdo con
los sistemas orgánicos para facilitar su consulta. No intento abarcarlo todo;
este libro no es un tratado de medicina. Su contenido refleja los temas que
me interesan, así como mi experiencia en estos campos. He prestado especial
atención a las áreas que, según mi criterio, han sido fuente de confusión para
estudiantes y médicos en entrenamiento.
También expongo conocimientos relevantes de fisiología, en aquellos casos
en que el conocimiento de los mecanismos subyacentes contribuye a entender
mejor la patogenia y ayuda a memorizar las perlas. En la actualidad la ense-
ñanza de la fisiología integrativa no es tan completa como lo fue antaño, y
creo que parte del material presentado en este libro tiene por objeto subsanar
esa deficiencia.
Debo aclarar que también incluyo unas pocas «perlas falsas», es decir
postulados que muchas personas aceptaban como verdaderos, pero que son
demostrablemente erróneos.
Esta monografía está dirigida a los estudiantes de medicina interna; empleo
la palabra estudiante en su acepción más amplia, pues no incluyo sólo a estu-
diantes y residentes, sino a los médicos en ejercicio que pueden reflexionar
sobre estos aforismos y su fisiología subyacente en relación a su propio ejer-
cicio clínico. Este libro también puede servir como un andamio para la orga-
nización y argumentación en torno a una base de datos clínica ya existente.
Sin duda será de especial valor para los clínicos que enseñan a estudiantes y
residentes.
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 CONTENIDO

Agradecimientos vii
Prefacio ix

1 VALORACIÓN CLÍNICA / 1
HISTORIA CLÍNICA / 1
Historia de la enfermedad actual (HEA) / 1
Dolor / 2
EXPLORACIÓN FÍSICA / 2
ANÁLISIS DE LABORATORIO / 3
ESTUDIOS DE IMAGEN / 4
Utilidad de las radiografías de tórax / 4
ALGUNOS AFORISMOS DE AMPLIA APLICACIÓN CLÍNICA / 5
Navaja de Occam: ley de la parsimonia aplicada al diagnóstico / 5
Tratamientos / 6

2 SANGRE / 7
ANEMIA / 7
Caracterización de la anemia / 8
Anemias microcíticas / 8
Anemias hemolíticas / 8
Anemia hemolítica microangiopática / 9
Anemia hemolítica autoinmunitaria / 9
Anemias megaloblásticas / 11
Anemia perniciosa (AP) / 12
Deficiencia de folato / 13
Anormalidades de la hemoglobina / 14
Daño oxidativo a los eritrocitos / 15
Deficiencia de la enzima G6PD / 15
Metahemoglobinemia / 16
Hemoglobinopatías / 17
Anemia normocrómica y normocítica / 17
PLAQUETAS / 18
Trombocitopenia y púrpura / 18
Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) / 19
Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) / 19
Coagulación intravascular diseminada (CID) / 20
xi

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 xii MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Trombocitopenias inducidas por fármacos / 20

Otras causas de petequias y púrpura / 21
OTROS CAMBIOS EN LOS ELEMENTOS CELULARES DE LA SANGRE / 22
Eritrocitosis / 22
Trombocitosis / 23
Neutropenias / 23
Linfopenia y linfocitosis / 25
Leucocitosis / 25
TRASTORNOS TROMBÓTICOS Y COAGULOPATÍAS / 26
Diátesis protrombótica / 27
Coagulopatías / 28

REUMATOLOGÍA: ARTRITIS, ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS

3 Y VASCULARES DEL COLÁGENO / 29
ARTRITIS / 29
Osteoartritis (enfermedad degenerativa
de las articulaciones [OA]) / 30
Bursitis de olécranon / 30
Artritis reumatoide (AR) / 31
Enfermedad de Still del adulto (artritis reumatoide juvenil) / 33
Artritis psoriásica / 33
Artritis reactiva / 34
Artritis por depósito de microcristales: ácido úrico
y pirofosfato cálcico / 34
VASCULITIS ASOCIADA CON ANCA / 36
Granulomatosis de Wegener
(granulomatosis con poliangeítis [GPA]) / 36
Poliangeítis microscópica (PAM) / 37
Síndrome de Churg-Strauss (SCS) / 37
Vasculitis asociada con ANCA e inducida
por fármacos (VAA) / 38
VASCULITIS NO ASOCIADA CON ANCA / 38
Síndrome de Behcet / 38
Crioglobulinemia / 38
Arteritis macrocítica (de células gigantes [ACG]) / 39
ENFERMEDADES VASCULARES DEL COLÁGENO / 39
Esclerodermia (esclerosis sistémica) / 39
Poliarteritis nudosa (PAN) / 41
Polimiositis / 41
Dermatomiositis (DM) / 41
Lupus eritematoso sistémico (LES) / 42
Lupus inducido por fármacos / 43

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 Contenido xiii

AMILOIDOSIS / 43
Amiloidosis primaria (AL) / 44
Amiloidosis secundaria (AA) / 44
Amiloidosis familiar (ATTR) y senil (ATTRw) / 45
ENFERMEDAD RELACIONADA CON IgG4 / 46
ENFERMEDAD ÓSEA DE PAGET / 46
REACCIONES SEVERAS CAUSADAS POR FÁRMACOS / 46
SÍNDROME DRESS (RESPUESTA A FÁRMACOS, EXANTEMA,
EOSINOFILIA, SÍNTOMAS SISTÉMICOS) / 47
Reacciones anafilácticas / 47

4 CORAZÓN Y CIRCULACIÓN / 49
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC) / 49
Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca / 49
Insuficiencia cardiaca congestiva y embarazo / 53
ISQUEMIA CARDIACA / 54
Dolor torácico / 54
Isquemia e infarto de miocardio / 54
PERICARDITIS / 55
Pericarditis aguda / 55
Pericarditis crónica constrictiva / 56
LESIONES CARDIACAS VALVULARES / 56
Estenosis aórtica (EA) / 56
Insuficiencia valvular aórtica / 57
Estenosis mitral (EM) / 58
Insuficiencia mitral (IM) / 59
Insuficiencia de la válvula tricúspide / 60
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (HVI)
Y MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA (MCH) / 60
ENFERMEDADES CARDIACAS CONGÉNITAS EN ADULTOS / 61
HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA / 62
SÍNCOPE / 63
Síncope vasovagal (neurógeno) / 63
Síncope cardiaco / 64

5 HIPERTENSIÓN / 67
HIPERTENSIÓN PRIMARIA / 67
Relación presión-natriuresis / 67
HIPERTENSIÓN MALIGNA / 69
HIPERTENSIÓN SECUNDARIA / 70

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 xiv MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Estenosis de arteria renal / 70

Aldosteronismo primario / 72
Feocromocitoma / 73
Síndrome de Cushing / 75
Enfermedad renal poliquística (ERP) / 75
DISECCIÓN DE LA AORTA / 75

RIÑÓN, TRASTORNOS DE LÍQUIDO

6 Y DEL EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO / 77
PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL ANORMAL / 77
BUN y creatinina / 77
Valoración del volumen plasmático / 78
HIPONATREMIA / 78
Hiponatremia e hipovolemia / 78
Hiponatremia hipervolémica (dilucional) / 79
Síndrome de secreción inadecuada de HAD (SSIHAD) / 80
SODIO Y POTASIO URINARIOS / 81
Equilibrio de sodio y potasio / 81
TRASTORNOS ACIDOBÁSICOS / 81
Acidosis metabólica / 81
Acidosis en enfermedad renal / 82
Alcalosis metabólica / 83
Alcalosis respiratoria / 83
ENFERMEDAD RENAL / 83
Enfermedad tubulointersticial / 84
Glomerulonefritis / 84
Síndrome nefrótico / 85

7 ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO / 87
DIABETES MELLITUS / 87
Complicaciones diabéticas / 87
Cetoacidosis diabética (CAD) / 88
Coma hiperosmolar no cetósico / 91
HIPOGLUCEMIA / 91
Fisiopatología / 91
Contrarregulación de la glucosa / 92
Síntomas de hipoglucemia / 92
Causas de hipoglucemia / 94
SÍNDROMES DE NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLE (NEM) / 96
NEM 1 / 96
NEM 2A / 98
NEM 2B / 98

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 Contenido xv

ENFERMEDAD TIROIDEA / 99
Pruebas de función tiroidea / 99
Hipertiroidismo / 100
Hipotiroidismo / 102
CALCIO / 103
Hipercalcemia / 103
Hipocalcemia / 104
Hipofosfatemia / 105
POLIURIA / 106
Neurohipófisis
(diabetes insípida [DI]) / 106
ADENOHIPÓFISIS (HIPÓFISIS ANTERIOR) / 108
Prolactina / 108
Hormona del crecimiento / 109
Infarto hipofisario / 110
Rinorrea del líquido cefalorraquídeo (LCR) / 110
CORTEZA SUPRARRENAL / 111
Pruebas de función suprarrenal / 111
Insuficiencia suprarrenal / 111
Supresión suprarrenal / 112
Exceso corticosuprarrenal / 113
Síndrome de Bartter / 115
Anorexia nerviosa / 117

8 FIEBRE, TERMORREGULACIÓN Y TERMOGÉNESIS / 119

REGULACIÓN CENTRAL DE LA TEMPERATURA CORPORAL / 119
FIEBRE E HIPERTERMIA / 119
TERMOGÉNESIS / 120
GENERACIÓN Y DISIPACIÓN DE CALOR / 120
VARIACIÓN DIURNA DE LA TEMPERATURA / 122
SUDOR NOCTURNO / 122

9 ENFERMEDADES INFECCIOSAS / 123

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO / 123
INFECCIONES DE SITIOS ESPECÍFICOS / 124
Riñón y vías urinarias / 124
Hígado / 124
Espacio epidural y espinal / 125
Faringitis / 126
Absceso pulmonar / 127
Infecciones intestinales / 128
Gastroenteritis viral / 128

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 xvi MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

GASTROENTERITIS BACTERIANA / 128

Salmonella / 128
Campylobacter / 130
Shigella / 130
Escherichia Coli patógena / 130
Clostridium difficile (C. diff) / 131
Enteritis por enterotoxina estafilocócica / 131
AGENTES INFECCIOSOS ESPECÍFICOS / 132
Gonococos / 132
Meningococos / 132
Infecciones estafilocócicas / 133
Sífilis / 134
Herpes zóster / 135
Virus de herpes simple (VHS) / 136
GLOBALIZACIÓN Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS / 137
Paludismo / 137
Enfermedades que se han diseminado fuera
de sus fronteras tradicionales / 138

10 PULMÓN / 139
GASES SANGUÍNEOS / 139
Hipoxemia e hipercapnia / 139
Apnea obstructiva del sueño / 140
Síndrome de hiperventilación / 141
PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR / 141
NEUMONÍA / 142
Neumonías «típicas» / 143
Influenza / 144
Neumonía atípica / 144
Eosinofilia e infiltrados pulmonares / 145
SARCOIDOSIS / 145
Afección pulmonar en sarcoidosis / 145
Manifestaciones extrapulmonares de sarcoidosis / 145
TUBERCULOSIS (TB) / 147
Localización en el lóbulo superior / 147
Derrames pleurales con TB / 147
Tuberculosis extratorácica / 148
ASPERGILOSIS / 148
TROMBOEMBOLIA PULMONAR / 149

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 Contenido xvii

11 TUBO DIGESTIVO, PÁNCREAS E HÍGADO / 151

TUBO DIGESTIVO / 151
Enfermedad funcional digestiva / 151
Síndrome de intestino irritable / 152
Enfermedad intestinal inflamatoria / 152
Hemorragia digestiva por úlcera péptica / 153
Telangiectasia hemorrágica hereditaria
(enfermedad de Osler-Weber-Rendu) / 154
Hemorragia digestiva baja / 155
Malabsorción / 155
Celiaquía (esprúe celiaco) / 156
Esprúe tropical / 157
Proliferación bacteriana / 157
Insuficiencia pancreática / 158
Infecciones y malabsorción / 158
Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma) / 158
PÁNCREAS / 158
Pancreatitis aguda / 158
ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES / 160
Cólico biliar y colecistitis aguda / 161
Cirrosis biliar / 162
CIRROSIS PORTAL / 163
Encefalopatía hepática / 164
Síndrome hepatorrenal (SHR)
y síndrome hepatopulmonar / 166
TUMORES CARCINOIDES / 167
Tumores carcinoides y síndrome carcinoide / 167

12 OBESIDAD / 171
PATOGENIA DE LA OBESIDAD / 171
Ecuación de balance energético / 171
Rasgos del metabolismo (genotipo) ahorrador / 173
CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES
Y METABÓLICAS DE LA OBESIDAD / 174
OBESIDAD Y OTRAS ENFERMEDADES / 176

13 CÁNCER Y SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS / 177

CARCINOMA PULMONAR / 177
Metástasis de cáncer pulmonar / 177
Síndrome de la vena cava superior (SVCS) / 178

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 xviii MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Dedos hipocráticos (acropaquia) / 178

Síndromes paraneoplásicos / 178
Adenocarcinoma pulmonar / 179
Carcinoma pulmonar de células escamosas / 180
Carcinoma microcítico pulmonar / 181
ADENOCARCINOMA RENAL / 182
MIELOMA MÚLTIPLE / 183
Afección renal por mieloma / 184
Producción deficiente de anticuerpos en mieloma / 184
Discracias de células plasmáticas relacionadas con mieloma / 185
Macroglobulinemia de Waldenstrom / 186
Enfermedad de las cadenas pesadas / 186
14 ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES / 187
CEFALEA / 187
Arteritis temporal (craneana) / 187
Migraña / 188
Cefalea tensional / 188
Cefalea por aumento de la presión intracraneal / 188
Hidrocefalia normotensiva (HNT) / 189
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES AGUDOS
(EVENTOS VASCULARES CEREBRALES [EVC]) / 189
Accidentes cerebrovasculares isquémicos / 190
Hemorragia cerebral / 191
Descenso brusco de la tensión arterial / 193
DEBILIDAD / 193
Médula espinal / 193
Miopatía / 193
Síndrome de Guillain-Barré (SGB) / 194
Neurastenia posviral / 195
Miastenia grave (MG) / 195
Síndrome miasténico de Lambert-Eaton (SMLE) / 196
Neuropatías / 196
Neuropatía diabética / 198
ENFERMEDAD DE LA MOTONEURONA / 198
Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) / 199
RABDOMIÓLISIS / 199
Síndrome de McArdle / 200
COMPLICACIONES POR PSICOTRÓPICOS / 201

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 Contenido xix

CONVULSIONES / 201
15 COMPLICACIONES DEL ALCOHOLISMO / 203
SISTEMA NERVIOSO / 203
Nervios periféricos / 203
Sistema nervioso central / 204
SÍNDROMES DE ABSTINENCIA ALCOHÓLICA / 205
ALCOHOL Y CORAZÓN / 206
CONSECUENCIAS HEMATOLÓGICAS DEL ALCOHOLISMO / 206
Efectos tóxicos directos del alcohol / 207
Deficiencia de folato / 207
Coagulopatía inducida por alcoholismo / 208

Índice alfabético de materias 209

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00_Preliminares_Lansberg_pp_i-xx.indd xx 29/12/15 14:29
 CAPÍTULO

1 Valoración clínica
HISTORIA CLÍNICA ALGUNOS AFORISMOS DE AMPLIA
Historia de la enfermedad actual (HEA) APLICACIÓN CLÍNICA
Dolor Navaja de Occam: ley de la
EXPLORACIÓN FÍSICA parsimonia aplicada al diagnóstico
Tratamientos
ANÁLISIS DE LABORATORIO
ESTUDIOS DE IMAGEN
Utilidad de las radiografías de tórax

HISTORIA CLÍNICA
Historia de la enfermedad actual (HEA)
La HEA es la clave para elaborar el diagnóstico, que empieza con el padecimiento
actual del paciente. La evaluación clínica (historia más exploración física) sirve
de guía para seleccionar las pruebas y los análisis que se ordenan con el fin de confirmar
o descartar el diagnóstico sugerido clínicamente, un aforismo ampliamente conocido
como «ley de Sutton».

Willie Sutton fue un legendario ladrón de bancos, que escapó tres veces de
prisión y cada vez que lo hizo volvió a asaltar un banco. Cuando le pregunta-
ron por qué robaba bancos, Sutton dio una respuesta lacónica: «porque ahí es
donde está el dinero».
La HEA constituye un informe clínico sobre el problema que afecta al paciente y
sirve de base para iniciar el diagnóstico diferencial. También son de gran impor-
tancia la secuencia temporal y la progresión de los síntomas.

Se deben considerar los elementos inherentes a la revisión de los sistemas,

así como los de la historia clínica anterior, que son relevantes para la HEA
en relación a la queja principal. Deben enumerarse las respuestas negativas
del paciente. Si no es posible hacerlo específicamente, no será posible inferir
una respuesta negativa; en tal caso, será necesario asumir que no se formuló
la pregunta.
Los síntomas con un diagnóstico diferencial limitado son de particular importancia.

La descripción de los signos clásicos de la disnea paroxística nocturna (DPN)

indica insuficiencia cardiaca izquierda; en contraste, la ortopnea comprende un
amplio diagnóstico diferencial y es mucho menos específica, aunque también constituye
una manifestación de insuficiencia cardiaca.

Esta distinción es significativa sólo cuando las características de la DPN son

conocidas y bien comprendidas: despertarse luego de 2 h de sueño (por lo
1

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 2 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

regular a las 2 am) con dianea al levantarse de la cama, sentarse en una silla,
casi siempre durante el resto de la noche.
La DPN es resultado de la redistribución gradual del líquido acumulado
en la periferia del cuerpo (extremidades inferiores) durante el día, hacia el
compartimiento central, donde la carga de volumen resultante excede la capa-
cidad de salida del miocardio afectado, lo que aumenta la presión diastólica
final del ventrículo izquierdo. En contraste, en una variedad de enfermedades
respiratorias es más fácil levantarse de la posición supina (disnea de decúbito)
y la molestia se siente inmediatamente al acostarse.
Otro ejemplo útil de hallazgos muy específicos incluye la mononeuritis múltiple. A
diferencia de la neuritis múltiple, que es mucho más común, y es provocada por
un sinnúmero de causas, el diagnóstico diferencial de la mononeuritis es más limitado e
incluye enfermedad vascular del colágeno (en particular, artritis reumatoide, poliarteritis
nudosa y varios síndromes vasculares), diabetes mellitus y cáncer.

Dolor
En muchas enfermedades el dolor es una queja frecuente. La historia clínica
aporta varias claves diagnósticas sobre su origen.
Es característico del proceso inflamatorio que el dolor aumente con el movimiento,
esto hace que el paciente se acueste y permanezca quieto.

Es más importante la reacción del paciente ante el dolor que la descripción

subjetiva del mismo.
Cuando el paciente sufre de un proceso abdominal inflamatorio, como colecistitis
o pancreatitis, tiende a acostarse y permanecer quieto.
El cólico, dolor que aumenta y disminuye su intensidad, indica cambios de presión
en vísceras huecas, como el sistema biliar o el uréter, y es provocado por una
obstrucción, en general un cálculo. La respuesta al dolor tipo cólico se caracteriza por
imposibilidad de sentir alivio, retortijones y andar de un lado a otro en el mismo cuarto.
También es importante conocer las maniobras que reducen o aumentan el dolor.

Por ejemplo, el dolor pleurítico de tórax, empeora con la respiración profunda

o al toser, lo que indica inflamación de la pleura parietal.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Convertirse en experto de la exploración física requiere práctica. El establecimiento
de los límites de normalidad y, por tanto, la habilidad de descubrir un hallazgo
anormal, demanda experiencia y atención al detalle.

Aunque los estudios de imagen avanzados y otras pruebas, desafortunada

e inapropiadamente, han restado valor a la exploración física (EF), ésta se
mantiene como la piedra angular de la valoración clínica, por las siguientes
razones.
1. Es virtualmente inocua, a diferencia de otras técnicas de valoración.

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 CAPÍTULO 1 Valoración clínica 3

2. Sirve, junto con la obligada historia clínica, para guiar y determinar las
investigaciones subsecuentes.
3. No es factible ni deseable hacer un amplio número de pruebas o análisis,
sin que primero se haga una valoración clínica. Si de antemano la proba-
bilidad de que exista una determinada enfermedad es baja, abundarán los
resultados positivos falsos en las pruebas.
4. Es útil para determinar la progresión de una enfermedad y la respuesta al
tratamiento.
5. Fortalece la confianza en la relación médico-paciente.
Cuando se atiende a un nuevo paciente con una enfermedad no diagnosti-
cada, es necesario realizar una evaluación de todos los órganos y sistemas,
incluso cuando se ponga atención al área sugerida por la historia clínica. Un
examen completo incluye anotaciones, describe la actitud del paciente en
la cama y comprende un cuidadoso registro de sus signos vitales. Además de
auscultar el tórax, palpar el abdomen, sentir todos los pulsos, probar la fuerza
de los principales grupos de músculos, suscitar y anotar todos los reflejos, pro-
bar los nervios craneales (y, con algunas excepciones), el examen genital y el
rectal deberán formar parte de la exploración física.
Por ejemplo, en el caso de un paciente con dolor de pierna, ¿cómo puede
estar seguro el médico de la ausencia del pulso pedal si anteriormente no ha
examinado a otros pacientes con un trastorno vascular en las extremidades
inferiores? O bien, al valorar la probabilidad de aumento en la presión intra-
craneal, ¿cómo podrá identificar un papiledema si antes no ha examinado
muchos fondos de ojo normales y percibido la presencia (o ausencia) de pul-
saciones venosas?

ANÁLISIS DE LABORATORIO
Nunca permita que el resultado de un solo estudio de laboratorio lo disuada de un
diagnóstico fuertemente sugerido por el peso de los hallazgos clínicos.

Los análisis de laboratorio discordantes se han de repetir.

Invariablemente se ha de empezar por los análisis de laboratorio menos
especializados. El hemograma completo siempre está indicado como parte de
la evaluación de un paciente enfermo cuando no se conoce el diagnóstico. El
hemograma aporta mucha información, gran parte de la cual con frecuencia
se pasa por alto.
Una fórmula leucocitaria (RF) sin un diagnóstico diferencial no puede interpre-
tarse, por lo que resultará inútil.
El porcentaje de leucocitos polimorfonucleares (granulocitos) y la presencia
de formas inmaduras (bandas) son de gran importancia, en comparación con
el porcentaje de células mononucleares (linfocitos más monocitos).
La presencia de eosinófilos es un argumento sólido contra una infección bacteriana.
En ausencia de una causa preexistente documentada de eosinofilia, los media-
dores más comunes de inflamación y la respuesta hormonal a una enfermedad
grave, eliminan de manera efectiva los eosinófilos de la sangre.

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 4 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

La granulación tóxica, un derrame de granulocitos inmaduros con gránulos gran-

des y vacuolas, indica infección.
Una cuenta de plaquetas elevada es indicador muy valioso de un proceso infla-
matorio.
Es poco probable que una velocidad de eritrosedimentación elevada sea de
ayuda, excepto en casos de arteritis temporal o tiroiditis subaguda, cuando los
valores muy altos constituyen la regla.

La velocidad de eritrosedimentación puede ser normal aun bajo inflamación

importante, y los aumentos leves son también inespecíficos, de manera que
resultan inútiles.
La velocidad de eritrosedimentación, sin embargo, puede ser elevada en dispro-
teinemias, donde la paraproteína causa empaquetamiento eritrocítico o fenómeno
de eritrocitos en pila de monedas.

En síntesis, el análisis de una muestra de sangre puede proporcionar claves

útiles para el diagnóstico.

ESTUDIOS DE IMAGEN
Utilidad de las radiografías de tórax
Aunque las nuevas técnicas de imagen y los sofisticados software computacio-
nales han revolucionado el diagnóstico (como se describe en diversas situa-
ciones específicas en este libro), resulta sorprendente que una simple radiogra-
fía de tórax proporcione tanta información de utilidad.
A pesar de que en la actualidad se utilizan con menos frecuencia que en el pasado,
las radiografías en proyecciones PA y lateral aportan mucha información útil; las
AP tomadas con equipo portátil son de menos ayuda.

No existe un sustitutivo para el estudio personal que hace el médico de las

placas de rayos X.
Es posible valorar la dilatación de las cámaras cardiacas con una proyección
lateral.

En la placa lateral se observa que el ventrículo derecho comprime el borde

anterior de la silueta cardiaca. Normalmente dicho ventrículo limita con una
tercera parte del esternón en sentido ascendente y en un ángulo muy agudo;
en la hipertrofia ventricular la silueta cardiaca se pega a la mitad superior del
esternón, el espacio retroesternal se ve disminuido y el ángulo ya no es agudo
(¡uno podría pararse en él sin caerse!). En la vista lateral, el borde posterior del
corazón está constituido por el ventrículo izquierdo. En la hipertrofia ven-
tricular izquierda hay afectación del espacio cardiaco posterior y se ve redu-
cido el ángulo que forma con la vena cava inferior.
En los ancianos la calcificación del cartílago costocondral frecuentemente se rela-
ciona con calcificación del orificio mitral, por lo que el primero pronto se verá
como el segundo.

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 CAPÍTULO 1 Valoración clínica 5

Esto puede constituir una clave importante que revela la presencia de una
significativa regurgitación mitral.
Cuando se evalúan infiltrados pulmonares, la presencia o ausencia de broncogra-
mas aéreos y el efecto del infiltrado en el volumen pulmonar, aportan información
esencial sobre la causa del trastorno.

Los broncogramas en los que no se observa pérdida de volumen indican con-

solidación pulmonar, por ejemplo, neumonía y el llamado infiltrado alveolar;
la pérdida de volumen implica obstrucción bronquial.
Es importante considerar el sitio donde se ubica la anormalidad; los infiltrados
en el lóbulo superior son indicativos de tuberculosis (TB) o de infección fúngica;
clásicamente la TB se localiza en el segmento posterior del lóbulo superior, y la infección
fúngica en el anterior. Las bullas de manera característica se localizan en los lóbulos supe-
riores; las bullas en los lóbulos medio o inferior sugieren deficiencia de α1-antitripsina.

La vista lateral también es de ayuda para valorar la inflamación hiliar; una

sombra densa en forma de dona sugiere linfadenopatía hiliar; los vasos pulmo-
nares aparecen con densidad mucho menor.
Cuando el hemidiafragma izquierdo es más alto que el derecho, se debe conside-
rar la posibilidad de que exista un proceso subdiafragmático (absceso, espleno-
megalia, masa suprarrenal).

Normalmente el hemidiafragma derecho es más alto que el izquierdo porque

se asienta sobre el hígado.
La incapacidad para «realizar una respiración profunda» al tomar la placa de
rayos X no refleja que la maniobra del paciente haya sido inadecuada.

Por lo general existe una causa, ya sea dolor (en tórax o abdomen), debilidad
del músculo o insuficiencia cardiaca congestiva. En este último caso, el exce-
so de líquido en el parénquima pulmonar reduce el funcionamiento y limita
la capacidad para «realizar una respiración profunda». Es una ilusión consi-
derar que un movimiento diafragmático disminuido se deba a un «esfuerzo
inspiratorio insuficiente».

ALGUNOS AFORISMOS DE AMPLIA APLICACIÓN CLÍNICA

Navaja de Occam: ley de la parsimonia aplicada al diagnóstico
Con frecuencia los pacientes presentan una amplia variedad de síntomas y signos
que aparentemente no están relacionados; en general el mejor diagnóstico se
acompaña de una explicación que da cuenta de todos los hallazgos.

La navaja de Occam tiene mejor aplicación en los pacientes jóvenes. En los

ancianos la coincidencia de varias enfermedades contribuye a completar el
panorama del cuadro clínico.
En casos complicados, el clínico experimentado pronto identificará las pocas cla-
ves cruciales, que encuentran su explicación en el diagnóstico.

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 6 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Estas claves a menudo conducen a encontrar el diagnóstico diferencial apro-

piado, así como el punto para corregir el diagnóstico erróneo.
El diagnóstico final debe explicar la causa de la queja principal del paciente.

Tratamientos
El clínico nunca podrá lograr que un paciente asintomático se sienta mejor «nunca
le dispare a un ave canora».

Los viejos adagios relacionados incluyen: primun non nocere (primero no cau-
sar daño); con frecuencia en los pacientes ancianos menos significa más. La
primera y segunda leyes de Loeb, establecen lo obvio: si un paciente mejora
en el curso del tratamiento, prosiga con la terapéutica; si un paciente empeora,
suspenda el tratamiento. (Robert Loeb fue un reconocido profesor de medi-
cina en Columbia). La tercera ley de Loeb ha sido prohibida en interés de los
profesionales («nunca confíe en un cirujano»).

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 CAPÍTULO

2 Sangre
ANEMIA Púrpura trombocitopénica
Caracterización de la anemia idiopática (PTI)
Anemias microcíticas Púrpura trombocitopénica
Anemias hemolíticas trombótica (PTT)
Anemia hemolítica Coagulación intravascular
microangiopática diseminada (CID)
Anemia hemolítica Trombocitopenias inducidas por
autoinmunitaria fármacos
Anemias megaloblásticas Otras causas de petequias y púrpura
Anemia perniciosa (AP) OTROS CAMBIOS EN LOS ELEMENTOS
Deficiencia de folato CELULARES DE LA SANGRE
Anormalidades de la hemoglobina Eritrocitosis
Daño oxidativo a los eritrocitos Trombocitosis
Deficiencia de la enzima G6PD Neutropenias
Metahemoglobinemia Linfopenia y linfocitosis
Hemoglobinopatías Leucocitosis
Anemia normocrómica
y normocítica TRASTORNOS TROMBÓTICOS Y
COAGULOPATÍAS
PLAQUETAS Diátesis protrombótica
Trombocitopenia y púrpura Coagulopatías

os elementos celulares de la sangre, aunque son blanco de enfermeda-

L des específicas por su propia naturaleza, también se ven afectados en
muchas enfermedades de otros órganos y sistemas, y una parte impor-
tante de esos cambios en la sangre contribuyen a la patogenia, sintomatología
y complicaciones de la enfermedad principal. Esto se ve reflejado en la inclu-
sión de una amplia variedad de temas en esta sección. Se tratan con el mis-
mo detalle temas que a menudo causan confusión o se comprenden de
manera deficiente.

ANEMIA
La pérdida de la capacidad de la sangre de transportar oxígeno resulta en un
sinnúmero de síntomas no específicos, pero bien conocidos, como fatiga,
cefalea, desgano y taquicardia. La palidez cutánea y conjuntival son signos
palpables.
Cuando la hemoglobina (Hgb) disminuye a 4 g/100 ml, los pliegues palmares
pierden su color rosado, un signo distintivo de anemia grave.
La dificultad respiratoria es una manifestación menospreciada de anemia mode-
rada a grave, pues refleja oxigenación insuficiente de los tejidos.

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 8 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

En los sistemas orgánicos donde la circulación se ve afectada por la enfermedad

vascular subyacente, la anemia puede precipitar síntomas serios, lo que resulta
en la descompensación respecto de un estado ligereramente previo. Esto es en particular
cierto en el caso de las circulaciones cerebral y coronaria.

Como consecuencia, esto afecta a los pacientes con enfermedad arterial

coronaria, angina de pecho o infarto de miocardio, y quienes padecen insu-
ficiencia cardiaca ligeramente compensada pueden llegar a sentirse del todo
exhaustos. Lo que es más dramático, en presencia de enfermedad cerebro-
vascular asintomática, el paciente puede sufrir hemiparesia, que suele revertir-
se con transfusiones y restablecimiento de la oxigenación.

Caracterización de la anemia
Wintrobe ideó, en el decenio de 1920, los índices eritrocitarios, que desde esa
época han proporcionado la base para clasificar los estados anémicos; dichos
índices proporcionan una medición del tamaño (volumen corpuscular medio
[VCM]) y el contenido de Hgb (hemoglobina corpuscular media [HCM] y con-
centración de hemoglobina corpuscular media [CHCM]) de los glóbulos rojos.

Anemias microcíticas
Las anemias microcítica e hipocrómica (bajas concentraciones de VCM y de
HCM) son indicativas de deficiencia de hierro o hemoglobinopatía; en los
frotis los eritrocitos se ven pálidos.
En un paciente, la anemia con VCM bajo significa pérdida de sangre (ferropenia)
y, por ende, se le debe hacer un examen gastrointestinal (GI).
La talasemia menor constituye una excepción, ya que en este trastorno el
VCM es muy bajo y las muestras dan resultados muy anormales.
El esprúe celiaco causa deficiencia de hierro con hemorragia.
En las mujeres la menstruación generalmente causa ferropenia. Un nuevo proceso
de aumento en el flujo menstrual hará más probable una trombocitopenia.
El hipotiroidismo es otra causa de hemorragia menstrual abundante.
Especialmente en mujeres y niños la anemia ferropénica puede estar asociada a
pica por el hielo.
Una historia clínica que incluye el apetito anormal por el hielo puede ser una
señal de anemia ferropénica como enfermedad subyacente. El mecanismo de
este trastorno no es claro, pero la pica se resuelve con tratamiento apropiado
a base de hierro.

Anemias hemolíticas
La destrucción de los eritrocitos puede ser el resultado de procesos muy dife-
rentes: factores mecánicos, fenómenos mediados por el sistema inmunitario,
fármacos y alteraciones genéticas o adquiridas en las membranas eritrocíticas.
Los indicios de hemólisis incluyen el aumento en la concentración de bilirru-
bina indirecta; bajas concentraciones de haptoglobina, aumento plasmático
de lactato deshidrogenasa y esferocitos en las muestras de sangre periférica.

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 CAPÍTULO 2 Sangre 9

Un cambio rápido de los precursores de eritrocitos en la médula de pacientes con

anemia hemolítica se asocia con deficiencia de folato.

Por tanto, la restitución de folatos forma parte del tratamiento de las anemias
hemolíticas.

Anemia hemolítica microangiopática

Los esquitocitos y las células en casco son indicativos de un proceso angiopático,
que tiene un diferencial limitado y, por ende, su detección es útil para el diag-
nóstico. El diferencial incluye púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), coagulación
intravascular diseminada (CID) e hipertensión maligna. Las neoplasias también pueden
causar hemólisis microangiopática (por lo general con adenocarcinomas mucinosos),
probablemente la CID es la causa por la que la anemia hemolítica microangiopática se
asocia al cáncer.

La microangiopatía tiene su origen en la activación de la cascada de coa-

gulación con depósito de fibrina y torcimiento en las arteriolas. Esas hebras
de fibrina causan alteraciones en los glóbulos rojos y dañan las plaquetas
a medida que pasan a la circulación. En la hipertensión maligna la necro-
sis fibrinoide en las arteriolas constituye el evento que ocasiona el depósito
de fibrina. Todo factor que produzca una amplia variedad de lesiones endo-
teliales puede iniciar este proceso, incluidos los fármacos y los agentes infec-
ciosos.
La afección de los eritrocitos también puede ocurrir con válvulas cardiacas dis-
funcionales, en general válvulas artificiales o muy calcificadas, que generalmente
causan mordeduras a los eritrocitos (también es llamado síndrome de fragmentación
lenta), y por lo tanto causan hemólisis.

Anemia hemolítica autoinmunitaria

La anemia hemolítica autoinmunitaria, que tiene resultado positivo en la prueba
de Coombs directa, suele presentarse con enfermedades linfoproliferativas y con
enfermedades vasculares del colágeno, principalmente con lupus eritematoso sistémico.

En pacientes con anemia hemolítica autoinmunitaria los anticuerpos interac-

túan con los componentes de los eritrocitos, los que resultan afectados son
depurados en el bazo.
En virtud de que la hemólisis debida a las anemias hemolíticas autoinmunitarias
ocurre principalmente fuera de la circulación, sólo hay una reducción ligera o no
de la haptoglobina, sin importar que el proceso hemolítico sea muy grave.

Se dice que los anticuerpos son «calientes», ya que la hemólisis ocurre a la

temperatura normal del cuerpo (37 ºC); principalmente se trata de inmuno-
globulinas (IgG).
La prueba de Coombs directa detecta anticuerpos en la superficie de los eritrocitos
de los pacientes por aglutinación de los eritrocitos cuando se incuban con sueros
antiglobulínicos obtenidos de animales.

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 10 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

La prueba de Coombs indirecta detecta anticuerpos en los sueros de pacien-

tes dirigidos a eritrocitos de individuos normales. Se usa para determinar la
compatibilidad del tipo y de pruebas cruzadas, y para detectar reacciones
a las transfusiones.
La anemia hemolítica aunada a la trombocitopenia inmune (idiopática) (PTI),
conocida como síndrome de Evans, a menudo evoluciona a lupus eritematoso
sistémico en pacientes jóvenes, y a trastorno proliferativo en personas seniles.
Se debe considerar el tratamiento contra el lupus o el cáncer linfocítico, según
las características clínicas de los pacientes con síndrome de Evans.
Las aglutininas frías son anticuerpos que se unen a los eritrocitos a temperaturas
menores de 37 ºC; la hemólisis resultante ocurre en áreas expuestas al frío y
usualmente es leve. La neumonía por micoplasma y la infección por mononucleosis son
trastornos infecciosos asociados a la formación de aglutininas frías.
La prueba clínica que muestra aglutinación de eritrocitos en un tubo con anti-
coagulante, cuando se sumerge en agua helada es una buena demostración;
los autoanticuerpos son IgM.
La anemia hemolítica con leucopenia, trombocitopenia y trombosis venosa es
altamente sugestiva de hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN).

Este raro trastorno es causado por deficiencias de proteínas en la superficie

de la célula madre hematopoyética, que le confieren sensibilidad a las con-
centraciones normales del complemento en la circulación, lo cual resulta en
hemólisis y hemoglobinuria intravascular.
La trombosis venosa, en particular de los vasos intraabdominales, incluidas las
venas porta y hepática, no son infrecuentes en HPN y reflejan la tendencia de
las plaquetas a acumularse en presencia del complemento.
Los síntomas son intermitentes.
Se cree que la acidosis respiratoria leve que tiene lugar durante el sueño
activa los ataques que dan el nombre de «nocturna» a la enfermedad. Probable-
mente se trata de una interpretación errónea. El hecho de que la orina diurna
esté muy concentrada posiblemente explique el color rojo que se observa
al levantarse. La hemoglobinuria es resultado de la hemólisis intravascu-
lar que ocurre en la enfermedad.
Los tratamientos tradicionales comprenden transfusiones, corticoesteroi-
des y cuidados médicos; un tratamiento reciente incluye el ataque a los anti-
cuerpos monoclonales en el complemento.
Las anemias hemolíticas inducidas por fármacos son más comunes con la admi-
nistración de penicilina, cefalosporinas, metildopa, quinina y sulfonamidas.
Una historia detallada de los medicamentos que usa el paciente debe ser parte
de la evaluación de pacientes con anemia hemolítica.
Las reacciones hemolíticas tardías a las transfusiones constituyen otra causa de
hemólisis que con frecuencia se pasa por alto.
En personas sensibilizadas por hemotransfusiones previas o embarazo se
puede desarrollar una respuesta anamnéstica de anticuerpos dirigidos contra

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 CAPÍTULO 2 Sangre 11

antígenos eritrocíticos menores (p. ej., Kidd, Duffy y Kell), días o semanas
después de la transfusión y causar hemólisis de la sangre transfundida. Tales
reacciones se relacionan con hemólisis extravascular y un resultado positivo
en la prueba de Coombs directa, no observado en la pretransfusión cruzada
porque las cuantificaciones del anticuerpo eran demasiado bajas.

Anemias megaloblásticas
La anemia megaloblástica es resultado de un defecto en la síntesis del ADN
de los eritrocitos, lo que altera y demora su maduración; de ello resulta una
diferenciación alterada («megaloblástica»). La causa del trastorno es deficien-
cia de vitamina B12 o ácido fólico, que participa en el metabolismo del folato.
En la síntesis normal del ADN se requiere folato; su insuficiencia causa
diferenciación megaloblástica en la línea celular de los eritrocitos. La hipóte-
sis del bloqueo de metiltetrahidrofolato explica la manera en que la deficien-
cia de B12 resulta en megaloblastosis por la reducida disponibilidad de folato
para la maduración de los eritrocitos (fig. 2-1).
La vitamina B12, un cofactor determinante para que se transfiera el grupo metilo,
se requiere en la regeneración del tetrahidrofolato por el metiltetrahidrofolato. El
primero es una forma de la vitamina que se utiliza en la síntesis del ADN. Cuando hay
carencia de B12, se bloquea el folato en su forma metilada, que es una ruta metabólica
cerrada que no pueden utilizar los eritrocitos para su maduración.

5-Metiltetrahidrofolato Tetrahidrofolato
(síntesis de ADN)

Metiltransferasa

Homocisteína Metionina
(metilación)

Vitamina B12 (cobalamina)

FIGURA 2-1 Hipótesis del bloqueo de metiltetrahidrofolato: relación entre el folato y la vitamina
B12 en la patogenia de las anemias megaloblásticas. Se necesita el tetrahidrofolato para sintetizar
ADN. En la médula espinal el remplazo de células requiere una adecuada provisión de tetrahi-
drofolato para la maduración normal de la célula. El metiltetrahidrofolato es un metabolito que
participa en la transferencia del grupo metilo, lo que incluye la síntesis de metionina a partir de
homocisteína, pero no es funcional en la síntesis de ADN. Se requiere la cianocobalamina (vita-
mina B12) para regenerar la forma tetrahidrofolato, que es indispensable para la síntesis normal
del ADN y la maduración normal de los eritrocitos. En casos de anemia perniciosa (AP), la fal-
ta de B12 ocasiona una deficiencia de folato utilizable por las células, lo que da como resultado
la diferenciación megaloblástica. Esta vitamina también es necesaria para la síntesis de la
mielina y para la conversión de ácido metilmalónico a succinato; en la actualidad la formación
de ácido metilmalónico es la prueba preferida para diagnosticar AP.

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 12 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Por tanto, cuando hay deficiencia de B12, no hay disponibilidad de folato para
sintetizar ADN, lo que causa una deficiencia funcional de folato a nivel celu-
lar y el surgimiento de un estado megaloblástico.
Los eritrocitos resultantes de la diferenciación megaloblástica son grandes (ma-
croovalocitos) debido a su maduración tardía; los cambios correspondientes en
la línea de células granulocíticas dan como resultado leucocitos polimorfonucleares mul-
tisegmentados.

En pacientes con hipotiroidismo es posible observar macrocitosis no megaloblás-

tica, aunque debe considerarse que no es frecuente la coexistencia de hipotiroi-
dismo y AP (junto con otras enfermedades inmmunitarias).

Anemia perniciosa (AP)

La deficiencia de B12 ocasiona anemia perniciosa.
La AP es más común en personas con ascendencia noreuropea y con frecuencia
se asocia a ojos azules, orejas grandes, piel de color cetrino amarillenta y cabello
canoso (blanco antes de los 40 años de edad).

En general las canas prematuras son la marca distintiva de una enfermedad

autoinmunitaria. La anemia (palidez) aunada a ictericia de grado bajo pro-
duce la coloración «amarillo limón» de la piel.
Virtualmente la deficiencia de vitamina B12 nunca es de origen dietario, con excep-
ción de las personas que han sido vegetarianas por muchos años. Esta carencia
puede ser resultado ya sea de un trastorno en la mucosa gástrica que produce el factor
intrínseco, que es esencial para la absorción normal de la vitamina en el íleon.

En los pacientes con AP la gastritis atrófica se relaciona con aclorhidria y defi-

ciencia en la producción del factor intrínseco.
La enfermedad del íleon, por ejemplo, enteritis regional (enfermedad de Crohn)
o la ileostomía, la gastrectomía total o parcial y los síndromes de asa ciega y otros
trastornos son causas posibles de deficiencia de vitamina B12.
Las alteraciones de la motilidad intestinal con proliferación bacteriana en el intes-
tino grueso causan deficiencia de B12, ya que las bacterias utilizan y compiten por
esta vitamina.

Las concentraciones de folato pueden ser normales en casos de proliferación

intestinal, dado que las bacterias sintetizan el ácido fólico.
Dado que las reservas hepáticas de B12 son vastas, toma años para que se mani-
fieste la anemia, luego de que la absorción comienza a ser deficiente.

La anemia en los pacientes con AP es crónica y puede ser tan grave que
las concentraciones de Hgb llegan a ser de 3 o 4 g/100 ml. En estos casos
se precisa hacer una transfusión lenta y cuidadosa para evitar edema pul-
monar.
La conversión de ácido metilmalónico en ácido succínico es una reacción que
depende de B12. Cuando esta vitamina es escasa, se forma ácido metilamónico

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 CAPÍTULO 2 Sangre 13

y sus elevadas concentraciones sirven como indicadores para la prueba estándar de AP

(fig. 2-1).

Asimismo, la conversión de homocisteína a metionina requiere B12; por ende,

las concentraciones elevadas de homocisteína también son útiles para diag-
nosticar AP.
Las concentraciones plasmáticas de B12 son menos confiables que el ácido metil-
malónico para el diagnóstico de AP.

Los anticuerpos pueden interferir la prueba de B12 y causar una elevación falsa
de esta vitamina.
En la AP tienen lugar alteraciones neurológicas, independientemente de la anemia;
consisten en la desmielinización de las porciones dorsal y lateral de la médula
espinal, lo que resulta en deterioro del sentido de posición y espasticidad de las extremida-
des inferiores (enfermedad sistémica combinada).

Desde el punto de vista clínico, esto ocasiona que la prueba de Romberg y el

signo de Babinski sean positivos. Es posible que el paciente sufra cambios de
personalidad o demencia franca.
La vitamina B12 es necesaria para la síntesis normal de mielina y su defi-
ciencia conlleva anormalidades neurológicas que se observan en la AP. En
las anemias megaloblásticas relacionadas con folato no ocurren los cambios
neurológicos típicos de la AP, aunque puede haber neuropatía periférica por
la deficiencia de folato.
Grandes dosis de ácido fólico pueden hacer que se pase por alto el bloqueo del
metiltetrafolato y, en consecuencia, enmascarar los cambios hematológicos en
AP, lo cual da cabida a la progresión de las graves consecuencias neurológicas de la
deficiencia de B12.

También es posible que el exceso de folato haga que disminuyan las reservas
de B12 utilizadas en la vía de la síntesis del grupo hemo, mediante la elimina-
ción de B12 de su participación en la síntesis de la mielina, por lo que empeo-
ran las anormalidades neurológicas del paciente con AP.
Nunca se deben dar complementos de ácido fólico a los pacientes con anemia
megaloblástica hasta que se descarte la AP.

Deficiencia de folato
La deficiencia de ácido fólico, la otra causa de anemia megaloblástica, se debe
a una inadecuada nutrición o a la absorción deficiente de folato.
La deficiencia de folato a menudo se asocia con alcoholismo y su posibilidad
crece por situaciones fisiológicas en que aumenta su demanda, por ejemplo el
embarazo y enfermedades que incrementan el recambio en la médula espinal, como las
anemias hemolíticas.

La absorción deficiente es también una causa importante de carencia de folato.

El ácido fólico de los alimentos se conjuga con glutamato, pero se requiere su
disociación para que el organismo pueda absorberlo.

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 14 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Algunos fármacos, como los anticonvulsivos, los estrógenos y el alcohol, mer-

man la disociación de las formas de poliglutamato del ácido fólico que ocurre de
manera natural con los alimentos, así que dificultan su absorción.

En los alcohólicos es muy común la deficiencia de folato debido a la poca

ingesta de alimentos y a la deficiente capacidad de absorción.
Los complementos de folato que se prescriben como tratamiento oral no son for-
mas de poliglutamato, por lo que no requieren disociación.
En la celiaquía es frecuente la absorción insuficiente de folato.

Anormalidades de la hemoglobina
La capacidad de la Hgb para unirse, almacenar y liberar oxígeno depende del
grupo hemo que contiene hierro en estado reducido.
La curva de disociación de oxígeno-Hgb expresa la relación entre este gas y la
hemoglobina y representa el porcentaje de saturación de Hgb como una función
de la presión parcial de oxígeno (fig. 2-2). Los factores fisiológicos que alteran esta rela-
ción incluyen pH, temperatura y RBC 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG, también conocido
como 2,3 BPG) eritrocítico.

100

90

80
Oxihemoglobina (% saturación)

pH pH
70
DPG DPG

60 Temp Temp

50

40

30

20

10

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
PO2 (mmHg)

FIGURA 2-2 La curva de disociación oxihemoglobina o relación entre saturación de oxígeno

de la hemoglobina y la presión parcial de oxígeno en la sangre. Los factores que desplazan
la curva hacia la derecha (acidosis, fiebre y aumento de 2,3-DPG) aumentan el suministro de
oxígeno a los tejidos.

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 CAPÍTULO 2 Sangre 15

La acidosis y la fiebre desplazan la curva hacia la derecha y mejoran el aporte de

oxígeno, en tanto que la disminución de fosfato, que reduce el 2,3-DPG, baja el
suministro de oxígeno y acentúa la hipoxia de los tejidos. Diversos factores que se relacio-
nan con alteraciones en la molécula de Hgb, como la exposición a monóxido de carbono,
que produce carboxihemoglobina y metahemoglobinemia, desplazan la curva hacia la
izquierda y, por tanto, causan insuficiencia de la oxigenación.

Daño oxidativo a los eritrocitos

Los eritrocitos son especialmente vulnerables a las lesiones oxidativas, ya que
transportan oxígeno y carecen de organelos celulares y del repertorio bioquí-
mico completo que brinda protección a las otras células que tienen núcleos y
mitocondrias.
El daño oxidativo a los eritrocitos se da por: 1) rotura de la membrana celular
y desnaturalización de las proteínas eritrocíticas que forman los corpúsculos de
Heinz; 2) oxidación del hierro del grupo hemo a partir de sus formas ferrosa y férrica, lo
que resulta en la formación de metahemoglobina.

De cada daño derivan distintos síndromes clínicos, amén de que existen dife-
rentes mecanismos que contrarrestan los efectos de la oxidación en las proteí-
nas y en el grupo hemo de los eritrocitos.
Un complejo sistema protege a las proteínas eritrocíticas y a las membranas del
daño oxidativo mediante el uso de la derivación de fosfato de pentosa que genera
NADP-H reducido, la cual propicia la regeneración de glutatión a partir de su estado oxi-
dado (disulfuro). Así, el glutatión formado es el principal antioxidante de los glóbulos rojos,
que protege a las proteínas eritrocíticas y a las membranas del daño oxidativo.

Las reservas insuficientes de glutatión propician la desnaturalización de las

proteínas eritrocíticas que se aglutinan y atacan a la membrana, con lo que
distorsionan la arquitectura y alteran la distensibilidad de la célula. El bazo
elimina los eritrocitos dañados, lo que ocasiona hemólisis extravascular.
Las proteínas eritrocíticas desnaturalizadas y reunidas se denominan corpúsculos
de Heinz; son visibles con tinción supra vital del frotis de sangre; las anemias
resultantes se llaman anemias de corpúsculos de Heinz.

El bazo elimina los eritrocitos alterados (hemólisis extravascular). La elimina-

ción de los corpúsculos de Heinz localizados en la superficie de los eritrocitos,
les confiere a éstos su apariencia característica de «células mordidas».
El paso inicial de la resíntesis reductiva del glutatión por la desviación de
glucosa-6-fosfato es la oxidación de glucosa-6-fosfato catalizada por la enzi-
ma glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).

Deficiencia de la enzima G6PD

Este trastorno es un rasgo recesivo ligado al X, y constituye la deficiencia enzimá-
tica hereditaria más común en seres humanos, afecta a los eritrocitos susceptibles
de sufrir estrés oxidativo; los pacientes tienden a padecer ataques repetidos de anemia
aguda.

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 16 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Esta enfermedad es más común en personas del Medio Oriente, del Medite-
rráneo y descendientes de africanos. Hay indicios de que, al igual que con la
anemia drepanocítica, quienes padecen deficiencia de G6PD tienen protec-
ción contra el paludismo, en razón de la persistencia de ese rasgo de la evo-
lución. Se han observado muchas diferentes mutaciones y la gravedad de la
deficiencia de la enzima depende de una mutación en particular. Los varones
afroamericanos tienen una mutación que se asocia con mayor gravedad.
Muchas infecciones, determinados fármacos y algunos alimentos causan estrés
oxidativo y pueden precipitar episodios hemolíticos en pacientes con deficiencia
de G6PD.

Aunque no se ha demostrado, la fagocitosis asociada a infecciones puede libe-

rar oxidantes y precipitar ataques. Los antipalúdicos, las sulfamidas y algu-
nos antibióticos son los agentes que más comúnmente causan hemólisis. Las
habas son uno de los alimentos que causan ataques. Históricamente la enfer-
medad en el Medio Oriente y en el Mediterráneo ha sido conocida con el
nombre de «favismo».
Los eritrocitos más viejos tienen las concentraciones más bajas de G6PD y son los
que preferentemente sufren hemólisis. Los episodios agudos se prolongan y sólo
terminan cuando son destruidas las células vulnerables.

Las pruebas para determinar la actividad de G6PD durante un ataque agudo pue-
den fallar en su intento por demostrar la deficiencia de la enzima, dado que los
eritrocitos jóvenes permanecen después de que los más viejos son destruidos, y tienen
suficiente actividad enzimática para producir un resultado positivo falso.

Metahemoglobinemia
La metahemoglobina contiene hierro en forma oxidada (férrica), lo que le im-
pide unirse al oxígeno, en tanto que simultáneamente desplaza la curva de
disociación de Hgb-oxígeno del grupo hemo ferroso no oxidado hacia la izquierda. El
resultado neto es la incapacidad del eritrocito para liberar oxígeno en los tejidos, lo que
causa hipoxia sin importar que la PaO2 sea normal; además, cambia el color de la
sangre a café oscuro.

La auto-oxidación del ion ferroso en el grupo hemo al estado férrico ocurre de

manera continua a una velocidad baja. Por tanto, el ion ferroso que se forma
se reduce al estado ferroso por la acción de la enzima eritrocítica reducta-
sa que utiliza nicotinamida adenina dinucleótido (NADH). Esto limita las
concentraciones de metahemoglobina a menos de 1% del total de la concen-
tración de Hgb. La metahemoglobinemia congénita se debe a una deficiencia
innata de la reductasa; la forma adquirida es más común y se debe a oxidación
del ion ferroso inducida por los fármacos.
Debe notarse que el sistema reductor de glutatión utiliza nicotinamida
adenina dinucleótido fosfato (NADP-H), que no puede convertir el ion férrico
a la forma ferrosa.
Los anestésicos locales, la dapsona y óxido nitroso son causas comunes de meta-
hemoglobinemia.

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 CAPÍTULO 2 Sangre 17

Existe la posibilidad de que un paciente sufra metahemoglobinemia durante

un procedimiento endoscópico como consecuencia del uso de benzocaína u
otros anestésicos locales.
El azul de metileno se usa terapéuticamente para reducir el ion férrico en el grupo
hemo en la transición al estado ferroso.

En condiciones fisiológicas normales la vía del glutatión reducido no puede

reducir el ion férrico al estado ferroso por la ausencia, en el eritrocito, de un
receptor de electrón para NADPH. El azul de metileno proporciona tal recep-
tor, lo que permite que el sistema glutatión reduzca ion férrico y regenere el
hemo ferroso normal. Sin embargo, debe advertirse que el azul de metileno
nunca debe darse a pacientes con deficiencia de G6PD.

Hemoglobinopatías
La anemia drepanocítica, la primera enfermedad que se comprendió molecu-
larmente, es resultado de la aglomeración de Hgb desaturada, deformación de
los eritrocitos afectados, trombosis de la sangre y oclusión de vasos pequeños,
que causa isquemia de los tejidos; se manifiesta clínicamente con crisis doloro-
sas. La corta vida de los eritrocitos causa anemia. Los portadores del rasgos de
células falciformes (hemoglobina S/A o heterocigosis del gen S) por lo general
no padecen anemia ni sufren crisis.
Los ataques de hematuria inexplicables en afroamericanos jóvenes por lo común
son causados por eritrocitos con rasgos falciformes.

En individuos con eritrocitos de rasgos falciformes, el trastorno ocurre en la

médula renal, dado que esta área del riñón es relativamente anóxica y tiene
una alta osmolalidad, dos factores que se sabe tienen el potencial de causar
anemia en los eritrocitos S/A. La oclusión arteriolar es resultado de la isquemia
de la médula renal que ocasiona necrosis papilar. Usualmente afecta a ado-
lescentes y adultos jóvenes, puede ser clínicamente asintomática o provocar
ataques inexplicables de hematuria o cólico renal de la papila afectada. La
consecuencia final en los pacientes con rasgos falciformes es isostenuria con
poliuria.
La abundancia de células en diana en el frotis de sangre periférica es altamente
sugestiva de Hgb C o enfermedad de células falciformes.
Los antecedentes familiares de policitemia han de inducir la sospecha de que el
paciente padece variantes de Hgb con afinidad elevada por el oxígeno.

Variantes raras de Hgb tienen una afinidad cercana a lo normal por el oxígeno
(la curva Hgb-oxígeno se desplaza hacia la izquierda), con la consecuente
hipoxia del tejido y un aumento compensador de producción de eritrocitos.
Estas variantes no comunes son una causa rara de policitemia, que frecuente-
mente es de tipo familiar.

Anemia normocrómica y normocítica

Hay una amplia variedad de enfermedades asociadas a la morfología normo-
crómica y normocítica de los eritrocitos.

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 18 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Los pacientes hospitalizados e institucionalizados que padecen enfermedades

crónicas con frecuencia sufren anemia normocrómica y normocítica, que es el
resultado de un ligero aumento en la destrucción y una leve disminución en la producción
de eritrocitos.

Estos cambios en general reflejan un proceso inflamatorio de fondo con

producción asociada de citosinas. El diagnóstico suele fallar en identificar la
causa hematológica.
La aplasia eritrocítica pura, la anemia aplásica, los síndromes mielodisplásicos
y la mielofibrosis se asocian con anemia, normalmente normocrómica-normocí-
tica, pero cabe la posibilidad de que sea microcítica.

En esta enfermedad el frotis de sangre a menudo es anormal con anisocitosis

prominente. El examen de la médula ósea resulta esencial para el diagnóstico
y los hallazgos reflejan el problema principal. Por lo general se desconoce la
causa, pero en algunos casos puede deberse a exposición a toxinas (solventes,
en particular benceno) y a infecciones o neoplasias.

PLAQUETAS
Trombocitopenia y púrpura
La trombocitopenia tiene muchas causas: infecciones virales, enfermedades
autoinmunitarias, drogas, alcoholismo, deficiencia de folato, caquexia periférica,
insuficiencia medular, hyperesplenismo, quimioterapia por cáncer y neoplasias hemato-
lógicas.

Una cifra de plaquetas menor de 20 000 μl en algunos casos se asocia a hemo-

rragia como consecuencia de un traumatismo; es posible que ocurra una
hemorragia espontánea (que ponga en riesgo la vida) con una cuenta inferior
a 10 000 μl; cifras menores de 5 000 μl causan hemorragias, incluso con trau-
matismos leves.
La deficiencia de plaquetas prolonga el tiempo de hemorragia, tiende a ser super-
ficial y afecta piel y mucosas, sucede poco después de un traumatismo. La meno-
rragia constituye una manifestación común. Las petequias con frecuencia son la primera
manifestación junto con púrpura.

Las cifras muy bajas de plaquetas pueden asociarse con hemorragia gastroin-
testinal o riesgos del sistema nervioso central.
A diferencia de la trombocitopenia, las anormalidades en la cascada de coagu-
lación, como la hemofilia clásica, causan hemorragias intensas en articulaciones
(hemartrosis), músculos y vísceras.

En enfermedades con deficiencia del factor de la coagulación, el tiempo total

de coagulación y las mediciones de coagulación en plasma (tiempo parcial de
tromboplastina [TPT]) son prolongados y la hemorragia se produce horas des-
pués del traumatismo, no de inmediato, dado que las plaquetas aportan un
mecanismo homeostático al inicio.

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 CAPÍTULO 2 Sangre 19

Las petequias son pequeñas, no blanquecinas, máculas rojizas no palpables, y

son más comunes en las extremidades inferiores, donde las fuerzas hidrostáticas
son mayores. Las petequias palpables ocurren con vasculitis.

En contraste, las erupciones cutáneas morbiliformes de color rosado aparecen

en exantemas virales o por reacciones a fármacos; se tornan blancas al aplicar-
les presión.
Una amplia variedad de infecciones virales comunes causan trombocitopenia
sin hemorragia. Normalmente se pasan por alto y no requieren tratamiento. Los
pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de hepatitis C, virus
Epstein-Barr y enfermedades por rickettsias, pueden sufrir trombocitopenia intensa o más
prologada.

El frotis de sangre periférica ha de ser revisado minuciosamente en cada caso

de trombocitopenia para determinar si hay o no cambios microangiopáticos.
Los esquitocitos y las células en casco son característicos de la microangiopatía y
son indicativos del diagnóstico de PTT.

La ocurrencia o no de estos cambios ayuda a identificar la causa principal de

la trombocitopenia y guían la terapéutica específica: plasmaféresis en gam-
maglobulina intravenosa para PTT y esteroides para PTI.

Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)

Su manifestación clínica comprende la aparición de petequias, especialmente
en las extremidades inferiores, donde coincide con manchas purpúricas.
También se le denomina trombocitopenia inmunitaria. La causa un anticuerpo
(IgG) dirigidos contra glucoproteínas plaquetarias; el sistema reticuloendotelial
retira de la circulación las plaquetas afectadas.
Las pruebas pueden o no detectar los anticuerpos antiplaquetarios en pacientes
con PTI, por lo que su ausencia no descarta el diagnóstico.
El diagnóstico de PTI depende de que se descarten otras causas de trombocito-
penia.

Dado que la PTI tiene como causa la destrucción periférica, un aspirado de

médula espinal revelará aumento de megacariocitos.
La PTI puede ser activada por una infección previa, especialmente en niños.

El pronóstico de remisión con o sin inmunosupresión es mejor en pacientes

pediátricos que en adultos.

Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)

Este trastorno de caracteriza por trombos microvasculares en múltiples órganos
que dan como resultado los clásicos cinco signos y síntomas: púrpura trombo-
citopénica, anemia hemolítica microangiopática, manifestaciones neurológicas, fiebre y
deterioro de la función renal.

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 20 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

La causa es la deficiencia de una metaloproteinasa que rompe los cúmulos

grandes del factor de von Willebrand (vWF). Los multímeros del vWF resul-
tantes causan la aglutinación de las plaquetas e inician el proceso trombótico.
Es posible que la deficiencia de enzimas sea congénita, pero normalmente es
adquirida por la acción de un autoanticuerpo sobre la enzima que separa los
multímeros.
La plasmaféresis ha modificado drásticamente el pronóstico de la enfer-
medad, hasta hace poco invariablemente letal, antes de reconocer el beneficio
de la exanguinotransfusión.
El síndrome urémico hemolítico (SUH) se relaciona casi siempre con enfer-
medades infantiles que usualmente aparecen después de un episodio de diarrea
infecciosa.

La insuficiencia renal es más prominente en este síndrome que en púrpura

trombocitopénica trombótica y púrpura trombocitopénica idiopática, amén
de que los síntomas del SNC son menos comunes. La causa principal, pero de
ninguna manera la única, es la toxina shiga de la Escherichia coli O157:H7.

Coagulación intravascular diseminada (CID)

También denominada coagulopatía de consumo, la CID ocurre al activarse de
manera inapropiada la cascada de coagulación, como respuesta a una infección
grave, neoplasias, traumatismos, toxinas y urgencias obstétricas.

La coagulación intravascular incontrolada se activa por la exposición de la

sangre al factor hístico procoagulante, y la consecuente fibrinólisis consume
los componentes del sistema de coagulación, lo que da como resultado la
combinación paradójica de hemorragia e isquemia en los órganos inducida
por trombos.
La trombocitopenia, el tiempo de protrombina y TPT prolongados son característi-
cos de la CID y resultan útiles para el diagnóstico.

El fibrinógeno, que también se consume en la CID, puede o no estar en bajas

concentraciones; a veces puede estar elevado como un reactante de fase aguda
en muchas de las situaciones en que ocurre la CID.
En la CID la división de los productos de la fibrina y el dímero D están elevados
como consecuencia de la fibrinólisis.

Las neoplasias asociadas a CID por lo general se presentan con leucemia promie-
locítica aguda y con adenocarcinomas mucinosos.

Trombocitopenias inducidas por fármacos

Además de los fármacos inmunosupresores y quimioterapéuticos, que afec-
tan la formación de plaquetas en la médula espinal y causan trombocitopenia
como consecuencia esperada del tratamiento, muchos fármacos causan la des-
trucción de plaquetas por un mecanismo inmunitario.

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 CAPÍTULO 2 Sangre 21

Las causas más comunes de trombocitopenia inducida por fármacos, incluyen

heparina, penicilinas y diuréticos tiazídicos. De entre ellos la heparina es la más
común y la más importante.

Hay dos tipos de trombocitopenia inducida por heparina (TIH): tipo 1, es el

más común, aparece como resultado de la interacción entre la heparina y las
plaquetas, lo que causa su aglutinación y una reducción modesta en su con-
centración. Es autolimitado, inicia 2 días después de que se administra la
heparina y no se asocia a hemorragias ni a complicaciones trombóticas.
La TIH de tipo II consiste en una reacción mediada por el sistema inmunitario,
en que la heparina interactúa con las plaquetas y activa un anticuerpo contra el
complejo heparina-plaquetas, lo que finalmente causa la agregación plaquetaria y el daño
endotelial. A pesar de que el paciente sufre trombocitopenia, el resultado y la causa de la
morbilidad es la trombosis, no la hemorragia.

Potencialmente la trombocitopenia inducida por heparina de tipo II conlleva

una reacción grave que, de manera característica, empieza a los 4 días de
haber administrado la heparina. Los episodios trombóticos resultantes afectan
las venas y, menos comúnmente, la circulación arterial. La designación como
TIH, si no se modifica, hace referencia a la reacción de tipo II.
En algunos pacientes la trombocitopenia inducida por heparina puede ser causada
por exposición mínima a la heparina, como sucede en infusiones IV. La reacción
es mucho menos común (pero sucede) con las heparinas de bajo peso molecular que
con los compuestos no fraccionados.

El tratamiento, además de la inmediata suspensión de la heparina, consiste

en administrar inhibidores, directos o indirectos, de trombina (pero no war-
farina, hasta que el conteo de plaquetas se normalice). Esto es esencial para
todos los pacientes, ya que el riesgo de trombosis se prolonga al menos por
2 a 3 semanas.
Después de un episodio de TIH, la heparina debe evitarse de por vida.

Otras causas de petequias y púrpura

Son dos trastornos que pueden presentarse en pacientes con cifra y función norma-
les de las plaquetas. En estos casos es posible que la vasculitis, fragilidad o daño
capilar sean consecuencia de una infección o de toxinas.

Como ejemplos cabe citar la púrpura de Henoch-Schönlein, susceptibilidad

autoeritrocítica, púrpura senil y escorbuto.
La púrpura de Henoch-Schönlein es más común en niños, sin embargo también
afecta a los adultos, se trata de una vasculitis mediada por anticuerpos IgA y
complemento, en la que son palpables las petequias y las cifras plaquetarias pueden ser
normales o elevadas.

Con frecuencia se asocia con artritis de articulaciones grandes y dolor abdo-

minal.

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 22 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

La sensibilización autoeritrocítica es un trastorno oscuro y poco entendido, que

normalmente afecta a mujeres jóvenes y consiste en ataques recurrentes de púr-
pura dolorosa y equimosis; se manifiestan sobre todo en las piernas. En estos pacientes
todos los estudios de coagulación son normales.

También se conoce este trastorno con el nombre de púrpura psicógena o sín-

drome de Gardner-Diamond; los ataques son precipitados por estrés y con fre-
cuencia afectan a mujeres con problemas emocionales. Es posible reproducir
la púrpura con una inyección subcutánea de estroma eritrocítico.
La púrpura senil, una equimosis purpúrea muy común, se manifiesta principal-
mente en el dorso de los antebrazos de pacientes ancianos. Se debe a pérdida
de tejido conectivo subcutáneo, lo que deja a los capilares desprotegidos y, por tanto,
lábiles y frágiles al sangrado en respuesta a cualquier esfuerzo leve.

No se requiere ningún tratamiento si la cuenta de plaquetas es normal y el

paciente se encuentra bien.
En el escorbuto, la carencia grave de vitamina C ocasiona que el tejido conectivo
brinde poco apoyo a los capilares, lo que da como resultado erupciones pupúreas
y petequiales.

A diferencia de otras causas de petequia, las relacionadas con escorbuto tien-

den a ser perifoliculares y a localizarse en el dorso de los antebrazos, más que
en la parte palmar. Puede haber equimosis grande en silla de montar en los
glúteos.
La meningococcemia aguda, las endotoxinas y las citosinas dañan el endotelio y
causan hemorragias subcutáneas que inician como petequias rosadas o rojas que
cambian a púrpura en el curso de minutos u horas.

La coagulación intravascular diseminada a menudo contribuye a este trastorno.

El daño endotelial también es causa de petequias y púrpura en pacientes con
fiebres hemorrágicas virales, como las infecciones por fiebre de Lassa y Ébola.

La coagulación intravascular diseminada también contribuye en estos casos.

OTROS CAMBIOS EN LOS ELEMENTOS

CELULARES DE LA SANGRE
Eritrocitosis
La policitemia rubra vera, aumento de la masa eritrocítica, es una enfermedad
mieloproliferativa; se debe diferenciar de la «policitemia por estrés», en que la
masa eritrocítica es normal pero el volumen plasmático es reducido, lo que incremen-
ta la concentración de Hgb y el hematócrito.

Por lo general el diagnóstico se clarifica mediante determinación de la masa

eritrocítica con células marcadas con cromo 51, y la consideración de otras
causas posibles. La hipoxia crónica, la producción ectópica de eritropoyetina
en síndromes paraneoplásicos, y variantes de Hgb con estrecha afinidad por
O2 constituyen causas alternas de policitemia.

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 CAPÍTULO 2 Sangre 23

Normalmente la policitemia vera se asocia con otras anormalidades como esple-

nomegalia, aumento de las concentraciones de ácido úrico y hallazgos físicos,
como complexión vigorosa y venas retinianas tortuosas y dilatadas (en ocasiones causan
trombosis en estas venas).
Con cifras de hematócrito mayores de 50% hay hiperviscosidad de la sangre, lo
cual predispone a trombosis venosa, por ejemplo de la vena hepática.
El incremento de las catecolaminas da como resultado policitemia por estrés,
como sucede con la disminución del volumen y con el feocromocitoma. La causa
inmediata es venoconstricción que da inicio a diuresis y reducción del volumen plas-
mático.

El cuerpo carece de medios para determinar el volumen plasmático, por ello

utiliza mediciones auxiliares como la presión en la porción de capacidad
(venosa central) de la circulación para inferir el estado del volumen. Inter-
preta la venoconstricción con aumento en la presión venosa central como
«tanque lleno», cuando en efecto se trata de un tanque más pequeño. Por
tanto, la diuresis es consecuencia de la venoconstricción central.
La pancreatitis aguda con exudado de grandes volúmenes de líquido en el espacio
abdominal inflamado se puede asociar al aumento impresionante del hematócrito.

En casos graves de pancreatitis el hematócrito llega a tener un aumento

de 60% sobre las concentraciones normales, lo que indica que el paciente
requiere una disminución drástica del volumen.

Trombocitosis
La trombocitosis idiopática es parte del espectro de las enfermedades mielopro-
liferativas; se debe distinguir entre otras causas no neoplásicas de trombocitosis.

Con frecuencia la esplenomegalia y la leucocitosis se relacionan con trom-

bocitosis idiopática. Las cifras plaquetarias exceden de 500 000. Las compli-
caciones son trombosis arterial y, paradójicamente, hemorragia, cuando las
plaquetas superan el millón; la hemorragia se debe a alteraciones del vWF que
aparecen con la trombocitosis idiopática.
La trombocitosis no neoplásica ocurre con la enfermedad inflamatoria, después de
una esplenectomía y con la anemia ferropénica.

El aumento en general es leve y no se presentan complicaciones trombóticas

ni hemorrágicas.
La trombocitosis que excede cifras de 500 000, en ocasiones se asocia a seudohi-
popotasemia, porque las plaquetas liberan potasio en el suero coagulado.

Las mediciones de potasio en plasma (a diferencia del suero) establecen las

concentraciones verdaderas de tal elemento.

Neutropenias
La neutropenia, también conocida como granulocitopenia, aunque técnica-
mente esta última se refiere a basófilos, eosinófilos y neutrófilos, se define

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 24 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

como una cifra absoluta de neutrófilos (CAN) menor de 1500/μl. La agranu-

locitosis esencialmente se refiere a una CAN de cero.
El riesgo de infecciones bacterianas o fúngicas aumenta sustancialmente bajo
concentraciones de CAN menores de 500. Las infecciones virales no tienen
impacto, porque los mecanismos linfocíticos inmunitarios protegen al organismo.

La evaluación de la médula espinal permite hacer la distinción entre insufi-

ciencia en la generación de granulocitos y la destrucción periférica. En caso
de neutropenia de causa incierta, el umbral que se obtiene en un aspirado de
médula o en una biopsia es bajo.
Los fármacos, una causa común de neutropenia, pueden afectar el crecimiento
de los neutrófilos en la médula, o bien, ocasionar la destrucción periférica por
mecanismos inmunitarios.

Es enorme la lista de quimioterapéuticos relacionados con neutropenia. La

agranulocitosis se asocia con un menor número de fármacos, entre los que
están antitiroideos, psicotrópicos y cloranfenicol, este último también causa
anemia aplásica, por lo que en general ya no se usa.
Las manifestaciones de agranulocitosis incluyen fiebre, úlceras orales y de muco-
sas, dolor de garganta y problemas de deglución. Se debe advertir a los pacientes
sobre los agentes que se sabe están asociados con agranulocitosis en relación a los sínto-
mas, e instruirlos para que los suspendan y llamen al médico si sufren las manifestaciones
ya citadas.

Esto es particularmente válido para los antitiroideos, en especial para el pro-

piltiouracilo. Por lo regular las reacciones típicamente son idiosincráticas y las
advertencias son más importantes que los análisis, aunque son necesarios para
vigilar al paciente.
Por lo general las infecciones son causas comunes de neutropenia, entre ellas las
infecciones bacterianas y virales.
La neutropenia con sepsis bacteriana tiene un pronóstico adverso.

Son ejemplos representativos los pacientes con neumonía neumocócica. Las

endotoxinas de los microorganismos gramnegativos, en particular la sepsis
gramnegativa, con frecuencia se relaciona con neutropenia. La fiebre tifoidea
constituye un buen ejemplo, ya que sus manifestaciones, incluida la neutro-
penia, reflejan endotoxemia.
El hiperesplenismo es una causa importante de pancitopenia, que afecta a eritroci-
tos y plaquetas, así como a los neutrófilos. Cualquier enfermedad que se combina
con crecimiento anormal del bazo puede causar hiperesplenismo, aunque la esplenome-
galia congestiva de la hipertensión portal es la causa más común del trastorno.

Los pacientes con hiperesplenismo pueden sufrir deficiencia de elementos

formes de la sangre, en cualquier combinación.
La neutropenia autoinmunitaria también se presenta asociada a diferentes enfer-
medades vasculares del colágeno, especialmente al lupus eritematoso sistémico

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 CAPÍTULO 2 Sangre 25

y a la artritis reumatoide. La neutropenia por lo regular, es similar a la anemia hemolítica

autoinmunitaria y a la púrpura trombocitopénica idiopática, aunque en grado modesto.

En pacientes con lupus bajo tratamiento este problema puede empezar como
un episodio febril. ¿Se trata de un brote lúpico o de una infección derivada de
la inmunosupresión? Cuando no hay sepsis obvia, que cause la disminución
de la cifra leucocitaria, la neutropenia favorece la aparición del lupus.

Linfopenia y linfocitosis
Los fármacos inmunosupresores, como la azatioprina, por lo común causan
linfopenia.
En el ambiente clínico adecuado la linfopenia es indicativa de una posible infec-
ción de VIH.
La linfocitosis es frecuente en varias enfermedades infecciosas, entre ellas mono-
nucleosis, infecciones por citomegalovirus y, de manera importante, tosferina, en
la que una linfocitosis impresionante puede constituir la clave para el diagnóstico.

Leucocitosis
El aumento en la circulación de los leucocitos puede involucrar todos los lina-
jes leucocíticos. El linaje particular detectado tiene una especial importancia
para el diagnóstico.
Las reacciones leucémides comprenden cifras de 25 000 a 50 000, junto con la
presencia de precursores de neutrófilos inmaduros en el frotis de sangre.

La sepsis neumocócica constituye una causa común en niños y en jóvenes.

Es posible diferenciar las reacciones leucémides de la leucemia mielocítica crónica
(LMC) por medio de la fosfatasa alcalina en leucocitos, que es baja en LMC, pero
elevada en las reacciones leucémides.

La LMC también puede ser positiva para el cromosoma Filadelfia y conllevar

un aumento de basófilos.
El término reacción leucoeritoblástica se refiere a eritrocitos nucleados con leucoci-
tos inmaduros en el frotis de sangre periférica. Ocurre con infiltración de la médula
(mieloptisis), mielofibrosis o infección grave (sepsis, tuberculosis miliar).

Una asociación clásica la constituye la tuberculosis miliar. Eleanor Roosevelt

murió de tuberculosis miliar con afección de la médula ósea. La reacción
leucoeritroblástica puede llevar a diagnóstico erróneo de cáncer hemato-
lógico.
La leucocitosis eosinófila se presenta con reacciones alérgicas, infestaciones para-
sitarias (platelmintos, protozoos) y algunas enfermedades vasculares del colágeno
(síndrome Churg-Strauss).

La detección de eosinófilos en la sangre constituye un indicio sólido en contra

de una infección piógena (bacteriana).

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 26 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Se definen como síndromes de hipereosinofilia (SHE) a los que tienen concentra-

ciones de eosinófilos mayores de 1 500 μl en la sangre y se acompañan de una
significativa infiltración a órganos y la disfunción correspondiente de éstos.

Los SHE se pueden dividir en tres grupos, primarios, secundarios e idiopáticos.

En el primero la eosinofilia concurre con un trastorno mieloproliferativo que
normalmente es una consecuencia de la eliminación cromosómica, la cual es
resultado de la activación continua de la cinasa de tirosina. Esta anormalidad
es de tipo clonal y a veces se asocia con blastocitos en sangre periférica. En
el segundo grupo, un trastorno de fondo (infección parasitaria, enfermedad
vascular del colágeno, cáncer) produce citosinas que estimulan la eosinofilia.
Si no se identifica una causa de eosinofilia, se denomina «idiopática».
La infiltración pulmonar, cardiaca y gastrointestinal de eosinófilos, se asocia con
morbilidad y mortalidad significativas.

La infiltración cardiaca es especialmente grave porque afecta las arterias coro-

narias y el miocardio, con el consecuente infarto, inflamación y formación de
trombos.
Asimismo, los pulmones pueden resultar afectados por la infiltración
directa de eosinófilos (neumonía eosinófila crónica) o la migración de lar-
vas helmínticas intestinales a la sangre venosa y, por ende, a los alvéolos y al
árbol respiratorio, donde son deglutidas y devueltas al intestino. Este proceso
se conoce como síndrome de Löffler y se presenta con ascárides, uncinarias
y Strongyloides stercoralis; puede ser asintomático o manifestarse con tos dis-
neica y, ocasionalmente, hemoptisis.
Estrongiloides es el único parásito cuyo ciclo vital no requiere de otros huéspedes,
por lo que puede causar autoinfección.

Ocasionalmente, en especial en pacientes inmunodeprimidos, una gran carga

parasitaria de huevecillos y larvas da como resultado una hiperinfección por
estrongiloides, una seria complicación con amplia diseminación del parásito.
En el sureste de Estados Unidos hay infecciones por este parásito, pero es más
común en inmigrantes provenientes del sudeste asiático.
La infiltración gastrointestinal de eosinófilos causa dolor abdominal, pérdida de
peso, vómito y diarrea.

La leucocitosis linfocítica sugiere mononucleosis infecciosa (MI), tosferina, infec-

ción por citomegalovirus (CMV) o leucemia linfocítica crónica (LLC). La monoci-
tosis es indicativa de tuberculosis.

TRASTORNOS TROMBÓTICOS Y COAGULOPATÍAS

Las plaquetas constituyen la primera línea de defensa contra lesiones que cau-
san hemorragia. La formación subsecuente de un trombo firme depende de
que la coagulación sea normal. Además del bien descrito factor de coagula-
ción hereditario, deficiencias como la hemofilia clásica y otras coagulopatías
adquiridas causan hemorragia importante. En el otro extremo del espectro,

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 CAPÍTULO 2 Sangre 27

cierto número de enfermedades congénitas o adquiridas causan coágulos y

enfermedades tromboembólicas.

Diátesis protrombótica
Los factores de riesgo que pueden causar trombosis venosa profunda (TVP) inclu-
yen estasis en el sistema venoso, daño a los vasos sanguíneos e hipercoagulabi-
lidad (tríada de Virchow). De manera independiente, la edad aumenta el riesgo de sufrir
esta trombosis.

En consecuencia, la inmovilidad, traumatismos y los factores que ejercen un

efecto protrombótico, como el Factor V de Leiden, síndrome anticuerpos anti-
fosfolipídicos y los estrógenos, predisponen a TVP y a tromboembolia venosa
(TEV).
El estado de hipercoagulación hereditario más importante es el factor V de Leiden,
una mutación que causa resistencia del factor V a la inactivación por la proteína C
activada y que predispone a la trombosis venosa.

Cinco por ciento de la población estadounidense tiene un rasgo dominante

autosómico con expresión variable del factor V de Leiden que se presenta en
estado heterocigoto. Esta mutación se encuentra en 25% de los pacientes con
TVP o TEV. Muchos individuos con esta mutación no sufren TVP. El estado
homocigoto, que es mucho más raro, se relaciona con una mayor incidencia
de trombosis.
El síndrome anticuerpos antifosfolípidos (SAAF) constituye una enfermedad autoin-
munitaria asociada tanto a trombosis venosa como a trombosis arterial.
Las complicaciones en el embarazo incluyen pérdida fetal, que también ocurre
como manifestación de SAAF.
Los anticuerpos actúan en contra de los fosfolípidos de la membrana y en contra
de sus proteínas asociadas.

Los tres anticuerpos antifosfolípidos que se miden clínicamente son el anti-

coagulante lúpico, anticuerpo anticardiolipina y anticuerpo antiglucoproteí-
na β2. (Anticoagulante lúpico es un término erróneo, dado que se relaciona
con trombosis, no con hemorragia, y muchos pacientes con este anticuerpo no
padecen lupus. Se le ha llamado anticoagulante porque falsamente prolonga
el tiempo parcial de tromboplastina.) Si bien se deben detectar estos anticuer-
pos en dos ocasiones distintas, el diagnóstico de SAAF requiere un episodio
clínico (de trombosis u obstétrico), en virtud de que mucha gente normal
tiene anticuerpos antifosfolípidos sin padecer una enfermedad.
La llamada SAAF primaria ocurre sin que haya otras enfermedades reu-
máticas, la secundaria aparece en conjunción con otras enfermedades autoin-
munitarias, en particular lupus.
La TVP es el episodio trombótico venoso más común y el accidente cerebrovascu-
lar el episodio arterial más frecuente en pacientes con SAAF; los sujetos afectados
también pueden sufrir infarto de miocardio.

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 28 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Probablemente 10 a 15% de estos problemas se deben a SAAF. No se conoce

con exactitud el mecanismo por el cual los anticuerpos causan trombosis.
Existe una asociación notable de SAAF con insuficiencia suprarrenal.

La lesión suprarrenal causa infarto, ya sea trombótico o hemorrágico. Este

último refleja trombosis de la vena suprarrenal con el consecuente infarto
hemorrágico. El dolor lumbar e hipotensión son claves para el diagnóstico e
indican la necesidad de hacer la prueba de tetracosactida.
El síndrome nefrótico da lugar a un estado de hipercoagulación por la pérdida
urinaria de proteínas de bajo peso molecular que bloquean la coagulación, en
especial antitrombina III.

También contribuye el aumento de los factores protrombóticos, incluido el

fibrógeno. Tal vez 25% de los pacientes con síndrome nefrótico sufren trom-
bosis.
La trombosis de la vena renal se relaciona en especial con el síndrome nefrótico,
debido a que la deficiencia de antitrombina III es mayor en la sangre que drena
por los riñones.

Por tanto, la actividad procoagulante se acentúa en las venas renales y aumenta

la proclividad a la trombosis.

Coagulopatías
Los anticoagulantes que se encuentran en la circulación son anticuerpos que neu-
tralizan los factores de la coagulación, y las coagulopatías semejan la deficien-
cia del factor congénito de la coagulación, excepto por su presencia inicial en la vida
adulta o después del embarazo. El más común es el anticuerpo contra el factor VIII.

El diagnóstico de anticoagulantes en la circulación se hace mediante el estu-

dio estandarizado que consiste en mezclar la muestra de sangre del paciente
con plasma normal. A diferencia de las deficiencias del factor, la prolongación
de tiempo parcial de tromboplastina (TPT) en pacientes con anticoagulantes
en la circulación no se corrige con la dilución uno a uno que se hace con
plasma normal. El tratamiento comprende inmunosupresores en lugar del
factor de reemplazo.
La enfermedad de von Willebrand (vWD), una deficiencia congénita de este factor,
causa diátesis hemorrágica moderada al interferir con la adhesión plaquetaria
normal en el sitio de la lesión.

En la vWD el tiempo de hemorragia es prolongado. Las magulladuras, flujo

menstrual abundante y hemorragia posquirúrgica son manifestaciones comu-
nes. El reemplazo de vWF o la administración de desmopresina, que aumen-
tan la liberación de vWF, constituye la terapéutica que puede requerirse antes
de una cirugía o un tratamiento dental.

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 CAPÍTULO

3 Reumatología:
artritis, enfermedades
autoinmunitarias y
vasculares del colágeno
ARTRITIS ENFERMEDADES VASCULARES
Osteoartritis (enfermedad degenerativa DEL COLÁGENO
de las articulaciones [OA]) Esclerodermia (esclerosis sistémica)
Bursitis de olécranon Poliarteritis nudosa (PAN)
Artritis reumatoide (AR) Poliomiositis
Enfermedad de Still del adulto
Dermatomiositis (DM)
(artritis reumatoide juvenil)
Lupus eritematoso sistémico (LES)
Artritis psoriásica
Artritis reactiva Lupus inducido por fármacos
Artritis por depósito de microcristales: AMILOIDOSIS
ácido úrico y pirofosfato cálcico Amiloidosis primaria (AL)
VASCULITIS ASOCIADA Amiloidosis secundaria (AA)
CON ANCA Amiloidosis familiar (ATTR) y
Granulomatosis de Wegener senil (ATTRw)
(granulomatosis con poliangeítis
ENFERMEDAD RELACIONADA
[GPA])
Poliangeítis microscópica (PAM) CON IgG4
Síndrome de Churg-Strauss (SCS) ENFERMEDAD ÓSEA DE PAGET
Vasculitis asociada con ANCA e REACCIONES SEVERAS CAUSADAS
inducida por fármacos (VAA)
POR FÁRMACOS
VASCULITIS NO ASOCIADA
CON ANCA SÍNDROME DRESS (RESPUESTA
Síndrome de Behcet A FÁRMACOS, EXANTEMA,
Crioglobulinemia EOSINOFILIA, SÍNTOMAS
Arteritis macrocítica (de células SISTÉMICOS)
gigantes [ACG]) Reacciones anafilácticas

ARTRITIS
En la exploración física es posible diferenciar fácilmente la artritis de la tendinitis.
Esta última causa dolor con el movimiento activo, pero no en la manipulación
pasiva de las articulaciones. En contraste, la artritis causa dolor, tanto en el movimiento
activo como en la manipulación pasiva.

Es importante establecer la distinción entre la tendinitis y la afección verda-

dera de las articulaciones.
29

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 30 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Osteoartritis (enfermedad degenerativa

de las articulaciones [OA])
Es la enfermedad reumatológica más frecuente, también se la denomina OA.
Aunque como entidad patológica parece insignificante, es una causa impor-
tante de incapacidad.
La osteoartritis puede considerarse un pago retardado por muchos años de abuso
articular, que causa desgaste del cartílago y pérdida de las relaciones mecánicas
normales inherentes al funcionamiento continuo de las articulaciones.

Los sitios que se ven afectados más comúnmente son las rodillas y las caderas,
sin embargo ninguna articulación está exenta; en este trastorno también hay
un evidente componente genético.
Los nódulos de Heberden y Bouchard son formas frecuentes de osteoartritis que se
manifiestan como deformación e hinchazón ósea de las articulaciones interfalán-
gicas distales (IFD) y proximales (IFP).

Esos nódulos afectan más a mujeres maduras y ancianas; generalmente los

nódulos son indoloros pero llegan a causar pérdida de la movilidad.
Los quistes de Baker complican la osteoartritis de rodilla.

Casi todos los tipos de artritis o lesiones de la rodilla se asocian con quistes de
Baker.
Es posible que se rompan los quistes que se localizan en la fosa poplítea
y comunican con el espacio articular, lo que da como resultado inflamación
dolorosa en la pantorrilla. La inflamación, hipersensibilidad y dificultad para
soportar objetos pesados son las consecuencias más comunes.
Se puede confundir la rotura de un quiste de Baker con tromboflebitis.

El diagnóstico de quiste de Baker se establece con ecografía.

La articulación de Charcot, una variante de la osteoartritis altamente destructiva,
comprende daño articular extenso debido a la pérdida de la inervación propiocep-
tiva secundaria, que es consecuencia de la enfermedad neurológica principal.

Esta pérdida somete a la articulación a un esfuerzo extraordinario que a fin de

cuentas causa la destrucción total de la articulación. La localización del daño
articular depende de la enfermedad neurológica principal.
La diabetes es la causa más común de articulación de Charcot en el tobillo; la
sífilis (tabes dorsal) en la rodilla; siringomielia en el hombro y en el codo, y
la enfermedad de Hansen (lepra y forma neurítica) en la muñeca.

Bursitis de olécranon
Este trastorno consiste en la inflamación de la bolsa del olécranon que se
acompaña de la acumulación de líquido, inflamación y a menudo enro-
jecimiento; por lo general puede causar una lesión traumática, aguda o crónica.
En la exploración física se puede establecer la diferencia entre bursitis del olécra-
non y artritis del codo. El paciente siente dolor con la pronación y supinación de

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 CAPÍTULO 3 Reumatología: artritis, enfermedades autoinmunitarias... 31

la articulación del codo, si ésta es la afectada; la extensión y la flexión causan dolor, tanto
en la bolsa del olécranon como en el codo artrítico.

La bursitis del olécranon puede complicar la artritis reumatoide, con frecuencia

debido a un nódulo subcutáneo localizado arriba de la bolsa. De manera similar,
un tofo ubicado sobre el olécranon en pacientes con gota puede relacionarse con esta
bursitis.

La bursitis del olécranon también se observa en alcohólicos (codos apoyados

sobre la barra).
Si se abre la piel, la bursitis del olécranon puede complicarse con una infección,
comúnmente por el microorganismo Staphylococcus aureus.

Artritis reumatoide (AR)

Es una enfermedad sistémica que afecta principalmente a la membrana sino-
vial y las articulaciones. No se conocen sus causas, pero participan factores
hereditarios, autoinmunitarios, agentes infecciosos y ambientales (humo de
cigarrillos). Afecta más a mujeres, especialmente jóvenes. En estos pacientes
es común encontrar el antígeno de histocompatibilidad HLA-DR4.
El factor reumatoide (FR), un anticuerpo IgM dirigido contra la gammaglobulina,
es útil en el diagnóstico aunque la sensibilidad y especificidad dependen de la
probabilidad de que la enfermedad ya se haya padecido.

Durante más de medio siglo el FR ha sido el biomarcador de AR. Recien-

temente se han utilizado anticuerpos citrulinados (anti-CCP) como prueba
diagnóstica. En pacientes con artritis inflamatoria la sensibilidad de FR es de
70% y la especificidad de 85%. A mayor concentración, mayor la especificidad
del FR para artritis reumatoide. Parece que los anticuerpos anti-CCP tienen
una sensibilidad similar y una especificidad ligeramente mayor.
El FR también da resultados positivos en otras enfermedades vasculares del colá-
geno y en algunas infecciones crónicas.

En consecuencia, no es raro que el FR resulte positivo en el síndrome de

Sjögren, lupus y endocarditis bacteriana.
Alrededor de 50% de los pacientes con artritis reumatoide tienen un resultado
negativo para el FR cuando acuden al médico.

La probabilidad de que el FR sea positivo aumenta conforme progresa la

enfermedad. Se desconoce la función (si tiene alguna) del factor en la AR.
La concentración más elevada del FR se relaciona con mayor persistencia de la
enfermedad, destrucción agresiva de las articulaciones, nódulos subcutáneos,
vasculitis y otras manifestaciones extraarticulares.

Los sitios más afectados en la AR son las articulaciones pequeñas de las manos, las
muñecas, pies y tobillos, aunque también puede incluir las articulaciones grandes
(rodillas, cadera, codos y columna).

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 32 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

En el tobillo las articulaciones astragalinas son las más afectadas, en la eversión

e inversión más que en la flexión y extensión.

En las placas radiográficas, las deformaciones características de las manos

(desviación cubital, deformidad en cuello de ganso), la afección bilateral de
muñecas y la erosión ósea ayudan a establecer el diagnóstico.
La rigidez diurna es característica, aunque sin ser específica de la AR.

La rigidez no es momentánea y puede durar hasta 1 hora.

Aunque la artritis reumatoide es más común en mujeres de mediana edad, las
manifestaciones extrarticulares son más comunes en varones seniles.
Las manifestaciones extrarticulares se relacionan con enfermedad articular grave,
nódulos subcutáneos y altas concentraciones del factor reumatoide (tabla 3-1).

Los nódulos subcutáneos aparecen principalmente en las superficies extenso-

ras alrededor de manos y codos, pero histológicamente también puede haber
nódulos similares en vísceras, incluidos corazón y pulmones.
Si los nódulos reumatoides cardiacos se localizan estratégicamente alrededor
del sistema de conducción, causan bloqueo cardiaco. Los nódulos reumatoides
pulmonares son menos frecuentes.
El derrame pleural reumatoide es exudativo; lo caracterizan concentraciones en
extremo bajas de glucosa, de complemento y pH bajo.

En el líquido pleural el FR es positivo. Cuando el pH es muy bajo, el paciente

requiere toracocentesis repetidas para evitar que sufra fibrotórax.
En la artritis reumatoide la forma más frecuente de afección de los pulmones es la
fibrosis pulmonar bibasal.

Predispone a la neumonía, que en ocasiones requiere, un tratamiento prolon-

gado. Esto es cierto especialmente en pacientes sometidos a tratamiento con
inmunosupresores o en quienes tienen neutropenia (síndrome de Felty).

TABLA 3-1 Manifestaciones extrarticulares de artritis reumatoide

Concentraciones altas del factor reumatoide
● Nódulos subcutáneos ● Fibrosis pulmonar bibasal
● Nódulos reumatoides en vísceras ● Mononeuritis múltiple
● Vasculitis reumatoide ● Síndrome de Felty
■ Arterias digitales ■ Esplenomegalia
■ Coronarias ■ Neutropenia
● Derrame pleural reumatoide
■ Exudativo
■ Concentraciones bajas del
complemento
■ pH bajo

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 CAPÍTULO 3 Reumatología: artritis, enfermedades autoinmunitarias... 33

La vasculitis reumatoide aparece en el curso de una enfermedad agresiva con altas

concentraciones del factor reumatoide; a menudo se acompaña de úlceras lineales
características alrededor de las arterias digitales y las falanges terminales de las manos.
La vasculitis reumatoide de las arterias coronarias causa isquemia e infarto de
miocardio, y la vasculitis de vasos vasculares de los nervios motores principales
llega a causar infarto nervioso, con el correspondiente síndrome de mononeuritis múltiple.

La vasculitis reumatoide que afecta los riñones es extremadamente rara.

El síndrome de Felty, una tríada que incluye AR, esplenomegalia y neutropenia,
afecta principalmente a pacientes que han padecido AR mucho tiempo, con altas
concentraciones del FR y otras manifestaciones extraarticulares.

La neutropenia se debe a los anticuerpos antineutrófilos y el secuestro esplénico.

Debe considerarse la posibilidad de artritis séptica que semeja AR, sobre todo en
pacientes febriles y con síntomas articulares agudos.

Dado que los pacientes con AR están a menudo bajo tratamiento inmunosu-
presor, pueden sufrir infecciones articulares que semejan la aparición de una
lesión causada por la enfermedad principal. Estas infecciones suele causarlas
S. aureus; se relacionan con bacteriemia por el mismo S. aureus y en general
afectan articulaciones grandes como rodilla y cadera.
Debe considerarse reumatismo palindrómico en el diagnóstico diferencial de AR
en pacientes con ataques recurrentes de artritis aguda, resultados negativos de FR
y sin deformidad de las articulaciones.

El reumatismo palindrómico es una artritis inflamatoria aguda evanescente,

con recidivas a intervalos variables y no provoca deformidad de las articulacio-
nes. Se desconoce su causa.

Enfermedad de Still del adulto (artritis reumatoide juvenil)

Llamada antes artritis reumatoide juvenil (ARJ), la enfermedad de Still del adul-
to es una causa importante de enfermedad febril no diagnosticada en adultos
jóvenes.
El diagnóstico es esencialmente clínico; se basa en un tipo de fiebre distintivo, que
tiene dos picos al día, y una erupción maculopapular pálida, eritematosa, eva-
nescente, que aparece sobre todo en el tronco, en especial en áreas sometidas a presión,
como la espalda.

Otras claves para el diagnóstico incluyen faringitis de aparición temprana,

artralgias (y a veces artritis), y concentraciones muy altas de índices inflama-
torios, incluida, de manera importante, ferritina. Éstos suelen estar elevados y
fuera de proporción respecto a otros índices inflamatorios. El FR es negativo.

Artritis psoriásica
La artritis psoriásica asimétrica negativa para FR, con espondiloartropatía, afecta
principalmente las articulaciones falángicas distales y se asocia con alteraciones
ungueales y onicólosis.

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 34 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Aunque se relaciona con soriasis, la enfermedad articular puede anteceder

a la cutánea en un número reducido de pacientes. En general se asocia con
HLA-B27 (antígeno leucocítico humano) tipo hístico, y suele acompañarse
de sacroilitis.

Artritis reactiva
Antes conocida como síndrome de Reiter, es una respuesta inflamatoria a una
infección que involucra a intestinos y vías urinarias.

Las infecciones causales incluyen las propiciadas por especies de Chlamydia,

Campylobacter, Shigella, Yersinia y Salmonella.
La artritis, que afecta sobre todo las articulaciones grandes de las extremidades
inferiores, es monoarticular u oligoarticular y asimétrica; de gravedad variable; se
manifiesta en especial, aunque no sólo, en pacientes positivos a HLA-B27.

Las articulaciones sacroiliacas y la columna vertebral pueden estar afecta-

das. La infección a menudo antecede a la artritis por una o varias semanas. En
varones con artritis reactiva hay marcada predominancia (10:1 o mayor) de
infecciones urinarias, pero el síndrome que sigue a una infección gastrointes-
tinal afecta por igual a las mujeres.
Además de las articulaciones resultan afectados la piel, los ojos y las membranas
mucosas.

Anteriormente la tríada uretritis, artritis y conjuntivitis fue denominada sín-

drome de Reiter.
Las lesiones cutáneas características a menudo se asocian con síndrome de Reiter;
tienen el colorido nombre de queratodermia blenorrágica; son papuloescamosas
con un borde serpenteante; por lo general se localizan en palmas de las manos y plantas
de los pies.

La inflamación ocular abarca la cámara anterior y puede variar de conjuntivi-

tis moderada a uveítis anterior grave.
Las erosiones superficiales del pene se denominan balinitis circinada.

En varones circuncidados las lesiones en el eje del pene son similares al que-
ratoderma antes descrito.

Artritis por depósito de microcristales:

ácido úrico y pirofosfato cálcico
La gota es una artritis monoarticular grave; afecta de manera típica la articulación
metatarsofalángea del dedo gordo del pie (podagra).

La inflamación es tan intensa que el paciente no tolera siquiera el peso

de las sábanas de su cama. También resultan afectados la rodilla, el dor-
so del pie, la articulación del tobillo (movimientos de flexión y extensión) y
el empeine.

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 CAPÍTULO 3 Reumatología: artritis, enfermedades autoinmunitarias... 35

La causa de la gota es el depósito de cristales de urato monosódico en el líquido

sinovial de la articulación afectada. Las agujas formadas, los cristales de birrefrin-
gencia negativa (bajo luz polarizada) son fagocitados por los neutrófilos, lo que da inicio
a una cascada inflamatoria dentro del espacio articular.

La causa de fondo es hiperuricemia; sin embargo, durante el ataque agudo no

son elevadas las concentraciones de ácido úrico. La demostración de que hay
cristales fagocitados en el líquido sinovial confirma el diagnóstico.
Los ataques agudos de gota a menudo se deben a una hospitalización no relacio-
nada, una cirugía o la ingesta generosa de alcohol.

No es raro que el primer ataque ocurra cuando el paciente despierta de una

cirugía a la que fue sometido por otro problema.
El alcohol etílico aumenta el lactato en el plasma, que obstaculiza la
excreción tubular de urato, una alteración que puede precipitar el ataque
de gota.
El inicio de tratamiento uricosúrico o el bloqueo de la síntesis de urato
con alopurinol, hacen que se movilice el urato hístico almacenado en los
tofos, lo que da inicio al ataque agudo. El tratamiento indicado para reducir
las concentraciones de ácido úrico incluye administración profiláctica de col-
quicina o de antiinflamatorios no esteroideos.
Los tofos (precipitación de urato monosódico en los tejidos blandos) se forman
después de años de hiperuricemia; es más común observarlos adyacentes a las
articulaciones y en la piel del lóbulo de la oreja, sobre el cartílago auricular.

El término gota tofácea crónica describe a la artritis poliarticular que ocurre

en relación con depósitos tofáceos alrededor de las articulaciones, los cuales
resultan en cambios destructivos. A diferencia de la gota aguda, la complica-
ción con tofos causa artritis crónica en articulaciones múltiples, como en la
osteoartritis.
La gota es una enfermedad de varones y, en menor proporción, de mujeres pos-
menopáusicas; se asocia con obesidad, hipertensión y diabetes mellitus.

Las altas concentraciones de ácido úrico en suero son un factor de riesgo de

enfermedad cardiovascular; se desconocen las razones de la relación.
Seudogota es una artritis aguda que usualmente afecta las rodillas o las muñecas;
que tiene como causa el depósito de microcristales de dihidratado de pirofosfato
cálcico en el espacio sinovial.

Es una enfermedad de ancianos; afecta por igual a varones y mujeres. Existe

una asociación con hiperparatiroidismo, hemocromatosis y osteoartritis. Es
posible que influya el descenso de las concentraciones de fosfatasas en el car-
tílago articular que ocurre con el envejecimiento.
La fagocitosis de cristales romboides de pirofosfato cálcico dihidratado, de birre-
fringencia positiva (bajo luz polarizada), causa la inflamación aguda.

Esta enfermedad suele ser crónica y puede afectar múltiples articulaciones. El

tratamiento del ataque agudo es semejante al de la gota.

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 36 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

La condrocalcinosis, el depósito lineal de calcio en los cartílagos articulares

de las articulaciones dañadas, ayuda a confirmar el diagnóstico de seudogota.
No obstante, la condrocalcinosis es común en ancianos, a menudo asintomática, y con
frecuencia se manifiesta sin seudogota.

VASCULITIS ASOCIADA CON ANCA

La granulomatosis de Wegener (granulomatosis con poliangeítis [GPA]), la
poliangeítis microscópica y el síndrome de Churg-Strauss son las vasculitis prin-
cipales que dan resultados positivos en la prueba de anticuerpos anticitoplasma de neu-
trófilos (tabla 3-2).

En las muestra de sangre de muchos pacientes con vasculitis sistémica se

detectan anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, autoanticuerpos IgG
dirigidos contra la proteinasa 3 (c-ANCA, inmunotinción citoplasmática) o
mieloperoxidasa (p-ANCA inmunotinción perinuclear). Son útiles para el
diagnóstico aún si no hay pruebas de su participación específica en la patoge-
nia de la vasculitis.
Los c-ANCA se relacionan estrechamente con la granulomatosis de Wegener; los
p-ANCA son menos específicos, pero se asocian más con poliangeítis microscó-
pica; el SCS puede relacionarse con cualquiera de los dos.

Granulomatosis de Wegener
(granulomatosis con poliangeítis [GPA])
Este trastorno, poliangeítis granulomatosa necrosante de vasos pequeños y de
mediano calibre, se caracteriza por la afección de las vías respiratorias superio-
res, pulmones y riñones.

TABLA 3-2 Vasculitis asociada con ANCA

Enfermedad Prueba de diagnóstico

Granulomatosis de Wegener Positiva para C-ANCA, granulomas necro-

(granulomatosis con poliangeítis santes, antecedentes de pólipos nasales,
[GPA]) úlceras orales, epiescleritis, lesiones
cavitarias pulmonares, mononeuritis
múltiple
Poliangeítis microscópica (PAM) Positiva para P-ANCA o C-ANCA, ausencia
de granulomas, fibrosis intersticial
pulmonar, mononeuritis múltiple
Síndrome de Churg-Strauss (SCS) Positiva para P-ANCA en 50% de los pa-
conocido como granulomatosis cientes: eosinofilia, asma, rinitis, afección
eosinofílica con poliangeítis cardiaca, mononeuritis múltiple
(GEPA)

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 CAPÍTULO 3 Reumatología: artritis, enfermedades autoinmunitarias... 37

Los rasgos distintivos que sugiere el diagnóstico de granulomatosis de Wegener

son sinusitis, pólipos nasales, úlceras orales, lesiones oculares (principalmente
epiescleritis), trastornos auditivos (otitis media), glomerulonefritis, mononeuritis múltiple y
la detección de granulomas necrosantes en la biopsia.

Datos previos de pólipos nasales y sinusitis constituyen claves importantes para el

diagnóstico de granulomatosis de Wegener (GPA).

En esta enfermedad se observan lesiones pulmonares en extremo variables, pero

los nódulos cavitarios son especialmente característicos.

La glomerulonefritis es «subinmunitaria», es decir, no conlleva depósito de

complejo inmunitario. Las biopsias de los tejidos afectados revelan granu-
lomas, necrosis y vasculitis. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
para proteinasa 3 (C-ANCA), normalmente son positivos y muy útiles para el
diagnóstico.
Esta enfermedad tuvo rápidas consecuencias letales hasta antes de que
se descubriera el Citoxan, que es muy eficaz para lograr remisiones a largo
plazo.

Poliangeítis microscópica (PAM)

En muchos aspectos es similar a la granulomatosis de Wegener; sin embargo, la
ausencia de granulomas en PAM permite diferenciar estas entidades con bases
histológicas.

Otro aspecto de diferenciación incluye la afección pulmonar.

En la PAM la fibrosis intersticial es la lesión habitual, en lugar de los característicos
nódulos cavitarios de la granulomatosis de Wegener.

En comparación con la granulomatosis de Wegener, la PAM tiene mayor inci-

dencia de mononeuritis múltiple y es menos probable una recaída cuando el
tratamiento es exitoso.

Síndrome de Churg-Strauss (SCS)

También conocido como granulomatosis eosinófila con poliangeítis (GEPA), se
caracteriza por asma, eosinofilia e infiltración de eosinófilos en los tejidos.

Usualmente el asma y la rinitis son las primeras manifestaciones del síndrome de

Churg-Strauss, seguidas por eosinofilia y vasculitis.

Sólo la mitad de los pacientes tienen resultados positivos de ANCA. La afec-

ción pulmonar conlleva infiltrados ligeros; hay una alta incidencia de mono-
neuritis múltiple y la afección renal es menos grave que en la granulomatosis
de Wegener o PAM.
Es mucho más común la afección cardiaca en el SCS que en la granulomatosis
de Wegener o la PAM e incluye vasculitis coronaria con infarto de miocardio y
miocarditis con infiltración eosinófila.

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 38 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

La afección cardiaca es la principal causa de muerte de pacientes con SCS

grave.
La vasculitis de los vasos vasculares causa infarto de los nervios motores prin-
cipales (incluidos los craneales); el síndrome clínico resultante, conocido
como mononeuritis múltiple, es muy común en pacientes con SCS y granulomatosis de
Wegener.

Vasculitis asociada con ANCA

e inducida por fármacos (VAA)
La vasculitis inducida por fármacos y asociada con p-ANCA es similar a la
PAM.
La manifestación más grave de la VAA inducida por fármacos es la glomerulone-
fritis y la hemorragia de los capilares inflamados del pulmón.
Se han involucrado muchos fármacos como causa de VAA, pero la hidralizina es
el principal junto con propiltiouracilo, otros antitiroideos, halopurinol y agentes
anti-TNF-α.

VASCULITIS NO ASOCIADA CON ANCA

Síndrome de Behcet
Una vasculitis de vasos pequeños, el síndrome de Behcet, se caracteriza por úlce-
ras de la mucosa (boca y genitales) artritis, uveítis y, a veces, afección del SNC
(meningoencefalitis crónica, trombosis de la vena dural).

El síndrome de Behcet es raro en Estados Unidos y en Europa occidental,

pero común en Oriente Medio, particularmente en Turquía.
La afectación ocular puede ser grave y causar ceguera. Otras manifesta-
ciones incluyen úlceras gastrointestinales, hemoptisis, pleuritis y aneurisma
de la arteria pulmonar.
En Estados Unidos la mayor parte de casos en los que se sospecha síndrome de
Behcet en realidad padecen enfermedad de Crohn.

Se puede sospechar también la enfermedad de Behcet en algunos pacientes

con lesiones autoinfligidas (enfermedad fingida).

Crioglobulinemia
Es resultado de la precipitación reversible de complejos de inmunoglobulina (crio-
globulinas) a temperatura menor que la corporal. La inmunoglobulina puede ser
simple, es decir una paraproteína monoclonal de células plasmáticas malignas, o mixta,
agregación policlonal de IgG e IgM dirigida contra varios antígenos. Los antígenos de la
hepatitis C son los más comúnmente involucrados.

Las crioglobulinas difieren de las aglutininas frías, que son anticuerpos dirigi-
dos contra las membranas de los eritrocitos que se precipitan a temperaturas
corporales reducidas.

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 CAPÍTULO 3 Reumatología: artritis, enfermedades autoinmunitarias... 39

Las manifestaciones clínicas de la crioglobulinemia son consecuencia del depósito

del complejo inmunitario y la activación del complemento, lo que incluye púrpura
palpable, enfermedad renal, artralgias, mialgias y neuropatía.

Arteritis macrocítica
(de células gigantes [ACG])
La arteritis temporal es una ACG granulomatosa que daña las ramificaciones
extracraneales de la aorta y, en raras ocasiones, a la aorta misma.
Usualmente hay cefalea, fiebre y velocidad de sedimentación elevada.

Un síntoma específico es la claudicación mandibular durante la masticación

(isquemia del músculo masetero).

La ceguera constituye la complicación más temida por el daño de la circulación

oftálmica.

Los síntomas visuales con cefalea se deben considerar como una urgencia
médica. A menudo la biopsia de la arteria temporal da certeza en el diagnós-
tico (pero no siempre) de ACG. El tratamiento eficaz consiste en altas dosis
de esteroides (60 mg de prednisona al día). La dosis se reduce progresivamen-
te de acuerdo a los síntomas y la velocidad de eritrosedimentación (ESR). En
general la remisión ocurre en un lapso de 1 a 2 años.
La ACG incluye polimialgia reumática (PMR), que se caracteriza por rigidez y dolor
en el esqueleto axial (cadera y cintura escapular) que empeora por la mañana.

En PMR no es poco frecuente la elevación de la fosfatasa alcalina.

El diagnóstico de PMR se basa en los hallazgos clínicos más que en la biopsia.

Es característico el pronto alivio de los síntomas en respuesta a los corti-

coesteroides. En PMR se pueden prescribir dosis bajas (20 mg de predniso-
na al día), a diferencia de la arteritis craneal de la enfermedad en la cual las
altas dosis de inicio resultan apropiadas. El objetivo de la terapéutica es el ali-
vio de los síntomas y la reducción (si no es posible la normalización) de
la ESR.

ENFERMEDADES VASCULARES DEL COLÁGENO

Esclerodermia (esclerosis sistémica)
Literalmente significa endurecimiento o engrosamiento de la piel, designa
una enfermedad fibrosa con depósito de colágeno en la piel y otros órganos.
La causa, se desconoce; parece que participan factores autoinmunitarios,
genéticos y ambientales.
El síndrome CREST es una forma limitada de esclerodermia de progresión lenta.

Se manifiesta como una constelación de los siguientes síntomas: calcinosis

cutánea, síndrome de Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telan-

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 40 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

giectasias y presagian un largo curso de la enfermedad con mejor pronóstico

que su forma difusa.
En la calcinosis cutánea cristales de calcio pulverizados o en trozos brotan por la
piel, por lo regular en las puntas de los dedos.
El síntoma distintivo de esclerodermia es la esclerodactilia y debe ser clave
para el diagnóstico temprano en la presentación de la enfermedad; la incapacidad
de cerrar el puño es uno de los primeros hallazgos físicos.

El estiramiento de la piel de las manos y la atrofia de los músculos digitales

subyacentes hacen que las manos semejen garras.
El fenómeno de Raynaud (dolor y blanqueamiento de los dedos al exponenerlos al
frío) es a menudo la primera manifestación de esclerodermia.

Frecuentemente el diagnóstico de esclerodermia se realiza por el reconoci-

miento de esclerodactilia en un paciente con síndrome de Raynaud. Desde
luego muchos pacientes padecen este síndrome sin indicios de enfermedad
sistémica.
Los β-bloqueadores acentúan la vasoconstricción periférica, por lo que
están contraindicados para el tratamiento de la enfermedad de Raynaud.
Las telangiectasias, dilatación de los vasos pequeños, se localizan principalmente
en la base de los lechos ungueales; pueden ser muy prominentes, pero sin ser
específicos de esclerodermia.

Otras enfermedades vasculares del colágeno comprenden telangiectasias si-

milares.
En la esclerosis múltiple la afectación del sistema GI se acompaña de serios pro-
blemas de motilidad. La disfagia por afectación del esófago y la malabsorción,
debida a la proliferación bacteriana en el intestino delgado, son consecuencia de las alte-
raciones causadas por la esclerodermia.

La malabsorción se debe a la desconjugación bacteriana de las sales biliares

con deterioro en la formación de micelas. Las bacterias también pueden utili-
zar nutrientes como la vitamina B12.
En pacientes con esclerodermia la afección de la piel del tronco y de las extremida-
des proximales presagia un progreso rápido, que abarcará las vísceras y causará
muerte temprana.
La crisis renal por esclerodermia constituye un grave trastorno que ocurre como
parte de la enfermedad difusa.

La afectación de la vasculatura renal que conlleva cambios cutáneos en capas

de cebolla y necrosis fibrinoide, que recuerda la hipertensión maligna, presa-
gia un rápido deterioro de la función renal, que ocurre con la forma sistémica
de la enfermedad, llamada crisis renal por esclerodermia. El tratamiento con
el bloqueante de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) es efectivo
para mejorar la función renal y tratar la hipertensión en pacientes con escle-
rodermia.

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 CAPÍTULO 3 Reumatología: artritis, enfermedades autoinmunitarias... 41

Los corticoesteroides están contraindicados porque aumentan el riesgo de que

ocurra una crisis renal.

Poliarteritis nudosa (PAN)

Este término designa una vasculitis de las arterias de mediano calibre que no tiene
marcadores serológicos distintivos.
La demostración angiográfica de nódulos aneurismales característicos de los
vasos que irrigan intestinos y riñones ayuda a realizar un diagnóstico más seguro.
Además de las manifestaciones sistémicas como fiebre y pérdida ponderal, las
características clínicas de la PAN reflejan los órganos que resultan afectados
por el proceso vasculítico. Son hallazgos frecuentes: hemorragia, hipertensión
e insuficiencia renal. La afección de la piel y los nervios periféricos (mononeu-
ritis múltiple) también es común.
Un significativo número de casos de PAN, que son minoría, concurren con infec-
ción por hepatitis B (VHB).
En estos pacientes el depósito del complejo inmunitario en las paredes de los
vasos da inicio a la vasculitis.
El tratamiento incluye corticoesteroides (y ciclofosfamida en casos resis-
tentes), aunque estos fármacos exacerban la hipertensión que a menudo acom-
paña a la poliarteritis nudosa. Se administran antivirales a los pacientes que
además padecen enfermedad por VHB.

Polimiositis
El síntoma esencial de la polimiositis es la debilidad.
La musculatura proximal es la que resulta más afectada. La debilidad de los flexo-
res del cuello es en particular notoria. En una minoría de los pacientes se observa
hipersensibilidad muscular.
La noción de que la sensibilidad muscular es común en la polimiositis es una
«perla falsa».
En general las concentraciones de creatincinasa (CK) son elevadas, pero no
se correlacionan con la gravedad de la enfermedad. En ocasiones la polimio-
sitis se acompaña de otras enfermedades vasculares del colágeno, en especial
esclerodermia.
El riesgo de cáncer relacionado con polimiositis sólo es ligeramente mayor (si lo
hay).

Dermatomiositis (DM)
Es una enfermedad diferente de la polimiositis con distinta patología muscular
y diferentes trastornos asociados.
Las lesiones cutáneas características determinan el diagnóstico de DM: exantema
violáceo alrededor de los ojos (llamado heliotropo), erupción eritematosa en
forma de «V» en la porción superior del tórax, eritema en la parte posterior de los hombros
(signo en chal) y lesiones rojas escamosas sobre los nudillos (pápulas de Gottron).

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 42 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

En pacientes con dermatomiositis las concentraciones de creatincinasa (CK)

no correlacionan con la debilidad muscular; en algunos de ellos la creatinci-
nasa es normal.
Asimismo son comunes las telangiectasias de los lechos ungueales,
pero también son características de otras enfermedades vasculares del colá-
geno.
En los adultos con dermatomiositis es mayor la incidencia de neoplasias.
A un 15% de los adultos se le diagnostica cáncer 1 o 2 años antes o después de
establecido el diagnóstico de dermatomiositis. Las neoplasias más frecuentes
son adenocarcinoma de ovarios, estómago, mamas y colon, que normalmente
se descubren en la valoración clínica con estudios adecuados para la edad.

Lupus eritematoso sistémico (LES)

Es una enfermedad con manifestaciones proteicas y un curso variable con
recaídas; abarca muchos sistemas orgánicos. Afecta más a mujeres jóvenes.
Las manifestaciones clínicas de LES son bien conocidas e incluyen serositis, artral-
gias, poliartritis, exantema, úlceras de la mucosa, nefritis y síndrome nefrótico,
fotosensibilidad, leucopenia, anemia hemolítica autoinmunitaria y trombocitopenia, entre
otras.

El diagnóstico se establece por medio de pruebas serológicas determinadas en

el contexto apropiado.
El anticuerpo antinuclear (ANA) no es específico, pero casi invariablemente da
resultado positivo en LES. La concentración muy elevada de ANA tiene mayor
especificidad. La hebra de ADN bicatenaria (dsDNA) es altamente específica de LES, pero
carece de sensibilidad; su ausencia no descarta el diagnóstico.
En la enfermedad activa son bajas las concentraciones del complemento.

Un problema significativo del LES consiste en distinguir un brote lúpico

de las infecciones intercurrentes y de los efectos adversos de los medica-
mentos.
En pacientes con LES son relativamente comunes los síntomas neurosiquiátricos,
incluidos convulsiones, cefaleas, cambios de humor, deterioro cognitivo, confu-
sión y obnubilación. A menudo se acompañan de fiebre, pero el problema clínico es
distinguir la encefalitis lúpica de la infección del SNC o de la psicosis esteroidea.
Antes de atribuir estos síntomas a encefalitis infecciosa por LES, se deben
descartar causas infecciosas y prestar atención a las anormalidades metabó-
licas del SNC en pacientes con lupus. Deben excluirse dos enfermedades
tratables: encefalitis herpética y toxoplasmosis. Los hallazgos característicos
de la imagen de resonancia magnética (IMR) pueden ser de ayuda para hacer
la distinción, dado que la encefalitis lúpica no tiene características distintivas
en la IRM. Usualmente la psicosis por esteroides aparece con altas dosis y al
inicio del tratamiento con estos fármacos.
La glomerulonefritis asociada con LES se debe al depósito de complejo inmunitario.

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 CAPÍTULO 3 Reumatología: artritis, enfermedades autoinmunitarias... 43

El complejo formado por anticuerpos dirigidos contra dsDNA parece desem-

peñar una función prominente en la patogenia de la nefritis lúpica. Pueden
resultar dañados el mesangio, subepitelio, subendotelio y la membrana basal
glomerular.
La afectación de los pulmones es común en LES; una manifestación frecuente es la
pleuritis, con o sin derrame. La neumonitis lúpica y la hemorragia alveolar difusa
no se presentan con frecuencia, pero son complicaciones graves.

El derrame pleural tiene bajas concentraciones de complemento. La pericar-

ditis no es infrecuente. La hemorragia alveolar tiende a ser difusa; puede ser de
ayuda una elevada capacidad de difusión de los pulmones para el monóxido
de carbono (DLCO), y el lavado broncoalveolar sirve para confirmar el diag-
nóstico.
Un factor bien conocido que agrava el LES es la luz solar, por lo que ha de evitarse.
Otra restricción no tan bien conocida, pero también importante, es la necesidad de
evitar las sulfamidas, que pueden inducir erupciones quizá por fotosensibilidad.

Lupus inducido por fármacos

La prueba para detección de anticuerpo antinuclear resulta positiva en el
lupus inducido por fármacos; usualmente pero no siempre anti-dsDNA da
negativo. Los anticuerpos antihistona por lo regular son positivos en el sín-
drome inducido por fármacos.
Los fármacos que más a menudo causan lupus inducido son procainamida e
hidralazina. Los pacientes se quejan principalmente de artralgias, fiebre y pérdida
ponderal. La serositis es más común con procainamida; el exantema con hidralazina.

En comparación con el LES, el lupus farmacoinducido ocurre en etapas

avanzadas de la vida, rara vez afecta riñones, sangre o SNC; además, las con-
centraciones del complemento son normales. Es mucho más probable que la
hidralazina y la procainamida induzcan lupus en quienes tienen acetilación
lenta. La manifestación desaparece cuando se suspende el agente causal.

AMILOIDOSIS
Se caracteriza por la acumulación anormal de proteína fibrilar en diferentes
tejidos; históricamente se ha clasificado en primaria y secundaria (tabla 3-3).
Una mejor compresión de la estructura del amiloide ha dado pie a diferentes
clasificaciones basadas en las características estructurales y en el origen de la
proteína anormal. La causa común es la sobreproducción y el procesamiento
defectuoso (desdoblamiento erróneo) de una proteína normal, lo que resulta
en la formación de proteína amiloide fibrilar insoluble.
El cuadro clínico de la amiloidosis depende de la localización de la
proteína anormal insoluble que infiltra los tejidos y altera la función normal
de los órganos. Las muestras de tejido amiloide se tiñen con rojo Congo. La
infiltración en tejido puede resultar de la producción del amiloide producido
localmente o del amiloide proveniente de la circulación.

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 44 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

TABLA 3-3 Amiloidosis sistémica

Amiloidosis primaria (AL) Afección cardiaca
Displasia de células plasmáticas con ● Miocardiopatía restrictiva infiltrativa con
sobreproducción de cadenas ligeras insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
que se agregan a las fibrillas insolubles Sistema gastrointestinal
● Trastorno de la motilidad con
malabsorción por proliferación
bacteriana
Riñones
● Infiltración glomerular con síndrome
nefrótico
Amiloidosis secundaria (AA) A menudo resultan afectados: sistema GI,
La proteína anormal es un reactante de hígado, bazo y riñones
fase aguda (amiloide sérico A) que En el examen el hígado y el bazo se
se produce en estados inflamatorios perciben grandes y firmes
crónicos

Amiloidosis sistémica senil (ASS, ATTR) Miocardiopatía restrictiva infiltrativa en

La proteína normal es desdoblada en ancianos
forma errónea a transtiretina (TTR)

Amiloidosis familiar (ATTR) Inicia en adultos jóvenes; afectación del

ATTR mutante sistema nervioso periférico

Amiloidosis primaria (AL)

Es consecuencia de una discrasia de células plasmáticas con sobreproducción de
cadenas ligeras clonales y se conoce como AL. Los órganos más afectados son
corazón, riñones y sistema GI.

El desdoblamiento anormal de las cadenas ligeras resulta de la agregación y

formación de fibrillas proteínicas que infiltran los tejidos. El diagnóstico se
confirma por la demostración de discrasias de células plasmáticas y el depósito
de cadenas ligeras en los tejidos.
Las manifestaciones correspondientes de AL son predecibles e incluyen miocardio-
patía infiltrativa con insuficiencia cardiaca; trastornos de la motilidad intestinal con
estreñimiento, diarrea o malabsorción, y síndrome nefrótico por la infiltración glomerular
renal. También puede haber infiltración en la lengua.

La amiloidosis primaria es el diagnóstico diferencial de macroglosia.

Amiloidosis secundaria (AA)

Ocurre como una complicación de enfermedades infecciosas de duración
prolongada, como artritis reumatoide y enfermedad de Crohn. Los depósitos

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 CAPÍTULO 3 Reumatología: artritis, enfermedades autoinmunitarias... 45

de proteína amiloide en esta forma de la enfermedad corresponden al ami-

loide A sérico reactante de fase aguda (SAA), y de ahí las siglas AA.
Una amplia variedad de citosinas proinflamatorias estimulan al SAA sin-
tetizado en el hígado.
En la amiloidosis secundaria la infiltración de órganos incluye: intestino, hígado,
bazo y riñones.
La fiebre mediterránea familiar (FMF) es una poliserositis inflamatoria debida a
una anormalidad genética específica. La amiloidosis secundaria es una compli-
cación invariable de la FMF.

El dolor abdominal es un síntoma muy común de la FMF; muchos pacientes

serán sometidos a exploraciones laparoscópicas por sospecha de apendicitis
aguda; en los tejidos extirpados en la cirugía con frecuencia se detecta ami-
loide.
La inflamación en la FMF cede con colquicina. El síndrome nefrótico
de la amiloidosis secundaria constituye una complicación común.
También existen formas localizadas de amiloidosis; por ejemplo, en el carcinoma
medular de tiroides la hormona calcitonina, producida por el tumor, es la proteína
causante.

En este caso el amiloide se limita a la tiroides.

Amiloidosis familiar (ATTR)

y senil (ATTRw)
En la amiloidosis senil la proteína anormal es la transtiretina (TTR), una
prealbúmina que transporta hormonas tiroideas en la sangre y el amiloide
correspondiente es ATTR. Esta forma de amiloide es el agente agresor en las
amiloidosis senil y familiar. En esta última hay una mutación del gen que
codifica ATTR, que da como resultado una proteína de estructura anormal;
parece que en la amiloidosis senil aparece una proteína ATTR no mutada
(normal, ATTRw) que se torna estructuralmente inestable y se desdobla de
manera anormal.
La amiloidosis familiar es una enfermedad hereditaria rara que usualmente se
manifiesta en la primera edad adulta; el sistema nervioso constituye el primer sitio
afectado, pero también pueden resultar dañados los vasos sanguíneos, el corazón y los
riñones.

Los hallazgos clínicos principales son polineuropatía que afecta los sistemas
nerviosos sensitivo, motor y autónomo. La herencia es dominante autosómica.
La amiloidosis sistémica senil (ASS) es una enfermedad de ancianos que involucra
principalmente al corazón.

Las características clínicas corresponden a las de una miocardiopatía restric-

tiva. Respecto a la amiloidosis primaria, el pronóstico es mejor, no hay macro-
glosia, pero en ocasiones se observa una asociación con el síndrome del túnel
carpiano.

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 46 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

La angiopatía amiloide encefálica se asocia con hemorragia intracraneal pero no

con amiloidosis sistémica.

El problema se debe a los depósitos de amiloide en los vasos cerebrales.

ENFERMEDAD RELACIONADA CON IgG4

IgG4, una subclase menor de IgG, se produce bajo la influencia de las
citosinas derivadas de las células T cooperadoras tipo 2. No se ha dilucida-
do su función en la fisiología normal. Recientemente se ha identificado como
causa de varias enfermedades fibrosas, que no han sido entendidas cabal-
mente.
Entre los trastornos que entran en la clasificación de enfermedades relacionadas
con IgG4 están la fibrosis retroperitoneal, la mediastínica, el seudotumor orbitario
y pancreatitis autoinmunitaria.

Aunque las concentraciones séricas de IgG4 a menudo son elevadas, el diag-

nóstico requiere demostración histopatológica de fibrosis y tumefacción carac-
terísticas y un infiltrado plasmalinfocítico denso que se tiña ante IgG4.

ENFERMEDAD ÓSEA DE PAGET

Con frecuencia su primera manifestación es una elevada concentración de fosfa-
tasa alcalina en las pruebas de laboratorio.

Un trastorno de la remodelación ósea en personas seniles, la elevada concen-

tración de fosfatasa alcalina (isoforma ósea), refleja actividad osteoblástica,
aunque parece que la anormalidad inicial es la regulación osteoclástica. Los
huesos largos de las piernas, el cráneo y la pelvis se dañan con más frecuencia.
Aunque los huesos aparecen escleróticos en las radiografías, algunos son débi-
les y propensos a las fracturas.
Las manifestaciones clínicas incluyen atrapamiento de nervios (sordera y este-
nosis medular) y en raras ocasiones hipercalcemia, cuando hay inmovilización
prolongada.
El aumento de la circunferencia craneal del paciente anciano sugiere el diag-
nóstico.

El osteosarcoma es una complicación rara.

La apariencia radiológica, especialmente de la pelvis, semeja cáncer metastásico
de próstata.

El cáncer de próstata se diferencia fácilmente con la medición del antígeno

prostático específico (APE) y las concentraciones de fosfatasa ácida.

REACCIONES SEVERAS CAUSADAS POR FÁRMACOS

La reacción más común a los fármacos es una erupción maculopapular, mor-
biliforme, eritematosa y blanquecina, que normalmente empieza en el tronco.

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 CAPÍTULO 3 Reumatología: artritis, enfermedades autoinmunitarias... 47

La fiebre también es una manifestación de alergia medicamentosa y se pre-

senta con o sin exantema. Algunas reacciones menos comunes a los fármacos
que ponen en riesgo la vida comprenden el síndrome DRESS y anafilaxia.

SÍNDROME DRESS (RESPUESTA A FÁRMACOS,

EXANTEMA, EOSINOFILIA, SÍNTOMAS SISTÉMICOS)
Las características que definen la respuesta intensa de hipersensibilidad farma-
coinducida, comprenden un periodo latente de 2 a 3 semanas, durante el cual
puede haber fiebre, exantema, linfadenopatía, eosinofilia e indicios de afectación de los
órganos internos. Es posible que en forma prominente el paciente tenga también linfocitos
atípicos, linfopenia y linfocitosis.

La causa es una respuesta inmunitaria específica a un fármaco, aunque tam-

bién puede ser la reactivación de una infección latente por virus de herpes.
Los fármacos que por lo general provocan una reacción intensa de hipersensibili-
dad incluyen anticonvulsivos (fenitoína, carbamazepina y fenobarbital), alopuri-
nol, sulfamidas y antibióticos (minociclina, vancomicina y betalactamasa).

Una vez que se suspende el fármaco causal, la respuesta puede durar semanas
a meses.
La afección sistémica comúnmente incluye hepatitis, neumonitis y nefritis ins-
tersticial.

Normalmente se prescriben corticoesteroides para la manifestación sistémica.

Reacciones anafilácticas
La anafilaxia es una respuesta de hipersensibilidad aguda, mediada por IgE, que
a menudo pone en riesgo la vida; resulta de la desgranulación de mastocitos con
liberación de mediador inflamatorio.

Las alergias alimentarias son causas comunes en niños. En adultos las res-
puestas a fármacos y al veneno de picaduras de insectos son las causas más
frecuentes.
La respuesta anafilactoide no mediada por IgE, se refiere a la desgranulación de
mastocitos, clínicamente indiferenciable de anafilaxia.

Los medios de contraste radiográfico son la causa más común, sin embargo, la
vancomicina y los opiodes también inducen respuestas anafilácticas.
Las manifestaciones clínicas anafilácticas incluyen rubefacción, urticaria y angio-
edema; sibilancias y estridor; hipotensión y choque.

Los fármacos que más causan estas respuestas incluyen la penicilina, otros anti-
bióticos betalactámicos y antiinflamatorios no esteroideos.

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 48 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Cada revisión sistemática por la posible alergia a un fármaco debe incluir las
preguntas: «¿ha tomado o le han inyectado penicilina?, ¿tuvo alguna reacción?»
y el registro escrito de las respuestas.

La adrenalina es el antídoto específico para la anafilaxia. Su inyección inmediata

(anterolateral en muslo) a menudo salva la vida del paciente.

En caso de choque intravenoso, se puede requerir la adrenalina intravenosa.

Los pacientes con antecedentes de reacciones anafilácticas deberán traerla
consigo. Se puede administrar también difenhidramina bloqueante H-1, pero
la adrenalina es el tratamiento indicado.

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 CAPÍTULO

4 Corazón y circulación
INSUFICIENCIA CARDIACA Insuficiencia valvular aórtica
CONGESTIVA (ICC) Estenosis mitral (EM)
Fisiopatología de la insuficiencia Insuficiencia mitral (IM)
cardiaca Insuficiencia de la válvula tricúspide
Insuficiencia cardiaca congestiva HIPERTROFIA VENTRICULAR
y embarazo IZQUIERDA (HVI) Y MIOCARDIOPATÍA
ISQUEMIA CARDIACA HIPERTRÓFICA (MCH)
Dolor torácico ENFERMEDADES CARDIACAS
Isquemia e infarto de miocardio CONGÉNITAS
PERICARDITIS EN ADULTOS
Pericarditis aguda HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
Pericarditis crónica constrictiva SÍNCOPE
LESIONES CARDIACAS VALVULARES Síncope vasovagal (neurógeno)
Estenosis aórtica (EA) Síncope cardiaco

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC)

Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca
Con la mayor longevidad de la población, la ICC ha aumentado su frecuencia
y en la actualidad es una causa importante de morbilidad y mortalidad; el
factor de mayor riesgo de ICC es la hipertensión.
En la insuficiencia cardiaca, la anormalidad hemodinámica se debe al aumento
de la presión diastólica ventricular final.

Se han aplicado muchas descripciones a la insuficiencia cardiaca basadas en

la supuesta fisiología principal: insuficiencias cardiacas izquierda, derecha,
anterógrada y congestiva, disfunción diastólica (insuficiencia cardiaca con
fracción de eyección conservada), disfunción sistólica (insuficiencia cardiaca
con fracción de eyección disminuida), entre muchas. El denominador común
es un aumento de la presión diastólica final, el cual se transmite a la aurícula
y a las venas, lo que da como resultado congestión pulmonar o sistémica con
disnea y edema.
La ICC se relaciona con mayor actividad del sistema nervioso simpático (SNS). La
taquicardia y el aumento de la contractilidad cardiaca incrementan el gasto car-
diaco.

La estimulación del SNS es ventajosa hasta cierto punto, pero si excede la

intensidad, la taquicardia resultante y la fuerza de contracción llegan a ser
desventajosas por la mayor demanda miocárdica de oxígeno; esto es lo que
justifica el uso de los β-bloqueadores. Sin embargo el efecto inotrópico anta-
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 50 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

gonista del SNS puede empeorar la insuficiencia, por lo que es necesario tener
cuidado cuando se prescriben β-bloqueadores a pacientes con ICC.
Un signo de insuficiencia cardiaca congestiva, el reflujo hepatoyugular, constituye
una manifestación de aumento en el tono del SNS.

Cuando se ejerce presión sobre el hígado congestionado, la sangre se fuerza

a fluir a la vena cava superior; este aumento de volumen en la capacitan-
cia de las venas aumenta la presión venosa y una distensión ascendente de
la columna de sangre en las venas yugulares. La mayor actividad del SNS
aumenta el tono venoso, por lo que las venas yugulares no pueden dar cabida
a la afluencia de sangre, por lo que se eleva la altura de la columna.
En el paciente con infarto de miocardio (IM), la taquicardia indica insuficiencia
cardiaca congestiva incipiente o franca.

El ritmo cardiaco acelerado responde al tratamiento de la insuficiencia

cardiaca.
La disnea de esfuerzo es indicativa de insuficiencia cardiaca; la disnea en reposo
revela enfermedad pulmonar.

El ejercicio demanda aumento del gasto cardiaco. El paciente con insuficien-

cia cardiaca no tiene la reserva para responder a este aumento y la congestión
pulmonar resultante se manifiesta como disnea.
En su forma clásica, la disnea paroxística nocturna (DPN) indica insuficiencia
cardiaca izquierda.
El paciente refiere que despierta luego de 2 h de sueño con dificultad respiratoria.
Se levanta y camina, algunas veces abre una ventana y, frecuentemente, pasa el
resto de la noche sentado.

La fisiopatología es simple: la reabsorción del líquido acumulado en el inters-

ticio de las extremidades inferiores, que llega a la circulación, produce una
carga endógena en el ventrículo izquierdo. La ortopnea, aunque es un signo
importante de ICC, dado que aumenta el retorno venoso causado por la incli-
nación, es un problema inmediato que precipita la congestión pulmonar. Es
menos específica que la disnea paroxística nocturna, porque se restablece con
más facilidad la mecánica de la respiración con la posición erguida. Otras
enfermedades que elevan el diafragma o afectan la función pulmonar en posi-
ción supina causan ortopnea.
Casi siempre la causa de un derrame pleural bilateral es la ICC.
La ICC también puede causar derrame pleural unilateral derecho; nunca se ha de
atribuir un derrame unilateral izquierdo a ICC, hasta que se hayan descartado otras
causas potenciales.
Los derrames pleurales del lado derecho en insuficiencia cardiaca pueden
reflejar que pacientes cardiomegálicos duermen acostados sobre su costado
derecho para evitar la sensación del impulso cardiaco transmitido a través de la
almohada. Esa posición propicia acumulación de líquido en el espacio pleural
derecho.

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 CAPÍTULO 4 Corazón y circulación 51

En pacientes con ICC el edema tiene tanto un componente anterógrado (disminuye

la perfusión renal), como uno retrógrado (aumenta la presión venosa).
La reducción del flujo de sangre renal activa el sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA) que mejora la retención de agua y sodio
La hiponatremia hipervolémica a menudo se acompaña de insuficiencia cardiaca
congestiva, dado que la disminución del flujo de sangre renal evita la diuresis del
agua en presencia de hipotonicidad. La angiotensina II, elevada en ICC, también estimula
los receptores centrales de la sed y aumenta la ingesta de agua.
Por tanto, los antagonistas de la SRAA participan de manera importante en
el tratamiento de la ICC. El mejoramiento de la compensación cardiaca con
diuresis también es un tratamiento eficaz de la hiponatremia que acompaña
a la ICC.
El ventrículo izquierdo tolera bien el aumento de presión, pero mal el de volu-
men; el ventrículo derecho tolera bien la hipervolemia pero mal la hipertensión.
El grosor relativo de la pared y la diferencia en la distensibilidad de cada ven-
trículo es la probable causa de que se haya establecido bien su descripción
clínica. Así, el ventrículo derecho que tiene paredes más delgadas y mayor
distensibilidad se adapta bien a los cortocircuitos moderados de izquierda
a derecha por periodos prolongados, pero se descompensa rápidamente con
la hipertensión pulmonar. En contraste, el ventrículo izquierdo tolera bien la
hipertensión sistémica o la estenosis aórtica (EA) por largos periodos, sin em-
bargo se descompensa más rápidamente con la hipervolemia que le impone la
regurgitación aórtica (RA).
La causa más común de insuficiencia cardiaca derecha es la insuficiencia car-
diaca izquierda.
Esta obviedad, usualmente explicada con el fácil eufemismo de «presión
retrógrada» oscurece la fisiología de fondo, pues implica que el aumento en
las presiones del lado izquierdo se transmiten directamente al sistema arterial
pulmonar, lo que resulta en hipertensión pulmonar e insuficiencia derecha.
Un momento de reflexión derriba esta ingenua noción; si la presión pulmonar
venosa se elevara al mismo nivel que la de la arteria pulmonar, toda la circula-
ción cardiopulmonar se detendría (el flujo de sangre descendería un gradiente
de presión) y el paciente moriría de edema pulmonar. Entonces, ¿qué caso
tendría evitar la hipertensión arterial pulmonar cuando se eleva la presión
izquierda?
Una serie de factores neurales, y tal vez humorales, mal caracterizados, reclutados
por el aumento de presiones auricular izquierda y venosa pulmonar, causan vaso-
constricción de la arteria pulmonar, lo que limita el flujo de sangre hacia los pulmones y
los protege de la congestión. El precio es la disminución del gasto cardiaco y la imposición
de un aumento de presión en el ventrículo izquierdo (fig. 4-1).

Cada mecanismo compensador tiene un precio; en este caso la reducción

del flujo sanguíneo hacia los pulmones limita el gasto cardiaco e impone
una carga al ventrículo derecho, lo que es presagio de insuficiencia cardiaca
derecha.

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 52 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

↑ PDFVI (insuficiencia cardiaca izquierda)

↑ LA, presión venosa pulmonar

Vasoconstricción refleja de la arteria pulmonar

Hipertensión pulmonar reactiva

↑ PDFVD (insuficiencia cardiaca derecha)

FIGURA 4-1 La insuficiencia cardiaca izquierda causa insuficiencia cardiaca derecha.

El aumento de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (PDFVI) eleva la presión venosa
pulmonar y auricular izquierda, lo que activa un aumento del reflejo de resistencia pulmonar y
eleva la presión de la arteria homónima. El aumento de la presión en el ventrículo derecho causa
la insuficiencia ventricular derecha.

Se ha de reconocer primero que en el caso de estenosis mitral (EM), esos

cambios reflejos evitan el edema pulmonar, pero imponen un aumento de
presión sobre el ventrículo derecho, que finalmente falla porque, según ya se
explicó, difícilmente tolera la hipertensión.
El hecho de que la hipertensión pulmonar se revierta con rapidez con un
tratamiento efectivo de la insuficiencia cardiaca izquierda, demuestra que la
causa es la vasoconstricción pulmonar más que la remodelación de la arteria
pulmonar.
El grado de vasoconstricción pulmonar como consecuencia de la insuficiencia
cardiaca izquierda varía con el paciente; los que tienen respuestas vasoconstricti-
vas prominentes sufren reducción del gasto cardiaco y, finalmente, insuficiencia cardiaca
derecha. En quienes la vasoconstricción es menor padecen congestión y edema pulmonar
con menos manifestaciones de insuficiencia cardiaca derecha.
Esta serie de cambios ocurre con la disfunción diastólica (poca distensibilidad
ventricular) o sistólica (fracción de eyección reducida), dado que ambas dan
como resultado aumento de las presiones diastólicas finales del lado izquierdo.
La hipoxemia, una causa importante de vasoconstricción pulmonar, no causa
el aumento de la presión en la arteria pulmonar que ocurre con la insuficiencia
cardiaca izquierda.
Los mediadores del tono vascular pulmonar incluyen, además del oxígeno,
endotelina, óxido nítrico y prostaciclina; no se sabe qué mecanismos los regu-
lan en la ICC. Una «perla falsa» es que la hipoxia intervenga en la vaso-
constricción de la arteria pulmonar que acompaña la insuficiencia cardiaca
izquierda.
La contracción auricular izquierda proporciona cierto grado de dilatación ventricu-
lar, a una presión auricular media menor que la que podría obtenerse con el
llenado pasivo del ventrículo izquierdo; pero debido a esta dilatación extra, a una menor
presión auricular se eleva la presión venosa pulmonar, con amenaza de edema pulmonar.

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 CAPÍTULO 4 Corazón y circulación 53

La importancia de la contracción auricular depende de la ley de Frank-Star-

ling, que relaciona la fuerza de la contracción miocárdica con la longitud
de las fibras diastólicas del miocardio: a mayor dilatación, mayor fuerza de
contracción. El aumento en el volumen sistólico que acompaña a un mayor
retorno venoso depende de este mecanismo, que también desempeña una
función cuando el volumen diastólico se incrementa en la insuficiencia car-
diaca. Para obtener la misma dilatación ventricular sin la contracción ventri-
cular izquierda, serían necesarias mayores presiones auriculares izquierdas.
La importancia de la contracción auricular queda claramente demostrada cuando
un paciente con estenosis aórtica sufre fibrilación auricular.

El resultado habitual es insuficiencia cardiaca congestiva descompensada.

También contribuye en forma importante el pulso rápido con menos tiempo
para el llenado diastólico.
La dilatación cardiaca tiene importantes efectos adversos; aunque puede ser vista
como un mecanismo de compensación ante el aumento de la presión diastólica,
el posible beneficio es limitado.

Cuando hay sobredilatación cardiaca, los miocitos pierden su eficiencia mecá-

nica y su contracción es deficiente. Bajo estas circunstancias, la contractilidad
cardiaca disminuye en vez de aumentar con la mayor dilatación (la llamada
curva de descenso del gasto cardiaco de Starling).
La dilatación cardiaca también se deteriora por otras razones; el aumento del
diámetro ventricular hace que sea mayor la tensión en las paredes del miocar-
dio (ley de Laplace), y esta tensión es la principal determinante del consumo de oxí-
geno miocárdico, por tanto, es una amenaza de isquemia; la dilatación ventricular altera
la relación espacial entre los músculos papilares por lo que dejan de activar las valvas
de la válvula mitral, lo cual en conjunto resulta en insuficiencia mitral (IM).

Insuficiencia cardiaca congestiva y embarazo

La ausencia de síntomas de ICC durante el embarazo es indicio en su trayecto de
que la reserva cardiaca es, hasta ese momento, adecuada.

La historia clínica del embarazo es importante en la valoración de la función

cardiaca. La hipervolemia plasmática de 30 a 40% y el gasto cardiaco, que
alcanza su pico al inicio del tercer trimestre, aportan una conveniente noción
de la reserva cardiaca hasta ese momento. Esto es relevante al evaluar el
significado funcional de las lesiones cardiacas valvulares, reumáticas y con-
génitas, que pueden llegar a ser sintomáticas por primera vez durante el em-
barazo.
La miocardiopatía periparto es una causa poco común de ICC; se presenta al
final del embarazo o, más frecuentemente, en los meses inmediatos posteriores
al alumbramiento.

El diagnóstico de miocardiopatía dilatada de causa desconocida depende de

que se descarten todas las otras causas conocidas de ICC.

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 54 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

ISQUEMIA CARDIACA
Dolor torácico
Es el síntoma distintivo de isquemia de miocardio y, por ende, es bien cono-
cido. El dolor subesternal se irradia al hombro, brazo izquierdo o la mandí-
bula, frecuentemente con sudación y, ante infarto de miocardio, con sensación
de muerte inminente.
El dolor torácico por isquemia de miocardio nunca es breve; el dolor que dura un
minuto o menos no es de origen isquémico. El dolor que cambia de ubicación o
con la respiración, indica pericarditis y no isquemia de miocardio (aunque debe recordar-
se que la pericarditis puede complicar el infarto de miocardio).

Isquemia e infarto de miocardio

El ritmo cardiaco, la contractilidad y la tensión de la pared ventricular determinan
el consumo de oxígeno (MVO2). Dado que la tensión es proporcional a la presión
intraventricular y al radio ventricular (ley de Laplace), el volumen diastólico del corazón
tiene relación directa con MVO2.

La estimulación del sistema nervioso simpático aumenta todas estas determi-

nantes, con excepción del diámetro ventricular, lo que aporta las bases fisioló-
gicas para determinar clínicamente la posible función de los β-bloqueadores
en el tratamiento y profilaxis de la isquemia de miocardio.
El aumento de la demanda, la disminución del suministro de oxígeno, o ambos,
causan isquemia. La reducción del suministro de oxígeno ocurre con la abrupta
contracción o cierre de la arteria coronaria, en tanto que el aumento en la demanda es
resultado del incremento en las determinantes de MVO2: taquicardia; aumento de presión
sanguínea, del volumen ventricular o ambos.

La isquemia o el infarto de miocardio pueden ser transmurales o subendo-

cárdicos Las ondas Q y la elevación del segmento ST son indicativas de un
cambio abrupto en el suministro de oxígeno; el infarto subendocárdico se
relaciona con depresión del segmento ST en las derivaciones del ECG que
representan el área isquémica.
En situaciones de aumento en la demanda es más común la isquemia subendo-
cárdica, debido a que las alteraciones en la perfusión constituyen el único punto
vulnerable del subendocardio.

La vulnerabilidad depende de varios hechos: el subendocardio se encuentra

en el extremo distal de la circulación coronaria, además, de que está sujeto a
la más alta presión en sus paredes, dada su ubicación junto a la cavidad ven-
tricular de alta presión.
Aunque el infarto transmural normalmente se asocia con rotura de la placa y
oclusión coronaria aguda, también puede causarlo vasoespasmo de la coronaria.

El vasoespasmo ocurre en coronarias completamente normales o en asocia-

ción con cambios arterioescleróticos.

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 CAPÍTULO 4 Corazón y circulación 55

El objetivo de la revascularización temprana consiste en limitar la necrosis en la

«penumbra isquémica», el área afectada del miocardio, que aún es potencial-
mente viable.

PERICARDITIS
Pericarditis aguda
Este trastorno tiene muchas causas, sin embargo lo más común es que no
se pueda establecer una, lo que lleva la designación «idiopática». La mayor
parte de las pericarditis agudas idiopáticas ocurren después de una infección
viral sistémica (Coxsackie u otros enterovirus). La pericarditis también es una
complicación de infecciones intratorácicas por bacterias u hongos, o de la
tuberculosis, que es el ejemplo típico. Otras posibles causas son: enfermedad
vascular del colágeno, uremia pos-MI y tumorales metastáticos.
El dolor de la pericarditis se acentúa con la tos y la respiración profunda, empeora
en posición supina y disminuye al sentarse.

El diagnóstico se confirma por un soplo roncante y cambios característicos

en el ECG. Puede ser percibido en la auscultación con el paciente inclinado
hacia adelante o arrodillado, en ambas posiciones con el estetoscopio en el
precordio. El ECG muestra elevaciones del ST extendidas, que a menudo
envuelven a las inversiones de las ondas T, la depresión PR y, en caso de un
derrame pericárdico importante, alternancias eléctricas, una variación de la-
tido a latido en el punto alto de la onda R, cuando el corazón late en el saco
pericárdico lleno de líquido.
La complicación más temida en la pericarditis es el taponamiento pericárdico, que
se sospecha en la exploración física y se confirma por ecocardiografía.

El pulso paradójico (cae 10 mmHg en la inspiración), la ausencia del punto

de máximo impulso (PMI), sonidos cardiacos distantes y distensión de la
vena yugular, sugieren el diagnóstico. El eco cardiaco muestra acumulación
de líquido y colapso del ventrículo derecho, lo que indica pericardiocentesis
inmediata.
La pericarditis puede relacionarse con isquemia de miocardio en el periodo pos-
infarto inmediato, o después de semanas a meses (síndrome de Dressler). La
incidencia de ambos tipos de pericarditis ha disminuido sustancialmente en años recien-
tes, por la revascularización que se hace como parte del tratamiento del episodio agudo,
supuestamente para limitar el tamaño del infarto.

La inflamación del miocardio contiguo necrótico causa pericarditis durante

el infarto. Casi siempre es benigna y autolimitada; no obstante, la aparición
del derrame pericárdico posterior a un infarto de miocardio sienta las bases
para descontinuar la anticoagulación.
El síndrome de Dressler (síndrome posinfarto de miocardio) es una
reacción autoinmunitaria que también afecta a pacientes posquirúrgicos (sín-
drome de poscardiotomía). Los antinflamatorios son útiles para controlar los
síntomas.

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 56 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Pericarditis crónica constrictiva

La constricción pericárdica crónica limita el llenado de las cámaras cardiacas
y genera cambios indicativos de insuficiencia cardiaca congestiva.
El signo de Kussmaul (aumento paradójico en la distensión de la vena yugular con
la inspiración) más ascitis son fuertemente sugestivos de pericarditis constrictiva.

Las causas de pericarditis constrictiva incluyen infección indolora (TB, hon-

gos), infiltración cancerosa, enfermedad vascular del colágeno, radiación y, en
muchos casos, factores desconocidos.
En pacientes con ICC es rara la ascitis, a menos que la congestión pasiva del
hígado sea grave y prolongada. La insuficiencia cardiaca derecha (edema peri-
férico, JVD) con ascitis corresponde a pericarditis constrictiva, a menos que se demuestre
lo contrario.

Las causas de ascitis suelen ser poco definidas, pero pueden ser reflejo de
obstrucción linfática a nivel del hígado.
El diagnóstico de constricción pericárdica es difícil dado que las imágenes a
menudo impiden una conclusión; la calcificación pericárdica es altamente indi-
cativa.

Además del signo de Kussmaul se puede escuchar un golpe pericárdico (ter-

cer sonido cardiaco acentuado). Habitualmente se requiere cateterización car-
diaca derecha para demostrar la igualación de presiones en las cuatro cámaras
cardiacas y en la arteria pulmonar. No hay hipertensión a pesar de las altas
presiones pulmonares en el lado izquierdo.

LESIONES CARDIACAS VALVULARES

Con la sorprendente disminución de la fiebre reumática aguda el panorama
de las lesiones valvulares ha cambiado. La estenosis mitral es mucho menos
común, al igual que las combinaciones de lesiones que solían afectar a varias
válvulas.
El llamado «soplo funcional», que no constituye un signo de valvulopatía car-
diaca, es un flujo de aire que por lo general se origina en la válvula pulmonar y se
escucha mejor en el lado izquierdo del esternón, en el tercer espacio intercostal.

El soplo se acentúa en situaciones en las cuales aumenta el gasto cardiaco,

como en fiebre, embarazo y tirotoxicosis.

Estenosis aórtica (EA)

Por sí sola la EA se relaciona con válvulas bicúspides congénitas que se calcifican
prematuramente en el sexto decenio de la vida; a partir del séptimo decenio la
causa más frecuente de EA es una válvula aórtica tricúspide ateroesclerótica calcificada.

El bien conocido soplo característico de la EA es un ruido áspero localizado en

el borde superior derecho del esternón, que aumenta y disminuye, y es trans-
mitido a los vasos carotideos y subclavios. El soplo puede escucharse cuando

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 CAPÍTULO 4 Corazón y circulación 57

no hay una obstrucción significativa (esclerosis aórtica calcificada). El pro-

blema consiste en determinar, mediante la exploración física, si hay estenosis
significativa que se asocia con un gradiente apreciable, hemodinámicamente
relevante, en el flujo que pasa a través de la válvula.
Los hallazgos más útiles que indicativos de EA hemodinámicamente significativa
son: ruido suave o inaudible del cierre aórtico (S2), un pulso demorado con lento
ascenso hacia la vena carotídea y un soplo máximo tardío.

El ventrículo izquierdo tolera aumento de presión debido a estenosis aórtica

significativa durante lapsos prolongados. Iniciados los síntomas, el curso lleva
rápido a deterioro.
La tríada característica de la EA es bien conocida: angina de pecho, síncope e
ICC. La aparición de cualquiera de ellos indica que es necesaria una evaluación
y un probable reemplazo valvular.
No hay tratamiento médico para la estenosis aórtica.

La EA constituye la única situación en la que el gasto cardiaco aumenta des-

pués de una cirugía a corazón abierto.
El síncope en EA resulta de la vasodilatación provocada por el ejercicio, cuando
hay un gasto cardiaco fijo debido a la válvula estenótica. La ICC se manifiesta
como disnea por ejercicio causada por la disfunción diastólica.

Aunque a menudo los pacientes ancianos con EA padecen además enfermedad de

arteria coronaria, puede aparecer la angina sin que haya enfermedad coronaria.

En la estenosis aórtica el engrosamiento del miocardio y las altas presiones

intraventriculares reducen el flujo de sangre subendocárdico, y por ello el
suministro de oxígeno no es suficiente para satisfacer las demandas que impone
el ejercicio.

Insuficiencia valvular aórtica

Es posible que la RA sea causada por enfermedad valvular o, más comúnmente,
por enfermedad de la raíz aórtica con dilatación y estrechamiento del anillo
aórtico.

La dilatación de la raíz aórtica ocurre con aneurismas aórticos, disecciones, hiper-

tensión grave o necrosis medial quística de la aorta.

Esta última es la llamada lesión del síndrome de Marfan, pero también se

presenta sin otros estigmas inherentes al síndrome.
Los hallazgos de la auscultación difieren en la RA valvular en comparación con
la RA secundaria a la dilatación de la raíz. En la RA valvular el sonido del cie-
rre aórtico por lo general es mudo, y el de la insuficiencia tiende a disminuir, el soplo es
más audible en el borde esternal izquierdo; en la enfermedad de la raíz, el sonido del cierre
aórtico se acentúa y puede retumbar, en tanto que el soplo se escucha más fuerte en el
borde superior derecho del esternón.

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 58 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

La descripción clásica del signo de «tambor» en el cierre de la válvula aórtica

se hizo como parte del aneurisma aórtico sifilítico.
Los signos periféricos de RA reflejan un pulso de presión grande que depende del
volumen del chorro regurgitante.

El pulso en martillo de agua (de Corrigan o de Watson) con levantamiento y

colapso rápidos es el signo más fácil de producir.

Este pulso se reconoce al sostener hacia arriba el antebrazo del paciente y

girarlo; cuando se percibe claro el pulso, la prueba es positiva.
En RA el precordio es activo y refleja el aumento del volumen ventricular, en tanto
que en EA se mantiene quieto.

Tanto en la RA como en la EA, un PMI anormalmente sostenido indica hiper-

trofia ventricular izquierda (HVI); finalmente ocurre el desplazamiento lateral
del PMI.
Aunque la RA, cuya evolución es lenta, puede ser tolerada por lapsos largos,
debido al gradual aumento de la distensibilidad ventricular, la RA aguda constituye
una urgencia médica que requiere atención inmediata.

Las causas principales de RA aguda son rompimiento de la válvula, por endocar-

ditis bacteriana aguda y aneurisma aórtico disecante.

El traumatismo de tórax es otra causa.

Estenosis mitral (EM)

En épocas pasadas la EM y la IM se consideraron manifestaciones comunes de la
enfermedad cardiaca reumática. Las válvulas inflamadas por la fiebre reumática
se fusionaban, ya sea en posición estenótica o abierta o, por lo común, las dos.

En la actualidad son muy raros nuevos casos de estenosis mitral.

Un secreto diagnóstico de EM lo constituye un primer ruido cardiaco en aumento,
mucho más fácil de reconocer que el clásico retumbo diastólico.
Los síntomas de EM se ven reflejados en un gasto cardiaco reducido o en con-
gestión pulmonar.

A medida que la presión auricular izquierda y la presión venosa pulmonar

aumentan, se desarrollan congestión, hipertensión pulmonar o ambas. De-
pendiendo del grado de hipertensión pulmonar, que reduce el flujo sanguí-
neo pulmonar, es posible que dominen el cuadro clínico ataques recurren-
tes de edema pulmonar o de bajo gasto cardiaco con insuficiencia cardiaca
derecha.
Clásicamente la EM se acompaña de fibrilación auricular e hipertensión pulmonar.

Una de las observaciones en los primeros días de realizada una valvulotomía

mitral fue, contrario a lo esperado, que generalmente la hipertensión pulmo-
nar se revertía, pero no la fibrilación auricular.

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 CAPÍTULO 4 Corazón y circulación 59

Insuficiencia mitral (IM)

Es muy común y tiene diversas causas.
Las causas actuales de insuficiencia mitral son cardiopatía isquémica con rotura
e infarto del músculo papilar; dilatación del ventrículo izquierdo con distorsión de
las relaciones espaciales entre los músculos papilares, lo que hace que la contracción no
logre cerrar la válvula; prolapso de la válvula mitral (PVM), y en pacientes ancianos, la
calcificación del anillo mitral.
El soplo en IM es pansistólico, oblitera S2 y se irradia a la axila.

La IM conserva un riesgo permanente y significativo de que el paciente desarrolle

endocarditis bacteriana subaguda.

La IM crónica se tolera mejor que la RA crónica porque es menor la dilatación

cardiaca.

En la IM crónica la baja presión, que se transmite a la aurícula izquierda, per-

mite que el volumen ventricular izquierdo disminuya durante la sístole; en la
RA crónica el ventrículo se expande durante la diástole en virtud de la volemia
generada por el chorro regurgitante proveniente de la hipertensión de la aorta,
y no puede contraerse durante la sístole, porque bombea hacia el circuito de
alta presión. En consecuencia, la hipervolemia en el ventrículo izquierdo es
mucho mayor en la RA en comparación con la IM, por ello se presentan los
efectos adversos ya descritos.
La reducción de la poscarga es un tratamiento eficaz de IM, ya que aumenta la
fracción de eyección ventricular que fluye hacia adelante.

La IM aguda, a diferencia de la crónica, da como resultado edema pulmonar

intenso.

Como sucede con la rotura del músculo papilar, en la IM aguda la aurícula

izquierda con relativa poca distensibilidad, no se adapta bien al chorro regur-
gitante, con lo que su presión se eleva notablemente y sobreviene el edema
pulmonar.
En la IM la rotura de las cuerdas tendinosas del corazón produce un soplo agudo,
ya que el chorro regurgitante es mucho menor. Esta rotura es mejor tolerada que
la de los músculos papilares.

La rotura de las cuerdas tendinosas y la de los músculos, complican el infarto

de miocardio.
El PVM se diagnostica mediante maniobras que reducen con rapidez el retorno
venoso; por ejemplo, mientras el paciente permanece de pie, se ausculta su pre-
cordio izquierdo: un «clic» en la sístole media o un soplo de la IM son indicativos del
diagnóstico, que puede confirmarse con ecocardiografía.

El PVM, también conocido como «ondulación de la válvula mitral» o sín-

drome de Barlow, tiene como causa la degeneración mixomatosa de las valvas
de la válvula mitral.

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 60 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

El PVM afecta más a mujeres jóvenes, delgadas y altas, en quienes casi siempre
es benigno, a menos que la IM sea prominente y sostenida. En varones seniles es
serio y requiere reparación valvular.

En la mayoría de los casos se desconoce la causa de PVM, aunque en algunas

ocasiones se asocia con tórax en embudo y escoliosis. También se presenta en
enfermedades del tejido conectivo como el síndrome de Marfan o Ehler-Danlos.

En pacientes con IM es recomendable la profilaxis con antibióticos antes de

un procedimiento dental.

Insuficiencia de la válvula tricúspide

Casi siempre es consecuencia de hipertensión pulmonar que dilata el ventrículo
derecho y comprime el anillo. Dado que la causa habitual es insuficiencia car-
diaca izquierda, el objetivo del tratamiento consiste en aliviar la ICC; en general la diuresis
es efectiva y en raras ocasiones se requiere cirugía.

Es posible que el síndrome carcinoide y varias lesiones cardiacas congénitas

también se relacionen con la regurgitación de la válvula tricúspide.

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (HVI)

Y MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA (MCH)
La causa usual de HVI es un aumento poscarga por hipertensión o EA. En
MCH la HVI ocurre sin incremento en la poscarga.
En HVI el PMI es sostenido con desplazamiento lateral. En el ECG un cuarto sonido
y la dilatación de la aurícula izquierda son los primeros signos de HVI.

La MCH es una anormalidad genética en una proteína sarcomérica que causa

hipertrofia y altera la arquitectura de los miocardiocitos.
Como parte de la MCH puede haber hipertrofia septal asimétrica. La contracción
del tabique causa obstrucción del infundíbulo, un trastorno que también se conoce
como estenosis subaórtica.

Es posible diferenciar esta obstrucción de la EA en la exploración física. En la

obstrucción el sonido del cierre aórtico no es apagado y el pulso es bífido y no
en meseta, a diferencia de la obstrucción valvular. El soplo en la obstrucción
del infundíbulo es más audible en el borde esternal izquierdo, no en la clásica
área aórtica, en el borde esternal superior derecho.
Con frecuencia IM se relaciona con hipertrofia septal.

El soplo característico se puede escuchar en la axila.

La MCH es la principal causa de muerte súbita en varones jóvenes.

Afecta en particular a los atletas; las arritmias cardiacas ventriculares son la

causa.

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 CAPÍTULO 4 Corazón y circulación 61

Ante hipertrofia septal asimétrica las ondas Q septales grandes del ECG pueden
interpretarse en forma errónea como indicio de infarto de miocardio.

También las enfermedades infiltrativas que afectan al miocardio causan un

tipo de «seudoinfarto».

ENFERMEDADES CARDIACAS CONGÉNITAS EN ADULTOS

En adultos jóvenes a menudo se diagnostica agujero de Botal, la forma más
común de comunicación interauricular (CIA). Si el cortocircuito de izquierda a
derecha tiene el volumen suficiente, causará sobrecarga diastólica en el ventrículo derecho.

Las manifestaciones comunes son disnea por ejercicio, fatiga y aumento de la

susceptibilidad a las infecciones pulmonares.
Los hallazgos físicos son clásicos e incluyen división fija de S2, división de S1, un
soplo de expulsión sistólica sobre la válvula pulmonar en el borde esternal superior
izquierdo y una elevación paraesternal indicativa de dilatación del ventrículo derecho.

El ventrículo izquierdo es pequeño y no hay PMI.

Es mucho menos común la comunicación interventricular, también conocida
como defecto en el cierre de los cojinetes endocárdicos; se localiza en el tabique
membranoso y a menudo se asocia con IM.
Las radiografías torácicas en pacientes con CIA revelan hipertrofia ventricular
derecha (HVD), congestión vascular pulmonar y pulmones repletos. El ECG
muestra bloqueo (parcial o completo) de la rama derecha del haz. Con la comunicación
interventricular se presenta el hemibloqueo anterior izquierdo (desviación del eje izquierdo).

En la circulación fetal la resistencia de la circulación pulmonar es muy alta,

por ello ocurre el cortocircuito de la sangre del retorno venoso, a través del
foramen oval, a la aurícula izquierda y, por ende, a la circulación sistémica
que se encarga del intercambio de oxígeno en la placenta. Cuando hay CIA,
la resistencia pulmonar aumentada es un regreso al estado fetal, por lo que la
presión de la arteria pulmonar permanece relativamente normal en los adultos
en la mayor parte de los casos. Finalmente la circulación pulmonar hiperdi-
námica causa hipertensión pulmonar que, con el tiempo, se vuelve perma-
nente. En caso de comunicación interventricular (CIV), si es suficientemente
grande, la resistencia vascular pulmonar nunca se restablece y la hipertensión
se nota en las primeras etapas de la vida. Sin embargo, en muchos pacientes
la presión pulmonar permanece normal hasta que la circulación pulmonar
hiperdinámica cobra su cuota (como en CIA).
La CIV se relaciona con un soplo tosco, fuerte, pansistólico en el borde esternal
izquierdo; en la mayor parte de los casos hay una vibración palpable.

A diferencia de la CIA, en los pacientes con CIV el impulso ventricular iz-

quierdo es notorio, a menos que la comunicación sea muy pequeña. Es posi-
ble escuchar un tercer ruido cardiaco debido al rápido llenado del ventrículo
izquierdo.

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 62 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

El síndrome de Eisenmenger comprende lesiones cardiacas congénitas (CIA, CIV

y coducto arterial persistente) con un cortocircuito inverso de izquierda a derecha,
cuando la presión de la arteria pulmonar (AP) se aproxima a los niveles sistémicos; esto se
asocia con la aparición de cianosis, acropaquia, disnea y, a veces, hemoptisis.

Descrito originalmente con CIV, ahora incluye, de manera sobresaliente,

CIV con cortocircuito inverso.
Una CIV pequeña (enfermedad de Roger) puede servir de nido para la aparición
de endocarditis bacteriana subaguda.

Debe considerarse una adecuada profilaxis para procedimientos dentales y de

otro tipo.

HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
Habitualmente se define como el descenso abrupto de 20 mmHg en la presión
sistólica y de 10 mmHg en la diastólica, que se acompaña de síntomas.

Es causada ya sea por hipovolemia plasmática, con la disminución correspon-

diente del retorno venoso, o por deterioro de los reflejos del SNS, que normalmente
mantienen la circulación cuando la persona está en posición vertical.

Normalmente la bipedestación causa un descenso de la presión venosa cen-

tral, que inicia un aumento de la actividad refleja del SNS e incrementa el
flujo hacia las grandes venas, lo cual causa venoconstricción y el incremento
correspondiente del retorno venoso, en la medida que la sangre es desplazada
del reservorio venoso central al corazón. Así se restaura rápidamente el gasto
cardiaco y se elimina el descenso significativo en la presión arterial. También
aumenta el pulso cardiaco. Nótese que este reflejo responde a una presión
baja, con la porción de capacitancia (venosa) de la circulación. No entran
en acción los clásicos barorreceptores de la hipertensión, es decir, la porción
de resistencia (arterial) de la circulación, a menos que ocurra una caída en la
presión arterial. El sistema ha sido diseñado para prevenir una caída vertical
de la presión arterial.
La hipovolemia es la causa más común de hipotensión ortostática.

Como causas frecuentes pueden mencionarse hemorragia, vómito y diarrea,

junto con fármacos (diuréticos, antihipertensivos y psicotrópicos antagonistas
del SNS).
Enfermedades neurológicas o fármacos que afectan el flujo arterial bajo control del
SNS o el SNS periférico, son causas comunes de hipotensión ortostática.

La atrofia multisistémica (síndrome de Shy-Drager) es una enfermedad degene-

rativa que afecta diversas áreas del SNC. Entre las manifestaciones más notables
están los síntomas parkinsonianos y la hipotensión ortostática, esta última como conse-
cuencia de la afección de las fibras nerviosas simpáticas preganglionares.

Esta enfermedad es más común en varones de mediana edad.

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 CAPÍTULO 4 Corazón y circulación 63

La degeneración de los nervios simpáticos posganglionares es más frecuente en

mujeres ancianas; conlleva hipotensión ortostática como síntoma principal, sin las
manifestaciones del SNC inherentes al síndrome de Shy-Drager.

No es factible restaurar la relación normal entre la caída del retorno venoso

(y la caída de la presión) y la activación simpática; el tratamiento por lo gene-
ral resulta inefectivo, pero las medidas para aumentar el volumen plasmá-
tico (dieta alta en sodio, fludrocortisona) y para contrarrestar la acumulación
venosa (medias o pantimedias de compresión) ofrecen algún alivio a pacientes
con trastorno moderado, ya que hacen que la circulación sea menos depen-
diente de los reflejos del SNS.
En choque o colapso circulatorio inexplicables, el ecocardiograma del ventrículo
derecho permite distinguir con rapidez entre hemorragia y embolia pulmonar; el
ventrículo derecho se colapsa en aquella y se ensancha en ésta.

SÍNCOPE
Síncope vasovagal (neurógeno)
Es la pérdida pasajera de conocimiento, usualmente como consecuencia de la
disminución súbita de la irrigación cerebral. La respuesta vasovagal es la causa
más común, que también se conoce como síncope neurocardiógeno o neurovascular.

La causa del síncope vasovagal es una abrupta caída del retorno venoso que
activa la reducción paradójica del tono en el SNS y un aumento en el tono
vagal, con la consecuente caída de la presión arterial, del pulso y del gasto
cardiaco. Algunas actividades pueden activar esta respuesta de modo repro-
ducible.
Las características del debilitamiento vasovagal incluyen un aura que presagia
aturdimiento, timbres auditivos, náusea y un lento desvanecimiento.

Una vez que el paciente adopta la posición supina, aumenta el retorno venoso
con lo que recupera la conciencia.
La respuesta vasovagal tiene de trasfondo un reflejo primitivo que se activa en el
contexto de un traumatismo mayor con hemorragia.

La fisiopatología de base explica las activaciones, el aura y las características

clínicas. Ya se expuso que la respuesta habitual ante un descenso del retorno
venoso consiste en un aumento de la actividad del SNS. Sin embargo, cuando
la caída del retorno venoso es abrupta y extrema, entra en acción un reflejo
primitivo y disminuye notablemente la actividad del SNS, a menudo con
incremento del tono vagal. En términos teleológicos esta respuesta sirve para
diversas funciones útiles en casos de lesiones graves como un traumatismo
mayor o una hemorragia. El descenso de la presión arterial limita la pérdida
de sangre; la disminución de ritmo metabólico, aunado a la supresión del
SNS, conserva los elementos para la recuperación.

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 64 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Las situaciones en que ocurre el síncope vasovagal se relacionan con una rápida
disminución del retorno venoso, como sucede en un día caluroso, ejercicio
extremo, ingestión excesiva de alcohol o una comilona.

Curiosamente algunas personas se desvanecen al ver su propia sangre, como

en una flebotomía médica; esto puede deberse a la representación incons-
ciente de una lesión grave, que evoca la misma respuesta primitiva que ante
un traumatismo grave con hemorragia.
El descenso de la perfusión cerebral causa zumbidos en el oído y mareos que
anuncian el desvanecimiento.

La disminución de la presión arterial es gradual, y comúnmente le da oportu-

nidad al paciente de adoptar la posición supina sin que sufra una lesión seria.
Con la isquemia cerebral profunda o prolongada, el paciente experimenta convul-
siones (síndrome convulsivo), usualmente en la forma de espasmos mioclónicos
breves.

Es obvio que los ataques convulsivos pueden causar un síncope.

Las convulsiones a menudo se acompañan de altas concentraciones de prolac-
tina, y son útiles para reconstruir el episodio si las muestras de sangre están dis-
ponibles desde el momento del ataque. Después de algunos episodios de vasovagales las
concentraciones de prolactina son elevadas.

Aunque algunas veces se usa el término síndrome neurocardiógeno como

sinónimo de síncope vasovagal, del corazón no depende este tipo de desvane-
cimiento y, por tanto, el ritmo cardiaco no es de utilidad.

Síncope cardiaco
Es consecuencia de la reducción repentina del gasto cardiaco, ya sea por enferme-
dad cardiaca valvular (en particular EA) o por serios trastornos del ritmo cardiaco.

El síncope se relaciona con taquicardias o arritmias. Un ritmo rápido indica

que el llenado ventricular resulta incompleto (diástole acortada) y es la causa;
en caso de ritmo lento (bloqueo cardiaco), la caída relacionada con el gasto
cardiaco es la causa. En EA el flujo que sale a través de la válvula aórtica es
fijo, por lo que un descenso en la resistencia periférica debida al ejercicio o la
disminución en el llenado cardiaco con aumento del ritmo cardiaco, da como
resultado una profunda caída del gasto cardiaco y de la perfusión cerebral.
En el síncope cardiaco hay pérdida súbita de la conciencia y es más pro-
bable que el paciente sufra daños por la caída que por la respuesta vasovagal.
Normalmente no hay aura.
Las lesiones craneoencefálicas por una caída súbita sin advertencia a menudo
son la clave de que el síncope tiene un origen cardiaco.

Los ECG que presagian bloqueo cardiaco completo son importantes para identifi-
car a los pacientes con síncope, dado que indican que es necesaria la colocación
rápida de un marcapasos.

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 CAPÍTULO 4 Corazón y circulación 65

Las características ECG de bloqueo cardiaco incluyen bloqueo amplio de la

rama del haz (> 0.12, en especial si es > 0.16), bloqueo bifascicular (como el
de la rama derecha del haz con hemibloqueo anterior izquierdo) e indicio de
bloqueo bilateral de la rama del haz (haz derecho o izquierdo con el inter-
valo PR prolongado) y bloqueo alterno de la rama del haz, que muestra un
tipo de haz izquierdo en la derivación estándar y un tipo de haz derecho en
la derivación precordial.
Un paciente que llega con antecedentes de síncope, una contusión en la cabeza,
y rasgos ECG indicativos de bloqueo bilateral de las ramas del haz, es candidato
a colocación inmediata de marcapasos.

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 CAPÍTULO

5 Hipertensión
HIPERTENSIÓN PRIMARIA Feocromocitoma
Relación presión-natriuresis Síndrome de Cushing
HIPERTENSIÓN MALIGNA Enfermedad renal poliquística (ERP)
HIPERTENSIÓN SECUNDARIA DISECCIÓN DE LA AORTA
Estenosis de arteria renal
Aldosteronismo primario

HIPERTENSIÓN PRIMARIA
Es el factor de riesgo más importante de accidente cerebrovascular y de insuficien-
cia cardiaca congestiva (ICC), y un trastorno que contribuye de manera significa-
tiva al infarto de miocardio.

Se puede revertir el riesgo cardiovascular inherente a la hipertensión arte-

rial mediante un tratamiento efectivo, que además conlleva la reducción del
riesgo de accidente cerebrovascular y, en menor medida, aunque significati-
vo, riesgo de infarto de miocardio.
La mayor parte de los casos de hipertensión arterial se relacionan con obesidad.

Hasta 70% de los casos de hipertensión arterial pueden relacionarse a la obe-

sidad. La hipertensión relacionada con obesidad es sensible al sodio y se aso-
cia con resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, estimulación simpática
secundaria a las concentraciones altas de leptina e insulina y activación del sis-
tema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). La activación de este sistema se
debe, al menos en parte, a la síntesis de los componentes de SRAA en el tejido
adiposo visceral y a la liberación de estos componentes en la circulación.

Relación presión-natriuresis
La presión arterial y la excreción de sodio están inextricablemente relaciona-
das. Más aún, sólo se puede entender la fisiopatología de la hipertensión en
relación a la excreción de sodio. Cuando la presión arterial se eleva y todos
los demás factores permanecen iguales, aumenta la excreción de sodio; esto
es lo que se conoce como relación presión-natriuresis, que describieron de-
talladamente el fisiólogo Arthur Guyton y sus colegas hace más de cinco
décadas. Dado que el riñón tiene una capacidad infinita para compensar los
aumentos de la presión arterial, mediante la mayor excreción de agua y sal, se
colige que este órgano desempeña una función crítica en el inicio y manteni-
miento de la hipertensión.
67

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 68 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Datos experimentales sólidos que respaldan la participación de los riñones

en la patogenia y mantenimiento de la hipertensión, incluyen el hecho de
que la noradrenalina (NA), por vía IV, sólo induce un aumento pasajero de la
presión; la natriuresis sobreviene con la normalización de la presión. Por otra
parte, se puede producir hipertensión sostenida si se infunde la misma dosis
de NA en la arteria renal, lo que incrementa la reabsorción de sodio y reduce
la natriuresis.
La hipertensión arterial siempre se relaciona con alteración de la capacidad renal
para excretar sal, lo que determina la llamada «desventaja natriurética».

En estado hipertensivo la relación presión-natriuresis se desvía hacia la dere-

cha; una cantidad dada de excreción de sodio se asocia con aumento de la
presión arterial (fig. 5-1).
La «desventaja natriurética» del estado hipertensivo explica por qué todos los diu-
réticos, sin importar su clase, son antihipertensivos eficaces, pues ayudan a que
los riñones excreten la sal y, por tanto, restauran la relación presión-natriuresis (hacia lo
normal).

Hay una tendencia natural a confundir la desventaja natriurética con el sodio

y retención de agua, edema e hipervolemia; pero no es así. La elevación de
la presión arterial es un mecanismo compensador que resarce la excreción
alterada de sodio para evitar la hipervolemia.

Relación presión natriuresis

Tratamiento con diuréticos

Excreción
de Normotenso
Na+ A B
220
meq/24°

Hipertenso

90 120 90 120
PAM (mmHg) PAM (mmHg)

FIGURA 5-1 Relación presión-natriuresis: excreción de sodio relacionada con la presión

arterial. Cuando hay equilibrio con una ingesta normal de sodio (digamos 220 meq, como
se muestra en la figura) el individuo normotenso excretará al día esta ingesta con una presión
arterial media (PAM) de 90 mmHg (punto A); el individuo hipertenso sólo podrá mantener el
equilibrio de sodio a una PAM mayor de 120 mmHg (punto B). Este impedimento para excretar
el sodio ha sido denominado «desventaja natriurética» de la hipertensión. El tratamiento con
diuréticos ayuda a que los riñones excreten la sal, al desplazar la curva de presión-natriuresis
hacia lo normal y reducir la dificultad natriurética.

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 CAPÍTULO 5 Hipertensión 69

A pesar de la desventaja natriurética de la hipertensión, el paciente no sufre hiper-

volemia ni edema, porque la presión arterial elevada compensa la avidez renal
por el sodio, y permite que el equilibrio de éste se mantenga y que el volumen de plasma
sea normal.

La desventaja natriurética de la hipertensión se entiende mejor en un contex-

to fisiológico. El ajuste de la presión arterial a cifras normales no es una prio-
ridad; las prioridades son el mantenimiento de la circulación adecuada,
de la irrigación de órganos esenciales y del volumen plasmático normal.
A diferencia del sodio sérico, o el pH o la tonicidad, la presión arterial varía
considerablemente a lo largo del día en condiciones normales. Por ejemplo,
aumenta con el ejercicio y disminuye durante el sueño. La hipertensión es un
riesgo a largo plazo, no en el corto, en tanto que la regulación del volumen
requiere una regulación precisa a corto plazo. Un pequeño desequilibrio entre
el ingesta de sodio y su excreción puede ser letal, pues da como resultado
choque o edema pulmonar.
En consecuencia, en la fisiología de la circulación, la hipertensión repre-
senta superioridad del volumen sobre la presión arterial, un ejemplo de la
«sabiduría del organismo», para usar la frase de Walter Cannon. La hiperten-
sión permite que el individuo excrete la ingesta diaria de sodio y mantenga el
equilibrio, a pesar del aumento en la avidez renal por el sodio.
La hipertensión es el mejor ejemplo de los mecanismos evolutivos que permiten
sobrevivir a un traumatismo, hemorragia e hipovolemia extracelular.

En términos evolutivos, la hipertensión puede ser una consecuencia de los

mecanismos desarrollados para mantener una circulación adecuada cuando
un individuo sufre un traumatismo con pérdida de sangre, o en otras situa-
ciones asociadas con hipovolemia del líquido extracelular. Estos mecanismos
incluyen al SRAA y al sistema nervioso simpático (SNS), que desempeñan
una función en el mantenimiento de la presión arterial, en condiciones de
pérdida de sangre o disminución del volumen, así como en el inicio y man-
tenimiento de la hipertensión. Cuando estos sistemas se activan, producen
vasoconstricción y reabsorción renal de sodio. Los individuos que están en el
extremo superior de la actividad de dichos sistemas tendrán mayores oportu-
nidades de sobrevivir ante un problema circulatorio, una clara ventaja a corto
plazo, pero estarán predispuestos a sufrir hipertensión y sus consecuencias a
largo plazo.
La mayoría de los casos de hipertensión «resistente» se deben a que su tratamiento
no incluye las dosis suficientes de diuréticos.

HIPERTENSIÓN MALIGNA
En épocas pasadas se hacía la distinción entre hipertensión «benigna» y
«maligna». Tanto la introducción de antihipertensivos altamente eficaces,
como el reconocimiento de que el adjetivo «benigno» es inadecuado para des-
cribir la hipertensión, han hecho que ambas denominaciones sean más bien
de interés histórico. La hipertensión maligna conserva su importancia clínica
y se le debe combatir en forma decidida.

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 70 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

La hipertensión maligna es una urgencia médica que requiere evaluación y trata-

miento inmediatos.

La hipertensión maligna no diagnosticada ni tratada usualmente es mortal en

el plazo de un año.
El sello patológico distintivo de esta hipertensión es la necrosis arteriolar fibrinoide.
Se puede encontrar la evidencia clínica de este trastorno en el fondo de ojo y en
la orina.

En el examen fundoscópico, las hemorragias en forma de llamas y los puntos

de «algodón hidrófilo» (exudado algodonoso), que indican infarto de retina,
son diagnósticos de hipertensión maligna. También son indicativos de esta
enfermedad el papiledema, debido a isquemia de la papila óptica o elevación
de la presión craneal, con frecuencia en asociación con encefalopatía hiper-
tensiva. El daño renal se evalúa por urianálisis; la proteinuria y la hematuria
en altas concentraciones son congruentes con hipertensión maligna.
La hipertensión maligna es más común en fumadores crónicos.

Es esencial reducir la presión arterial para evitar y revertir el posible daño

definitivo a los órganos.
Se deben considerar y excluir las causas secundarias de la hipertensión maligna,
en particular estenosis de la arteria renal (EAR) y feocromocitoma.

HIPERTENSIÓN SECUNDARIA
Se han de descartar las causas secundarias cuando la hipertensión es grave y
afecta a personas jóvenes o tiene un inicio abrupto.

Es necesario conceder especial importancia a las causas secundarias corre-

gibles (incluida la coartación aórtica), EAR, hiperaldosteronismo primario,
feocromocitoma y, aunque es más raro, al síndrome de Cushing (tabla 5-1).
La coartación aórtica tiene un fuerte predominio en varones, se diagnostica por
una demora en el pulso femoral y frecuentemente se asocia con válvula aórtica
bicúspide; cuando se observa en mujeres es probable que la causa sea el síndrome de
Turner.

Una «perla falsa» es que el hipertiroidismo y el síndrome carcinoide causan hiper-

tensión secundaria.

El hipertiroidismo se relaciona con aumento del gasto cardiaco y presión dife-

rencial; la presión diastólica está disminuida. El síndrome carcinoide se aso-
cia con hipotensión mediada por cinina, y no con hipertensión mediada por
serotonina.

Estenosis de arteria renal

La hipertensión causada por estenosis de la arteria renal, por lo general es severa y
puede verse acentuada o ser provocada por los anticonceptivos orales.

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 CAPÍTULO 5 Hipertensión 71

TABLA 5-1 Hipertensión secundaria corregible

Enfermedad Prueba de detección Prueba diagnóstica Tratamiento

Coartación de la Pulso femoral Imágenes Cirugía

aorta demorado

Estenosis de arteria Soplo abdominal Imagen; renina en Angioplastia;

renal Doppler de RA vena renal endoprótesis
vascular, cirugía;
medicación
Aldosteronismo Supresión de Cateterización de Cirugía;
primario la renina vena suprarrenal espironolac-
plasmática; tona
aumento de
aldosterona
plasmática
Feocromocitoma Síntomas; Catecolaminas y Bloqueante alfa;
metanefrinas metanefrinas en cirugía
plasmáticas urianálisis de
24 h;
imágenes
Síndrome de Prueba nocturna Cortisol en Cirugía
Cushing de supresión de urianálisis de
dexametasona 24 h;
imágenes

Una mujer blanca joven hipertensa, con hemorragias en forma de llamas en la

fundoscopia, tiene 50% más probabilidades de tener estenosis de la arteria renal.
La estenosis de la arteria renal es la causa más común de hipertensión secundaria
corregible. También es la causa habitual en mujeres jóvenes con hiperplasia fibro-
muscular (que semeja cuentas) en la arteria renal.

Embarazos frecuentes predisponen a esta lesión; la arteria renal derecha

resulta afectada con mayor frecuencia, tal vez por su largo trayecto intraab-
dominal y por la tensión que ejerce sobre ella el útero grávido. El diagnóstico
se deduce con base en una historia clínica adecuada, apoyada por la detección
del soplo en la exploración física y el riñón del lado afectado de tamaño más
pequeño, y se diagnostica con imágenes de los vasos.
La importancia hemodinámica de EAR se valora por cateterización de venas rena-
les y demostración de aumento de renina en el lado afectado.

La angioplastia generalmente aporta beneficios significativos en casos de hiper-

plasia fibromuscular.
En pacientes ancianos es más frecuente la obstrucción arterioesclerótica y la afec-
tación de las arterias renales.

Debe considerarse en el paciente con enfermedad vascular en quien se exa-

cerba la hipertensión y tiene una respuesta menor a los antihipertensivos.

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 72 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Aldosteronismo primario
Es una causa relativamente común de hipertensión secundaria, pero su verdadera
incidencia es objeto de un intenso debate.

Probablemente después de la estenosis de la arteria renal (EAR) el aldoste-

ronismo es la segunda causa de hipertensión secundaria. La hipopotasemia
en alguien que no toma diuréticos es indicativa del diagnóstico, no obstante,
ahora se reconoce que muchos pacientes tienen concentraciones normales de
potasio en suero, especialmente si llevan una dieta hiposódica. El diagnóstico
se confirma cuando se demuestra la supresión de renina plasmática y que las
concentraciones de aldosterona son elevadas.
Dado que el potasio influye en la excreción de aldosterona, la prueba diagnóstica
de aldosteronismo primario debe hacerse con un estado pleno de potasio; sus
concentraciones bajas dan concentraciones de aldosterona falsamente bajas.

El mucho más común aldosteronismo secundario se diferencia fácilmente del pri-

mario por las altas concentraciones de renina plasmática.

Una vez realizado el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario, se ha de esta-

blecer la causa. ¿Se debe a un adenoma unilateral (el clásico tumor de Conn) o
a hiperplasia suprarrenal bilateral?

La diferenciación es muy importante porque el adenoma se cura con cirugía,

la hiperplasia no. En pacientes con este trastorno, ni la suprarrenalectomía
bilateral cura la hipertensión; se desconocen las razones. Por desgracia la
distinción no puede hacerse de manera confiable con estudios de imagen;
muchos adenomas que secretan aldosterona son pequeños y por debajo de la
capacidad de resolución de las técnicas de imagen actuales. El problema se
resuelve al tomar de manera simultánea muestras venosas para aldosterona y
cortisol. La vena suprarrenal derecha deriva de la vena cava en un ángulo de
90º, por lo que es difícil canularla, además está sujeta a una mayor dilución
con la sangre de la cava, que la vena suprarrenal izquierda, la cual proviene
de la vena renal izquierda, tiene un largo trayecto, es fácil de canular y está
menos sujeta a la dilución sistémica. Se hace una corrección con cortisol para
el problema de la dilución. Se compara la relación para aldosterona entre
ambos lados y, si hay un aumento significativo en uno de ellos comparado
con los niveles sistémicos del otro, se sabe dónde está la lesión. Es preciso
hacer tomas simultáneas dado que la hormona adrenocorticotrópica (ACTH)
fluctúa mucho, incluso en periodos breves, y cambia las concentraciones de
cortisol en la vena suprarrenal, con lo que modifica el denominador de la
proporción aldosterona/cortisol. Esto puede alterar los resultados si las tomas
se hacen secuencialmente.
En pacientes con aldosteronismo primario la normalización de la presión con
espironolactona predice buena respuesta a la suprarrenalectomía.

Se puede hacer la prueba de espironolactona mientras se esperan los resultados

de la muestra de la vena suprarrenal. En casos de hiperplasia bilateral, la espi-
ronolactona corrige la hipopotasemia, pero no normaliza la presión arterial.

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 CAPÍTULO 5 Hipertensión 73

Feocromocitoma
Aunque es causa infrecuente de hipertensión, muchos casos con el trastorno no
se diagnostican. El truco es pensar en este diagnóstico. En la gran mayoría de
casos se establece fácilmente por medio de las metanefrinas plasmáticas, urianálisis
de 24 h para catecolaminas fraccionadas (adrenalina y noradrenalina) o ambas, y meta-
nefrinas.

Series de autopsias hechas al azar han demostrado que la mayor parte de feo-
cromocitomas detectados en la necropsia no fueron diagnosticados en vida;
revisiones subsecuentes de estos casos demostraron que en la mayoría el tumor
fue la causa de muerte. En virtud de que el feocromocitoma casi siempre es
curable al momento del diagnóstico, e invariablemente mortal cuando no se
detecta, la recompensa por una detección oportuna es enorme.
Los síntomas comunes que indican feocromocitoma incluyen la bien reconocida
tríada de cefalea, sudoración y palpitación.

La hipertensión en pacientes con feocromocitoma usualmente es sostenida,

pero a menudo más variable que la hipertensión común. En algunos pacientes
la hipertensión es en verdad episódica y se da sólo durante paroxismos carac-
terísticos.
Los paroxismos son discretos y episódicos, duran de 5 min a 1 h o más. Los sín-
tomas que acompañan estos paroxismos son cefalea, sudoración, palpitaciones y
dolor torácico o abdominal.

Los paroxismos pueden ser inducidos por drogas o procedimientos médicos. En

particular los opioides hacen que el tumor libere catecolaminas, las cuales pueden
causar paroxismos graves o letales.

En muchas ocasiones el fentanilo, administrado como preanestésico a pacien-

tes a quienes no se les diagnosticó feocromocitona, ha inducido paroxismos
letales.
Cualquier cambio inexplicable en la presión arterial durante un procedimiento
médico (aumento o disminución), en especial si es drástico, debe despertar sos-
pecha de feocromocitoma.

Se ha de considerar feocromocitoma en un paciente hipertenso sin tratamiento,

que sufre una caída ortostática de la presión arterial.

La hipotensión ortostática es común en pacientes con feocromocitoma. La

causa principal hipovolemia por venoconstricción mediada por el receptor
alfa. La venoconstricción acorta la porción de capacitancia en la circulación.
Dado que el organismo percibe los cambios de volumen por medio de los
cambios de presión en la capacitancia central de las venas, la venoconstricción
es interpretada como «tanque lleno» cuando en realidad el tanque es más
pequeño y tiene menos reserva para defender la presión arterial durante el
estrés ortostático.
Otras manifestaciones menos comunes de feocromocitoma incluyen choque o
hipotensión inexplicables.

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 74 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

La fisiopatología de la caída abrupta de la presión probablemente incluye la

hipovolemia plasmática debida a la vasoconstricción prolongada inducida
por la catecolamina, sin embargo, sólo en raros casos el tumor puede liberar
péptidos hipotensivos, como la adrenomedulina. Es posible que ocurra un
choque pulmonar (síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA]) y que
sea la manifestación de una crisis. También constituye una complicación la
fibrosis cardiaca, inducida por catecolamina, con insuficiencia cardiaca con-
gestiva.
El viejo refrán «olvida a un gordo feo» no siempre «corta madera», pero ocurre
más a menudo de lo que se piensa, pues los pacientes con feocromocitoma por lo
regular han perdido peso antes del diagnóstico.

Los sujetos con feocromocitoma tienen un aumento del índice metabólico,

debido a la estimulación de las catecolaminas para que generen una extensa
producción de calor en el tejido adiposo pardo. El incremento en la termogé-
nesis no causa fiebre, a menos que la producción de calor exceda la capaci-
dad del cuerpo para disiparlo. No obstante, es posible que dicha disipación a
través del sudor domine el cuadro clínico. El incremento en el índice meta-
bólico frecuentemente se relaciona con pérdida ponderal durante el periodo
previo al diagnóstico.
Los feocromocitomas suprarrenales bilaterales siempre son de tipo familiar (heren-
cia dominante autosómica), pero un feocromocitoma unilateral no descarta que
sea hereditario o síndrome asociado.

Los síndromes asociados incluyen: NEM 2 A (carcinoma medular de tiroides,

feocromocitoma e hiperparatiroidismo); NEM 2 B (carcinoma medular de
tiroides, feocromocitoma y neuroma mucoso); hemangioblastomatosis cere-
bral retiniana de von Hipple-Lindau (VHL); neurofibromatosis tipo 1 de von
Reklinghausen; síndromes familiares de paraganglioma (mutaciones de deshi-
drogenasa B succínica [SDHB]).
A menudo se alude a los feocromocitomas no suprarrenales como paraganglio-
mas, pero estos últimos no siempre producen catecolaminas y nunca producen
adrenalina.

Las características del feocromocitoma varían con los síndromes familiares.

En los dos síndromes de NEM, los feocromocitomas son múltiples dentro de
las suprarrenales, de presentación usualmente bilateral y secretan adrenalina,
así como NA. En los casos familiares los primeros exámenes muestran como
única anormalidad la excreción elevada de adrenalina. Los feocromocitomas
no suprarrenales no son parte de los síndromes NEM. En VHL son comunes
los feocromocitomas dentro y fuera de las suprarrenales, su incidencia varía
notablemente con linajes, lo que depende de mutación genética particular.
Los feocromocitomas intra y extra suprarrenales pueden aparecer en los sín-
dromes familiares de paraganglioma. La incidencia de neoplasias es más alta
en mutaciones SDHB que en los casos esporádicos.
Tal vez el 25% de los feocromocitomas son familiares y 75% esporádicos,
y la incidencia general de cáncer es de 10% (más alta en los síndromes fami-
liares de paraganglioma).

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 CAPÍTULO 5 Hipertensión 75

Un porcentaje significativo de incidentalomas suprarrenales (3 a 10%) se convier-

ten en feocromocitomas, por lo que no deben tomarse muestras de estas lesiones
con aguja ni biopsia antes de excluir un feocromocitoma.

En las imágenes de resonancia magnética ponderadas en T2, de manera

característica los feocromocitomas se ven densos.
Se ha de instituir un régimen con bloqueadores alfa adrenérgicos y fenoxibenza-
mina 2 semanas antes de la extirpación quirúrgica; el establecimiento de la dosis
final debe hacerse gradualmente ajustando las dosis hasta lograr que la presión arterial
se normalice.

La cirugía se puede realizar con un procedimiento de invasión mínima, según

lo permita la anatomía del paciente.

Síndrome de Cushing
Aunque la mayoría de los pacientes con síndrome de Cushing manifiestan algunos
de los efectos provocados por el exceso de glucocorticoides, hay casos excep-
cionales que en el inicio de la enfermedad sufren de hipertensión como manifestación
principal.

Esto es particularmente cierto en mujeres jóvenes.

Enfermedad renal poliquística (ERP)

Se hereda como un rasgo dominante autosómico; en adultos jóvenes la hiper-
tensión es la primer manifestación.
La combinación de hipertensión, dolor lumbar, hematuria, cólicos renales (coá-
gulos) y grandes masas abdominales sensibles, configuran el diagnóstico de ERP.

Es importante saber distinguir este trastorno, aunque no sea posible corregirlo,

excepto con trasplante. El aneurisma de Berry en la circulación cerebral se
asocia, de manera clásica, con ERP, probablemente por hipertensión de vieja
fecha.

DISECCIÓN DE LA AORTA
Existen dos tipos de disección aórtica según el sitio del desgarro de la íntima: el de
aorta ascendente (cayado) y el de la descendente.

Tanto la presentación de los síntomas como el tratamiento difieren sustancial-

mente (tabla 5-2).
Las disecciones del cayado ascendente (tipo A, DeBakey tipo 1), el tipo más co-
mún, tienen un inicio súbito con dolor torácico y, con frecuencia, son seguidas de
síncope y choque; las disecciones de la aorta descendente (tipo B, DeBakey tipo 3),
usualmente se presentan con dorsalgia baja con la calidad de un desgarro, a menudo con
hipertensión muy alta.

Se puede percibir la ausencia, disminución o pulsos periféricos asimétricos,

además el dímero D suele estar elevado debido a la propagación de un coá-

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 76 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

TABLA 5-2 Disección de la aorta

Disecciones ascendentes (cayado) Disecciones descendentes (torácicas)

Dolor torácico anterior, síncope y choque Disecciones descendentes (torácicas). Dolor

que se irradia a la espalda, calidad de
desgarro grave
Se confirma con angiotomografía por Se confirma con angiotomografía por
computadora; ETE computadora, ETE

Complicaciones: AR aguda, hemotórax Complicaciones: renales, mesentéricas,

izquierdo; taponamiento cardiaco; raquídeas, o bien disección u oclusión de
disección coronaria, carotidea, u la arteria femoral
oclusión con accidente cerebrovacular
(ACV) o infarto miocardio
Tratamiento: cirugía inmediata Tratamiento: antihipertensivos para reducir
dP/dt, reducción de la presión arterial,
detener propagación y aliviar el dolor;
cirugía posterior, si se requiere

gulo y fibrinólisis en la luz falsa. El diagnóstico se puede comprobar mediante

angiografía por TC o ecocardiografía transesofágica (ETE), ambos procedi-
mientos permiten ubicar el desgarro de la íntima. La patología de base de la
disección de la aorta es necrosis medial quística, usualmente la hipertensión
es la causa predisponente, y debe considerarse la posibilidad de atribuirla al
síndrome de Marfan o Ehlers-Danlos.
Las disecciones de la aorta ascendentes a menudo se complican con insuficiencia
valvular aórtica y a veces con hemotórax izquierdo o taponamiento cardiaco;
requieren reparación quirúrgica inmediata.

Raras veces está indicado el tratamiento antihipertensivo en casos con disec-

ción de la aorta ascendente, dado que por lo general entran en choque.
El accidente cerebrovascular o infarto de miocardio (IM) complican el cuadro
por la afectación de las circulaciones encefálica o coronaria.
Las disecciones de la aorta descendente frecuentemente se asocian con hiper-
tensión intensa y requieren tratamiento antihipertensivo inmediato para limitar la
propagación de la luz falsa.

Dado que la propagación depende de la fuerza de contracción ventricular

(la «dP/dt»), se precisan fármacos con efecto inotrópico negativo y siempre
habrán de ser administrados antes que los vasodilatadores, como nitroprusida,
los cuales causan estimulación del sistema nervioso simpático. Se debe reducir
la presión arterial hasta que cese el dolor. La cirugía deberá demorarse, y es
posible que no se requiera en todos los casos si la disección sana con terapia
hipotensiva.
Cabe la posibilidad de que se vean afectadas ramas de la aorta descen-
dente y que causen insuficiencia renal, isquemia de la médula espinal como
resultado de la afectación de las arterias espinales, o ambas.

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 CAPÍTULO

6 Riñón, trastornos de
líquido y del equilibrio
acidobásico
PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL SODIO Y POTASIO URINARIOS
ANORMAL Equilibrio de sodio y potasio
BUN y creatinina TRASTORNOS ACIDOBÁSICOS
Valoración del volumen plasmático Acidosis metabólica
HIPONATREMIA Acidosis en enfermedad renal
Hiponatremia e hipovolemia Alcalosis metabólica
Hiponatremia hipervolémica Alcalosis respiratoria
(dilucional) ENFERMEDAD RENAL
Síndrome de secreción Enfermedad tubulointersticial
inadecuada de HAD (SSIHAD) Glomerulonefritis
Síndrome nefrótico

PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL ANORMAL

BUN y creatinina
Cuando un paciente acude al médico con resultados anormales de su función
renal, surgen tres preguntas: ¿se debe a una causa hemodinámica?, ¿a una obs-
trucción de vías urinarias?, ¿padece una enfermedad renal, y si la tiene, es
glomerular o intersticial, primaria o secundaria?
La hipovolemia constituye una causa hemodinámica frecuente; una baja
excreción de la fracción de sodio indica disminución del flujo sanguíneo renal,
que conlleva una menor reducción de la filtración glomerular (hiperazoemia
prerrenal). Las causan más comunes son hemorragia o pérdidas de líquido
extracelular por la acción de diuréticos, vómito o diarrea.
El nitrógeno ureico en sangre (BUN) es mejor indicador de síntomas urémicos que
la creatinina sérica, que es más apta para indicar la tasa filtración glomerular (TFG).
El BUN revela la ingesta de proteínas, así que un paciente que no ha comido puede
tener un BUN que refleja su función renal en menor grado.
En caso de hipovolemia, el BUN resulta más afectado que la creatinina, dado que
la disminución del flujo renal sanguíneo se relaciona con difusión retrógrada de la
urea (la depuración de ésta se ve más afectada que la de la creatinina).

La proporción entre BUN y creatinina, que normalmente ronda 10 a 1,

aumenta con hiperazoemia prerrenal.
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 78 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

La obstrucción de las vías urinarias, que se puede descartar fácilmente con téc-
nicas de imagen, también se asocia con una elevada proporción entre BUN y
creatinina.

Valoración del volumen plasmático

En pacientes gravemente enfermos es crucial la valoración del estado volumé-
trico. La distensión de la vena del cuello 3 cm arriba de la clavícula a 30º de
elevación indica mayor presión de llenado. El edema es un signo clave. En un
paciente encamado es más confiable el edema en los muslos posteriores que
el líquido pedal o pretibial.
Edema siempre significa exceso de líquido; se equilibra bien y rápidamente con
el volumen plasmático.

Las excepciones son: vasodilatación arteriolar intensa sin venodilatación

(p.ej., bloqueantes de los canales del calcio, liberación de citosina y choque
séptico), insuficiencia venosa y concentraciones de albúmina extremada-
mente bajas. Con estas tres excepciones no hay nada como la reducción de
volumen para el paciente edematoso.
El cuerpo evalúa el estado del volumen con base en los cambios de presión en la
porción de capacitancia (presión baja) de la circulación (grandes venas y aurícu-
la derecha).

El cuerpo evalúa el estado volumétrico por los cambios de presión, pero no

tiene la capacidad de hacerlo por los cambios de volumen, por lo que usa un
sustitutivo para estimar el volumen plasmático, el cual se basa en la presión
que se ejerce en la capacidad de los vasos. Una disminución del plasma reduce
el retorno venoso lo que baja la presión (compresión) en las grandes venas y
en aurícula derecha; esta baja de presión estimula al sistema nervioso simpá-
tico, que constriñe las venas que regresan la sangre del reservorio periférico al
reservorio venoso central, para compensar la disminución de volumen y man-
tener el gasto cardiaco. Esto sucede a expensas de una reducción del volumen
plasmático. Al mismo tiempo, la activación del sistema renina-angiotensina-al-
dosterona (SRAA) aumenta la reabsorción de sodio con el fin de restaurar el
volumen del líquido extracelular.
La policitemia por estrés en realidad es una hemoconcentración alrededor de una
masa eritrocítica normal.

De manera inversa, un aumento en el volumen plasmático eleva la presión

(y la compresión) en la porción de capacitancia de la circulación, reduce la
actividad simpática, suprime el SRAA e inicia la diuresis y, por ende, dismi-
nuye el volumen de líquido extracelular.

HIPONATREMIA
Hiponatremia e hipovolemia
Cuando hay reducción de volumen, la hiponatremia representa el triunfo del volu-
men sobre el tono (tabla 6-1).

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 CAPÍTULO 6 Riñón, trastornos de líquido y del equilibrio acidobásico 79

TABLA 6-1 Hiponatremia

Renina
BUN/ plasmática,
creatinina NA urinario ácido úrico Tratamiento

Reducción de volumen ↑ ↓ ↑ Solución

hiponatremia (reinicio salina
de osmorreceptores) normal

Hiponatremia
hipervolémica
(depuración hídrica
deficiente)
SSIHAD ↓ ↑ ↓ Restricción
hídrica, salina
3%

ICC ↑ ↓ ↑ Diuresis

Cirrosis −/ ↑ ↓ ↑ Diuresis,
vasotensores,
albúmina

Las concentraciones bajas de sodio suceden ya sea por dilución o secunda-

rias a la hipovolemia. Esta última, cuando conlleva reducción de impulsos
neurales aferentes de la porción de capacitancia por baja de presión en la
circulación, modifica la relación normal entre tonicidad y la liberación de
la hormona antidiurética (HAD) a fin de que esta hormona sea liberada al
plasma con menor tonicidad que la normal. Esto representa una reactivación
de los osmorreceptores centrales. De esta manera el volumen se conserva a
expensas de la tonicidad.
En la hiponatremia por hipovolemia la orina está concentrada, el sodio urinario
es bajo, y la renina plasmática y el ácido úrico sérico son altos, fenómenos que
reflejan la disminución del flujo de sangre renal.

En consecuencia, la hiponatremia por reducción del volumen revela la «sabi-

duría» del organismo que logra tener un adecuado volumen circulatorio a
expensas del mantenimiento de la tonicidad normal. Por ello el tratamiento
comprende la reanimación volumétrica con solución salina que permite la
diuresis hídrica y la pronta restitución del sodio sérico.

Hiponatremia hipervolémica (dilucional)

La anormalidad básica de este trastorno es la incapacidad para la diuresis
hídrica cuando hay aumento del volumen de líquido extracelular y baja tonicidad
plasmática.

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 80 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

La hiponatremia hipervolémica es complicada tanto en su fisiopatología como

en su tratamiento.

Síndrome de secreción inadecuada de HAD (SSIHAD)

El SSIHAD constituye la forma más pura de hiponatremia hipervolémica.
Tumores (pulmonares o de otro tipo) liberan y sintetizan ectópicamente HAD
inadecuada, es liberada por la neurohipófisis a través de mecanismos reflejos
mal caracterizados, o resulta de la acción de fármacos con capacidad de libe-
rar la hormona antidiurética.
La clave para el diagnóstico de SSIHAD es una concentración sérica muy baja de
ácido úrico.
Los trastornos intratorácicos (como neumonía) o del SNC (accidente cerebro-
vascular) son causas comunes de SSIHAD.

En el SSIHAD la tonicidad de la orina suele exceder la del plasma, y en todos

los casos es menor que la dilución máxima. La concentración de sodio urina-
rio suele ser alta y refleja la ingesta diaria de sal.
Una vez más, la natriuresis de SSIHAD representa el predominio del volumen
sobre la tonicidad, dado que la expansión del volumen plasmático, inducida por
la reabsorción hídrica, es contrarrestada por la excreción de sal.

En el pasado esto dio origen a los conceptos obsoletos de emaciación de sal

«pulmonar» o «cerebral», dado que se detectaron altas concentraciones de
sodio urinario antes de que se entendiera el estado diluyente. El tratamiento
comprende la restricción de líquidos (por debajo de la pérdida insensible) y
solución salina hipertónica, si la hiponatremia es grave o sintomática.
Otras formas de hiponatremia hipervolémica que pueden ocurrir con expansión
clínicamente obvia del líquido en el espacio extracelular incluyen insuficiencia
cardiaca congestiva (ICC) y cirrosis.

En estos casos es probable que la disminución primaria del flujo de sangre

renal afecte adversamente la capacidad para depurar el agua libre. Esto es
corroborado por las altas concentraciones de renina plasmática y de ácido úrico
sérico, que reflejan reducción de la irrigación renal. El tratamiento tiene por
objeto restaurar la perfusión renal para que se lleve a cabo la diuresis hídrica.
La hiponatremia inducida por tiazida incluye tanto la hipovolemia como la
dilución.

Se normaliza rápidamente una vez que se suspende el diurético tiazídico.

La hiponatremia de la enfermedad de Addison se caracteriza por hipovolemia
(deficiencia de aldosterona) y por el hecho de que es necesario un permisivo nivel
de glucocorticoides para lograr la máxima impermeabilidad hídrica de la nefrona distal
ante la carencia de la hormona antidiurética.

En consecuencia, la difusión hídrica inversa limita la capacidad para depu-

rar el agua libre. Esto explica la hiponatremia de la insuficiencia suprarrenal
secundaria, que ocurre a pesar de la secreción intacta de aldosterona.

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 CAPÍTULO 6 Riñón, trastornos de líquido y del equilibrio acidobásico 81

Con frecuencia los pacientes con hipopitituarismo sufren de hiponatremia, a pesar

de que su secreción de aldosterona es normal, por las cantidades permisivas
de glucocorticoides y hormonas tiroideas que requieren para mantener una diuresis
normal.

SODIO Y POTASIO URINARIOS

Equilibrio de sodio y potasio
En las personas sanas hay un equilibrio entre el sodio y el potasio; la excreción
refleja la ingesta diaria de ambos. No se gana nada al medir estos cationes, a
menos que se evalúe la respuesta renal a una alteración fisiológica como hiponatremia o
hipopotasiemia.

Por ejemplo, cuando disminuye el volumen, lo riñones conservan el sodio y,

por ende, sus concentraciones en orina serán muy bajas. En las formas hiper-
volémicas el sodio es muy alto (refleja la ingesta).
En pacientes con hipopotasemia es muy útil medir el potasio urinario; una concen-
tración menor de 20 mEq/L indica pérdidas extrarrenales; concentraciones más
altas sugieren pérdidas renales, en general secundarias al aumento en la secreción de
aldosterona, lo que induce la excreción de iones de potasio e hidrógeno a cambio de la
reabsorción de sodio.

TRASTORNOS ACIDOBÁSICOS
Acidosis metabólica
Si no hay toxicidad por ingestión ni insuficiencia renal avanzada, la acidosis de la
brecha aniónica puede deberse a acidosis láctica o a cetoacidosis. Si la detección
de cetonas sanguíneas es negativa, la causa es el ácido láctico.

Las causas de la acidosis láctica son muchas, pero con frecuencia contribuyen
una perfusión deficiente y la necrosis tisular en un contexto de falla multior-
gánica. La cetoacidosis es causada por sobreproducción hepática de cetonas,
que es la consecuencia final de la deficiencia de insulina tanto en el hígado
como en los depósitos del tejido adiposo del cuerpo. Los ácidos libres circu-
lantes son sustratos para la producción de cetonas. Las bajas concentraciones
de insulina, como sucede en el ayuno, estimulan la lipólisis en el tejido adi-
poso y aumentan la generación de ácidos grasos libres (AGL). Éstos en el hí-
gado se convierten en cetoácidos (β-hidroxibutirato y acetoacetato), en vez de
que sean sintetizados como triglicéridos, debido a las bajas concentraciones
de insulina que propician el estado cetógeno del hígado.
Existe una diferencia entre los bajas concentraciones de insulina y su ausencia;
en ayunas, aunque es baja, hay suficiente cantidad para evitar una desenfrenada
lipólisis y un mayor suministro de AGL al hígado, como sucede cuando no hay insulina.

Esta es la diferencia entre la simple falta de alimento y la cetoacidosis diabé-

tica; en la primera hay cetosis pero no cetoacidosis; en la segunda, la carencia

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 82 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

total de insulina estimula mucho la lipólisis, que aporta el sustrato (AGL) para
la cetogenia desenfrenada en el hígado, con la consecuente cetoacidosis.
La cetoacidosis alcohólica ocurre con una deficiente ingestión de nutrientes,
aunada a una drástica hipovolemia que se complica por el exceso de etanol.

En este caso, la estimulación simpática, inherente a la pérdida de líquido

inducida por el alcohol (vómito y diarrea), suprime la secreción de insulina.
Dicha estimulación bloquea drásticamente la secreción de insulina por medio
de un mecanismo α-adrenérgico que ejerce su acción en las células pancreá-
ticas beta. Además, el metabolismo del etanol aumenta la concentración de
acetil CoA en el hígado al bloquear la entrada del ciclo de Krebs y la oxidación
de los AGL, con lo que estimula la producción de cuerpos cetónicos.
A diferencia de la cetoacidosis diabética, la alcohólica en la mayor parte de los
casos es moderada y responde rápidamente a la reanimación con líquidos.

También se pueden relacionar con cetosis y cetoacidosis otros estados de

hipovolemia grave; como ejemplos pueden citarse pancreatitis e hiperemesis
gravídica.
En pacientes con insuficiencia renal avanzada, la metformina puede causar aci-
dosis láctica.

La acidosis láctica es mucho más frecuente con fenformina, predecesora de

la metformina.
El cálculo de la «brecha delta» o de la «delta-delta» permite identificar un trastorno
acidobásico preexistente cuando hay brecha aniónica por acidosis aguda.

Al restar la brecha aniónica normal (12) de la brecha aniónica calculada (20)

y añadir la diferencia (8) a la concentración de bicarbonato (22), se puede
estimar el bicarbonato sérico (30) al inicio de la acidosis por brecha aniónica,
con lo que se determina la alcalosis metabólica preexistente.

Acidosis en enfermedad renal

En presencia de enfermedad renal la acidosis no se asocia con el aumento de la
brecha aniónica hasta que la enfermedad llega a su etapa terminal.

La acidosis en la enfermedad renal es consecuencia, ya sea de la disfunción

tubular renal o de la pérdida de masa renal, lo que impide excretar la carga
ácida que se genera cada día.
En la acidosis tubular renal (ATR) la orina no puede ser acidificada en una medida
normal (pH menor de 5.3), sea porque falla el mecanismo que reutiliza el bicar-
bonato del filtrado glomerular (ATR proximal, de tipo 2), o por un defecto en la excreción
de iones de hidrógeno (ATR distal, de tipo 1). La brecha aniónica es normal. El ATR de
tipo 4 se refiere a la deficiencia de aldosterona, un trastorno que evita la acidificación
de la orina.

Cuando hay una reducción drástica de la TFG, 25% menor de lo normal,

disminuye el bicarbonato plasmático y aumenta el cloruro, lo que da como
resultado acidosis metabólica con una brecha aniónica normal.

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 CAPÍTULO 6 Riñón, trastornos de líquido y del equilibrio acidobásico 83

En casos de insuficiencia renal avanzada, la acidosis tiene como causa la produc-

ción insuficiente de amonio, que no puede neutralizar la carga ácida cotidiana.

En estos mismos casos el pH urinario es adecuadamente bajo y la producción

de amonio por las nefronas funcionales es alta, pero no hay suficientes nefro-
nas para producir las cantidades apropiada de amonio y el pH plasmático cae.
En la insuficiencia renal más avanzada, la brecha aniónica aumenta cuando la
retención de ácidos orgánicos y de fosfato se incrementa, mientras descienden
las concentraciones de cloruro.

Alcalosis metabólica
La alcalosis hipocalémica, especialmente intensa cuando hay una respuesta débil
a la reposición de potasio, refleja exceso de mineralocorticoides.

El hiperaldosteronismo, primario o secundario, es la causa habitual, pero no

la única. Se pueden diferenciar fácilmente ambos tipos de exceso de aldoste-
rona al medir la renina plasmática: en la primaria está suprimida, en la secun-
daria elevada.
El tratamiento de elección para la alcalosis metabólica es el cloruro de potasio.

La alcalosis metabólica suele manifestarse en casos de hipovolemia crónica

y disminución de la irrigación renal, a menudo causada por los diuréticos. El
riñón, que reabsorbe Na con avidez, secreta iones de H y K en el intercambio
de Na, una vez que reabsorbe del todo el cloruro en el filtrado; el resultado
es una orina inadecuadamente acidificada que se asocia con alcalosis sisté-
mica. La meta del tratamiento es restaurar la capacidad del riñón de sostener
una diuresis alcalina, mediante la administración de cloruro, que permite que
el Na sea reabsorbido hidroeléctricamente con el cloruro. Dado que el Na
a menudo es inadecuado en un ambiente clínico, el tratamiento preferido
es el cloruro de potasio, que también corrige la deficiencia de K asociada con
el trastorno.

Alcalosis respiratoria
Se presenta agudamente en pacientes con síndrome de hiperventilación (psicó-
gena, por ataques de pánico), intoxicación por salicilato y sepsis; además, ocurre
crónicamente en encefalopatía hepática.

El signo de Chvostek positivo es clave para el diagnóstico.

ENFERMEDAD RENAL
La enfermedad de los riñones afecta preferentemente a los glomérulos o
al intersticio. En ambos casos puede sobrevenir insuficiencia renal crónica
con riñones encogidos y cicatriciales. Estadísticamente la enfermedad glo-
merular se relaciona más comúnmente con la etapa final de la insuficiencia
renal.

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 84 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Enfermedad tubulointersticial
Por lo regular es resultado de la acción de toxinas o de reacciones de hipersen-
sibilidad a fármacos. La uropatía obstructiva y la nefroesclerosis también causan
cicatrices intersticiales y fibrosis.

La afección inicialmente exceptúa a los glomérulos, pero finalmente las cica-

trices pueden abarcar el riñón completo y dar como resultado insuficiencia
renal avanzada. Es notable la disfunción tubular con pérdida renal de la capa-
cidad de concentración.
A diferencia de las enfermedades glomerulares, no hay proteinuria o es mínima, y
en la enfermedad renal intersticial la hematuria no es notable.

Los fármacos causales más comunes son las penicilinas, cefalosporinas, AINE,
anticonvulsivos y analgésicos. En la forma alérgica se pueden detectar eosinó-
filos en la orina y su aumento en la sangre periférica.
En la hipertensión maligna son comunes la proteinuria de grado nefrótico y la
hematuria microscópica.

El trastorno causal es la necrosis fibrinoide arteriolar en la circulación renal.

Glomerulonefritis
Es consecuencia de un ataque inmunitario a los riñones que causa daño, infla-
mación, o ambos, a los glomérulos. Puede ser primaria o secundaria, aguda o
crónica, focal o general. El epitelio glomerular, el endotelio o la membrana son los objeti-
vos primarios del ataque.

La respuesta inmunitaria comprende diferentes mecanismos en distintas

enfermedades. Entre ellos se incluyen los anticuerpos dirigidos contra la
membrana basal de los glomérulos (glomerulonefritis membranosa, síndrome
de Goodpasture); el depósito del complejo inmunitario proveniente de la
circulación o derivado localmente por las interacciones antígeno-anticuerpo
(nefropatía por IgA, glomerulonefritis posestreptocócica [PSGN], nefritis
lúpica, enfermedad del suero, endocarditis bacteriana subaguda), y la llamada
glomerulonefritis pauciinmunitaria en la cual no se pueden detectar los com-
plejos antígeno-anticuerpo (poliangitis microscópica de Wegener, vasculitis
asociada con ANCA).
La fijación y activación del complemento contribuyen de manera importante al
daño glomerular en la glomerulonefritis por complejos inmunitarios.

En las enfermedades renales asociadas con depósitos de complejo inmunita-

rio, como la nefritis lúpica y PSGN, existe una disminución correspondiente
de las concentraciones circulantes del complemento.
Las manifestaciones clínicas de glomerulonefritis son proteinuria y/o hematuria,
hipertensión y, en algunos casos, edema e insuficiencia renal.

Los cilindros hemáticos virtualmente constituyen el diagnóstico de lesión glo-

merular, dado que se forman en los túbulos a partir de las proteínas y de los

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 CAPÍTULO 6 Riñón, trastornos de líquido y del equilibrio acidobásico 85

glóbulos rojos, y por ello señalan, inequívocamente, el sitio de donde proviene

la hematuria a nivel de los glomérulos lesionados. Algunas lesiones no infla-
matorias glomerulares producen sólo pérdida de proteínas sin hematuria.
El método usual para identificar las distintas causas de glomerulonefritis es la
biopsia renal, y resulta importante porque la determinación de la causa puede
tener implicaciones terapéuticas notables.

La glomerulonefritis secundaria ocurre cuando la afección renal forma parte

de una enfermedad generalizada como LES o síndrome de Wegener.
La PSGN constituye el prototipo de la glomerulopatía por complejos inmunitarios.
Esta enfermedad, principalmente infantil, que es menos común hoy en Esta-
dos Unidos que en épocas pasadas, aún es frecuente en otras partes del mundo
y no afecta a los adultos. La respuesta inmunológica a las infecciones por
estreptococo hemolítico beta del grupo A, da origen a los complejos que fijan
el complemento y a la lesión glomerular resultante.
A diferencia de la fiebre reumática aguda, que normalmente es posterior a una
faringitis grave por cualquier serotipo estreptocócico, la PSGN es causada por
cepas nefritogénicas, que afectan principalmente la piel.
El impétigo, o cualquier lesión cutánea impetiginosa, causado por la cepa nefri-
tógena apropiada, puede dar como resultado PSGN, lo que resalta la importancia
del tratamiento antibiótico para eliminar al microorganismo agresor.
En niños el pronóstico de recuperación de la función renal completa es bueno,
pero no tan bueno en adultos.
La nefropatía por inmunoglobulina A es la causa más común de glomerulonefritis
en Estados Unidos.

Los depósitos inmunitarios están formados por anticuerpos con la inmuno-

globulina A alterada. La glomerulonefritis se caracteriza por proteinuria y, a
menudo, por hematuria intensa; puede ser autolimitada o progresar hasta la
etapa terminal de la enfermedad renal.
La púrpura de Henoch-Schönlein es una forma generalizada de depósitos de IgA;
afecta a niños y adultos jóvenes; el daño abarca piel (púrpura palpable) y riñones
entre otros órganos.

Los depósitos de IgA se pueden detectar en la piel mediante biopsia de las

lesiones purpúreas.

Síndrome nefrótico
Consiste en una proteinuria cuantiosa (excede 3 g/día), por cualquier causa;
las complicaciones son acordes con pérdida de proteínas y, por ende, son
muchas.
Entre las causas están nefropatía diabética (enfermedad de Kimmelstiel-Wilson,
también conocida como esclerosis glomerular nodular), varias formas de glo-
merulonefritis primarias y secundarias, amiloidosis (AL y AA, primaria y secundaria) y
numerosas infecciones, fármacos, toxinas y alérgenos.

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 86 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Las manifestaciones clínicas son edema, ascitis, hiperlipidemia y coagulopatías.

La patogenia de acumulación de líquido refleja disminución de la presión

oncótica del plasma generada por hipoalbuminemia e intensificada por la
reabsorción de sodio, mediada, al menos en parte, por aldosteronismo secun-
dario. En el hígado aumenta la síntesis de proteínas, incluida la de lipopro-
teínas, las cuales junto con la pérdida de lipasa lipoproteica en la orina, dan
origen a hiperlipidemia. La pérdida de inmunoglobulinas causa incremento
en la susceptibilidad a las infecciones, y la pérdida de antitrombina III en
orina predispone a trombosis venosa.
Cuando es factible el tratamiento de la causa principal, con frecuencia
resulta eficaz. La terapéutica sintomática incluye diuréticos inmediatos (del
asa más espironolactona), anticoagulantes, cuando son apropiados, vigilancia
estrecha y tratamiento de las infecciones.

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 CAPÍTULO

7 Endocrinología
y metabolismo
DIABETES MELLITUS CALCIO
Complicaciones diabéticas Hipercalcemia
Cetoacidosis diabética (CAD) Hipocalcemia
Coma hiperosmolar Hipofosfatemia
no cetósico POLIURIA
HIPOGLUCEMIA Neurohipófisis (diabetes insípida [DI])
Fisiopatología ADENOHIPÓFISIS
Contrarregulación de la glucosa (HIPÓFISIS ANTERIOR)
Síntomas de hipoglucemia Prolactina
Causas de hipoglucemia Hormona del crecimiento
SÍNDROMES DE NEOPLASIA Infarto hipofisario
ENDÓCRINA MÚLTIPLE (NEM) Rinorrea del líquido
NEM 1 cefalorraquídeo (LCR)
NEM 2A CORTEZA SUPRARRENAL
NEM 2B Pruebas de función suprarrenal
ENFERMEDAD TIROIDEA Insuficiencia suprarrenal
Pruebas de función tiroidea Supresión suprarrenal
Hipertiroidismo Exceso corticosuprarrenal
Hipotiroidismo Síndrome de Bartter
Anorexia nerviosa

DIABETES MELLITUS
Complicaciones diabéticas
En pacientes con diabetes tipo 1, el tratamiento rutinario con administración
de insulina previene la emaciación y la posible muerte por cetoacidosis; en los
pacientes con diabetes tipo 2, la glucosuria incontrolada. Con la mayor lon-
gevidad, aparecieron las ahora bien conocidas complicaciones diabéticas y
se convirtieron en un problema de largo plazo en los pacientes diabéticos.
Durante muchos años ha persistido el debate en torno a si un control estricto
de la glucosa reduce las complicaciones. Los estudios no han sido concluyen-
tes, porque en el pasado no había un control estricto; lo que en realidad se
comparó fue un control razonado con un mal control. Con el desarrollo de
las técnicas para un mejor control de la glucosa el problema ha sido resuelto.
Como una generalización razonable acerca de las complicaciones microvascula-
res (retinopatía, nefropatía y neuropatía periférica), se puede afirmar que depen-
den en gran medida de un buen control de la glucemia, en tanto que las complicaciones

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 88 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

macrovasculares (infarto de miocardio, apoplejía y enfermedad vascular periférica) depen-

den más de un adecuado control de la presión arterial y mucho menos de un control
estricto de la glucosa.

La patogenia de las complicaciones microvasculares y macrovasculares de la

diabetes son distintas: los cambios microvasculares resultan de las altas concen-
traciones de glucosa durante los procesos bioquímicos (p. ej., productos finales
de la glucosilación avanzada, acumulación de sorbitol, así como aumento de
la filtración glomerular); las complicaciones macrovasculares reflejan cambios
arterioescleróticos acelerados relacionados con factores de riesgo cardiovascu-
lares (presión arterial, lípidos). Las diferencias en los mecanismos patógenos
son relevantes para las distintas respuestas a la baja de glucosa.
Las complicaciones microvasculares son más comunes en pacientes con diabe-
tes tipo 1, que en los que padecen la tipo 2. Sin embargo, dado que la última es
cinco veces más frecuente que la primera, en la población general hay más pacientes con
diabetes tipo 2 que tienen complicaciones microvasculares.

En la diabetes tipo 1 las complicaciones microvasculares se relacionan con el

tiempo que el paciente la ha sufrido; en los pacientes con tipo 2, estas complica-
ciones pueden aparecer desde el inicio del trastorno.

Esto probablemente se debe al hecho de que generalmente se conoce con

precisión cuándo se inició la diabetes tipo 1; un inicio casi siempre impac-
tante con cetoacidosis. En la diabetes tipo 2, el inicio es insidioso más que
dramático, y con frecuencia, el metabolismo anormal de la glucosa ha estado
presente años antes del diagnóstico.
La diabetes es un síndrome multifactorial, pero existe una importante diferencia
entre la diabetes tipo 1 y la tipo 2: en la primera la deficiencia de insulina es
absoluta y completa; en la tipo 2 es relativa y depende de las necesidades impuestas por
la resistencia a la insulina.

En la diabetes tipo 2 las concentraciones de glucosa son altas comparadas con

los no diabéticos, pero no lo suficientemente elevadas como para hacer que
la glucosa tenga las concentraciones normales. En los pacientes con diabetes
tipo 2, finalmente las células beta dejan de funcionar paulatinamente, y los
pacientes requieren el tratamiento con insulina.

Cetoacidosis diabética (CAD)

Esta alteración (CAD) tiene lugar cuando hay carencia total de insulina, por lo
regular en pacientes con diabetes tipo 1 (tabla 7-1).

En estas circunstancias la lipólisis es irrefrenable, el hígado convierte los áci-

dos grasos libres en cuerpos cetónicos (β-hidroxibutirato y oxaloacetato). En el
paciente encamado basta hacer una prueba en suero diluido con una tableta
de Acetest para determinar si el paciente tiene una brecha aniónica.
La cetoacidosis nunca ocurre con ayuno simple, ya que en este caso la cantidad
de insulina disponible, aunque sea baja, es suficiente para evitar la lipólisis irrefre-
nable que caracteriza la cetoacidosis.

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 CAPÍTULO 7 Endocrinología y metabolismo 89

TABLA 7-1 Comas diabéticos

Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar no cetósico
Insulina endógena Deficiencia relativa de insulina
Deficiencia absoluta endógena
● Omisión de terapéutica insulínica ● Infección; tratamiento con
● Función renal normal glucocorticoides
● Glucosa en sangre moderadamente ● Disfunción renal
alta (300-400 mg/100 ml) ● Glucemia muy elevada
● Cetonas grandes en orina (800-1 200 mg/100 ml)
● Cetoacidosis plasmática elevada ● Ausencia o cetonas urinarias pequeñas
● Brecha aniónica de acidosis elevada ● Cetoacidosis baja o ausente
● Hipovolemia marcada ● Ausencia de acidosis y de brecha
● Osmolaridad normal o alta aniónica
● Hipovolemia muy grave
● Osmolaridad alta o muy alta

El ayuno simple se relaciona con cetosis, pero sin producir suficientes ceto-
ácidos como para causar cetoacidosis metabólica. Durante el ayuno o la ina-
nición, las cetonas urinarias son positivas, pero no se detectan en el suero o
aparecen en muy bajas concentraciones.
La causa más común de cetoacidosis es la falta de administración de la insulina.

La cetoacidosis diabética (por lo regular moderada) a menudo se presenta

en pacientes insulinodependientes durante una enfermedad intercurrente;
el paciente, temeroso de no poder comer, omite la dosis de insulina para evitar
la hipoglucemia. No obstante, la enfermedad intercurrente aumenta la resis-
tencia a la insulina y la necesidad de esta hormona. En estas circunstancias
se requiere más, y no menos, insulina; se trata de un problema educacional.
Se deberá instruir a los pacientes para que no suspendan la administración de
insulina cuando se enfermen y para que sigan las «reglas diarias» y llamen a su
médico a fin de que les indique cómo proceder.
La CAD se asocia con hipopotasemia significativa. Es posible que la concentración
inicial de potasio sérico sea elevada (y oculte la deficiencia), porque la acidosis
se relaciona con desplazamientos intracelulares de los iones de hidrógeno y de potasio.

La acidosis es amortiguada en parte por la absorción celular de H+, que se

relaciona con el desplazamiento del potasio hacia el espacio intercelular. A
medida que la cetoacidosis disminuye con el tratamiento, se revierten los des-
plazamientos intracelulares y las concentraciones de potasio descienden. Se
debe vigilar estrechamente el potasio y administrarlo por vía intravenosa (VIV)
conforme disminuye su concentración. Aunque la concentración de pota-
sio sea normal cuando se manifiesta la cetoacidosis, se debe administrar po-
tasio de reemplazo desde el inicio de este trastorno.
En el paciente hospitalizado con cetoacidosis diabética, el electrocardiograma
(ECG) permite evaluar el estado del potasio; inicialmente las concentraciones ex-
tracelulares elevadas se reflejan en ondas T elevadas.

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 90 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Conforme bajan las concentraciones de potasio, las ondas T se aplanan, lo

que indica que es necesaria la reposición de este elemento. Se deben medir
las concentraciones de potasio cada hora, junto con las de glucosa, electrólitos
así como la brecha aniónica, durante todo el tiempo que persista la cetoacidosis.
Los aspectos por considerar en la cetoacidosis diabética son hipovolemia, acido-
sis, hiperosmolalidad, hipoglucemia y concentraciones de potasio en suero.

Los pacientes con cetoacidosis diabética sufren, desde el inicio, de hipovo-

lemia intensa y deshidratación, debido a la diuresis osmótica causada por la
glucosuria, ingesta insuficiente de líquidos y, a veces, vómito.
La diuresis osmótica por glucosuria incontrolada causa pérdida de agua y sodio
(la osmolalidad en orina durante la diuresis osmótica es aproximadamente la
mitad de la salina normal, por lo que hay mayor pérdida hídrica que de sal).

Será necesario emprender una decidida reanimación con líquidos; se puede

administrar de inmediato solución salina, pero se deberá hacer un cálculo
rápido de la osmolalidad (seguida de una medición del laboratorio) y adecuar
la infusión de acuerdo a los resultados. La mayoría de los pacientes tendrán
hiperosmolaridad, por lo que requieren soluciones diludas (a la mitad de la
salina normal).
Una osmolalidad sérica de 340 mOsm/kg o más es una urgencia médica que
requiere tratamiento inmediato con soluciones hipotónicas.

Una de las complicaciones más temidas de los estados hiperosmolares es la

hemorragia cerebral difusa, por la contracción cerebral, conforme la corteza
expulsa la sangre de las meninges.
El tratamiento primario de la acidosis en la cetoacidosis diabética consiste en
detener la producción de cetoácidos mediante la administración de insulina. Esta
hormona detiene el flujo de ácidos grasos libres (AGL) hacia el hígado y promueve la
síntesis de lípidos en lugar de la de los cetoácidos.

La insulina debe administrarse primero en bolos y después en infusión conti-

nua. Es importante evitar la hipoglucemia, así que cuando las concentracio-
nes de glucosa bajen de 250 a 300 mg/100 ml, será necesario agregar glucosa
al 5% a los líquidos intravenosos. Se deberá evitar la administración de bicar-
bonato, a menos que la acidosis sea muy intensa (pH menor de 7) y la presión
arterial no mejore con la infusión de líquidos.
Existen varias razones bien fundamentadas para evitar el bicarbonato en
el tratamiento de la cetoacidosis diabética:
1. En ocasiones se asocia con edema cerebral. No se conoce bien el meca-
nismo que causa esta complicación catastrófica, pero comprende el
suministro de oxígeno al cerebro. En la CAD hay reducción del 2,3-difos-
foglicerato (2,3-DPG) en los eritrocitos por la acidosis y, quizá, por la dia-
betes. El 2,3-DPG es un importante regulador del suministro de oxígeno
al tejido, dado que modifica la afinidad de la hemoglobina por el oxíge-
no; concentraciones altas de 2,3-DPG promueven su liberación, en tanto
que si las concentraciones son bajas, disminuye el suministro de oxígeno.
En la CAD, el efecto adverso de las bajas concentraciones de 2,3-DPG se

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 CAPÍTULO 7 Endocrinología y metabolismo 91

compensa con el efecto independiente de la acidosis, que reduce la afi-

nidad por el oxígeno y, por tanto, promueve su liberación. La administración
de bicarbonato, que cambia rápidamente el pH, tiene el efecto adverso de
disminuir el 2,3-DPG sin ninguna respuesta contraria, y un posible resul-
tado es la reducción del suministro de oxígeno (fig. 2-2). No se sabe si es
la causa del edema cerebral, pero ha sido bien establecida la asociación de la
administración de bicarbonato con esta complicación.
2. El bicarbonato induce caída rápida de concentraciones de potasio.
Como se describió, la acidosis induce el desplazamiento del potasio del
espacio intracelular al extracelular, por lo cual sus concentraciones inicia-
les a menudo son elevadas y ocultan la drástica hipopotasemia; la correc-
ción de la acidosis con bicarbonato causa reducción rápida de potasio, a la
vez que aumenta su absorción celular. Este desplazamiento se asocia con
importantes arritmias que llegan a ser letales. La acentuación de la hipopo-
tasemia durante el tratamiento es un problema grave.
3. Durante el tratamiento adecuado de la CAD, el metabolismo de la glu-
cosa produce bicarbonato endógeno. El paciente sufre alcalosis metabó-
lica si se ha administrado excesivamente bicarbonato, además de la insulina.
Coma hiperosmolar no cetósico
Es un síndrome que afecta sobre todo a los pacientes diabéticos no insulinodepen-
dientes (usualmente de tipo 2) (tabla 7-1).
A diferencia de los pacientes con diabetes tipo 1, los que tienen riesgo de sufrir
coma hiperosmolar no son los que carecen de insulina. Dado que hay mayor
sensibilidad a los efectos de la insulina en el bloqueo de la lipólisis que a los
que estimulan la absorción muscular de glucosa, los pacientes con diabetes
tipo 2 no tienen lipólisis desenfrenada ni padecen cetoacidosis. En vez de ello,
sufren los efectos de concentraciones de glucosa muy elevadas. La hipovole-
mia comúnmente asociada es muy intensa y frecuentemente relacionada con
hiperosmolalidad.
Por lo general en la insuficiencia renal las concentraciones de glucosa son extre-
madamente altas.
La diuresis osmótica resulta en pérdida de agua y de sal, con una deficiencia
mayor de agua que causa el estado hiperosmolar. El tratamiento comprende
reanimación con líquidos hipotónicos e insulina. Se deberá añadir glucosa a las
soluciones cuando sus concentraciones plasmáticas alcancen 300 mg/100 ml.
El coma hiperosmolar no cetósico normalmente inicia como resultado de infeccio-
nes intercurrentes, que aumentan la resistencia a la insulina y reducen la ingesta
de líquidos, o de tratamientos con glucocorticoides.
La tasa de mortalidad es elevada.

HIPOGLUCEMIA
Fisiopatología
Para fines prácticos, el cerebro puede utilizar sólo glucosa como fuente de
energía; por tanto, el efecto de la hipoglucemia es por completo similar al
de la hipoxia sobre la función neuronal.

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 92 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

En estado posabsortivo y de ayuno mantiene la glucemia mediante la glucogenóli-

sis y la gluconeogénesis, que se lleva a cabo principalmente en el hígado.

Después de una noche de ayuno el hígado casi se queda sin glucógeno, y deja
como primera línea de defensa la gluconeogénesis para mantener las concen-
traciones de glucosa en sangre durante ayunos más prolongados.
En la insuficiencia hepática avanzada puede haber hipoglucemia, pero normal-
mente es un episodio preterminal.

La hipoglucemia espontánea endógena ocurre ya sea en ayunas o en estado pos-

prandial. Esto constituye una diferencia clínicamente importante, dado que la hipo-
glucemia con alimentos es una clave importante para el diagnóstico (tabla 7-2).

Tanto en la hipoglucemia por ayuno como en la posprandial las concentra-

ciones de insulina son inapropiadamente altas para las concentraciones de
glucosa.

Contrarregulación de la glucosa
La hipoglucemia da lugar a una respuesta hormonal contrarreguladora que
aumenta la glucemia. Las principales hormonas contrarreguladoras son glucagón
y adrenalina.

La mayor secreción de estas hormonas, junto con la supresión de la liberación

de insulina endógena, eleva las concentraciones de la glucosa en sangre al
estimular la producción de esta hormona en el hígado. Adicionalmente con-
tribuye la adrenalina, proporcionando un sustrato (lactato) de la glucogenó-
lisis muscular para la gluconeogénesis, y aportando un sustrato alternativo
para los tejidos no neurales, mediante la estimulación de lipólisis en el tejido
adiposo.
El umbral de la glucemia que da inicio a la contrarregulación es de 50 a
60 mg/100 ml.

Aunque la hipoglucemia aumenta las concentraciones de cortisol y de la hor-

mona del crecimiento (GH), ninguna de ellas participa en la respuesta con-
trarreguladora aguda. No obstante, la respuesta de la hipófisis a la inducción
intencional de hipoglucemia, mediante la administración intravenosa de insu-
lina, constituye una prueba conveniente de la reserva de hormona adrenocor-
ticotropa (ACTH) y de GH, cuando se evalúa la función hipofisaria.

Síntomas de hipoglucemia
Son de dos tipos: adrenérgicos y neuroglucopénicos.

La médula suprarrenal libera adrenalina como parte de la respuesta contrarregu-

ladora, y esto causa síntomas adrenérgicos, entre ellos palpitaciones y temblores,
junto con los signos asociados a la taquicardia, amplia tensión diferencial y aumento de
la presión sistólica.

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 CAPÍTULO 7 Endocrinología y metabolismo 93

TABLA 7-2 Hipoglucemia

Ayuno Reactiva (posprandial)
Ocurre tras un ayuno prolongado 5 horas después de la última comida
Síntomas neuroglucopénicos Predominio de síntomas adrenérgicos
(convulsiones, coma) (sudor, palpitaciones)
Causas Causas

Insulinoma (↑ péptido c, proinsulina) Respuesta excesiva a la insulina (vaciado

gástrico rápido); diabetes tipo 2 precoz
(liberación retardada de insulina)
Hipoglucemia tumoral (supresión de
insulina ↑ IGF 2)
Insulina exógena (carencia de péptido c)
Diagnóstico Diagnóstico
Concentraciones discordantes de insulina y Concentraciones discordantes de insulina y
glucosa luego del ayuno glucosa durante la prueba de tolerancia
a la glucosa de 5 h

Los síntomas inducidos por la adrenalina constituyen una advertencia sisté-

mica precoz de hipoglucemia. El sudor es abundante, pero no es, como se
explica más adelante, una consecuencia de la adrenalina.
La manifestación de neuroglucopenia es un deterioro de la función neuronal, que
incluye confusión, disartria, deficiente cognición y, de manera extrema, convulsio-
nes, coma e incluso la muerte.
La sudoración, una manifestación muy común de hipoglucemia, es de tipo exo-
crino, está mediada colinérgicamente, y se debe al descenso de temperatura que
ocurre durante la hipoglucemia relacionada con hipotermia moderada. El sudor disipa el
calor hasta que se encuentra una nueva temperatura central menor a la asociada con la
hipoglucemia.

Los pacientes pueden quedar empapados de sudor, particularmente duran-

te los episodios intensos. Es una «perla falsa» la idea de que el sudor es
mediado adrenérgicamente. El sudor adrenérgico es de tipo aprocrino e
incluye las glándulas axilares y las que están sobre el labio superior. La dia-
foresis hipoglucémica es generalizada e involucra los nervios simpáticos coli-
nérgicos.
La tríada de Whipple, el criterio tradicional cuando es autopalpable, para el diag-
nóstico de hipoglucemia, consiste en: 1) síntomas compatibles, 2) glucemia baja
durante los síntomas y 3) alivio con administración de glucosa.

Los síntomas de hipoglucemia, en particular los adrenérgicos, hasta cierto

punto no son específicos y son similares a los causados por ansiedad. La glu-
cemia normal durante un episodio descarta categóricamente la hipoglucemia

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 94 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

y, por ende, se requiere una evaluación más amplia. La mayoría de los pacien-
tes que creen tener hipoglucemia no satisfacen los criterios de la tríada de
Whipple.

Causas de hipoglucemia
Los fármacos (insulina, sulfonilureas) son causas importantes de hipoglucemia.

Por mucho la administración de insulina exógena es la causa más importante de

hipoglucemia, y se diferencia fácilmente de la hiperinsulinemia endógena por la
ausencia del péptido C en la sangre.

La molécula de insulina tiene como pieza conectora al péptido C, que es

descompuesto durante la síntesis de la insulina, y que no se encuentra en las
preparaciones comerciales de la hormona. Las células beta pancreáticas libe-
ran el péptido C a la circulación junto con la insulina.
La hipoglucemia causada por insulina usualmente es consecuencia del trata-
miento de la diabetes inadecuado.

Es común, en particular, cuando se emplean regímenes intensivos de insulina.

La hipoglucemia causada por insulina también ocurre en casos de intento de
suicidio o en enfermedad provocada.

Se debe considerar esta última posibilidad cuando la hipoglucemia se observa

en trabajadores del hospital o en familiares de pacientes que se administran
insulina.
La fisiología de los efectos adversos de la adrenalina (taquicardia, palpitaciones,
temblores), junto con el sudor colinérgico simpático, con signos que presagian
hipoglucemia.

Cuando la respuesta a la adrenalina es inadecuada, como en ciertas formas

de insuficiencia autónoma, la neuroglucopenia causa y puede asociarse con
manifestaciones muy graves como convulsiones y coma.
La inconsciencia hipoglucémica constituye un importante problema a largo plazo
en los pacientes insulinodependientes, que conlleva episodios repetidos de hipo-
glucemia.

La falta de respuesta al glucagón es común en los pacientes insulinodepen-

dientes que han padecido diabetes por mucho tiempo y con deficiencia abso-
luta de insulina. Según parece, resulta necesaria la insulina dentro de los
islotes para que se mantenga la respuesta al glucagón. Estos pacientes depen-
den totalmente de la adrenalina para tener una respuesta contrarreguladora.
La insuficiencia autónoma conlleva el riesgo, muy marcado, de aumento de
los episodios repetidos de hipoglucemia.
La hipoglucemia por ayuno ocurre en estado de posabsorción, después del último
alimento; la causa más común es un insulinoma. Los síntomas neuroglucopénicos
tienden a dominar el cuadro clínico.

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 CAPÍTULO 7 Endocrinología y metabolismo 95

El diagnóstico de insulinoma se establece por la discrepancia entre las concentra-

ciones de glucosa e insulina cuando el paciente está en ayunas.

Se puede comprobar mediante obtención de series matinales de plasma en

ayunas, para glucosa y para insulina, o con ayuno de 72 h. Las mediciones del
péptido C y de proinsulina en plasma también son útiles, ya que estos precur-
sores de la molécula de insulina madura suelen ser muy elevados en pacientes
con insulinoma.
La hipoglucemia posprandial o «reactiva» aparece de 1 a 5 h después del último
alimento, lo que depende del trastorno básico. En general el diagnóstico se esta-
blece mediante una prueba de tolerancia a la glucosa con ayuno de 5 h y con mediciones
simultáneas de la insulina.

Se supone que este trastorno se debe a que las concentraciones de insulina

son más altas que las normales, como respuesta a la ingestión de alimentos,
por lo que la discrepancia entre las concentraciones de glucosa e insulina
ocurre conforme disminuye el aumento posprandial de la glucosa, mientras
que la insulina se mantiene en cantidades suficientes que reducen la glucosa
hasta concentraciones hipoglucémicas. En la hipoglucemia reactiva son muy
raros los síntomas neuroglucopénicos, aunque ocasionalmente aparecen. Los
pacientes que han sido sometidos a cirugía gástrica (taquialimentación) pue-
den sufrir hipoglucemia 1 o 2 h después del último alimento, con vaciado
gástrico rápido y el concomitante exceso de insulina.
La hipoglucemia en ayunas también puede ser causada por tumores celulares no
beta: hipoglucemia tumoral.

Originalmente se pensó que los tumores mesenquimatosos, descritos como

grandes y voluminosos, eran los que utilizaban la glucosa y causaban hipoglu-
cemia. Esta explicación nunca fue muy convincente, ya que la producción de
glucosa hepática era suprimida por el tumor y la captación de glucosa por los
músculos aumentaba. Muy pronto se excluyó como causa la producción de
insulina por los tumores no beta, y se iniciaron investigaciones para determi-
nar si otros tumores humorales podían causar esos efectos similares a los de
la insulina.
En la mayor parte de los casos la causa de la hipoglucemia es la producción
tumoral del factor 2 de crecimiento insulinoide (IGF2). La hipoglucemia con fre-
cuencia es profunda y en ocasiones constituye la primera manifestación del tumor.

La IGF2 procesada en forma incompleta estimula a los receptores de insulina

y da lugar a la hipoglucemia; hay supresión de la verdadera insulina. Muy
diferentes tipos de tumores se han relacionado con esta rara causa de hipoglu-
cemia. El tratamiento consiste en extirpar el tumor, cuando es posible.
La hipoglucemia alcohólica se manifiesta cuando se ingiere etanol en ayunas y
el mantenimiento de la glucemia depende críticamente de la gluconeogénesis. El
metabolismo del etanol inunda el hígado de NADH y bloquea la síntesis de la glucosa a
cargo de los precursores gluconeogénicos, con lo que altera el equilibrio que mantenía
la glucosa en el plasma durante el ayuno, gracias a la gluconeogénesis.

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 96 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

El cuadro típico de la hipoglucemia alcohólica incluye una serie de efectos,

como consecuencia de la parranda, seguidos de un periodo de estupor. De
manera característica las reservas de energía se agotan por el jolgorio de la
borrachera y hay un periodo de inconciencia. Al despertar se reasume el con-
sumo de alcohol, y el primer trago inicia una cascada bioquímica que bloquea
la gluconeogénesis y provoca la hipoglucemia.

SÍNDROMES DE NEOPLASIA
ENDÓCRINA MÚLTIPLE (NEM)
Este término comprende tres trastornos familiares clínicamente distintos que dan
como resultado hiperplasia adenomatosa y la formación de tumores cancerosos
en distintos órganos endócrinos (tabla 7-3).

Las manifestaciones clínicas dependen de las características glandulares involu-

cradas y de la secreción hormonal. Los tres tienen herencia dominante autosómica
con muy alta penetración y expresión variable. Se han podido identificar los genes involu-
crados, y están disponibles los estudios genéticos de cada síndrome.

NEM 1
Afecta al páncreas, la pituitaria (hipófisis) y la hormona paratiroidea (tres «Pes»).

TABLA 7-3 Síndromes de neoplasia endócrina múltiple

NEM-I NEM-IIA NEM-IIB

Síndrome de Wermer Síndrome de Sipple Síndrome del neuroma

mucoso
Mutación del antioncogén Mutaciones RET protooncógenas con activación constitutiva
que causa defecto en la del receptor de la tirosincinasa
transcripción del factor
menin
Hiperparatiroidismo Hiperparatiroidismo Raro
(adenomas) afectación (adenomas), afectación
>90% de 25%
Tumores en células de NO NO
islotes, afectación de
30-70%
Tumores hipofisarios, NO NO
afectación de 50-65%
Carcinoma medular tiroideo Afectación >90% Afectación >90%
NO
Feocromocitoma NO Afectación 50% Afectación de 60%
Neuromas mucosos, biotipo NO Afectación de 100%
marfanoide NO

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 CAPÍTULO 7 Endocrinología y metabolismo 97

Es posible cualquier combinación tumoral; la vida de una persona afectada

por uno de estos tumores está en riesgo por la oncogénesis en otras glándulas,
y requiere vigilancia de por vida. Aproximadamente 40% de los individuos
afectados tiene tumores en las tres glándulas; una mutación en el antioncogén
que codifica un factor de transcripción llamado «menin».
La manifestación más común de NEM I son los tumores paratiroideos causantes de
hipercalcemia, que se forman en el 90% de los individuos afectados.

Aunque la hipercalcemia asintomática es el trastorno más frecuente, los pa-

cientes también padecen nefrolitiasis y nefrocalcinosis. Son más comunes la
hiperplasia paratiroidea difusa o adenomas múltiples que los adenomas solita-
rios, a diferencia de la forma esporádica de paratiroidismo en que predomina
un adenoma solitario.
Sesenta a setenta por ciento de las personas afectadas por NEM I tienen tumo-
res celulares en los islotes pancreáticos, que pueden secretar insulina, gastrina,
péptido intestinal vasoactivo (VIP), y que dan origen a síndromes que se basan en la
hipersecreción de tales hormonas.
La mayor parte de los tumores también secretan polipéptido pancreático,
aunque éste no tiene secuelas conocidas. La norma es la hiperplasia difusa o
adenomas múltiples; los tumores pueden formarse en la pared duodenal y en
el páncreas.
En NEM I los insulinomas que se originan en las células beta comprenden el 40%
de todos los tumores pancreáticos y causan hipoglucemia en ayunas.
Sin embargo, sólo una minoría de los pacientes con insulinoma tiene el sín-
drome NEM I.
Los gastrinomas se forman a partir de elementos de las células no beta del pán-
creas o de la pared del duodeno. Causan abundante sobreproducción de ácido
gástrico (síndrome de Zollinger-Ellison), el cual se asocia con enfermedad de úlceras pép-
ticas atípicas.
Aproximadamente 50% de los pacientes con gastrinomas padecen el sín-
drome NEM I.
Los tumores celulares no beta VIP secretores (VIPomas), que son menos comunes,
dan lugar al síndrome de diarrea acuosa, hipopotasemia, y aclorhidria (WDHA,
cólera pancreático, síndrome de Verner Morrison).
En NEM I, los tumores celulares no beta de los islotes también pueden secre-
tar, en raras ocasiones, hormona adrenocorticotropa (que da origen al sín-
drome de Cushing), calcitonina y glucagón.
Los tumores carcinoides que se forman en la parte anterior del intestino
embrionario, también dan origen a un síndrome atípico, que raras veces se
asocia con NEM I.
Menos de 50% de los pacientes afectados con NEM I tienen tumores hipofisarios
que producen prolactina, hormona del crecimiento y, raras veces, ACTH.
De acuerdo a los productos que secreta el tumor, los pacientes pueden pade-
cer galactorrea, impotencia, acromegalia o enfermedad de Cushing.

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 98 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

NEM 2A
Este trastorno comprende carcinoma tiroideo medular (CTM) (>90% de pacientes
afectados), feocromocitoma (alrededor de 50%) e hiperparatiroidismo (<20% de
quienes padecen NEM 2A).

Se ha descrito bien la anormalidad genética (cromosoma 10) y consiste en

mutaciones del protooncogén que da lugar a la activación constitutiva de un
receptor de tirosincinasa. Se deberá examinar a todos los miembros de la fami-
lia del paciente enfermo por esta mutación.
El feocromocitoma es un problema inmediato a corto plazo. La mayor
parte de los casos familiares detectados han sido por un feocromocitoma asin-
tomático en uno de sus miembros.
Los feocromocitomas en pacientes con NEM 2A siempre son intrasuprarrenales,
usualmente multicéntricos dentro de la suprarrenal, precedidos por hiperplasia
medular suprarrenal, a menudo de presentación bilateral y siempre secretores de adre-
nalina.

Se deberá descartar el feocromocitoma y, si se detecta (medición urinaria

de concentraciones de adrenalina y metanefrina), tratarlo quirúrgicamente
antes de la operación de tiroides y paratiroides. Si las imágenes revelan que
el tumor es unilateral, se habrá de extirpar la suprarrenal afectada y vigilar al
paciente por posibles síntomas e indicios bioquímicos de que tenga dañada la
otra suprarrenal. Los tumores bilaterales normalmente requieren suprarrena-
lectomía.
El CTM representa un problema a largo plazo, pues con frecuencia el tumor es
muy activo y letal. Lo precede la hiperplasia de células C. Todo individuo afectado
deberá ser sometido a tiroidectomía radical.

El MTC se diagnostica porque son elevadas las concentraciones de calcito-

nina. Ocasionalmente los tumores producen otras hormonas, como ACTH
que dan origen al síndrome de ACTH ectópico. Se reitera, cualquier miembro
de la familia con este rasgo habrá de ser sometido a tiroidectomía radical.
En NEM 2A la afección paratiroidea tiende a ser difusa con hiperplasia o adeno-
mas múltiples.

Las manifestaciones clínicas son resultado de la hipercalcemia y de sus com-

plicaciones.

NEM 2B
Es consecuencia de diferentes mutaciones en el protooncogén RET; comprende
CTM, feocromocitoma y neuromas mucosos.

No hay paratiroidismo; CTM es más activo en NEM 2A.

En NEM 2B los neuromas mucosos aparecen como hematomas subcutáneos relu-
cientes en los párpados y en labios hiperatrofiados.
Aunque supuestamente los neuromas existen desde la infancia, con frecuen-
cia no se detectan sino hasta el inicio de la vida adulta, cuando el síndrome se

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 CAPÍTULO 7 Endocrinología y metabolismo 99

manifiesta con una masa tiroidea o paroxismos relacionados con el feocromo-

citoma. El tratamiento del carcinoma tiroideo medular y el feocromocitoma
es igual que el de NEM 2A.
Usualmente los pacientes con NEM 2B tienen biotipo marfanoide, y los problemas
de motilidad intestinal se relacionan con ganglioneuromas intestinales.

No es infrecuente que resurja la mutación causal, y por ende, los antecedentes

familiares pueden ser negativos.

ENFERMEDAD TIROIDEA
Pruebas de función tiroidea
La detección de la hormona estimulante de la glándula tiroides o tirotropina (TSH)
es una prueba adecuada, pero si hay indicios clínicos sólidos de que un paciente
tiene enfermedad tiroidea, también será necesaria la medición de hormonas tiroideas en
la circulación.

Cuando se considera la posibilidad de que un paciente tenga hipertiroidismo,

se deberá obtener una medición de la concentración de triyodotironina (T3),
además de la medición de tiroxina (T4) y de tirotropina.
Normalmente, 75 a 80% de la T3 circulante proviene de la conversión periférica
de T4. En hipertiroidismo endógeno mucho más T3 proviene de la propia glán-
dula, dado que tiene deficiencia relativa de yodo y es sobreactiva.

Como consecuencia, en el hipertiroidismo, en particular la enfermedad de

Graves, las concentraciones de T3 son inusualmente elevadas y fuera de pro-
porción en relación a las de T4.
Se ha dado el nombre de «toxicosis T3» a las concentraciones normales de T4 con
altas concentraciones de T3.
En todas las formas de tirotoxicosis hay supresión de las concentraciones de tiro-
troprina, excepto en los raros casos con adenoma hipofisario secretor de TSH.
Virtualmente en todos los casos de hipertiroidismo se deberá obtener una prueba
de absorción y una gammagrafía con yodo radiactivo para determinar la causa
principal.

Con excepción de las situaciones que se describirán luego, el hipertiroidismo

se relaciona con aumento en la absorción de yodo radiactivo, que en la enfer-
medad de Graves es difusa; cuando hay un adenoma tóxico, la absorción se
localiza en el nódulo, y en el resto de la glándula hay supresión. En el bocio
multinodular tóxico las zonas de mayor y menor absorción se intercalan entre sí.
El hipertiroidismo con baja absorción de yodo tiene un diagnóstico diferencial
limitado y específico: exceso de yodo, tiroiditis subaguda posparto, tirotoxicosis
provocada y bocio ovárico (tabla 7-4).

La expansión de la acumulación de yodo endógeno ocurre con dosis tera-

péuticas de yoduro sódico o con el antiarrítmico amiodarona; el yodo radiac-

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 100 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

TABLA 7-4 Hipertiroidismo con baja absorción de yodo radiactivo

● Exceso de yodo (inorgánico o del medio de contraste)
● Tiroiditis subaguda
● Tiroiditis linfocítica o posparto
● Hipertiroidismo provocado
● Bocio ovárico

tivo administrado para evaluar su absorción se diluye en la acumulación

ampliamente extendida y por ello da una absorción falsamente baja del mar-
cador.
La tiroiditis subaguda, también conocida como tiroiditis granulomatosa o enferme-
dad de Quervain, es una inflamación dolorosa de esta glándula, quizá secundaria
a una infección viral. La velocidad de sedimentación es típicamente muy elevada, la glán-
dula es hipersensible, a menudo hay fiebre y el dolor suele irradiar al oído.

De manera característica la respuesta de la hormona tiroides es bifásica; en un

principio aumenta la liberación de la hormona preformada y, luego de unas
pocas semanas, sobreviene una fase hipotiroidea, y regresa a la normalidad
después de algunos meses. No se deben usar antitiroideos, porque no es mayor
la síntesis de la hormona tiroidea. Se pueden usar los bloqueadores beta, junto
con antiinflamatorios para el alivio de los síntomas hipertiroideos.
La tiroiditis posparto es dolorosa y se manifiesta de 3 a 6 semanas después del
alumbramiento. Luego de la fase de hipotiroidea, sobreviene un periodo de hipoti-
roidismo, seguido de recuperación total en la mayor parte de los casos.

Los antitiroideos no son útiles para estos pacientes.

La ingestión subrepticia de hormona tiroidea causa hipertiroidismo provocado,
una enfermedad psiquiátrica común en los trabajadores de la salud. No tienen
bocio.

El bocio ovárico es un trastorno sumamente raro causado por tejido tiroideo

aberrante en un teratoma de ovario. La baja absorción de yodo aumenta en los
ovarios pero disminuye en el cuello.

Hipertiroidismo
La enfermedad de Graves es la forma más común de hipertiroidismo, se trata de
una enfermedad autoinmunitaria en que las inmunoglobulinas estimulantes de la
tiroides (TSI) interactúan positivamente con los receptores tiroideos de TSH, lo que da lugar
a la estimulación difusa de la glándula.

Un ruido sobre la tiroides, que refleja aumento de flujo sanguíneo, constituye vir-
tualmente el diagnóstico de la enfermedad de Graves.

Esta enfermedad es mucho más común en mujeres que en varones. Se puede

confirmar el diagnóstico con la medición de las inmunoglobulinas estimulan-
tes de la tiroides en sangre.

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 CAPÍTULO 7 Endocrinología y metabolismo 101

Aunque la enfermedad de Graves es de origen inmunológico, puede ser precipi-

tada por un choque emocional intenso.

Entre las situaciones estresantes que propician hipertiroidismo en pacientes

con enfermedad de Graves están los accidentes automovilísticos (cuando el
impacto es por atrás), un incendio en la casa o la muerte de un ser querido.
Quizá participe la activación del SNS, porque el epitelio folicular tiroideo está
inervado, y se sabe que la estimulación de este sistema aumenta la liberación
de la hormona tiroidea.
La enfermedad oftalmológica de Graves se debe a la inflamación e infiltración del
contenido orbitario, incluidos los músculos extraoculares, con fibrosis, grasa y
células inflamatorias; el exoftalmos resultante puede ser unilateral o bilateral.

Además de la dilatación del párpado, fisura palpebral grande y mirada fija, que
ocurren en todas las formas de hipertiroidismo, el verdadero exoftalmos sólo se
presenta en la enfermedad de Graves.
Los hallazgos físicos en la oftalmopatía de Graves incluyen, además del exof-
talmos, diplopía más marcada con la mirada hacia arriba o hacia los lados,
inyección conjuntival y, en casos graves, hemorragias de retina y papiledema que pone
en riesgo la visión.

La enfermedad oftalmológica grave es mucho más común en fumadores.

En adultos la enfermedad de Graves es la causa más frecuente de exoftalmos
unilateral.

La tomografía axial por computadora es útil para descartar la invasión tumoral

de la órbita, seudotumor ocular o trombosis del seno cavernoso.
En los raros casos de exoftalmos unilateral secundario a una fístula en el seno
cavernoso carotideo hay un soplo sobre la órbita.

Muchos de los hallazgos clínicos en hipertiroidismo reflejan aumento del índice

metabólico inducido por el exceso de hormona tiroidea. Algunos de esos hallazgos
reflejan la intensificación de las respuestas del SNS, que son potenciadas por el exceso de
hormona tiroidea.

La pérdida ponderal, sudoración e intolerancia al calor son ejemplos obvios,

pero los síntomas cardiovasculares indican incremento del índice metabó-
lico, en virtud de que cualquier aumento en el consumo de oxígeno debe
ir acompañado por un incremento del gasto cardiaco. El pulso y la tensión
diferencial son elevados, ésta última es un indicador sustitutivo del gasto
cardiaco. La resistencia periférica y la presión arterial media son reducidas.
Una «perla falsa» es el concepto de que el hipertiroidismo se asocia con
hipertensión.
La debilidad de los músculos proximales también refleja el estado
catabólico. Las respuestas aumentadas del SNS ante el exceso de hormona
tiroidea, intensifican en parte la extensión de la fisura palpebral, los temblo-
res, la restitución del reflejo rápido, que se pueden mejorar con β-bloquea-
dores.

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 102 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Algunas veces se observa hipertiroidismo «apático» en pacientes ancianos, que

llegan a padecer tirotoxicosis por bocio multinodular o enfermedad de Graves.
No se observan los signos usuales hipercinéticos y el cuadro clínico está dominado por
pérdida ponderal y atrofia muscular.

Es posible que pacientes con enfermedad de Graves no tengan bocio o que

sea difícil notarlo; pueden tener fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca.
El tratamiento usual comprende ablación con yodo radiactivo, y a menudo la
recuperación es sorprendente para el paciente y su familia.

Hipotiroidismo
En Estados Unidos la tiroiditis de Hashimoto, es decir, la destrucción autoinmunita-
ria de la glándula tiroides, es la causa más habitual de hipotiroidismo. La glándula
puede estar agrandada o ser atrófica.

La tiroiditis de Hashimoto está en el otro extremo de la gama espectral de la

enfermedad tiroidea autoinmunitaria; a diferencia de la enfermedad de Gra-
ves, en la que TSI estimula la tiroides, el proceso autoinmunitario de Hashi-
moto destruye la glándula. Los anticuerpos contra peroxidasa tiroidea (TPO)
son de utilidad diagnóstica, pero la destrucción autoinmunitaria se debe prin-
cipalmente a la infiltración linfocítica.
El diagnóstico de tiroiditis de Hashimoto se establece cuando el paciente tiene
concentraciones de TSH y TPO elevadas.
Otras causas de hipotiroidismo incluyen deficiencia de yodo (asociada con bocio)
en esas zonas del mundo donde esta deficiencia es endémica y después de abla-
ción con yodo radiactivo como parte del tratamiento de hipertiroidismo.

Como ya se expuso, hay también una fase hipotiroidea en la evolución de la

tiroiditis subaguda y de tiroiditis posparto.
En hipotiroideos la piel en general es seca y escamosa, como en los enfermos de
ictiosis; también puede tomar un color amarillento debido a hipercarotenemia,
particularmente notable en las palmas, y es secundaria a un deterioro del metabolismo
del betacaroteno. En casos graves hay hipotermia y somnolencia, en especial durante el
invierno.

Aunque la evolución de los procesos hipotiroideos es lenta, hay estimulación

del SNS, quizá como compensación para reducir la termogénesis y el gasto
cardiaco. Los pacientes con hipotiroidismo sufren aumento de la presión
arterial y de la resistencia periférica. El tratamiento revierte estas manifes-
taciones.
El síndrome de «disfunción eutiroidea» es común en pacientes muy enfermos o
con inanición. Se observa a menudo en las unidades de cuidados intensivos. Las
concentraciones de T3 son bajas debido a la conversión deficiente de T4 a T3.

Este síndrome no es una enfermedad de la tiroides y no necesita un trata-

miento específico. Puede formar parte de un mecanismo de conservación que
busca reducir el gasto energético, ante el estado catabólico inducido por la
gravedad de una enfermedad o por una lesión.

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 CAPÍTULO 7 Endocrinología y metabolismo 103

El yodo tiene efectos perjudiciales en los pacientes con enfermedad tiroidea y, en

consecuencia, debe evitarse.
En el bocio por deficiencia de yodo, la provisión excesiva de este elemento a
la glándula que se ha agrandado por el esfuerzo para extraer un poco de yodo
de una dieta insuficiente, da como resultado hipertiroidismo florido (efec-
to de Jod-Basedow). El tratamiento para el bocio por deficiencia de yodo es la
tiroxina. El mismo fenómeno se presenta en el bocio multinodular, pero de
forma menos intensa. En ocasiones el yodo como medio de contraste en rayos
X es suficiente para provocar hipertiroidismo. En pacientes con tiroiditis de
Hashimoto, el hipotiroidismo puede resultar de grandes dosis de yodo, porque
la glándula no puede escapar a su efecto supresor (efecto de Wolff- Chaikoff)
de la manera en que usualmente lo hace.

CALCIO
No es posible interpretar las mediciones de calcio sin las correspondientes
concentraciones de albúmina, y por tanto, resultan inútiles. La disminución
de 1 g /100 ml de albumina se relaciona con la reducción de 1 g/100 ml del
calcio total. El calcio ionizado, que no se mide de manera rutinaria, es estre-
chamente controlado por la hormona paratirodea.

Hipercalcemia
Es algo trillado, aunque a menudo correcto, que si a un paciente externo se le nota
la hipercalcemia, tiene hiperparatiroidismo; en tanto que la hipercalcemia que se
descubre en los pacientes hospitalizados es secundaria a una neoplasia.
Esto es especialmente cierto cuando se advierte la hipercalcemia por casua-
lidad en grupos de exámenes multifásicos. El diagnóstico se establece por
medición de las concentraciones de hormona paratiroidea, aunque se ha de
ordenar la medición de calcio urinario de 24 h para descartar hipercalcemia
hipocalciúrica familiar (HHF), especialmente si hay antecedentes familiares
de hipercalcemia.
La hipercalcemia moderada debida a HHF se relaciona con una excreción muy
baja de calcio en la orina de 24 h debido a que las glándulas paratiroideas y los
riñones carecen de sensibilidad para el calcio.
Se trata de un trastorno familiar benigno (herencia dominante autosómica)
que no requiere tratamiento.
La hipercalcemia cancerosa es un síndrome paraneoplásico que se asocia con
diversas enfermedades neoplásicas.
En la mayoría de los casos, pero no en todos, la valoración clínica, adecuada
para la edad, permitirá identificar al tumor causativo. Los mecanismos de la
hipercalcemia tumoral han sido bien estudiados y diferenciados respecto de
los tumores líquidos (hematológicos) y sólidos.
La hipercalcemia causada por tumores sólidos tiene una base humoral (hipercal-
cemia humoral maligna) (HHM): producción de hormona paratiroidea relacio-
nada con proteína (PTHrP) que activa al receptor de la hormona paratiroidea.

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 104 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Los pacientes con síndrome de HHM pueden, o no, tener metástasis óseas.
La hipercalcemia depende más de los efectos de la PTHrP, que de la disemi-
nación del tumor en el esqueleto óseo. Aunque muchos tumores producen
PTHrP, el cáncer de células escamosas y el carcinoma de células renales son
los que se asocian más comúnmente con este síndrome. Dado que la PTHrP
no se encuentra en el plasma de individuos sanos, el diagnóstico del HHM se
hace con la medición de la PTHrP cuando hay hipercalcemia.
Cuando las metástasis del tumor se hacen extensivas a la disolución ósea,
pueden contribuir también a la hipercalcemia.
Las neoplasias hematológicas, de las cuales el mieloma múltiple es prototipo,
causan disolución ósea directa por la acción de las citosinas, producidas local-
mente (factores de activación de osteoclastos), con la hipercalcemia concomitante.

Como las lesiones producidas por estos factores son mediciones de las con-
centraciones de fosfatasa alcalina puramente lítica, los gammagramas resultan
normales, ya que estas pruebas miden la actividad osteoblástica. Las metástasis
del tumor sólido a los huesos, incluso las que parecen puramente líticas en las
radiografías convencionales, tienen un diminuto borde de actividad osteoblás-
tica a su alrededor, y esta es la reacción que eleva la fosfatasa alcalina que se
refleja en los gammagramas óseos.
La hipervitaminosis D y A es la causa de la hipercalcemia.

Los complementos que venden las tiendas de alimentos naturistas tienen can-
tidades indeterminables de vitaminas, y los naturistas pueden ingerirlas en
grandes cantidades.
La hipervitaminosis A también se asocia con aumento de la presión intracraneal.

Hipocalcemia
Las causas bien conocidas y más importantes de hipocalcemia incluyen hipopa-
ratiroidismo (posquirúrgico o autoinmunitario), deficiencia de vitamina D, in-
suficiencia renal crónica (deficiencia en la producción de 1,25-dihidroxi D) e
hiperfosfatemia (precipitación de calcio).
Las causas raras de hipocalcemia, aunque potencialmente importantes, incluyen
pancreatitis aguda (necrosis adiposa con saponificación: formación de jabo-
nes de calcio que se precipitan) y, cuando las metástasis osteoblásticas son extensivas
(cáncer de próstata).
En virtud de que la hipomagnesemia se asocia con hipocalcemia e hipofosfate-
mia, se deberá considerar este diagnóstico cuando las concentraciones de calcio
y fosfato son bajas.
Más común en alcohólicos, y como consecuencia del uso prolongado de diu-
réticos, es esencial la reposición de magnesio para restaurar las concentracio-
nes normales de calcio.
La mayor parte de los síntomas de hipocalcemia se relacionan con excitabilidad
neuromuscular e incluyen tetania que puede causar convulsiones, laringoespas-
mos y la muerte.

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 CAPÍTULO 7 Endocrinología y metabolismo 105

La tetania latente se puede provocar mediante los signos de Chvostek,

Trousseau o ambos: contracción involuntaria y espasmódica al percutir con
un martillo por delante del trago auricular, y el espasmo carpopedal cuando
el manguito del esfingomanómetro se infla más de por encima de la cifra de
la presión sistólica.
La hiperventilación se asocia a menudo con tetania latente y concentraciones
normales de calcio, dado que la alcalosis respiratoria reduce el calcio ionizado al
aumentar la unión de éste con las proteínas séricas.

El hiperparatiroidismo se relaciona con calcificación de los ganglios basales, lo

que causa síntomas neurológicos extrapiramidales.

Hipofosfatemia
Es un hallazgo no infrecuente en pacientes hospitalizados, tiene muchas cau-
sas y, dependiendo de las circunstancias, diversas consecuencias pueden ser
graves. La causa más común de hipofosfatemia incluye aumento de la absor-
ción celular o de la excreción urinaria de fosfato, y menor absorción gastroin-
testinal de fosfato.
Cuando se restablece la alimentación después de un periodo de inanición, o
durante el tratamiento de diabetes incontrolada con insulina, ocurre una marcada
absorción intracelular de fosfato, que es utilizado por las células para el metabolismo de la
glucosa y la síntesis de glucógeno.

En la fase de recuperación de cetoacidosis diabética, la disminución del fosfato

puede ser muy considerable, ya que el aumento en la absorción celular se
aúna a su deficiencia, debida a las pérdidas urinarias en la diuresis osmótica y
la reducción en la absorción de fosfato que ocurre en la evolución de la CAD.
La alcalosis respiratoria es una causa común de hipofosfatemia, dado que el
aumento de la alcalinidad en las células estimula la glucólisis y la utilización
del fosfato.

Este mecanismo contribuye a la hipofosfatemia de los pacientes alcohóli-

cos y cirróticos, y es la causa de esta misma deficiencia en el síndrome de
hiperventilación. En este último caso, el signo de Chvostek confirma el diag-
nóstico.
En pacientes con hipoparatiroidismo hay fosfaturia excesiva (primaria o secunda-
ria), deficiencia o resistencia a la vitamina D, trastornos de desgaste del fosfato
renal y osteomalacia oncógena.

La hormona paratiroidea estimula directamente la excreción de fosfato; en la

deficiencia de vitamina D, secundaria a hiperparatiroidismo, esto ocurre junto
con deterioro de la absorción de fosfato en el intestino. En casos de deficiencia
de fosfato renal, puede ser parte de la enfermedad renal tubular, en la cual se
pierden muchas sustancias en la orina (síndrome de Fanconi). El raquitismo
es una consecuencia frecuente.

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 106 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

El desgaste de fosfato sin pérdida de otros sustratos o minerales ocurre en el raqui-

tismo resistente a la vitamina D ligado a X y en osteomalacia oncógena. En ambos
casos la proteína fosfatúrica del factor 23 de crecimiento de fibroblastos (FCF) es la causa.
En el síndrome hereditario dominante ligado a X, una forma de FCF 23 es
resistente al desdoblamiento normal, y esas concentraciones más altas estimu-
lan la excreción de fosfato. En osteomalacia oncógena, FCF 23 es producido
como una hormona paraneoplásica y el aumento de sus concentraciones con-
duce a la excreción de fosfato.
Los tumores que secretan FCF 23 tienden a ser pequeños y mesenqui-
matosos, no neoplásicos; algunas veces se localizan en los huesos y, de manera
característica, son difíciles de ubicar. La extirpación del tumor da como resul-
tado la cura de la fosfaturia.
Las manifestaciones clínicas de hipofosfatemia dependen de la intensidad y la pre-
sencia o ausencia de la hipopotasemia total corporal. Sus manifestaciones graves
son encefalopatía metabólica y debilidad muscular. La disminución de 2,3-DPG eritrocítico
causa reducción del suministro de oxígeno a los tejidos por desplazamiento de la curva de
disociación de oxígeno de la hemoglobina a la derecha (fig. 2-2).
Los casos graves, especialmente de alcohólicos, pueden causar rabdomiólisis.
En las unidades de cuidados intensivos la hipofosfatemia puede antagonizar el
retiro de apoyo respiratorio.

POLIURIA
Es una queja común que tiene un extenso diagnóstico diferencial. La primera
pregunta que debe hacerse es si el paciente padece nicturia y la siguiente si el
vaciado es frecuente en grandes o en pequeños volúmenes.
La nicturia valida la queja de poliuria excesiva. El vaciado frecuente en volúmenes
reducidos es indicativo de un problema en las vías urinarias (cistitis, prostatismo);
grandes volúmenes indican que la causa es renal o endócrina.
La pérdida de la capacidad de concentración renal puede ser reflejo de enfer-
medad renal o de pérdida gradual de la capacidad de concentración por enve-
jecimiento.
Las causas endócrinas de poliuria incluyen hipercalcemia e hipopotasemia (que
deterioran la capacidad de concentración renal), diabetes mellitus (diuresis osmó-
tica por glucosuria), así como diabetes insípida (DI) (deficiencia de hormona antidiurética
[HAD]).

Neurohipófisis (diabetes insípida [DI])

Uno de los problemas centrales en la evaluación de poliuria y polidipsia con-
siste en descartar la DI, ya que la diabetes mellitus queda excluida porque no
hay pérdida ponderal y por el análisis de glucosa en orina con tira reactiva.
La DI central tiene como causa la insuficiencia hipotalámica y de la neurohipófisis
para producir HAD en cantidades suficientes para reabsorber el agua libre en los
túbulos distales y en el ducto colector. La causa principal es idiopática, pero será necesario
descartar las causas secundarias.

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 CAPÍTULO 7 Endocrinología y metabolismo 107

La HAD, también llamada arginina vasopresina (AVP), es necesaria para reab-

sorber el agua de la nefrona distal; cuando hay carencia de HAD, tanto el
túbulo distal como el conducto colector medular son impermeables al agua.
Las neuronas del núcleo periventricular y supraóptico del hipotálamo
son las productoras de HAD; los axones de esas neuronas atraviesan el tallo
hipofisario y forman la neurohipófisis. Se desconoce la causa por la cual cesa
repentinamente la producción de HAD en la DI idiopática.
De manera característica, el inicio de la DI central idiopática es repentino. A
menudo los pacientes pueden recordar el momento preciso del inicio de los sínto-
mas de la DI («Estaba sentado en la sala cuando…»).

Los pacientes con DI tienen deseos irrefrenables por los cubos de hielo, a diferen-
cia de otras bebidas, y los consumen en cantidades prodigiosas para reponer las
pérdidas urinarias.

El diagnóstico diferencial principal es polidipsia psicógena, la ingestión

voluntaria de grandes volúmenes de líquido, que a menudo va acompañada
de enfermedad psiquiátrica significativa. El problema se puede resolver satis-
factoriamente con la prueba de abstinencia hídrica, que debe supervisarse
cuidadosamente en los pacientes con DI, ya que no pueden reducir la excre-
ción de orina, lo que conlleva el riesgo de deshidratación profunda. En los
pacientes con polidipsia psicógena la concentración de orina es mayor que la
del plasma, aunque durante el periodo de reposo el gradiente medular, que en
presencia de la HAD revierte la difusión hídrica, puede limitar la capacidad
de concentración de los bebedores psicógenos.
Se puede diferenciar fácilmente la DI central respecto de la nefrógena por la res-
puesta a la HAD exógena.

Cuando termina la prueba de abstinencia hídrica, la administración de

HAD causa una rápida caída de la producción de orina y el correspondiente
aumento en su concentración en los pacientes con DI central. Los que tienen
DI nefrógena, un trastorno en el cual lo riñones no pueden responder nor-
malmente a la HAD, tienen una respuesta subnormal a la hormona exógena.
HAD tiene un corto periodo de vida plasmático. Su análogo sintético, desmopre-
sina (DDAVP), se usa en el tratamiento y en la prueba.

La síntesis de DDAVP es el mayor avance terapéutico que ha habido en el

tratamiento de la DI, ya que controla la poliuria durante periodos de tiempo
prolongados. Fue uno de los primeros fármacos que se diseñó, dado que fue
formulado específicamente para frenar el metabolismo rápido y los efectos
vasopresores de la AVP natural.
Los pacientes con DI no sufren hipovolemia ni hipernatremia, en tanto se man-
tenga intacto su mecanismo de la sed. No hay diferencias entre las concentracio-
nes de sodio plasmático en los pacientes con polidipsia psicógena y los que padecen DI.
En tanto el mecanismo de la sed se mantenga intacto, los pacientes con DI
beberán lo suficiente para reponer las pérdidas hídricas urinarias. Cuando el
paciente cae en inconciencia por cualquier causa, debe hacerse una cuida-

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 108 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

dosa vigilancia de la ingesta y excreción, así como mediciones frecuentes de

las concentraciones de sodio sérico.
La diabetes insípida gestacional es una forma pasajera de este trastorno, que apa-
rece durante el embarazo, por lo general en el tercer trimestre. Se debe al aumento
en el metabolismo de la AVP endógena causado por la aminopeptidasa placentaria.
Este síndrome, que remite en poco tiempo (días o semanas) después del parto,
puede estar asociado con el antecedente de DI central subclínica. La DDAVP
no tiene efectos adversos y es útil como tratamiento.
La DI central secundaria o nefrógena es resultado de la destrucción de la neuro-
hipófisis, del tallo hipofisario y del infundíbulo del hipotálamo, que ocurre por un
tumor, enfermedades infiltrantes, cirugía hipofisaria y traumatismo cefálico.

Los tumores de la adenohipófisis comúnmente no se asocian con DI, a menos

que haya una gran afectación del tallo hipofisario. En las vías neurohipofisa-
rias e hipotalámicas hay suficiente reserva de HAD como para evitar la apari-
ción plena de DI. Por otra parte, los craneofaringiomas a menudo se presentan
con DI, ya que suelen formarse en la región del tallo hipofisario.
Los depósitos metastásicos tumorales en la hipófisis o en la base del cráneo tam-
bién pueden causar DI. El carcinoma de mama es la neoplasia más conocida que
se asocia con DI, sin embargo, el carcinoma pulmonar también es una causa frecuente.

Las enfermedades infiltrantes como sarcoidosis e histiocitosis X (enfermedad

de Hand-Schüller-Christian) también pueden causar DI.
En un paciente con DI el neumotórax siempre es causado por un granuloma
eosinófilo.

ADENOHIPÓFISIS (HIPÓFISIS ANTERIOR)

Prolactina
Sus altas concentraciones se relacionan con hipogonadismo en varones y
mujeres. La galactorrea es propia de estas últimas, si sus mamas tienen una
adecuada sensibilización endócrina previa.
La hiperprolactinemia es ocasionada por un tumor (prolactinoma), lesiones y alte-
raciones del tallo hipofisario o por fármacos.

Los adenomas de la adenohipófisis dan origen a las concentraciones circulan-

tes más elevadas de prolactina. Muchos fármacos producen aumentos modes-
tos de prolactina, pero los neurolépticos que antagonizan la dopamina (DOPA)
son los causantes más comunes.
El hipotiroidismo se puede relacionar con aumentos de prolactina, que disminuyen
con el tratamiento adecuado.

La prolactina es la única hormona de la adenohipófisis que responde a la

inhibición tónica. La dopamina, elaborada por las neuronas reguladoras hipo-
talámicas, bloquea la liberación de prolactina por los lactotropos de la adeno-
hipófisis.

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 CAPÍTULO 7 Endocrinología y metabolismo 109

Las lesiones que afectan el tallo hipofisario alteran la inhibición tónica impuesta
por DA, lo que da como resultado el aumento en la secreción de prolactina.

Los fármacos que bloquean la acción de la DA causan hiperprolactine-

mia. Los agonistas dopaminérgicos son útiles en el tratamiento de los adeno-
mas hipofisarios secretores de prolactina.
El síndrome de Kallmann atañe a un subconjunto específico de pacientes con
hipogonadismo hipogonadotrópico y anosmia (pérdida del sentido del olfato).

En este síndrome hay deficiencia de la hormona luteinizante (LH) y de la

hormona folículo estimulante (FSH) debido a que el hipotálamo no produce
la hormona liberadora gonadotrópica, que normalmente regula la secreción
de LH y de FSH. Aunque afecta a mujeres y varones, tiene fuerte predomi-
nio masculino. La anosmia es resultado de un deficiente desarrollo del bulbo
olfativo. El hipogonadismo gonadotrópico también afecta a pacientes cuyo
sentido del olfato es normal, no obstante, el síndrome de Kallmann se refiere
específicamente a la forma con anosmia.
La anosmia se determina con la pregunta: ¿ha olido alguna vez el tocino cuando
lo están cocinando? (¡Casi todos lo pueden oler!)

La enfermedad se caracteriza por la combinación de bajas cantidades de hor-

monas gonadales con bajas concentraciones de LH y FSH. La pubertad se
demora y es incompleta, los testículos son muy pequeños, no se observan las
características sexuales secundarias, o están mal desarrolladas, y en las mujeres
se presenta frecuentemente con amenorrea primaria.

Hormona del crecimiento

La acromegalia se debe a los tumores secretores de GH que se forman en la edad
adulta, después de la fusión de las epífisis de los huesos largos. Antes del cierre
epifisario, el exceso de GH causa gigantismo.

La mayor parte de los efectos de la GH son mediados por IGF 1, que se ela-
bora principalmente en el hígado bajo la influencia de GH. Es útil la medi-
ción plasmática de IGF 1 (anteriormente llamada somatomedina C), como
prueba diagnóstica de la producción en exceso de la GH.
En los adultos, el crecimiento de los huesos planos de la cara causa ensancha-
miento de la nariz y de la frente, prognatismo y aumento del espacio interdental.
Éste es el signo específico más útil de acromegalia.

¿Se trata sólo de un rostro con nariz ancha y rasgos toscos o de acromegalia?
El espacio amplio entre los dientes determina la acromegalia.
La osteoartritis es común en la secreción excesiva de la GH, porque el
desarrollo de los extremos de los huesos largos distorsiona las superficies ar-
ticulares. La hipertrofia de porciones extremas también resulta en un aumento
de la talla de manos y pies. También aumenta el grosor de la almohadilla del
talón.

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 110 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

En los pacientes con exceso de hormona del crecimiento es mayor la incidencia

de pólipos de colon y de cáncer, supuestamente debido a los efectos estimuladores
de IGF 1 sobre el crecimiento celular.

También es frecuente que estos pacientes sufran enfermedad cardiovascular

(la causa de muerte más común en ellos) y diabetes mellitus.

Infarto hipofisario
La «apoplejía hipofisaria» alude al infarto hipofisario hemorrágico, catastrófico
agudo con inflamación del contenido interno de la silla turca y las consecuencias
hormonales y neurológicas correspondientes.

Por lo regular su inicio es precedido por cefalea retroorbitaria, oftalmoplejía,

y en casos graves, por coma. La causa habitual es la hemorragia de un tumor
hipofisario, que requiere evacuación neuroquirúrgica del hematoma en todos
los casos, excepto en los más benignos. La oftalmoplejía es reflejo de presión
sobre el seno cavernoso, que forma las paredes de la silla turca, y la conse-
cuente presión del tercero, cuarto y sexto nervios craneales que cursan por
estos senos.
Durante el embarazo se inflama normalmente la hipófisis y aumenta el suministro
de sangre hacia la glándula, que se asienta sobre una estructura rígida (la silla
turca), proclive a sufrir infarto en caso de una urgencia obstétrica, en particular hemorragia
activa (síndrome de Sheehan).
A diferencia de la apoplejía, el infarto que sobreviene suele ser silencioso, pero
causa en el curso de semanas o años panhipopituitarismo.
En la mayor parte de los casos la primera manifestación de un trastorno hipofisario
es la incapacidad para la lactancia.

Completan el cuadro clínico la amenorrea seguida por deficiencia suprarre-

nal. Los estudios de imagen revelan una «silla vacía».

Rinorrea del líquido cefalorraquídeo (LCR)

El flujo nasal abundante, claro y no pegajoso, cuando no hay infección ni alergia,
debe hacer que el médico sospeche que el paciente tiene rinorrea del LCR, que
puede ser causada por tumores hipofisarios activos, traumatismos, manipulación posqui-
rúrgica de la región de la silla turca y aumento de la presión intracraneal.

El tiempo que se dedica a realizar pruebas diagnósticas al lado de la cama del

paciente, se aprovecha mejor cuando hay resultados positivos en la prueba de
glucosa o con una tira reactiva para glucosa-oxidasa.
Es una lástima que esta prueba sencilla haya caído en desuso, porque la con-
taminación con la sangre puede dar resultados positivos falsos y, en situacio-
nes en las que hay poca glucosa en el LCR, negativos falsos. Se recomienda
la detección de la proteína del LCR transferrina beta 2 parcial (que no se
encuentra en la sangre), por ser más específica, pero en la práctica clínica
la tira reactiva para glucosa en el líquido claro y abundante resulta muy útil,
además, el resultado está disponible de inmediato.

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 CAPÍTULO 7 Endocrinología y metabolismo 111

CORTEZA SUPRARRENAL
Pruebas de función suprarrenal
El funcionamiento deficiente de la corteza suprarrenal se diagnostica por la inca-
pacidad de la glándula para responder a estimulación con ACTH. La sobreac-
tividad de la corteza se diagnostica por imposibilidad de la glándula para suprimir la
producción de esteroides en respuesta a la administración de glucocorticoide. Se usa ACTH
sintética en pruebas de estimulación; en las pruebas de supresión se emplea el potente
esteroide sintético dexametasona.

En las pruebas de estimulación se utiliza ACTH sintética (0.25 mg), que

consta de los primeros 24 residuos de aminoácidos del polipéptido intacto
de ACTH (cosintropina). Las muestras de sangre se obtienen a 0, 30 y 60
minutos. Las pruebas se pueden efectuar a cualquier hora del día. El criterio
que determina una respuesta normal incluye un aumento de 7 μg/100 ml y
un valor alcanzado de al menos de 18 μg/100 ml. Aunque esta prueba no mide
la reserva de ACTH de la hipófisis, se considera que una respuesta normal
comúnmente indica que el eje soportará una adecuada respuesta corticosu-
prarrenal ante una enfermedad grave o una cirugía, una suposición que deriva
de la experiencia clínica.

Insuficiencia suprarrenal
Las principales causas de insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addi-
son) son: destrucción de la glándula por un proceso autoinmunitario, infección,
hemorragia o cáncer metastásico. En este trastorno hay pérdida de las funciones tanto de
los mineralocorticoides como de los glucocorticoides.

La enfermedad de Addison idiopática, la forma más común de insuficiencia

suprarrenal primaria, es la consecuencia de un ataque inmunológico de los
anticuerpos y de las células T. En épocas pasadas la tuberculosis era la causa
más frecuente. Otras infecciones también pueden afectar las suprarrenales, en
particular las enfermedades granulomatosas y, especialmente, el SIDA.
Aunque las suprarrenales son sitios frecuentes de depósitos metastásicos, en raras
ocasiones las metástasis tumorales causan insuficiencia suprarrenal, dado que en
la mayoría de los casos las suprarrenales deben ser destruidas o reemplazadas, antes de
que aparezcan las manifestaciones clínicas de la insuficiencia.
Los tumores pulmonares son los que con más frecuencia metastatizan a las supra-
rrenales y el tipo celular más común es el adenocarcinoma.
Es rara la hemorragia suprarrenal bilateral, pero en general causa insuficiencia
suprarrenal aguda (seguida por la crónica). La hemorragia suprarrenal se ve
con más frecuencia en pacientes que toman anticoagulantes o que han padecido coa-
gulopatía.

Muchas de estas alteraciones suceden durante procedimientos quirúrgicos y la

preocupación inherente a una enfermedad grave.
Por lo regular la hemorragia se presenta con choque y dolor en el flanco o con
dorsalgia. Los estudios de imagen muestran masas suprarrenales bilaterales.

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 112 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

La reanimación inmediata con esteroides en dosis adecuadas y solución salina

salvan la vida del paciente.
Los síntomas físicos de insuficiencia suprarrenal primaria incluyen pérdida pon-
deral, fatiga, debilidad muscular, náusea y vómito, dolor abdominal, hipotensión
e hiperpigmentación.
Con frecuencia se observa: hipopotasemia (no aldosterona), hiponatremia
(hipovolemia), eosinofilia (cortisol bajo), corazón estrecho en los rayos X (bajo
volumen) y altas concentraciones de calcio. El calcio es una forma ligada y,
por tanto, no ejerce efectos fisiológicos. Las concentraciones de ACTH son
elevadas y útiles desde el punto de vista diagnóstico, además causativas de la
hiperpigmentación.
En la insuficiencia suprarrenal secundaria a la deficiencia hipofisaria, no se ve
afectada la aldosterona, por lo que no hay hipovolemia ni hiperpigmentación,
dadas las bajas concentraciones de ACTH.
En la insuficiencia suprarrenal secundaria, la hiponatremia es hipervolémica
y refleja deficiencia de glucocorticoide; cuando no hay cantidades suficientes
de cortisol, tanto el túbulo renal distal como el ducto colector son permeables
al agua, aun en ausencia de HAD.
El potasio es normal en insuficiencia suprarrenal secundaria, y no se
requiere el reemplazo mineralocorticoide, a diferencia de la forma primaria,
que precisa fludrocortisona mineralocorticoide sintética, además de cortisol y
prednisona.
La insuficiencia suprarrenal puede ser parte de una amplia gama de insuficiencia
poliglandular autoinmunitaria familiar (síndrome de Schmidt), que incluye hipófi-
sis, ovarios, tiroides y páncreas endócrino.
También se conoce como síndrome autoinmunitario poliglandular tipo 2
(SPA 2), su herencia es compleja y no ha sido bien entendida. SPA 1 es una
enfermedad de la niñez que también comprende candidosis mucocutánea e
hipoparatiroidismo. Otras enfermedades autoinmunitarias relacionadas con el
síndrome de Schmidt incluyen vitiligo, alopecia, encanecimiento prematuro,
miastenia grave y anemia perniciosa.

Supresión suprarrenal
Desde el punto de vista clínico, la forma más común de insuficiencia suprarrenal
es la supresión suprarrenal significativa por administración de glucocorticoides
exógenos. Se puede deducir que hay supresión cuando el paciente ha estado bajo un
régimen de supresión con prednisona (más de 20 mg/día o el equivalente de otro gluco-
corticoide) por más de 14 días. Es posible inferir la anulación de la función suprarrenal un
año después de suspender los glucocorticoides.
Aunque las opiniones varían, es aconsejable prescribir dosis generosas de este-
roides a los pacientes que han estado sometidos a terapéutica supresora con
glucocorticoides durante 2 semanas el último año. No obstante, si tomaron
este fármaco por menos de 14 días, se puede dar por sentado que no tienen
supresión. Después de 1 año sin esteroides, generalmente es razonable asumir
que el paciente no padece supresión.

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 CAPÍTULO 7 Endocrinología y metabolismo 113

Las dosis de esteroides deberán corresponder al consumo máximo de cortisol

alcanzado en condiciones naturales.
Aunque el gasto máximo de esteroides es el equivalente de 300 mg de hidro-
cortisona al día, usualmente es suficiente una dosis de reemplazo de 200 a
250 mg/día de cortisol IV (o su equivalente) en el caso de una enfermedad
grave o cirugía.
La angiotensina II y el potasio regulan la secreción de aldosterona y no la ACTH.
Por tanto, en casos de supresión suprarrenal e insuficiencia hipofisaria, no se
precisa el reemplazo de mineralocorticoides.

Aunque las concentraciones de aldosterona aumentan se intensifican como

respuesta a la ACTH, dicho aumento no es sostenido y se sabe que la regula-
ción de la aldosterona es normal cuando hay carencia de tal hormona.

Exceso corticosuprarrenal
El término general para designar el exceso de glucocorticoides es síndrome de
Cushing; la enfermedad homónima alude a hipercortisolismo secundario a secre-
ción de ACTH por la hipófisis, habitualmente debida a un microadenoma de los corticotro-
pos hipófisarios (tabla 7-5).

TABLA 7-5 Síndrome de Cushing

Concentración
Causa de ACTH Diagnóstico Características clínicas
Microadenoma ↑ No hay supresión Marcas típicas: cara de
hipofisario con dosis luna; lomo de búfalo;
bajas de estrías púrpuras
dexametasona; amplias; hipertensión
suprime con
dosis altas
Síndrome de ACTH ↑↑ No suprime con Alcalosis
ectópico dosis altas de hipopotasémica,
dexametasona hiperpigmentación;
debilidad; diabetes
Adenoma ↓↓ No suprime con Marcas típicas
suprarrenal dosis altas de
dexametasona;
imágenes
Carcinoma ↓↓ No suprime con Masa grande; marcas
suprarrenal dosis altas de típicas + efectos
dexametasona; androgénicos
↑ andrógenos
suprarrenales;
imágenes
Glucocorticoides ↓↓ Falla la prueba de Estigmas característicos,
exógenos estimulación con debilidad; psicosis
cosintropina esteroidea

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 114 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

La enfermedad de Cushing es la causa más común de exceso de cortisol

endógeno, comprende más de dos terceras partes de los casos. El síndrome
yatrógeno, una consecuencia indeseable del uso de glucocorticoide como
antiinflamatorio o fármaco inmunosupresor, es la causa general más frecuente.
Para establecer el diagnóstico de enfermedad de Cushing se utiliza la prueba con
dosis bajas de dexametasona (0.5 mg c/6 h por 2 días); la prueba con dosis
altas de dexametasona (2 mg c/6 h por 2 días) se usa para diferenciar la enfermedad
de Cushing de otras formas incluidas en el síndrome de Cushing. Una respuesta positiva
consiste en la supresión en orina de 24 h de cortisol libre y concentraciones muy bajas de
cortisol plasmático.
Una prueba de detección adecuada se basa en las concentraciones de cortisol
plasmático, luego de una dosis nocturna de dexametasona; después de admi-
nistrar 1 mg a la medianoche, el cortisol plasmático desciende a cantidades muy bajas
cuando se mide a las 8 am del día siguiente.

Si resulta inconveniente la prueba de cortisol plasmático, otra opción es

medirlo en saliva. En la gran mayoría de los pacientes con características clí-
nicas de este trastorno una respuesta normal es suficiente para descartar la
enfermedad de Cushing. La confirmación se obtiene con la prueba de orina
de 24 h carente de cortisol.
La prueba de dosis bajas da resultados falsos en pacientes sin síndrome de Cushing,
pero que son obesos, están deprimidos, son alcohólicos o toman medicamentos
que aceleran el metabolismo de la dexametasona, como difenilhidantoína, rifampina, ca-
rabamazina y barbitúricos.

En estas circunstancias se ha de recurrir a la prueba con dosis bajas de 2 días,

para diferenciar a los pacientes que padecen síndrome de Cushing de quie-
nes no lo tienen. En los sujetos que toman drogas que aceleran el metabolis-
mo de la dexametasona se requiere otra estrategia diagnóstica, o bien, la medi-
ción de las concentraciones después de realizar ajustes en las dosis de los
fármacos causantes o de la dexametasona.
La prueba con altas dosis de dexametasona se reserva para pacientes en quienes
no funciona la prueba con dosis bajas (detección del síndrome de Cushing) para
diferenciar la enfermedad de Cushing (por supresión) del síndrome de ACTH ectópico.

La confirmación de adenoma hipofisario se hace por medio de IRM y, a veces,

con una muestra de sangre de la vena petrosa si las imágenes no dan infor-
mación.
Los adenomas y los carcinomas son formas del síndrome de Cushing indepen-
dientes de ACTH; en las formas suprarrenales de esta enfermedad hay supresión
de las concentraciones de la ACTH.
Las imágenes muestran una masa suprarrenal; en el caso de los carcinomas la
masa es muy grande. En estos pacientes la suprarrenal contralateral se halla
suprimida, por lo que será necesario el reemplazo con esteroides después
de la extracción quirúrgica del tumor suprarrenal, hasta que se recupere el otro
lado. Se requiere un lapso de concentraciones subfisiológicas de cortisol para
hacer posible la recuperación; con frecuencia este lapso es muy prolongado.

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 CAPÍTULO 7 Endocrinología y metabolismo 115

La mayor parte de los carcinomas no causan síndrome de Cushing; el tumor es

un problema oncológico. Cuando los carcinomas producen exceso de cortisol,
aumentan también los andrógenos suprarrenales, por lo regular de manera notable.

Se pueden valorar mejor los andrógenos suprarrenales mediante la medición

de cetosteroides en orina de 24 h. En contraste claro con los adenomas supra-
rrenales, no producen andrógenos suprarrenales en exceso.
Las características físicas del síndrome de Cushing con particular utilidad incluyen
amplias estrías de color púrpura y debilidad muscular proximal.

Por ejemplo, una mujer, obesa e hirsuta, con síndrome de ovarios poliquísti-
cos, tiene estrías delgadas de color rosa y suficiente fuerza muscular.
Las marcas del síndrome de Cushing bien conocidas a menudo no aparecen en
síndrome de ACTH ectópico. En contraste, sus características más notables son
aumento ponderal, con estrías y obesidad central, alcalosis hipopotasémica e hiperpig-
mentación.

Las concentraciones muy altas de ACTH que se observan en el síndrome de

ACTH ectópico conllevan actividad de la hormona alfa estimulante de mela-
nocitos que produce hiperpigmentación. La alcalosis hipopotasémica tam-
bién es secundaria a concentraciones muy elevadas de ACTH, que estimulan
a las suprarrenales para que elaboren una variedad de mineralocorticoides (no
aldosterona). Los pacientes con este síndrome pueden tener también diabetes
mellitus tipo 2 debido a la resistencia a la insulina inducida por glucocorti-
coides.
En el síndrome de ACTH ectópico no se observan las marcas distintivas
del síndrome de Cushing, porque hay más pérdida que ganancia ponderal
y porque las manifestaciones aparecen mucho más rápido que en las demás
variedades del síndrome de Cushing.
En el síndrome de ACTH ectópico secundario a tumores carcinoides
bronquiales, que crecen muy lentamente y tienen concentraciones de ACTH
muy similares a las que se ven en el síndrome hipofisario de Cushing típico,
las manifestaciones clínicas son similares a las de la enfermedad de Cushing
clásica, más que a las del síndrome de ACTH ectópico.
El síndrome de ACTH ectópico usualmente se relaciona con tumores neuroendó-
crinos, de manera característica con carcinoma pulmonar de células pequeñas.

Aunque aparentemente muchos tumores elaboran ACTH, las concentracio-

nes muy altas de esta hormona asociadas con el síndrome de ACTH ectó-
pico, son el producto de tumores derivados de las células neuroendócrinas.
Por tanto, se ha asociado al síndrome de ACTH ectópico con el carcinoma
pulmonar de células pequeñas (el más común), bronquial, carcinoma tímico,
carcinoma medular de tiroides, tumores celulares de los islotes pancréaticos
y feocromocitomas.

Síndrome de Bartter
En 1962, Frederick Bartter encontró en pacientes con presión arterial nor-
mal un síndrome que comprende: hipopotasemia, alcalosis, hiperreninemia e

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 116 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

hiperplasia yuxtaglomerular. La hipótesis inicial para explicar la fisiopatología

de este trastorno consideró que había una respuesta reducida a los efectos vaso-
tensores de la angiotensina II, ante la conservación deficiente del sodio renal.
Subsecuentes estudios y, finalmente, análisis genéticos, confirmaron que el
problema era causado por trastornos tubulorrenales.
El síndrome de Bartter y el relacionado síndrome de Gitelman son trastornos rece-
sivos autosómicos en los cuales la reabsorción deficiente de sodio causa hipovole-
mia y aldosteronismo secundario, con la consecuente alcalosis hipopotasémica.

Es resultado de la deficiente reabsorción de sodio en la rama gruesa ascen-

dente del asa de Henle, una anormalidad que refleja una alteración gené-
tica en el canal del calcio. El síndrome de Gitelman, que en la actualidad es
mucho más frecuente, es causado por un defecto en el cotransportador del
cloruro de sodio en el túbulo distal. Así, el síndrome de Bartter actúa como
un asa diurética y el de Gitelman como una tiazida. Ambos trastornos se
relacionan con deficiencia en la capacidad de concentración. El síndro-
me de Gitelman también se asocia con pérdida de magnesio e hipomag-
nesemia.
¿Tiene el paciente síndrome de Bartter o su problema se debe al abuso de diuréti-
cos? Respuesta: casi siempre el trastorno es por abuso de diuréticos.

El síndrome de Bartter es muy raro y la mayoría de los pacientes tienen alca-

losis hipopotasémica. Se deberá considerar el uso subrepticio de diuréticos en
quienes tienen este síndrome.
El diagnóstico diferencial de alcalosis hipopotasémica incluye (además de los
síndromes de Bartter y Gitelman): hiperaldosteronismo primario, aldosteronismo
secundario, síndrome de ACTH ectópico, uso subrepticio de diuréticos y vómito prolongado
(alcalosis gástrica).

Para entender la fisiopatología es necesario hacer las distinciones obvias en

la mayor parte de los casos. En aldosteronismo primario se eleva la presión
arterial y hay supresión de la renina plasmática; en el secundario la renina
es alta, pero la presión puede ser normal o elevada, dependiendo de la causa
subyacente (baja o normal en cirrosis, alta en hipertensión maligna). En
el síndrome de ACTH ectópico también hay supresión de la renina y de
la aldosterona, pero los mineralocorticoides, diferentes de la aldosterona,
son elevados al igual que las concentraciones de ACTH, asimismo hay
hipertensión y alta incidencia de diabetes mellitus. La alcalosis gástrica por
vómito o succión nasogástrica se asocia con bajas concentraciones de cloruro
urinario.
Se debe sospechar el abuso de diuréticos en mujeres jóvenes con trastornos ali-
mentarios y en trabajadores de la salud.

La confirmación se obtiene por medio del urianálisis de diuréticos. Las cla-

ves del diagnóstico comprenden bajo índice de masa corporal (IMC), ex-
ceso de ejercicio y el uso de maquillaje para ojos y del tubo labial en el
hospital.

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 CAPÍTULO 7 Endocrinología y metabolismo 117

Anorexia nerviosa
Esta alteración, con o sin bulimia, es potencialmente un trastorno psiquiátrico
importante que abarca problemas relacionados con el control y la imagen
corporal. En casos graves se observa hipotensión y bradicardia debidas a la
disminución del tono simpático.
Es más común en mujeres jóvenes. Las claves diagnósticas en el examen físico
incluyen: mamas relativamente bien conservadas, a pesar de la prolongada ina-
nición, y un fino lanugo en todo el cuerpo. Si hay bulimia, tienen hipertrofia parotídea por
inflamación del conducto de Stensen; en algunos casos es notable la erosión del esmalte
dental.

Es posible que usen de manera clandestina diuréticos; también deben consi-

derarse posibles alteraciones electrolíticas.

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 CAPÍTULO

8 Fiebre, termorregulación
y termogénesis
REGULACIÓN CENTRAL DE LA VARIACIÓN DIURNA DE LA
TEMPERATURA CORPORAL TEMPERATURA
FIEBRE E HIPERTERMIA SUDOR NOCTURNO
TERMOGÉNESIS
GENERACIÓN Y DISIPACIÓN DE CALOR

REGULACIÓN CENTRAL DE LA TEMPERATURA CORPORAL

En los seres humanos el hipotálamo regula la temperatura en torno a un punto de
ajuste (de referencia), que se ubica alrededor de los 37 ºC (98.6 ºF), por medio
de una serie de mecanismos complejos que hacen posible la generación, conservación y
disipación del calor.

La homeotermia requiere que exista equilibrio entre la generación de calor,

su conservación y su disipación. Esto se lleva a cabo mediante una serie de
respuestas cardiovasculares y metabólicas coordinadas integradas en el hipo-
tálamo y en consonancia con los órganos efectores periféricos. Dichas res-
puestas incluyen al sistema nervioso autónomo, la musculatura esquelética,
arterias y venas, glándulas sudoríparas y al tejido adiposo pardo (TAP).

FIEBRE E HIPERTERMIA
La fiebre es una reprogramación que eleva el punto de referencia térmico; los
antipiréticos reajustan dicho punto hacia abajo, cuando éste se eleva por la
fiebre.
La fiebre es distinta a la hipertermia.

En la hipertermia se eleva la temperatura central porque los mecanismos de

disipación del calor son deficientes o porque la producción de calor excede la
capacidad de los mecanismos de disipación, y no por un aumento del punto
de referencia de la temperatura central.
Las infecciones causan fiebre por la acción de las citocinas que liberan las células
inflamatorias.

De hecho, la primera citocina que se describió recibió el nombre de «piró-

geno endógeno», en virtud de que era liberada por los leucocitos del hos-
pedero después de enfrentar una bacteria. Anteriormente se pensaba que las
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 120 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

bacterias eran las causantes de la fiebre. Las citocinas liberadas por células
tumorales también provocan fiebre que se asocia con cáncer.

TERMOGÉNESIS
Este término, que literalmente significa producción de calor, no es un sinónimo
de fiebre.

En los mamíferos de sangre caliente (homeotermos), la generación de tem-

peratura basal (o metabolismo basal [TMB]) corresponde al calor producido
durante el reposo por las mitocondrias en todo el cuerpo. Las hormonas tiroi-
deas son las encargadas de regular el metabolismo.
El sudor excesivo es una manifestación clínica del aumento en la producción de
calor, sin que haya elevación de la temperatura.

En los pacientes con hipertiroidismo se incrementa el metabolismo (termo-

génesis), sin que tengan fiebre, a menos que la producción de calor supere los
mecanismos de disipación.

GENERACIÓN Y DISIPACIÓN DE CALOR

Los mecanismos de disipación del calor incluyen sudoración y vasodilatación.

La vasodilatación ocurre como resultado de la pérdida de calor, por radia-

ción, a través de la piel; el sudor refresca mediante la pérdida de calor por
evaporación, y lo regulan los nervios simpáticos colinérgicos de las glándulas
sudoríparas.
Un aumento de temperatura de 1 ºC da como resultado un incremento de 10 a
13% en el metabolismo, lo que contribuye a la pérdida ponderal que se observa
durante una enfermedad febril prolongada.

El mantenimiento de la temperatura corporal normal, sin importar las diferen-

tes condiciones ambientales (homeotermia), consume una importante canti-
dad de la producción total de energía (aproximadamente 50% en una persona
con actividad normal).
El escalofrío refleja la rapidez con la que se eleva la temperatura, y no es específico
de una causa particular de fiebre.

La generación de calor ocurre por la actividad muscular que inducen los

temblores; cuando se eleva la temperatura durante los periodos de enferme-
dad febril, los episodios de temblores se manifiestan como escalofrío. Es una
«perla falsa» que el escalofrío sea causado principalmente por infecciones
bacterianas gramnegativas.
El tejido adiposo pardo (TAP) es un órgano que genera calor.

Aunque ha sido reconocida la función que desempeña el TAP en la produc-

ción de calor fisiológico en mamíferos pequeños y en neonatos humanos,
durante mucho tiempo se consideró irrelevante en adultos humanos. Ahora

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 CAPÍTULO 8 Fiebre, termorregulación y termogénesis 121

el TAP ha sido rehabilitado y en general se reconoce que también funciona

en seres humanos adultos. Es una «perla falsa» que TAP no está presente
ni es funcional en personas adultas mayores. Se encuentra en investigación
la posible función que desempeña (o su carencia) en la patogenia de la obe-
sidad.
El sistema nervioso simpático regula la producción de calor metabólico
del TAP, y activa su metabolismo a través de un proceso mediado por el recep-
tor β-3. En presencia de una proteína de desacoplamiento (UCP), se produce
la desunión de las mitocondrias del TAP, con lo que el sustrato de la oxida-
ción da como resultado la producción de calor, más que la síntesis de ATP.
La localización del TAP alrededor de los grandes vasos torácicos facilita la
distribución del calor generado a todo el cuerpo. La producción de calor
del tejido adiposo pardo aumenta de manera notable con la exposición a bajas
temperaturas, un proceso conocido como aclimatación al frío; cuando ocurre
esta aclimatación, el calor metabólico remplaza al temblor corporal durante
la exposición a temperaturas gélidas.
En los seres humanos las extremidades desempeñan un papel importante en la
regulación de la temperatura.

La conservación del calor se realiza por medio de la constricción de las arterias

y venas de las extremidades. La venoconstricción, especialmente de las venas
superficiales de las extremidades es mediada por los receptores adrenérgicos
α-2, en tanto que las venas profundas, que forman el plexo alrededor de las
arterias en las extremidades, dependen más de receptores α-1. El enfriamiento
externo reduce la afinidad del receptor α-1 por la noradrenalina en las venas
profundas, pero aumenta la afinidad de α-2 en las venas superficiales, con lo
que propicia que la sangre fluya hacia el sistema venoso profundo. Las venas
profundas forman un plexo que circunda a las arterias que realizan el suminis-
tro a las extremidades y, de esta manera, sientan las bases anatómicas para un
mecanismo de intercambio de calor a contracorriente. Estos cambios vascu-
lares regresan, de manera eficiente, el calor del sistema arterial que irriga las
extremidades al compartimiento vascular central. Los cambios vasculares
opuestos potencian la disipación de calor en un ambiente cálido o cuando se
requiere la pérdida de calor al hacer ejercicio.
Cuando se prescriben antipiréticos es preferible dosificarlos a intervalos regulares,
en vez de administrarlos según lo requiera el aumento de la temperatura, y evitar
que se repita la generación de calor y la sudoración, a medida que se asimila y se vuelve
a administrar el antipirético.

Durante la respuesta febril se genera y conserva el calor, lo que eleva la tempe-

ratura central. Paradójicamente, el paciente siente frío, ya que la temperatura
central está por debajo del nuevo punto de referencia. Cuando la fiebre cede,
ya sea por la resolución de una infección o por la administración de antipi-
réticos, el calor se disipa por la vasodilatación y el sudor; paradójicamente el
paciente siente calor porque la temperatura central de nuevo está por debajo
del punto de referencia.

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 122 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

VARIACIÓN DIURNA DE LA TEMPERATURA

De manera característica la fiebre tiene una elevación al anochecer y disminuye
por las mañanas, lo que constituye un solo pico al día.

Sin embargo, algunas enfermedades se caracterizan por tener ciclos febriles

inusuales.
En la enfermedad de Still del adulto (artritis reumatoide juvenil) es común que
haya dos picos diarios.

En los adultos la artritis reumatoide juvenil es una causa de enfermedad febril

no diagnosticada. Resulta difícil establecer el diagnóstico, en virtud de que las
manifestaciones no son específicas (artralgias, fiebre, irritación de garganta)
y el exantema característico desaparece, lo que es frustrante. Usualmente los
marcadores inflamatorios son muy elevados (leucocitos, cuenta plaquetaria,
concentraciones de ferritina).
En el paludismo el clásico ciclo de pico febril un día sí y otro no o cada tercer día,
no se establece al inicio de la enfermedad, por lo que los picos diarios son la regla
al momento de la presentación.

Debe sospecharse paludismo en las personas que regresan de un viaje a una

zona tropical, tienen picos febriles muy altos, cefalea y malestar general, espe-
cialmente si no adoptaron las medidas profilácticas adecuadas.
En los pacientes que tienen enfermedad febril prolongada que no puede ser diag-
nosticada, la causa más común es cáncer.

Por lo general se encontrará que los pacientes hospitalizados con fiebre no

diagnosticada, a pesar de los cultivos repetidos y de los estudios de imagen,
tienen cáncer, más que una infección oculta.

SUDOR NOCTURNO
¿Por qué los pacientes febriles (y los que no tienen fiebre) sudan durante la
noche?
Cuando una persona duerme, su temperatura central desciende 0.5 ºC; para ajus-
tarse al punto de referencia que ha descendido, entonces se activan los mecanis-
mos de disipación de calor, lo que da como resultado sudoración y vasodilatación.

Paradójicamente, a pesar de que la temperatura desciende, el paciente siente

calor (dado que la temperatura central es mayor que la del punto de refe-
rencia).

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 CAPÍTULO

9 Enfermedades
infecciosas
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Clostridium difficile (C. diff)
INFECCIONES EN SITIOS ESPECÍFICOS Enteritis por enterotoxina estafilocócica
Riñón y vías urinarias AGENTES INFECCIOSOS ESPECÍFICOS
Hígado Gonococos
Espacio epidural y espinal Meningococos
Faringitis Infecciones estafilocócicas
Absceso pulmonar Sífilis
Infecciones intestinales Herpes zóster
Gastroenteritis viral Virus de herpes simple (VHS)
GASTROENTERITIS BACTERIANA GLOBALIZACIÓN Y ENFERMEDADES
Salmonella INFECCIOSAS
Campylobacter Paludismo
Shigella Enfermedades que se han diseminado
Escherichia coli patógena fuera de sus fronteras tradicionales

as preguntas clínicas que se plantea con más frecuencia un médico

L cuando atiende a un paciente con fiebre son: ¿tiene infección? Y, si la
padece, ¿cuál es el sitio más probable y cuál el microorganismo causal?
Si no hay infección, ¿qué causa la fiebre?

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

En la actualidad son mucho menos comunes las fiebres prolongadas (de 38.5 ºC
o más durante 2 o 3 semanas), que ponen a prueba los conocimientos y recur-
sos médicos, que en los decenios anteriores, en gran medida porque los nuevos
estudios de imagen y las mejores técnicas de microbiología permiten identifi-
car las infecciones ocultas. Sin embargo, sorprendentemente las causas funda-
mentales siguen siendo muy similares: infecciones (entre ellas la tuberculosis
[TB] y neoplasias (sobre todo enfermedades linfoproliferativas) y del colágeno
vascular (enfermedades autoinmunitarias).
Cuando la búsqueda exhaustiva de una infección no da frutos, la causa probable
de la fiebre prolongada no identificada es una neoplasia oculta.

No obstante, debe señalarse que algunos pacientes se recuperan totalmen-

te sin que se haya identificado una causa, pero otros tienen recaídas y aún
ponen a prueba la capacidad diagnóstica. En los pacientes con fiebre prolon-
gada en quienes no ha sido posible identificar la causa, se debe considerar TB
extrapulmonar.
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 124 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

INFECCIONES DE SITIOS ESPECÍFICOS

Riñón y vías urinarias
Las infecciones de vías urinarias bajas (cistitis) a menudo se relacionan con disu-
ria, pero sin fiebre; ésta indica pielonefritis.
La pielonefritis aguda tarda 72 h en responder a los antibióticos; en general no
es una enfermedad grave, particularmente en mujeres jóvenes. Los microor-
ganismos causales son bacterias gastrointestinales, por lo común E. coli y
Klebsiella.
Los ataques repetidos de pielonefritis requieren valoración por posibles anomalías
estructurales de las vías urinarias.

En varones la pielonefritis indica obstrucción, usualmente, hipertrofia pros-

tática.
Un urocultivo positivo para Staphylococcus aureus significa bacteremia estafilocó-
cica, y tiene la misma validez que un cultivo en sangre positivo.

Aunque los estafilococos pueden infectar los riñones de manera secundaria,

no debe deducirse de un urocultivo positivo que haya una infección renal
primaria.
La piuria estéril indica la posibilidad de TB genitourinaria.

No es infrecuente que la TB extrapulmonar afecte al sistema colector renal.

En este trastorno es común la hematuria, y en los rayos X se pueden notar las
calcificaciones en el sistema colector.

Hígado
Los abscesos hepáticos son de dos tipos principales: piógenos y amebianos; la
pleuritis o invasión del espacio pleural torácico inferior es muy indicativa de etio-
logía amebiana.
Tradicionalmente ha sido difícil de diagnosticar y es una causa de enfermedad
febril no identificada; las nuevas técnicas de imagen han hecho que la detec-
ción del absceso hepático sea relativamente sencilla, aunque es posible que
al inicio de la enfermedad no sea diagnosticado. En las placas de rayos X la
elevación del hemidiafragma derecho es indicativa de este diagnóstico.
Por lo regular el absceso piógeno se debe a un foco séptico en el abdomen y en
el sistema biliar. Con frecuencia los microorganismos aeróbicos son los causantes.
El absceso amebiano es consecuencia de una infección colónica, sobre todo en el
ciego, y puede aparecer después de una hepatitis amebiana.

El drenaje portal del ciego suministra preferentemente sangre a la parte poste-

rior del lóbulo derecho, lo que explica la ubicación predominante del absceso
amebiano en el lóbulo posterior derecho. No es inusual que después haya
una infección secundaria con absceso por bacterias anaeróbicas piógenas. Se
requiere drenaje con catéter, además del tratamiento con los antibióticos ade-
cuados.

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 CAPÍTULO 9 Enfermedades infecciosas 125

La colangitis ascendente es una complicación supurativa que obstruye la vía biliar;

se asocia con ictericia de evolución rápida.

La causa más común son los cálculos biliares en el conducto homónimo, no

obstante, es posible que la colangitis complique también las estenosis y los
carcinomas (ampollares, pancreáticos, colangiocarcinoma). Se dice que la
colangitis es «ascendente» porque el conducto biliar, normalmente estéril, se
ve infectado por microorganismos provenientes del intestino; los más frecuen-
tes son: flora intestinal, bacilos aeróbicos gramnegativos, en especial E. coli y
Klebsiella. La conjunción de dolor en el cuadrante superior, fiebre e ictericia
(tríada de Charcot) es indicativa de este diagnóstico, pero la clave es la icteri-
cia de evolución rápida. Los microorganismos anaeróbicos, frecuentes en los
abscesos hepáticos, no son comunes en infecciones biliares.
La hepatitis viral aguda se relaciona con malestar, anorexia, náusea, fiebre de
grado bajo, ictericia cutánea y ocular, orina oscura e hipersensibilidad en el
cuadrante superior derecho. Las concentraciones leucocíticas nunca son elevadas (casi
siempre 7 000) y el diferencial revela 50% de células polimorfonucleares y 50% de mono-
nucleares.
En fumadores un síntoma inicial puede ser pérdida del gusto por el tabaco.

El virus de la hepatitis A (VHA) aparece en puntos epidémicos por contami-

nación fecal del agua o de mariscos y puede (raras veces) dar origen a ictericia
intensa que causa lesiones importantes e insuficiencia hepática que requiere
trasplante de hígado; no causa insuficiencia hepática crónica. El virus de la
hepatitis B (VHB) y el de la hepatitis C (VHC) causan infecciones de transmi-
sión hemática, que sobre todo se adquieren por productos hemáticos y agujas
contaminados o por contacto sexual. Ambos virus causan infecciones crónicas
y cirrosis, así como carcinoma hepatocelular. El colapso de la arquitectura
normal portal hepática, con necrosis que da lugar a la tríada portal, predice la
aparición subsecuente de cirrosis.
La respuesta inmunológica a VHB y, especialmente, a VHC puede causar crioglo-
bulinemia mixta esencial.

La vacunación ha reducido sustancialmente la incidencia de VHA y VHB.

El virus de Epstein-Barr (VEB) y el citomegalovirus (CMV) también pueden causar
hepatitis.

Estas infecciones por lo general dan lugar a hepatitis leve, si bien las infeccio-
nes por citomegalovirus pueden ser prolongadas, incluso en pacientes inmu-
nocompetentes.

Espacio epidural y espinal

La dorsalgia y la fiebre son indicativas del diagnóstico de absceso epidural y
espinal.

En todos los pacientes con dorsalgia y fiebre se debe descartar la existencia de

un absceso epidural y raquídeo, mediante la colección de pus, ya que es una
amenaza de compresión de la médula espinal; la técnica preferida es IRM.

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 126 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

En dos terceras o tres cuartas partes de los casos de absceso epidural raquídeo el
microorganismo causante es S. aureus.
La diseminación hematógena suele ser el método de infección, aunque el
contagio también puede ocurrir por una infección contigua en una vértebra o
un disco. Se cree que la puerta de entrada son infecciones de piel o de tejidos
blandos, no obstante, en un número importante de casos no se puede identi-
ficar ningún sitio.
Otros microorganismos causales de abscesos epidurales raquídeos son estrepto-
cocos, en particular los del grupo B, bacilos gramnegativos, nocardia, hongos y
micobacteria de TB.
La punción lumbar está contraindicada por el peligro de diseminar el microor-
ganismo infeccioso. El área que resulta infectada con más frecuencia es la
espina toracolumbar. Quienes resultan más comúnmente afectados son los
pacientes ancianos; la diabetes los hace más susceptibles. Es frecuente la
hipersensibilidad a la palpación, pero no se observa en todos los pacientes.
Los signos de compresión medular (debilidad en las piernas, incontinencia y dete-
rioro sensitivo) indican que es necesaria la descompresión inmediata del absceso
epidural por laminectomía y desbridamiento.
Tan pronto se establezca el diagnóstico por IRM, deberá iniciarse la adminis-
tración de antibióticos, y será necesaria la intervención quirúrgica al menor
signo de compresión medular.
La osteomielitis y la discitis vertebral se presentan con fiebre y dorsalgia.

Las infecciones vertebral y discal tienen una patogenia similar a la del absceso
epidural raquídeo; la bacteria infecciosa más común es S. aureus. A diferen-
cia del absceso epidural, sólo se requieren antibióticos para el tratamiento (sin
desbridamiento), a menos que las imágenes o los hallazgos clínicos indiquen
que hay compresión medular.
Cuando la TB afecta la médula, frecuentemente también daña la vértebra adya-
cente y el espacio discal.
Un absceso en el psoas puede complicar la infección piógena o tuberculosa de
la columna vertebral o del espacio epidural. El «signo del psoas» positivo es
de utilidad diagnóstica.

La cadera en extensión con la pierna recta en posición lateral y con el lado

afectado arriba sirve para probar el signo del psoas, que resulta positivo cuando
al extender la pierna hacia la cadera el paciente siente dolor. Es útil para
detectar apendicitis retrocecal cuando el apéndice inflamado linda con el
músculo psoas.

Faringitis
Los estreptococos del grupo A y el VEB causan faringitis aguda, linfadenopatía
cervical dolorosa y fiebre; es difícil diferenciarlos en el examen físico, pero la dis-
tinción puede hacerse fácilmente por las características clínicas y de laboratorio inherentes
a los dos microorganismos. De vez en cuando ambas infecciones coexisten.

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 CAPÍTULO 9 Enfermedades infecciosas 127

Estreptococos y mononucleares infecciosos pueden provocar exudado abun-

dante, agrandamiento amigdalino y mucosa faríngea muy eritematosa; la mo-
nonucleosis a menudo causa petequias palatales y una úvula edematosa.
Cuando hay estreptococos en la garganta el vómito es frecuente. En la mononu-
cleosis infecciosa es común la esplenomegalia.
El hemograma completo con diferencial permite distinguirlos fácilmente: en los
estreptococos faríngeos hay predominio de leucocitos y granulocitos; en la mono-
nucleosis los leucocitos son normales o están elevados, con muchas células mononuclea-
res, incluidos (frecuentemente) linfocitos atípicos (células de Downey), que son células T
citotóxicas dirigidas contra linfocitos B infectados.

La prueba heterófila («monotest»), que remplazó a la prueba de aglutinación

heterófila de Paul-Bunnell, es muy específica de mononucleosis infecciosa,
pero carece de sensibilidad, especialmente al inicio de la enfermedad y es
negativa durante el mes de incubación. Debe tenerse en mente que ambos
microorganismos pueden coexistir, por lo que resulta razonable asumir un
umbral bajo para los estreptococos en pacientes con virus de Epstein-Barr.
Si se administra ampicilina (o amoxicilina) a los pacientes con mononucleosis
infecciosa, es casi seguro que tendrán exantema; sin embargo esto no necesaria-
mente indica alergia al fármaco.
En los pacientes inmunocompetentes, la hepatitis asociada con VEB en general es
moderada y no se relaciona con la enfermedad hepática crónica.

Absceso pulmonar
Hay varios tipos diferentes de abscesos pulmonares; el rasgo común es la necrosis
del parénquima pulmonar por infección microbiana.

Las principales causas de infección pulmonar con necrosis son: 1) aspiración

de la flora orofaríngea (particularmente dental); 2) supuración y necrosis en
un área con neumonía bacteriana aguda; 3) infección secundaria a una zona
necrótica del pulmón como complicación de carcinoma pulmonar, enferme-
dad del tejido conjuntivo (en especial granulomatosis de Wegener) o émbolos
pulmonares con infarto, y 4) infección metastásica por la diseminación hema-
tógena de un proceso infeccioso en otra parte del cuerpo.
El absceso pulmonar típico se debe a una infección anaeróbica indolora por aspi-
ración de la flora bucal. El estupor alcohólico es un importante factor predis-
ponente.

Los síntomas evolucionan a lo largo de semanas o meses; el paciente tiene

una enfermedad crónica con fiebre, tos y producción de esputo fétido y puru-
lento. El olor fecaloide es indicativo de infección anaeróbica, en especial por
estreptococos.
Es posible que pacientes con absceso pulmonar tengan acrodactilia.

Las radiografías muestran la cavidad torácica con niveles de aire y líquido. El

tratamiento comprende la administración de antibióticos, con cobertura para

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 128 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

anaerobios, por un lapso prolongado. No se requiere el drenaje quirúrgico por

dos razones: 1) la comunicación con las vías respiratorias permite la descarga
del contenido; 2) la distensibilidad del tejido pulmonar evita que se produzca
presión dentro de la cavidad y permite la adecuada penetración de los anti-
bióticos.
En los pacientes edéntulos son poco frecuentes los abscesos pulmonares y de-
berá considerarse la posibilidad de una superinfección debida a un carcinoma
subyacente.

Es más común la formación del absceso en una zona de neumonía bacteriana con
estafilococos, excepto Klebsiella; algunos serotipos de neumococos y nocardia
son otras posibles causas.

Infecciones intestinales
Las causas de gastroenteritis infecciosas son los contactos e incluyen patógenos de
origen bacteriano, viral y protozoico.

La transmisión bucofecal, el agua y los alimentos contaminados propician la

propagación de la mayor parte de las infecciones intestinales.
La atención a las normas de higiene (lavado de manos y el uso de calzoncillos)
reducen la diseminación de las infecciones GI entre los pacientes hospitalizados.

Gastroenteritis viral
Esta infección causa vómito y diarrea no sanguinolenta; usualmente es leve y
casi siempre de corta duración; se trata de la más común de las infecciones intes-
tinales. Entre los virus que causan gastroenteritis, el microorganismo más frecuente es
norovirus.

La enfermedad dura 1 a 2 días, aunque algunas infecciones intensas por noro-

virus pueden durar más. El término norovirus deriva su nombre de un brote
que surgió en Norwalk, Ohio; se observó que era filtrable, y por tanto no bac-
teriano, se le llamó «Norwalk» antes de que el virus fuera identificado.

GASTROENTERITIS BACTERIANA
Las bacterias patógenas que con más frecuencia causan gastroenteritis son
Campylobacter, algunos subtipos de E. coli, Salmonella y Shigella, todos baci-
los gramnegativos, son los patógenos bacterianos más comunes que causan
gastroenteritis. El diagnóstico se establece por cultivos en heces. Clostridium
difficile y S. aureus, organismos grampositivos, producen toxinas que inflaman
el intestino y causan diarrea.

Salmonella
La infección por este microorganismo en seres humanos produce una gama de
enfermedades gastrointestinales que comprenden de la gastroenteritis aguda a la
fiebre entérica.

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 CAPÍTULO 9 Enfermedades infecciosas 129

En un extremo de la gama, la enteritis por salmonella puede causar enferme-

dad diarréica, afebril, no sanguinolenta y autolimitada; en el otro extremo,
infección invasiva importante de los intestinos delgado y grueso con fiebre,
toxicidad y complicaciones locales y distales. En realidad, la distinción entre
enteritis benigna y febril suele ser indefinida. En personas la enfermedad que
causa la salmonella es una gama continua que abarca de gastroenteritis leve
hasta fiebre entérica grave.
A diferencia de otras especies de Salmonella, que son endémicas en los animales
de sangre caliente, S. typhi es un patógeno humano obligado. La fiebre tifoidea se
contrae por contacto con pacientes infectados o con portadores crónicos.

La fiebre tifoidea es el prototipo de la fiebre entérica. Aunque en la actualidad

no es muy común en Estados Unidos, sí lo es en el resto del mundo, por ello
debe considerarse en pacientes con enfermedad febril que regresan de zonas
donde la infección es endémica (sudeste asiático, Medio Oriente, África y
Latinoamérica).
En contraste con la fiebre tifoidea, rara en Estados Unidos, la enteritis por Salmo-
nella es una forma común de enfermedad transmitida por alimentos («intoxicación
por alimentos»).

La enfermedad es de intensidad muy variable, pero en la mayor parte de los

casos hay fiebre, dolor abdominal y diarrea, que puede ser disentérica. El
manejo inadecuado de las aves de corral es una fuente de infección común
por cepas distintas de S. Typhi. La extensión de los brotes varía; pueden ser
causados por contaminación de alimentos en un evento social. Los cultivos de
heces y de sangre suelen ser positivos. Las manifestaciones sistémicas reflejan
el impacto de las endotoxinas liberadas, que son más marcadas en la variedad
con fiebre entérica de la infección.
Fiebre, así como detección de sangre y leucocitos en las heces, indican enferme-
dad invasiva que requiere tratamiento con antibióticos.

La salmonelosis invasiva a menudo se asocia con bacteremia; se debe comba-

tir con el antibiótico adecuado, ceftriaxona. El punto de vista según el cual
deben evitarse los antibióticos en casos de (sin S. Typhi) enteritis por salmo-
nella, porque puede resultar en un prolongado estado de portador, es una
«perla falsa» que a menudo citan los infectólogos. Carece de sentido, dado
que las cepas no tifoideas de salmonella no se relacionan con portación pro-
longada, y la fiebre tifoidea, sin importar cuál, se debe tratar con antibióticos.
En las primeras etapas de la fiebre tifoidea el paciente no sufre diarrea.
En la etapa temprana de esta enfermedad la fiebre y el dolor abdominal domi-
nan el cuadro clínico; es posible que el paciente tenga esplenomegalia y el
exantema característico (manchas rosáceas), además de leucopenia y bradi-
cardia (a pesar de la fiebre). Una complicación muy temida es la perforación
intestinal, ya que los microorganismos infectan con intensidad las placas de
Peyer en el íleon. No debe darse nada por la boca, hasta que los síntomas
desaparezcan, y entonces la reintroducción de alimentos debe ser paulatina
y cuidadosa. (Se dice que Alejandro Magno murió de perforación intestinal

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 130 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

en Babilonia a su regreso de la India, aparentemente porque comió carne de

pollo muy pronto, en la fase de recuperación de una enfermedad, muy proba-
blemente fiebre tifoidea.)
La salmonelosis (cepas no tifoídicas) preferentemente infecta en forma secunda-
ria las arterias ateromatosas.
La diseminación de la infección puede abarcar aneurismas abdominales pre-
existentes o causar aneurismas micóticos.
Las recidivas de salmonelosis o la persistencia de cultivos de sangre positivos,
debe inducir la sospecha de infección en un sitio endovascular.

Campylobacter
Es la causa más frecuente de gastroenteritis en adultos; la infección por C. jejuni
causa el síndrome de diarrea aguda que puede ser sanguinolenta, y que a con-
tinuación puede causar artritis reactiva (síndrome de Reiter) o polirradiculoneuropatía
mediada por el sistema inmunológico (síndrome de Guillain-Barré).
Las características clínicas de la infección por Campylobacter, así como los
factores que predisponen a ella, son similares a los de la gastroenteritis por
salmonella. La carne de pollo mal cocida es un reservorio de Campylobacter y,
por ende, una fuente de infección.
Su asociación con el síndrome de Guillain-Barré, probablemente es un
ejemplo de «mimetismo molecular» con anticuerpos contra antígenos espe-
cíficos de Campylobacter que reaccionan en forma cruzada con los epítopos
de mielina.

Shigella
La shigelosis, también conocida como disentería por bacilos, es una infección del
colon distal y del recto. Las principales características que reflejan la localización
distal de las lesiones son: urgencia, tenesmo, diarrea breve sanguinolenta y calambres
abdominales.
Su patogenia conlleva invasión directa de la mucosa y la producción de la
toxina Shiga que daña el epitelio mucoso del colon. Es necesario tomar mues-
tras rectales con hisopo, así como cultivos en heces, lo que mejora la probabi-
lidad de que se cultive este microorganismo.

Escherichia coli patógena

Conocida desde hace mucho tiempo como parte de la flora intestinal, en los
últimos decenios se ha reconocido que algunos subtipos de E. coli tienen una
sustancial capacidad patógena, y ahora se la considera una causa importante
de enterocolitis bacteriana.
Las manifestaciones clínicas de la enterocolitis por E. Coli dependen de los fac-
tores virulentos inherentes a un subtipo particular. El único subtipo que puede ser
identificado en la práctica clínica diaria es el 0157, la cepa que produce la toxina Shiga.
Se ha implicado insistentemente a las cepas de E. coli productoras de Shiga, en
especial 0157:H7, en la patogenia del síndrome urémico hemolítico (SUH).

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 CAPÍTULO 9 Enfermedades infecciosas 131

Estas cepas se conocen como E. coli enterohemorrágica, dado que causa dia-
rrea sanguinolenta intensa.
La E. coli enterotoxigénica no es invasora, pero causa diarrea acuosa sin
sangre; constituye la causa más prominente de «diarrea del viajero». Las toxi-
nas que elabora estimulan la secreción intestinal, por medio de un mecanismo
AMP cíclico de adenilatociclasa y son distintas de las toxinas Shiga, que se
relacionan con infección invasora intensa. Las cepas enteroinvasoras de E. coli
causan colitis más intensa que la que provoca la Shigella.

Clostridium difficile (C. diff)

Ciertas cepas de este bacilo, grampositivo, anaeróbico, formador de esporas,
producen toxinas que causan diarrea y, de vez en cuando, colitis intensa con
formación de seudomembrana. C. difficile no es invasora y sus cepas que no
elaboran toxinas no causan enfermedades. Los antibióticos potencian la colo-
nización del colon con C. difficile, que es la principal causa de diarrea aso-
ciada con estos antimicrobianos.
De manera característica C. difficile causa colitis en los pacientes hospitalizados
a quienes se administran antibióticos. A pesar de que la infección no es invasora,
con frecuencia los pacientes padecen, dolor abdominal y leucocitosis.

El diagnóstico no se establece por medio de cultivos, sino por la presencia de

la toxina de C. difficile en las heces.
La clindamicina fue el primer antibiótico que se relacionó con la colitis por
C. difficile, y aún se le considera una causa importante, pero ahora se sabe que
una amplia variedad de antibióticos, entre ellos las fluoroquinolonas y la betalactamasa
también se asocian con la aparición de este trastorno.

La quimioterapia contra el cáncer también es un factor predisponente.

Además de los antibióticos, anteriormente se consideraba que la hospitalización
era un prerrequisito para la diarrea por C. difficile, ahora se sabe que muchos
pacientes adquieren esta enfermedad en la comunidad, algunos sin antecedentes de uso
de antibióticos.

Casos esporádicos son muy intensos y no responden al tratamiento. En estos

pacientes la colectomía constituía un último recurso, pero el trasplante
fecal, que se ha introducido recientemente para restaurar la flora, parece pro-
misorio.

Enteritis por enterotoxina estafilocócica

S. aureus elabora una exotoxina (enterotoxina B) que constituye una impor-
tante causa de «intoxicación por alimentos».
La intoxicación por alimentos contaminados con S. aureus empieza luego de un
lapso que va de 1 a 8 h, después de haberlos consumido, y se caracteriza por vó-
mito y diarrea, ambos a menudo explosivos. Estos síntomas duran poco, usualmente ce-
san en menos de 12 horas.

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 132 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

La patogenia se debe a la ingestión de una toxina preformada generada por

estafilococos que se multiplican en los alimentos refrigerados de manera ina-
propiada, por lo general, pollo con mayonesa o ensalada de atún, en climas
cálidos y en comidas campestres.
La enterotoxina estafilocócica B también causa algunos de los síndromes
de choque tóxico estafilocócico no menstrual.

AGENTES INFECCIOSOS ESPECÍFICOS

Gonococos
La infección gonocócica diseminada se manifiesta como tendinitis poliarticular
febril, que a menudo se asocia con lesiones cutáneas características (lesiones
vesiculares que se convierten en pústulas: poco numerosas y que comúnmente afectan
las extremidades).

Esta es la fase bacteriémica de la enfermedad.

La fase bacteriémica de la infección gonocócica diseminada puede ser precedida
por aparición de artritis séptica típica en una o dos de las articulaciones grandes.

En esta última etapa, la artrocentesis revela un gran número de pólipos, y es

posible hacer cultivos del microorganismo del líquido articular.
La infección gonocócica diseminada afecta mucho más a mujeres, típicamente en
el periodo perimenstrual o al comienzo del embarazo, cuando hay afectación de
la barrera endometrial normal por la diseminación.

El estado de portador asintomático, el reservorio para la diseminación, no es

infrecuente en mujeres, y no se presenta en los varones.
Durante la fase temprana de la infección gonocócica diseminada, la respuesta
a los antibióticos intravenosos es rápida, con pronta resolución de la fiebre y la
tendinitis.

La respuesta rápida al tratamiento ayuda a verificar el diagnóstico.

Meningococos
Las infecciones agudas por meningococos, meningococcemia y meningitis
meningocócica son enfermedades graves bien conocidas y endémicas de la
región subsahariana; a menudo ocurren estas epidemias en Estados Unidos,
especialmente en áreas superpobladas y entre los reclutas del ejército.
La meningococcemia crónica es una enfermedad rara caracterizada por brotes
recurrentes de fiebre, cefalea, escalofrío, artralgias, anorexia, de vez en cuando
diarrea y vómito, erupciones maculopapulares eritematosas y petequias en las extremida-
des y, algunas veces, en el tronco.

La meningococcemia crónica es un trastorno extraño, ya que la meningococ-

cemia siempre es aguda, fulminante, con choque, coagulación intravascu-
lar diseminada, petequias eruptivas, que evoluciona a equimosis purpurina,
y no en raros casos se acompaña de hemorragia suprarrenal que contribuye

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 CAPÍTULO 9 Enfermedades infecciosas 133

al choque (síndrome de Waterhouse-Friedrichsen). La presentación aguda

típica resulta de la liberación de la endotoxina, que causa un estado trombo-
hemorrágico que recuerda la respuesta general de Schwartzman; a menudo se
asocia con meningitis meningocócica. No se sabe por qué algunos pacientes
tienen una forma crónica de la enfermedad, ni por qué los portadores crónicos
de meningococos en la nasofaringe no padecen con más frecuencia la forma
aguda. Sin embargo, la meningococcemia puede evolucionar a la forma septi-
cémica aguda o meningitis, por lo que su detección y tratamiento son de gran
importancia.
En la sala de urgencias suele presentarse el típico caso de meningococcemia cró-
nica, con fiebre, exantema, cefalea, malestar general y anorexia. A menudo hay
antecedentes similares en el pasado reciente.

Como no se determina el origen de los signos, se envía al paciente a su casa

para vigilancia externa, pero dado que no se ve bien, se le toman muestras de
sangre para cultivo. Cuando envían los resultados de esos cultivos positivos
para diplococos gramnegativos pleomórficos, cunde la alarma entre el per-
sonal, se llama al paciente, se le ingresa y se inicia el tratamiento adecuado.

Infecciones estafilocócicas
La bacteremia estafilocócica es causa inmediata de infección en las articulaciones
y en las válvulas cardiacas, así como en las vértebras y en el espacio epidural.

Se cree que la entrada de la bacteremia es la piel o tejidos blandos, pero con

frecuencia no se detecta ningún nido infeccioso. Por sí misma la bacteremia se
asocia con diarrea, tal vez relacionada con la toxina estafilocócica. El urocul-
tivo puede ser positivo para estafilococos cuando la bacteria se filtra a riñones.
Se requiere un tratamiento inmediato para evitar múltiples complicaciones a
largo plazo.
Los estafilococos son causa importante de endocarditis bacteriana aguda, que a
menudo se asocia con destrucción rápida de las válvulas, embolia e insuficiencia
cardiaca congestiva.

Normalmente se requiere intervención quirúrgica pronta. Es sorprendente

que el pronóstico parece mejor en quienes se inyectan drogas ilícitas por vía
intravenosa, cuando la puerta de entrada son agujas contaminadas, que en
pacientes sin antecedentes de drogadicción.
El síndrome de choque tóxico, una importante complicación de la infección esta-
filocócica, se debe a la producción de una toxina que provoca fiebre, eritema
difuso, hipotensión y, en casos graves, insuficiencia sistémica multiorgánica.

Aunque primero se detectó en mujeres que usaban tampones superabsorben-

tes durante la menstruación, ahora se reconoce que la infección estafilocócica
en diferentes sitios puede propiciar la elaboración de la toxina causante del
síndrome. Los casos pueden aparecer después de una gripe con superinfec-
ción estafilocócica, parto o infección del seno carotideo, así como luego de
una infección vaginal relacionada con el uso de tampones. Los objetivos del

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 134 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

tratamiento intensivo son el control de la hipotensión y erradicación de la

fuente infecciosa.
El choque tóxico estreptocócico, secundario a una toxina relacionada producida
en un grupo de infecciones por estreptococos A β-hemolíticos, es más grave que
el síndrome de choque séptico estafilocócico tradicional, y comúnmente se relaciona con
insuficiencia renal y mortalidad más elevada.

La puerta de entrada más frecuente es la piel o fascitis necrosante.

Sífilis
Enfermedad infecciosa de transmisión sexual, debida a una espiroqueta; inicia
con una ulceración característica, firme y dolorosa, en el pene o en el cuello
uterino. Si no se trata, se manifiesta una sífilis secundaria en un lapso de 2
semanas a 3 meses después de la primera infección.
Es importante reconocer la sífilis secundaria, ya que en muchos pacientes no
hay antecedentes de una infección primaria y la segunda fase es sumamente
infecciosa.

El paciente típico se presenta con exantema, malestar general, linfadenopatía,

algunas veces con fiebre y artralgia. Las lesiones cutáneas (y de vez en cuando
lesiones de la mucosa) son claves para el diagnóstico, pero tienen apariencia
variable. Las lesiones de color violáceo a café, según la región del cuerpo y
la complexión del paciente, son maculopapulares, escamosas y, a veces, con
descamación, aparecen en el tronco o en las extremidades, o en las palmas de
las manos y en las plantas de los pies.
La ubicación de las lesiones sifilíticas en palmas y plantas son altamente indicati-
vas y, por lo regular, claves para el diagnóstico.

Se requiere una gran capacidad de suspicacia y deducción.

Las lesiones sifilíticas secundarias rebosan de espiroquetas y, por lo tanto son muy
infecciosas, especialmente las lesiones húmedas en las mucosas.

Se debe realizar una prueba serológica para sífilis a todos los pacientes con
alguna enfermedad de transmisión sexual.

El tratamiento de la sífilis secundaria con penicilina puede provocar la reacción

de Jarisch-Herxheimer, como consecuencia de la muerte de un gran número de
microorganismos que liberan citocinas proinflamatorias.

El paciente puede tener fiebre, escalofrío, hipotensión y aprehensión intensos,

por ello necesita líquidos intravenosos y, en algunos casos, glucocorticoides.
La aortitis sifilítica, una forma de sífilis terciaria, aparece años después de la infec-
ción primaria y afecta la aorta ascendente; como consecuencia se produce dilata-
ción aneurismática que se relaciona con regurgitación aórtica.

En el paciente con aneurisma sifilítico, la regurgitación aórtica se escucha

mejor sobre el precordio derecho y en el segundo espacio intercostal; se ha
asociado con ruido «retumbante» (de tambor) en el cierre aórtico.

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 CAPÍTULO 9 Enfermedades infecciosas 135

El aneurisma sifilítico no se relaciona con disección aórtica, dado que la inflama-

ción medial evita la separación de los componentes de la pared.

No obstante, el aneurisma puede ser muy grande.

La tabes dorsal es una mielopatía sifilítica, una forma terciaria de neurosífilis que
afecta las columnas posteriores de la médula espinal.

Se asocia con parestesias (dolores lancinantes) y pérdida extensa de la pro-

piocepción. En ocasiones se relaciona con artritis destructiva de las rodillas
(articulación de Charcot).

Herpes zóster
Es bien sabido que el herpes zóster (dermatoma zóster) es resultado de la reac-
tivación del virus de varicela zóster, previamente inactivo, en los ganglios de las
raíces dorsales de los nervios sensitivos.

Después de la varicela exantemática de la infancia, el virus zóster permanece

inactivo en los ganglios de las raíces dorsales de los nervios sensitivos. La
disminución de la inmunidad, como sucede con la edad, el uso de inmuno-
supresores o enfermedades que afectan al sistema inmunológico, reactivan
la infección latente. Una observación extraña es que la aparición del herpes
zóster en adultos se da luego de la exposición a un niño con varicela. ¿Cómo
puede suceder esto si el herpes zóster es la reactivación de una infección
latente? Quizá la reexposición vía el árbol respiratorio atrae a los anticuerpos
de la varicela a la puerta de entrada, lo que libera y activa al virus latente en
los ganglios de las raíces dorsales y, por ende, permite su emergencia en los
nervios sensitivos.
El herpes zóster principia con dolor en distribución acorde al dermatoma, seguido,
luego de 2 a 3 días, por máculas eritematosas que forman vesículas y que se
convierten en pústulas y causan impétigo.

El tratamiento temprano con antivirales detiene la progresión de la enfer-

medad.
El herpes zóster puede acompañarse de fiebre y pleocitosis del LCR (con o sin
meningitis aséptica).

Un episodio de herpes zóster no requiere que se investigue alguna neoplasia

subyacente más allá de la historia clínica, basta la exploración física y los estu-
dios adecuados para la edad.
La afección del ganglio geniculado del nervio facial (VII nervio craneal) da como
resultado el síndrome de Ramsay Hunt (herpes zóster ótico); el dolor de oído es
seguido por las lesiones típicas del conducto auditivo y, frecuentemente, por parálisis facial.

La parálisis facial tiene peor pronóstico de recuperación que el caso más

común de la parálisis de Bell; puede verse complicada con la pérdida del
sentido del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua.
El herpes zóster oftálmico aparece cuando resulta afectada la primera división
(oftálmica) del V nervio craneal.

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 136 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

El dolor a menudo empieza en la punta de la nariz. El dolor y la inflamación

de las estructuras anteriores del ojo constituyen una amenaza para la visión,
por lo que es necesario empezar el tratamiento lo más pronto posible.
El frotis de Tzanck es útil para identificar el herpes zóster o el herpes simple en
lesiones vesiculares: en el raspado de la base de la vesícula hay células gigantes
multinucleadas.

Virus de herpes simple (VHS)

Además del bien conocido herpes labial, el VHS causa estomatitis mucocutánea,
herpes genital, encefalitis, meningitis aséptica, queratitis, parálisis de Bell, eritema
multiforme (síndrome de Stevens-Johnson), una infección digital inusual (panadizo her-
pético) y en raras ocasiones exantema, similar al de la vacuna, ampliamente diseminado,
que se conoce como erupción variceliforme de Kaposi.
El herpes labial o «calentura» es el signo distintivo de una infección anterior por
virus de herpes simple tipo 1; representa la reactivación de una infección causada
por el VHS-1 latente.

De manera característica se localiza en el borde del labio superior o inferior y

en raras ocasiones afecta al paladar duro y las encías.
La infección primaria por VHS-1 afecta a niños y adultos jóvenes, puede causar
ulceración erosiva intensa de la encía (autolimitada), de la faringe y la mucosa
bucal.

Se acompaña de fiebre y malestar general.

El herpes genital es una enfermedad de transmisión sexual, generalmente causada
por VHS-2, pero también lo causa el VSH-1.

De manera característica comprende vesículas agrupadas en los genitales,

aunque también puede ser asintomático. Son frecuentes las recurrencias,
especialmente con el VHS-2.
La encefalitis herpética es una infección grave del SNC causada por la infección
primaria de VHS-1 o por una reactivación de la misma.

Es frecuente la afección del lóbulo temporal; las IRM a menudo muestran

signos sutiles de hemorragia en esta zona. Se puede detectar el virus en el
LCR. Debe iniciarse pronto el tratamiento con aciclovir u otros antivirales de
la misma clase.
VHS es una causa de meningitis «aséptica». La forma recidivante de esta enfer-
medad, conocida como «síndrome de Mollaret» usualmente tiene como causa el
VHS-2.

También conocida como meningitis linfocítica benigna, es autolimitada; la

terapéutica consiste en aciclovir.
Cuando VHS-1 afecta la córnea (queratitis) se convierte en una amenaza para
la visión. Si se sospecha que el paciente tiene este trastorno, es obligatoria una
consulta oftalmológica.

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 CAPÍTULO 9 Enfermedades infecciosas 137

El panadizo herpético es una lesión pustulosa o vesicular eritematosa y dolorosa

en la punta de los dedos causada por el VHS-1. En los pacientes inmunodepri-
midos, por ejemplo en quienes tienen SIDA, la lesión se ve necrótica y semejante a la
gangrena.

Es importante formular el diagnóstico, porque la cirugía está contraindicada,

amén de que la respuesta al aciclovir es rápida e impresionante.
El virus de herpes humano 8 (VHH-8) causa sarcoma de Kaposi.

En los adultos jóvenes positivos a VIH estas lesiones por lo común aparecen
en la cara, parte superior del cuerpo y órganos internos; en los pacientes no
positivos de más edad, los sitios que se ven afectados con mayor frecuencia
son las piernas.
Se denomina lesión variceliforme de Kaposi a una infección cutánea vesiculopus-
tular diseminada que aparece en áreas de la piel donde hay preexistencia de una
enfermedad, en especial dermatitis atópica. El microorganismo causal más común es VHS,
que da origen al nombre alternativo de «eccema herpético».

Se trata de una enfermedad grave que puede ser letal. La vacuna antivariólica
(vacuna antiviral) puede causar el síndrome en niños con dermatitis atópica.
El frotis de Tzanck es positivo, pero no distingue entre VHS o la vacuna, pero
ambos se tratan con aciclovir. El diagnóstico se confirma cuando se detecta
el virus del herpes en el líquido vesicular. Otras enfermedades dermatológicas
también predisponen a este trastorno, incluido el pénfigo vulgar.
El CMV, un miembro de la familia de virus herpéticos, es causa bien conocida de
infección oportunista diseminada en inmunodeprimidos. En individuos inmuno-
competentes da origen a un síndrome similar a la mononucleosis infecciosa, con fiebre,
malestar general y fatiga.

A diferencia del virus de Epstein-Barr, no hay faringitis. En los sujetos inmu-

nocompetentes la enfermedad puede durar semanas. Las anormalidades de la
función hepática, reflejo de la hepatitis, a menudo se presentan con fiebre y
predominio de células mononucleares en la fórmula leucocítica.

GLOBALIZACIÓN Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Los antecedentes de viajes son imprescindibles para la historia clínica de los
pacientes con enfermedad febril. También es esencial conocer las infecciones
que son endémicas en las regiones visitadas.

Paludismo
Sus áreas endémicas incluyen Latinoamérica, Medio Oriente, África y sudeste
de Asia. Se ha de preguntar a quienes viajaron (o a inmigrantes) a estas zonas
qué medidas profilácticas adoptaron y si sufrieron picaduras de mosquitos.
Quienes regresan de estas áreas y padecen fiebre con picos elevados, cefalea y
rigidez, usualmente tienen paludismo por P. falciparum (fiebre terciana maligna).

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 138 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Al inicio de la enfermedad los picos altos febriles ocurren diariamente, lo que

puede confundir el diagnóstico. La historia por lo general revelará que omi-
tieron la profilaxis o no la administraron adecuadamente cuando regresaron.
La TB es preocupante en los inmigrantes del sudeste de Asia.

Enfermedades que se han diseminado

fuera de sus fronteras tradicionales
La globalización ha cambiado la distribución de muchas enfermedades. Un
buen ejemplo lo constituye el reciente brote del virus del Nilo occidental pro-
veniente de Medio Oriente, que se ha vuelto endémico en Estados Unidos. El
dengue es otro ejemplo de una enfermedad tropical que se ha diseminado a
todo el mundo en el último medio siglo. La propagación reciente al hemisfe-
rio occidental de la chikungunya febril, que es endémica en regiones de África
y el sudeste asiático, es la última de las enfermedades que ha llegado a Esta-
dos Unidos, luego de su aparición inicial en el Caribe. Se ha informado de
casos autóctonos en Florida y se esperan más, dado que el reservorio en ani-
males de todo el mundo se agranda y los vectores artrópodos se extienden en
Norteamérica.
La chikungunya febril es una infección por arbovirus (que transmiten dos especies
de Aedes); se caracteriza por fiebre, artralgias dolorosas y artritis, malestar general
y exantema morbiliforme maculopapular.

Su característica distintiva es la intensidad de las manifestaciones articulares,

las cuales diferencian la chikungunya del dengue febril. El término chikun-
gunya deriva de un dialecto africano suajili y significa «hombre retorcido» en
referencia a las posturas que adopta el enfermo por los dolores articulares. Las
manos y los pies son los más afectados. Aunque la enfermedad casi siempre es
autolimitada, dura aproximadamente una semana, las artralgias pueden per-
sistir durante lapsos prolongados.

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 CAPÍTULO

10 Pulmón
GASES SANGUÍNEOS SARCOIDOSIS
Hipoxemia e hipercapnia Afección pulmonar en sarcoidosis
Apnea obstructiva del sueño Manifestaciones extrapulmonares de
Síndrome de hiperventilación sarcoidosis
PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR TUBERCULOSIS (TB)
Localización en el lóbulo superior
NEUMONÍA
Derrames pleurales con TB
Neumonías «típicas»
Tuberculosis extratorácica
Influenza
Neumonía atípica ASPERGILOSIS
Eosinofilia e infiltrados pulmonares TROMBOEMBOLIA PULMONAR

GASES SANGUÍNEOS
La función principal de los pulmones, que trabajan bajo la dirección del sis-
tema nervioso central, consiste en mantener una presión parcial de oxígeno
en sangre (PaO2) aproximadamente de 90 mmHg, y una presión de dióxido de
carbono cercana a 40 mmHg.

Hipoxemia e hipercapnia
La hipoxemia tiene consecuencias adversas graves, por lo que se debe tratar en
forma decidida para evitar que haya hipertensión pulmonar e insuficiencia pulmo-
nar izquierda (cor pulmonale). Cuando la PaO2 baja de 60 mmHg, hay una considerable
desaturación de la hemoglobina y es deficiente el suministro de oxígeno a los tejidos.

Cuando disminuye la presión de oxígeno, la vasculatura pulmonar responde

con vasoconstricción. Esta respuesta primitiva, que ha sido conservada y es
prioritaria, tiene la útil función de reducir el flujo sanguíneo (Q) en varias sec-
ciones del pulmón que tienen poca ventilación, pero que están bien irrigadas,
lo que se conoce como desequilibrio V/Q. Al limitar dicho flujo a las zonas
pobremente ventiladas (hipóxicas), la vasoconstricción reduce el impacto del
desequilibrio V/Q sobre la PaO2 sistémica.
Sin embargo, como sucede con todo mecanismo compensador, se paga
un precio: cuando hay hipoxemia pulmonar sistémica, la vasoconstricción
arterial pulmonar causa hipertensión en este órgano y, finalmente, insuficien-
cia ventricular derecha (cor pulmonale), ya que el ventrículo derecho tiene
poca tolerancia al aumento de presión. El tratamiento consiste en suministrar
oxígeno complementario para mantener el PaO2 sobre 60 mmHg.
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 140 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

La curva de disociación oxígeno/hemoglobina influye la oxigenación de los

tejidos; cuando se desplaza hacia la izquierda se libera menos oxígeno a una
PaO2 dada, lo que causa hipoxia, es decir, deficiencia de oxígeno en los tejidos (véase la
fig. 2-2).

Los factores que desplazan la curva de disociación a la derecha favorecen la

liberación de oxígeno y, por ende, la oxigenación hística, incluidos el 2,3-bifos-
foglicerato eritrocítico y la acidosis sistémica. Estos fenómenos tienen implica-
ciones en el tratamiento de la cetoacedosis diabética.
La retención de CO2 (hipercarbia o hipercapnia) es sinónimo de hipoventilación
alveolar.

La causa habitual es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),

cuando no hay enfermedad neuromuscular de importancia ni obesidad
extrema. Esto da como resultado acidosis respiratoria y aumento compensador
de bicarbonato sérico.
La hipercapnia intensa y prolongada se relaciona con encefalopatía metabólica,
que se caracteriza por somnolencia, asterixis y papiledema, este último como
consecuencia de la vasodilatación cerebral.

Cuando hay hipoventilación alveolar es esencial el tratamiento de la hipoxe-

mia, no obstante, el oxígeno complementario se ha de administrar de manera
juiciosa (p. ej., bajo flujo de oxígeno, 2 l/min, para lograr una PaO2 de
60 mmHg), dado que este gas puede deprimir más la respiración y causar paro
respiratorio. Obviamente se deben evitar los sedantes.
La evolución de la maldición de Ondina, síndrome de hipoventilación alveolar
central, particularmente mientras la persona duerme, también conocido como
hipoventilación alveolar primaria, causa hipercapnia, hipoxemia y muerte por insuficien-
cia respiratoria.

Según la mitología alemana, Ondina fue una ninfa que maldijo a su infiel
esposo, quien le prometió que en cada respiración le daría testimonio de su
amor. Se trata de una enfermedad de origen desconocido que causa la muerte
como consecuencia de insuficiencia respiratoria, a menos que se use un respi-
rador mecánico de por vida.

Apnea obstructiva del sueño

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una importante causa de hipertensión y
somnolencia diurna.

El colapso de las vías respiratorias superiores causa respiración estertórea y

da pauta a la apnea, que puede ocurrir cientos de veces durante la noche. La
asfixia que sigue a la apnea hace que el individuo se despierte en repetidas
ocasiones y no tenga un descanso nocturno normal. Además de la somnolen-
cia diurna, el SNS aumenta sustancialmente su actividad, como consecuencia
de la AOS, este aumento persiste durante el día y constituye una importante
causa de hipertensión. El tratamiento efectivo reduce tanto la estimulación
simpática como la hipertensión.

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 CAPÍTULO 10 Pulmón 141

Una causa importante no prevista del ronquido y AOS es la incapacidad del

músculo geniogloso para abrir la vía respiratoria, es decir, para bajar la base de
la lengua hacia la mandíbula.

El geniogloso, que se origina en la espina mentoniana y se inserta en la base

de la lengua, es el primer músculo que se contrae durante el ciclo respiratorio.
Su funcionamiento deficiente durante el sueño, particularmente en posición
supina, permite que la base de la lengua ocluya la vía respiratoria superior
y produzca ruidos sonoros conocidos como ronquidos. La mayoría de los
pacientes con AOS tiene antecedentes de ronquidos fuertes, pero la mayoría
de quienes roncan no tienen AOS. El alcohol, los sedantes nocturnos y la
posición supina acentúan el problema.
La mayoría de los pacientes con AOS son obesos. Esta asociación probablemente
es multifactorial, pero los depósitos adiposos ocluyen la vía respiratoria y es posi-
ble que se infiltren en el geniogloso.

Algo que resulta interesante es que incluso las pérdidas ponderales pequeñas
dan lugar a mejoría significativa de la AOS. El tratamiento tiene por objeto
mantener la vía respiratoria abierta y evitar los factores predisponentes, así
como la aplicación de dispositivos que aportan presión positiva a la vía respira-
toria superior. También se ha intentado, con cierto éxito, el uso de dispositivos
bucales que protruyen la mandíbula hacia adelante y evitan el colapso de la
base de la lengua. En la actualidad se llevan a cabo pruebas con aparatos eléc-
tricos que estimulan al nervio hipogloso y contraen el músculo geniogloso.

Síndrome de hiperventilación
En adultos jóvenes saludables la hiperventilación psicógena es una causa impor-
tante de disnea; los suspiros frecuentes son una manifestación común y una indi-
cación de que se tiene el trastorno.

Más frecuente en mujeres jóvenes saludables ansiosas, la hiperventilación

usualmente se presenta con disnea. Hay alcalosis respiratoria y a menudo
se asocia con tetania latente. La exploración del signo de Chvostek ayuda a
formular el diagnóstico. También son comunes las parestesias periorales.
Con frecuencia es posible reproducir los síntomas de hiperventilación si se pide al
paciente que hiperventile.

Los pacientes comúnmente tienen hipofosfatemia y un ligero aumento de

calcio (la alcalosis aumenta la unión a la albúmina), lo que puede dar lugar
a que se investigue (erróneamente) hiperparatiroidismo. La hiperventilación
también es un componente conocido de los ataques de pánico.

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

La enfermedad pulmonar obstructiva y la restrictiva (intersticial) se pueden diferen-
ciar al medir los volúmenes pulmonares y la frecuencia respiratoria.

El examen de un paciente con disnea inicialmente incluye una radiografía

torácica y pruebas de función pulmonar. Tanto la enfermedad pulmonar obs-

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 142 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

tructiva como la restrictiva reducen la capacidad vital. En los pacientes con

enfermedad pulmonar intersticial se reducen los volúmenes pulmonares, pero
aumentan en los que padecen enfermedad pulmonar obstructiva.
La medición de la capacidad de difusión (DLCO) aprovecha la afinidad de la
hemoglobina por el monóxido de carbono (CO) para valorar el posible deterioro
en la difusión del oxígeno a través de la membrana alveolar.

La DLCO es reducida en la mayor parte de las enfermedades pulmonares,

entre ellas la obstructiva y la intersticial; no obstante, aumenta con la hemo-
rragia pulmonar.
La DLCO elevada, en especial si es notable, en un paciente con infiltrados cam-
biantes es diagnóstico de hemorragia pulmonar.

NEUMONÍA
La clasificación de la neumonía en «típica» y «atípica», aún resulta útil, ya que
ayuda a identificar al probable microorganismo infeccioso y sirve de guía para
determinar el tratamiento adecuado (tabla 10-1).

Aunque obviamente es importante que se reconozca que una infección noso-

comial es la causa de una neumonía, la clasificación de «neumonía nosoco-
mial» o «adquirida en la comunidad» no es de mucha ayuda. Es claro que
un paciente hospitalizado, o recientemente internado, necesita cobertura de
amplio espectro en contra de microorganismos que probablemente se adquie-
ran en el nosocomio o en una institución de salud. Sin embargo, esto mismo
es cierto para los pacientes inmunodeprimidos, sea por una enfermedad o por
medicamentos.

TABLA
TABLA 10-1
10-1 Neumonía
Neumonía «típica» Neumonía «atípica»
Bacteriana No bacteriana
Neumococo (prototipo) Mycoplasma (prototipo)
Hemophilus
Chlamydia
Staphylococcus
Klebsiella Adenovirus

Fiebre, escalofrío, tos productiva, dolor Fiebre, disnea, malestar, cefalea, tos seca
pleurítico
En EP estertores, obnubilación + En EP: algunos hallazgos
egofonía, ↑ frémito
Rayos X: consolidación lobular, Rayos X: infiltrados en parches
+ broncogramas de aire, derrame
pleural, de vez en cuando necrosis
y cavitación
La neumonía por Legionella tiene las características de la neumonía típica y atípica: fiebre,
consolidación, derrame pleural, hiponatremia y síntomas GI.

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 CAPÍTULO 10 Pulmón 143

Neumonías «típicas»
En el contexto de las neumonías el calificativo «típicas» se refiere a causa bac-
teriana. Las características son consolidación lobular y dolor de tórax pleurítico.

La neumonía neumocócica causada por Streptococcus pneumoniae es el prototipo

de la neumonía «típica».

De manera habitual comienza con un solo escalofrío con temblor, tos, dolor de
tórax pleurítico y fiebre alta estable (sin picos, sin antipiréticos). El esputo está
teñido de sangre o es «rojizo». La exploración física revela signos de consoli-
dación; obnubilación, aumento de frémito, estertores y sonidos de respiración
bronquial en el área afectada. En las radiografías el hallazgo característico es
consolidación lobular con broncogramas aéreos. Puede haber derrame pleural
reactivo; si lo hay, se debe descartar empiema. El análisis del esputo muestra
muchos polimorfonucleares con diplococos intracelulares. Los hemocultivos
pueden ser positivos. De manera extraña, los neumococos no crecen en los
cultivos de esputo hasta en la mitad de los casos, las razones por lo que esto
sucede no han sido dilucidadas.
Aunque es una complicación poco común de la neumonía neumocócica, la infec-
ción metastásica es intensa y pone en riesgo la vida; los sitios donde hay metás-
tasis son meninges, válvulas aórticas y articulaciones.

Los neumococos tienen una predilección especial por infectar las articulaciones
esternoclavicular y acromioclavicular.

Si un paciente con neumonía o meningitis neumocócicas tiene dolor de hom-

bro, será necesario que se le examinen esas articulaciones.
Algunos serotipos neumocócicos causan lesiones necrosantes en el pulmón con
hemoptisis prominente.
La patogenia de la neumonía neumocócica conlleva la invasión del árbol respi-
ratorio bajo.

En un gran número de personas normales que albergan neumococos en la

nasofaringe sin sentirse enfermas, particularmente en los meses de invierno en
climas templados, por lo general se puede identificar un factor predisponente.
Los mecanismos de defensa pulmonar usualmente son adecuados para blo-
quear el acceso a las vías inferiores; cuando estos mecanismos se ven afectados
hay invasión de los espacios alveolares y se desarrolla la neumonía.
Normalmente una infección viral de las vías respiratorias altas previa, predispone a
que se alteren las defensas pulmonares; otros factores que propician la neumonía
son: tabaquismo, ingesta de alcohol, estupor o coma.

La respuesta de la neumonía neumocócica a la penicilina es rápida (pocos

días). Es posible que se presente un pico de fiebre secundaria cuando el
paciente mejora, 2 o 3 días después del brote febril; esto puede deberse a que
las defensas del paciente erradicaron la consolidación.

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 144 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Haemophilus influenzae es otra causa de neumonía típica, en estos casos el

esputo es «verde manzana» más que rojizo.
La neumonía estafilocócica constituye una causa importante de morbilidad pos-
influenza.

La neumonía estafilocócica que da lugar a parches bronconeumónicos con

tendencia a provocar necrosis y cavitación, debe tratarse sin demora con anti-
bióticos.
La neumonía por Klebsiella es una infección grave, casi siempre nosocomial,
comúnmente afecta a los pacientes con mecanismos de defensa deteriorados,
por ejemplo, por alcoholismo y diabetes. Los rayos X muestran consolidación en parches
bronconeumónicos, a menudo con derrames pleurales.
La neumonía por Legionella, aunque es bacteriana, tiene muchas características
atípicas; se ha de considerar su diagnóstico, en particular si la hiponatremia es
prominente y hay síntomas GI y cefalea (tabla 10-1).

El diagnóstico de Legionella se hace por detección de un antígeno urinario o,

menos útil, por la prueba inmunofluorescencia directa. Ambas son específi-
cas, pero carecen de sensibilidad.

Influenza
En virtud de su ataque agresivo a la tráquea y la mucosa bronquial, la influenza
es prototípica de la predisposición a neumonía bacteriana, es a menudo la causa
de muerte en las epidemias de influenza.
Aunque los neumococos constituyen la causa más frecuente de neumonía pos-
influenza, ha aumentado significativamente la incidencia de neumonía esta-
filocócica.
Esta última es una infección peligrosa y un retraso en el tratamiento de tan
sólo 12 horas puede ser la diferencia entre una recuperación tranquila o una
afección pulmonar extensa con necrosis e insuficiencia respiratoria. Por lo
general, la neumonía estafilocócica causa consolidación en parches, en lugar
de consolidación lobular densa.
La neumonía por influenza, originada por el propio virus más que por una
sobreinfección bacteriana, es una neumonitis intersticial grave que causa hipoxe-
mia y muerte.
La infiltración puede estar ampliamente diseminada y la tos es productiva de
una secreción acuosa sanguinolenta, en vez de esputo purulento.
El escalofrío con temblores y los dolores musculares son comunes en la influenza;
cuando es muy intensa puede causar rabdomiólisis.

En la influenza grave la creatincinasa (CK) puede estar elevada.

Neumonía atípica
La neumonía por micoplasma constituye el prototipo de las neumonías atípi-
cas; los demás microorganismos etiológicos son Chlamydia, adenovirus y otros

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 CAPÍTULO 10 Pulmón 145

virus de la respiración. Las infecciones por lo regular no conllevan tos produc-

tiva, y las radiografías revelan infiltrados no segmentados en parche fuera de
proporción con respecto al examen clínico, que usualmente revela un escaso
número de hallazgos.
En las neumonías atípicas no hay pleuritis ni derrames pleurales. Usualmente se
asocian con respiración entrecortada, fatiga y, especialmente, cefalea.

Eosinofilia e infiltrados pulmonares

La neumonía eosinofílica crónica es una neumonitis aguda recurrente que afecta
sobre todo a mujeres de mediana edad, y se caracteriza por infiltración eosinofílica
en las porciones periféricas de los pulmones.

El hemograma frecuentemente muestra eosinofilia, y el antecedente de asma

es común. Por lo general el tratamiento con esteroides resulta benéfico e
induce la remisión de los síntomas.
La eosinofilia relacionada con infiltrados pulmonares también puede deberse a
reacción a las drogas o a vasculitis de Churg-Strauss.

SARCOIDOSIS
Se define como una respuesta inmunológica a ciertos antígenos que aún no
han sido identificados; se trata de una enfermedad generalizada que afecta
sobre todo los pulmones (tabla 10-2).

Afección pulmonar en sarcoidosis

Noventa por ciento de los pacientes con sarcoidosis tiene afección pulmonar.

Los hallazgos patológicos característicos son numerosos granulomas no caseo-

sos con células gigantes multinucleadas, que por lo regular se observan en las
biopsias transbronquiales y, por tanto, son muy útiles para formular el diag-
nóstico.
En las radiografías los hallazgos de sarcoidosis incluyen, de manera prominente,
adenopatía hilar bilateral, adenopatía paratraqueal y diversos grados de fibrosis
pulmonar que dependen de la etapa del trastorno.

En la enfermedad pulmonar en etapa avanzada desaparece la adenopatía

hiliar y la fibrosis domina el cuadro clínico. En Estados Unidos la sarcoidosis
es más frecuente en afroamericanos, particularmente en las mujeres.

Manifestaciones extrapulmonares de sarcoidosis

La sarcoidosis con frecuencia causa afectación multisistémica.

Sus manifestaciones extrapulmonares son numerosas; incluyen: ojos, hipófi-

sis e hipotálamo, nervios periféricos, piel, articulaciones, hígado, bazo, gan-
glios linfáticos, glándula paratiroides, hipercalcemia e hipercalciuria, fiebre,
hipergammaglobulinemia y anergia cutánea. Las características clínicas rela-

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 146 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

TABLA 10-2 Sarcoidosis

Patología: granulomas no caseosos en múltiples sistemas orgánicos
Afección pulmonar (⬎ 90%)
Adenopatía hilar y paratraqueal
Puede progresar a fibrosis pulmonar
Características extrapulmonares
Anergia cutánea (prueba de tuberculina negativa)
Uveítis
Polinuropatía, parálisis del nervio craneal (facial), SNC, hipófisis-hipotálamo
↑ IgG
Hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatía
Artritis
Piel (pápulas, placas, eritema nudoso, lupus pernio)
Hipercalciuria
Fiebre
Presentaciones agudas
Síndrome de Löfgren (adenopatía hiliar, artritis, eritema nudoso, fiebre)
Síndrome de Heerfordt (adenopatía hiliar, inflamación de glándulas salivales y lagrimal)

cionadas comprenden uveítis, diabetes insípida, anormalidades endócrinas,

polineuritis y parálisis de los nervios craneales (principalmente el VII: parálisis
de Bell), esplenomegalia y linfadenopatía. Es común la afección hepática con
granulomas, pero en general es subclínica, aunque la fosfatasa alcalina puede
ser elevada.
En los pacientes con sarcoidosis la prueba de tuberculina siempre es negativa.
Los granulomas sarcoides convierten 25-hidroxivitamina D en 1,25-bihidroxi D
(calcitrol).

La producción irregular de la forma activa de vitamina D aumenta la absor-

ción de calcio en el intestino y raras veces (5 a 10%) causa hipercalcemia, sin
embargo más comúnmente causa hipercalciuria (50%). En otras enfermeda-
des, como linfomas y tuberculosis, los granulomas también pueden sintetizar
calcitrol, pero con menos frecuencia que en sarcoidosis.
La presentación con adenopatía hiliar bilateral, eritema nudoso, dolores articulares
y fiebre (síndrome de Löfgren) ocurre con más frecuencia en mujeres jóvenes
caucásicas y tiene un pronóstico favorable.

Otras manifestaciones cutáneas incluyen una extraordinaria inflamación de

los tejidos blandos nasales con placas violáceas translúcidas (lupus pernio) y

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 CAPÍTULO 10 Pulmón 147

lesiones papuloescamosas no específicas, que a menudo se asocian con artritis.

El lupus pernio presagia un mal pronóstico a largo plazo.
La sarcoidosis aguda con inflamación parotídea y lagrimal, fiebre, además de
adenopatía hiliar, se conoce como síndrome de Heerfordt.

TUBERCULOSIS (TB)
Localización en el lóbulo superior
Después de una infección primaria (complejo de Ghon: campo pulmonar medio
típico, lesión subpleural con adenopatía hiliar asociada), la TB se ubica en el
vértice del pulmón (segmento posterior del lóbulo superior) donde permanece activa, pero
latente, y sirve como un nido para la reactivación.

La ubicación en el lóbulo superior, donde el oxígeno tiene su máxima con-

centración, es reflejo de la predilección microaerófila de Mycobacterium
tuberculosis. Se ha hecho referencia a la «complexión del tuberculoso» como
alta y delgada, desde la época de Hipócrates, posiblemente por la misma razón
(dispone de más aire en los lóbulos superiores), aunque el significado de esta
asociación en la patogenia de la TB ha planteado una interrogante.
El hallazgo radiográfico típico de TB pulmonar crónica muestra la pérdida de
volumen en el lóbulo superior por las cicatrices y la fibrosis.

La reactivación de la TB puede ocurrir en cualquier momento subsecuen-

te a una inmunosupresión de cualquier tipo, en particular el tratamiento con
corticoesteroides o anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral, que son
importantes antecedentes de la reactivación.
Las bronquiectasias que abarcan los lóbulos superiores han de inducir la sospecha
de tuberculosis.

Otras posibles causas de bronquiectasias del lóbulo superior incluyen: pos-

influenza, fibrosis quística, sarcoidosis, y aspergilosis broncopulmonar alérgica
(ABPA).

Derrames pleurales con TB

Los derrames pleurales tuberculosos constituyen una manifestación extrapulmonar
clásica subsecuente a infección por TB primaria, son exudativos, linfocíticos, de
tamaño pequeño a moderado, unilaterales y asociados con fiebre, tos y dolor pleurítico
de tórax.

En los derrames que complican la infección primaria, las radiografías son

negativas, excepto por el líquido pleural. La patogenia incluye la rotura de
una lesión caseosa subpleural con drenaje hacia el espacio pleural; se piensa
que el derrame exudativo resultante se debe a la hipersensiblidad a las proteí-
nas tuberculosas.
En casos de pleuresía tuberculosa con derrame la prueba cutánea de tuberculina
siempre es positiva (no hay anergia cutánea).

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 148 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

El frotis de líquido pleural siempre es negativo, y el cultivo da positivo en 50% de

los casos. La biopsia pleural (la histología muestra granulomas más organismos
y cultivos positivos) es el método diagnóstico idóneo.

Aunque los derrames tuberculosos se resuelven espontáneamente, es importante

determinar si el derrame es una manifestación de TB primaria, ya que cuando no
se trata, hay una alta probabilidad de que el paciente sufra TB pulmonar o en otro sitio
meses o años después.

Los derrames también complican la reactivación de la TB.

En estos pacientes la enfermedad del parénquima usualmente es obvia.

Tuberculosis extratorácica
Frecuentemente las complicaciones extrapulmonares de la TB ocurren sin que se
observe una enfermedad pulmonar obvia.

La diseminación hematógena del bacilo de la tuberculosis causa infección en

diversos sitios, como huesos y articulaciones, meninges, vértebras y espacio
epidural (enfermedad de Pott), músculo psoas, mamas (semeja cáncer), peri-
cardio y, más comúnmente, en el aparato genitourinario.
La manifestación clásica de la tuberculosis genitourinaria (GU) es la piuria estéril
y la hematuria, que suele ser intensa, es común, lo que refleja la afección extensa
de la pelvis renal y del sistema colector.

Con frecuencia es positiva la prueba de tinción diferencial rápida. En los varo-

nes la calcificación del epidídimo es una manifestación frecuente de TB geni-
tourinaria, que es especialmente común en haitianos.
La TB hematógena tiene la capacidad de infectar al hígado, al igual que la septi-
cemia intensa causada por esta enfermedad.

La tuberculosis hepática tiene un epónimo pintoresco: «tifobacilosis de Lan-

douzy».

ASPERGILOSIS
Afecta al pulmón de tres maneras: aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA),
aspergiloma y neumonía invasora por Aspergillus.

ABPA es una reacción por hipersensibilidad a los antígenos de Aspergillus, que

causa mareo, tos y esputo pardusco.

La ABPA afecta a pacientes con asma preexistente o, menos comúnmente, con

fibrosis quística. Se caracteriza por altas concentraciones de IgG y resultado
positivo en la prueba de alergia a Aspergillus. En las radiografías se observan a
menudo infiltrados leves (sobre todo en el lóbulo superior) y eosinofilia perifé-

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 CAPÍTULO 10 Pulmón 149

rica. También pueden aparecer bronquiectasias en el lóbulo superior. La fase

aguda responde bien a la prednisona; en la enfermedad resistente se puede
requerir el tratamiento antimicótico.
Se denomina aspergiloma a un seudotumor formado por masas de hifas (mice-
toma) que se forma en una cavidad preexistente; normalmente es un hallazgo
casual, que puede invadir la pared de la cavidad y causar hemoptisis considerable.

La neumonía invasora por Aspergillus es una enfermedad que afecta a los pacien-
tes inmunosuprimidos. También ocurre a menudo en los pacientes neutropénicos
que reciben quimioterapia.

Invade preferentemente el árbol arterial pulmonar, de manera que causa

infarto pulmonar y neumonía necrosante.
Los pacientes inmunocompetentes con neumonía, que han sido sometidos a un
tratamiento con antibiótico, en cuyos cultivos de esputo crecen Aspergillus, no
tienen la neumonía invasora causada por estos microorganismos.

En estos casos el Aspergillus es un saprofito no patógeno.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Embolia pulmonar (EP) e infarto pulmonar no son sinónimos.

En la vasculatura pulmonar un émbolo causa síntomas que dependen del tamaño

de éste y del grado de obstrucción de los vasos.

La embolia pulmonar puede ser asintomática o causar disnea y, si es lo sufi-

cientemente grande, puede causar sobrecarga cardiaca (ventricular) derecha
y choque.
El infarto pulmonar es una necrosis del tejido pulmonar que daña la pleura parie-
tal y siempre es sintomática cuando hay pleuritis; por lo regular se asocia con
derrame pleural.

El infarto ocurre después de la embolia, cuando las arterias de mediano cali-

bre quedan obstruidas y, particularmente, cuando se ve afectada la circulación
pulmonar como resultado de insuficiencia cardiaca congestiva. Las modalida-
des diagnósticas adecuadas para evaluar la embolia pulmonar son: angiograma
con TC, gammagrafía pulmonar y ecografía.
Si el gammagrama pulmonar es completamente normal, descarta la EP. En la
evaluación del choque, la dilatación del ventrículo izquierdo indica que la causa
subyacente es embolia pulmonar.

La tromboembolia venosa crónica (ETV) causa hipertensión pulmonar, que debe

diferenciarse de la hipertensión pulmonar primaria.

La distinción no siempre es sencilla. La hipertensión pulmonar primaria es

más común en mujeres jóvenes. Se puede diferenciar la ETV mediante téc-
nicas de imagen que muestran émbolos pulmonares recientes u organizados,

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 150 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

pero cuando hay hipertensión pulmonar elevada en el sitio de la trombosis

puede ser complicado establecer la distinción.
La hipertensión pulmonar crónica da como resultado ateroesclerosis del árbol
arterial pulmonar (enfermedad de Ayerza) que predispone a la trombosis in situ.

Es difícil, si no imposible, diferenciar la trombosis ateroesclerótica en las arte-

rias pulmonares respecto de la enfermedad embólica; en ambos trastornos está
indicado el tratamiento con anticoagulantes.

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 CAPÍTULO

11 Tubo digestivo,
páncreas e hígado
TUBO DIGESTIVO Infecciones y malabsorción
Enfermedad funcional Síndrome de Zollinger-Ellison
digestiva (gastrinoma)
Síndrome de intestino irritable PÁNCREAS
Enfermedad intestinal inflamatoria Pancreatitis aguda
Hemorragia digestiva por ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES
úlcera péptica Cólico biliar y colecistitis aguda
Telangiectasia hemorrágica hereditaria Cirrosis biliar
(enfermedad de Osler-Weber-Rendu) CIRROSIS PORTAL
Hemorragia digestiva baja Encefalopatía hepática
Malabsorción Síndrome hepatorrenal (SHR)
Celiaquía (esprúe celiaco) y síndrome hepatopulmonar
Esprúe tropical TUMORES CARCINOIDES
Proliferación bacteriana Tumores carcinoides
Insuficiencia pancreática y síndrome carcinoide

TUBO DIGESTIVO
Enfermedad funcional digestiva
Uno de los problemas que enfrenta el médico al evaluar el sistema digestivo
consiste en distinguir entre lo que se denomina funcional (no estructural) y los
trastornos orgánicos (estructurales o anatomopatológicos), dado que algunos pacientes
están muy conscientes de las funciones digestivas normales que pueden causar diversos
síntomas.

Los factores psicológicos desempeñan una función en algunos de esos sínto-

mas funcionales complejos.
El vómito antes del desayuno, es virtualmente siempre de carácter funcional; es
poco probable que la diarrea que no perturba el sueño constituya un trastorno
importante.

Al evaluar a un paciente con diarrea, se debe considerar que la urgencia, tenesmo

e incontinencia fecal indican posibles lesiones en el colon sigmoide y el recto.

La diarrea abundante sin los síntomas antes mencionados, indica que la parte
afectada es el intestino delgado.
151

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 152 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Síndrome de intestino irritable

El síndrome de intestino irritable (SII), un trastorno «funcional», tiene un conjunto
de síntomas característicos que lo distinguen de la enfermedad intestinal infla-
matoria (EII). En él no hay hemorragia digestiva y el dolor tipo cólico normalmente se
relaciona con la defecación.

La diarrea es el síntoma principal, pero también hay periodos de estreñi-

miento.
En los pacientes con EII, las manifestaciones características de la diarrea compren-
den 4 o 5 evacuaciones en la mañana, que cesan hacia el mediodía.

Se debe investigar a los pacientes con diarrea hemorrágica o nocturna, para

determinar si padecen enfermedad intestinal inflamatoria.

Enfermedad intestinal inflamatoria

Esta enfermedad, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa (CU) tienen
algunas similitudes y muchas diferencias. La CU se limita al colon; la enfer-
medad de Crohn afecta al intestino delgado, el colon o los dos.
La enfermedad de Crohn se caracteriza por dolor abdominal y, cuando hay afec-
tación del colon, por hemorragia digestiva.

Una característica particularmente debilitante de la enfermedad de Crohn, de mo-

derada a intensa, es la fatiga extrema.

En los pacientes con CU la hemorragia es invariable, porque se trata de una enfer-

medad de la mucosa.

La inflamación que distingue a la CU progresa de manera continua desde el recto

sigmoide; la inflamación de la enfermedad de Crohn afecta el íleo y el colon en
forma discontinua.

El proceso inflamatorio de la enfermedad de Crohn es transparietal, a menudo

con formación de granulomas y tendencia a la formación de fístulas. Cuando esta
enfermedad afecta al intestino delgado, a menudo causa obstrucción intestinal.

Cuando la CU afecta al intestino delgado, el problema se limita a ileítis a

«contracorriente».
El tratamiento curativo de la CU es la colectomía; en la enfermedad de Crohn
la extirpación quirúrgica usualmente da como resultado el resurgimiento de esta
patología en la parte del intestino que previamente era normal.

En la CU de vieja fecha, la pancolitis se relaciona con alta incidencia de

carcinoma, un problema que justifica la colectomía. El riesgo de cáncer
de colon es mayor en la enfermedad de Crohn, pero con todo es mucho
menor.
Son comunes las manifestaciones extraintestinales en la EII, lo que supuestamente
tiene bases inmunológicas e incluye artritis, eritema nudoso, epiescleritis y uveítis;
con la enfermedad de Crohn, erosiones de la mucosa.

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 CAPÍTULO 11 Tubo digestivo, páncreas e hígado 153

Los antagonistas del factor de necrosis tumoral son eficaces para combatir las
manifestaciones sistémicas de la enfermedad de Crohn (fiebre, fatiga y los indicios
más notables de inflamación).
La inflamación prolongada en pacientes con enfermedad de Crohn puede resultar
en amiloidosis secundaria.
En ocasiones se diagnostica erróneamente la enfermedad de Crohn como enfer-
medad de Behcet, en los pacientes con fiebre, artritis, iritis, epiescleritis y ulcera-
ciones de la mucosa.

En los pacientes con enfermedad de Crohn, los síntomas intestinales pue-

den aparecer mucho después de las manifestaciones antes mencionadas, lo
que provoca confusión. En los pacientes estadounidenses, no originarios del
oriente medio, el diagnóstico más frecuente es enfermedad de Crohn y no de
Behcet.
La artritis asociada con EII (artritis enterohepática) puede afectar caderas, rodillas
y articulaciones pequeñas de las manos.

Es muy frecuente que el paciente tenga deformidades y erosiones óseas. Se

supone que la actividad de la enfermedad en las articulaciones tiene bases
inmunológicas y ocurre con brotes de enfermedad intestinal.
En la enfermedad inflamatoria intestinal también hay afectación sacroiliaca y
espinal (espondiloartropatía), que frecuentemente se asocia con el antígeno de
histocompatibilidad HLA-B27.

La espondiloartropatía puede anteceder por varios años el inicio de la enfer-

medad intestinal.

Hemorragia digestiva por úlcera péptica

La hemorragia digestiva alta (por arriba del ligamento de Trietz) es mucho más co-
mún que la hemorragia digestiva baja. La úlcera péptica aún es la causa más
frecuente de hemorragia digestiva alta, seguida por las várices esofágicas o gástricas
secundarias a hipertensión portal.

La identificación de Helicobacter pilory como una causa importante de úlcera

péptica y el desarrollo de estrategias efectivas para erradicar el microorga-
nismo, junto con la aparición de potentes inhibidores de la bomba de proto-
nes, ha reducido la prevalencia de la úlcera péptica y sus complicaciones. No
obstante, este trastorno sigue siendo la causa más importante de hemorragia
digestiva.
El dolor epigástrico que obliga al paciente a despertarse en la noche, es particular-
mente característico de la úlcera péptica, dado que la secreción de ácido gástrico
alcanza su punto máximo hacia las 2 am.
La úlcera péptica nunca ocasiona dolor al levantarse por la mañana, pues la
secreción de ácido gástrico llega a su punto más bajo a esa hora.
Muchos de los pacientes que acuden al médico con hemorragia digestiva por
úlcera péptica, no tienen síntomas previos de enfermedad péptica.

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 154 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Los síntomas físicos de perforación aguda de una úlcera péptica son impresionan-
tes. Además de la conocida «rigidez como de tabla», también son característicos
el dolor en la punta del hombro izquierdo y la resonancia sobre el hígado.

El dolor de hombro es un reflejo de la irritación diafragmática y se siente en el

sitio donde se distribuyen C 3, 4 y 5. Resulta sorprendente en especial la hiper-
resonancia sobre el hígado, que normalmente es apagado en la percusión.
La elevación del nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) en relación a las concentracio-
nes de creatinina, es una indicación muy útil de hemorragia digestiva alta.

Dos factores favorecen el aumento del BUN en la hemorragia digestiva alta:

1) Hipovolemia e hipotensión arterial causan vasoconstricción de las arterias
renales, lo que reduce el flujo de sangre renal más que la depuración de crea-
tinina. El menor flujo sanguíneo renal reduce preferentemente la depuración
de urea debido a la difusión retrógrada de ésta en la nefrona distal, un proceso
es sensible al flujo sanguíneo. 2) Carga de proteína en el intestino delgado
como consecuencia de la digestión de sangre intraluminal, que resulta en
aumento en la producción de urea. Aunado a los cambios hemodinámi-
cos renales, un incremento en la carga de proteína intestinal eleva el BUN
en relación a la creatinina.

Telangiectasia hemorrágica hereditaria

(enfermedad de Osler-Weber-Rendu)
Es una causa de hemorragia digestiva rara pero importante. Se hereda como
rasgo dominante autosómico y consiste en telangiectasias (pequeñas anastomo-
sis arteriovenosas) que se localizan sobre todo en las superficies mucosas; usualmente
la enfermedad se manifiesta como hemorragia digestiva en los primeros años de la vida
adulta.
Las telangiectasias sobre los labios con frecuencia son visibles, pero a menudo
se pasan por alto, particularmente en pacientes anémicos o que acaban de sufrir
una hemorragia digestiva.

Aparecen como pequeñas manchas de color rojo y tienen conformación

cuadrada o rectangular, pueden mostrar un ligero relieve. No es raro que
sean clínicamente aparentes después de una transfusión (precisamente en el
momento en que se hace el diagnóstico en la mañana posterior a la admisión).
La hemorragia puede ser crónica y de bajo grado o activa. Es común la anemia
ferropénica.
La epistaxis, especialmente en niños, refleja la localización de estas lesiones en la
mucosa nasal, y constituye una clave histórica importante para el diagnóstico en
pacientes que en la edad adulta sufren hemorragia digestiva.

Las lesiones también se pueden presentar en los pulmones, y si son lo sufi-

cientemente grandes pueden dar como resultado un cortocircuito de derecha
a izquierda. En muy raras ocasiones las lesiones en el SNC pueden causar
hemorragias subaracnoideas o cerebrales, o abscesos en el cerebro (anastomo-
sis A-V situadas estratégicamente que drenan la barrera hematoencefálica).

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 CAPÍTULO 11 Tubo digestivo, páncreas e hígado 155

Hemorragia digestiva baja

Cuando la colonoscopia resulta «negativa», las causas de la hemorragia pueden
ser angiomas (angiodisplasia) o divertículos, dado que, con frecuencia, es difícil
identificar en la colonoscopia las hemorragias que se originan en estos sitios.

Es posible que la hemorragia diverticular sea abundante, pero usualmente se

detiene por sí sola.

Malabsorción
La celiaquía (esprúe no tropical), la proliferación bacteriana, el esprúe tropi-
cal, la deficiencia de enzimas pancreáticas y ciertas infecciones causan malab-
sorción en los adultos (tabla 11-1).
Las principales manifestaciones de malabsorción son esteatorrea, pérdida ponde-
ral, diarrea y avitaminosis.

El diagnóstico de malabsorción se confirma por el hallazgo de lípidos en

heces, que comúnmente son grasosas, voluminosas y de olor nauseabundo.
Las deficiencias vitamínicas son características de malabsorción: las vitaminas
liposolubles se pierden en la grasa fecal; las anormalidades de la mucosa causan
malabsorción de folato y B12.

TABLA 11-1 Malabsorción

Enfermedad Causa Diagnóstico Tratamiento
Celiaca Intolerancia al gluten Anticuerpos IgA Dieta sin gluten
(anti-tTG, anti-
EMA), biopsia de
intestino delgado
Esprúe tropical Infección + Exposición clínica + Antibióticos +
deficiencia de área endémica folato
folato
Proliferación Desconjugación de Historia + imágenes Antibióticos
bacteriana sales biliares de tubo digestivo
por cirugía del asa
ciega, divertícu-
los de intestino
delgado, estasis
por infiltración
o inmovilidad
intestinal
Insuficiencia Pancreatitis crónica, Antecedentes de Enzimas
pancreática cirugía alcoholismo pancreáticas
crónico por vía bucal
Síndrome de Hiperacidez, lipasas Hiperacidez por Inhibidores de
Ellison-Zollinger pancreáticas úlcera péptica la bomba
inactivas de protones,
cirugía

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 156 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

El cuadro clínico refleja los efectos de la avitaminosis.

La deficiencia grave de vitamina D se relaciona con raquitismo en niños y osteo-
malacia en adultos. Siempre son elevadas las concentraciones de fosfatasa alca-
lina (de los osteoblastos) y son una guía útil para el tratamiento con esta vitamina.

La normalización de la fosfatasa alcalina indica que el tratamiento con vita-

mina D fue adecuado.

Celiaquía (esprúe celiaco)

Esta enfermedad (también conocida como esprúe celiaco, enteropatía por gluten o
esprúe no tropical), se debe a la intolerancia a la proteína del gluten de trigo y de
otros cereales, se manifiesta por primera vez en adultos sin importar su edad.
Aunque las manifestaciones de la celiaquía pueden ser sutiles, casi siempre hay
deficiencia de hierro y de folato.

En la celiaquía la absorción de hierro y de folato es deficiente, porque la asimi-

lación de ambos se realiza en el intestino delgado proximal, la región donde la
anormalidad de la mucosa en esta enfermedad es mayor.
Una estatura menor a la esperada es una característica útil para el diagnóstico de
celiaquía en un paciente adulto.

La comparación de la estatura del paciente con la de sus padres y herma-

nos puede servir como punto de referencia para determinar la baja estatura.
Supuestamente la deficiencia nutricional es la causa, aun cuando no se obser-
ven los signos característicos de malabsorción.
Esta enfermedad se diagnostica mediante ensayos serológicos, biopsia de intestino
delgado y dieta sin gluten.
Los anticuerpos IgA dirigidos contra transglutaminasa hística (tTG-IgA) y los anti-
cuerpos antiendomisio (EMA-IgA) tienen alta especificidad y sensibilidad para
detección de celiaquía, estos últimos son los preferidos actualmente como prueba inicial.

La biopsia intestinal es confirmatoria y muestra un cuadro característico de

vellocidades aplanadas, atróficas e infiltración linfocítica. Tanto los síntomas
clínicos como las anormalidades histológicas se corrigen con la dieta sin gluten.
El linfoma intestinal es raro, pero constituye una complicación problemática de
la celiaquía.
Esta enfermedad se asocia con una sola (y rara) enfermedad dermatológica cono-
cida como dermatitis herpetiforme (DH), ya que consta de muchas vesículas.

La mayoría de los pacientes con dermatitis herpetiforme tienen cuando menos

algún indicio de celiaquía, pero la mayoría de los pacientes con esta enferme-
dad no padecen DH.
Muchos pacientes sin antecedentes de celiaquía son intolerantes al gluten.

Estos individuos se sienten mejor con una dieta sin gluten por razones todavía
no entendidas. Esta hipersensibilidad ha sido propiciada por los fabricantes

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 CAPÍTULO 11 Tubo digestivo, páncreas e hígado 157

de alimentos industrializados que elaboran numerosos productos libres de

gluten.

Esprúe tropical
A diferencia de la celiaquía (esprúe no tropical), el esprúe tropical es un sín-
drome de malabsorción endémico en las zonas tropicales, que probablemente
tiene como causa una combinación de infección bacteriana con deficiencia vitamínica, en
especial de ácido fólico.

Endémico en los trópicos, particularmente en el Caribe, sudeste de Asia y sur

de la India, este síndrome también afecta a los visitantes cuya estancia en esas
regiones es prolongada. En general se inicia con fiebre y diarrea, seguidas de
diarrea crónica y malabsorción.
La anemia megaloblástica es común en los enfermos de esprúe tropical por la
deficiencia de ácido fólico y, a veces, una deficiencia asociada de vitamina B12,
que se presenta porque la carencia de folato afecta la mucosa ileal, la que absorbe esta
vitamina.

El tratamiento es prolongado y comprende antibióticos y folato.

Proliferación bacteriana
La proliferación excesiva de bacterias en el intestino delgado ocurre cuando se
ve alterada la movilidad de este órgano como consecuencia de una neuropatía
autónoma, o cuando hay un proceso de infiltración, luego de que se crea quirúrgicamente
un asa ciega, también cuando hay un divertículo grande en el duodeno o el yeyuno, o
cuando una fístula comunica el colon con el intestino delgado.

Normalmente el intestino delgado contiene sólo una fracción de las bacte-

rias que se encuentran en el colon; un aumento en la población bacteriana
del intestino delgado afecta la mucosa y altera el metabolismo de las sales
biliares.
La esteatorrea ocurre con la proliferación bacteriana, porque estos microorganis-
mos desacoplan las sales biliares, afectando a las micelas que son esenciales para
la absorción normal de los lípidos.

La diarrea es una complicación de la proliferación bacteriana, dado que los ácidos

biliares no acoplados irritan la mucosa del colon.

Es posible que haya deficiencia de vitamina B12 por esta proliferación, ya que las
bacterias compiten con el hospedero por la cianocobalamina; no hay deficiencia
de folato, porque la proliferación bacteriana lo produce.

El tratamiento comprende corrección quirúrgica de la anormalidad, cuando

es posible, antibióticos de amplio espectro, cuando no se puede determinar la
anormalidad causante de la proliferación, como en la neuropatía diabética,
escleroderma o en la infiltración amiloide.

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 158 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Insuficiencia pancreática
La malabsorción pancreática suele ser consecuencia de la destrucción del tejido
acinar del páncreas por alcoholismo crónico, o de la inactivación de las lipasas
pancreáticas causada por la hiperactividad provocada por un gastrinoma.

El tratamiento comprende el suministro oral de enzimas pancreáticas y la

reducción de la hiperacidez gástrica; generalmente resulta efectivo.

Infecciones y malabsorción
Dos infecciones pueden relacionarse con malabsorción significativa: la enferme-
dad de Whipple y la giardiosis.
La enfermedad de Whipple, una infección indolora de amplia diseminación cau-
sada por la bacteria grampositiva y PAS-positiva Tropheryma whipplei, infecta el
intestino delgado y muchos otros órganos.

La malabsorción se presenta en las últimas etapas del curso de la enferme-

dad y afecta sobre todo a varones blancos de mediana edad; está asociada con
artritis como primera manifestación. El diagnóstico se establece por biopsia
intestinal que detecta numerosos macrófagos PAS-positivos.
La giardiosis, causada por el protozoario Giardia lamblia, tiene distribución mun-
dial; es trasmitida por quistes que sobreviven en agua fría y por trasmisión buco-
fecal de una persona a otra.

Los excursionistas pueden infectarse por corrientes de agua fría, así como los
cuidadores cuyas prácticas higiénicas son deficientes. También puede haber
epidemias por agua contaminada. La infección no es invasora, pero causa gas-
troenteritis aguda; muchos casos son asintomáticos. Una minoría de pacientes
padecen infección crónica prolongada que les causa malabsorción con pér-
dida de peso significativa.

Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma)

La hiperacidez en el duodeno por hipersecreción gástrica puede inactivar las lipa-
sas pancreáticas y dar origen a la malabsorción.

PÁNCREAS
Pancreatitis aguda
Ocurre por diversas causas: alcoholismo, cálculos biliares, hipertrigliceridemia,
muchos fármacos, instrumentación de los conductos biliares y anormalidades
congénitas de los conductos pancreáticos.

Por mucho las causas más comunes son el alcoholismo y los cálculos biliares.
El denominador común de todas las causas es autodigestión de la glándula por
enzimas pancreáticas, que son liberadas y activadas por el aumento de presión
en los conductos pancreáticos obstruidos, y por la lesión celular e inflamación
duodenal inducida por el alcohol. El diagnóstico se establece con base en las

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 CAPÍTULO 11 Tubo digestivo, páncreas e hígado 159

concentraciones plasmáticas de amilasa y lipasa en condiciones clínicas apro-

piadas. Las concentraciones de lipasa son más específicas, ya que la amilasa es
producida por otros tejidos, y por ello sus concentraciones pueden ser elevadas
en otras enfermedades distintas de la pancreatitis.
La presentación característica (y más común) consiste en dolor epigástrico que se
irradia hacia la espalda, con vómito. Éste es invariable en todos los casos, excepto
en los más leves; el enfermo no tolera nada por la boca. Incluso los tragos de agua le
provocan el reflejo nauseoso.

Un error frecuente al tratar la pancreatitis aguda es dar comida demasiado

pronto. La alimentación oral estimula la secreción pancreática que prolonga
la inflamación. Una vez que cede el dolor, se puede iniciar la alimentación
por la boca.
Carece por completo de sentido iniciar alimentación oral en pacientes con pan-
creatitis aguda que aún requieren narcóticos contra el dolor.

En casos graves de pancreatitis hay excesiva sudación abdominal con necrosis

lipídica local y secuestro de grandes volúmenes de líquido.

El hematócrito puede ser muy alto (60%) debido a la hemoconcentración. En

las etapas tempranas del tratamiento se puede requerir grandes cantidades de
líquido para que la circulación sea adecuada.
La infiltración de sangre del páncreas inflamado hacia el ombligo o los flancos
causa los signos de Cullen y Grey-Turner, respectivamente.

También puede haber derrame pleural del lado izquierdo con pleuritis y atelecta-
sias en el lóbulo inferior izquierdo.
En la pancreatitis aguda puede haber esteatonecrosis, dentro o fuera del abdomen
por la circulación de lipasas pancreáticas; a continuación hay hidrólisis de trigli-
céridos que se convierten en ácidos grasos libres, seguida de la saponificación con calcio,
que en casos graves causa hipocalciemia.

Este último trastorno tiene mal pronóstico. No es sorprendente que la inflama-

ción del páncreas también afecte la secreción de insulina y dé lugar a hiper-
glucemia.
Usualmente muchos años de consumo inmoderado del alcohol preceden al ata-
que inicial de pancreatitis. La regla son las recaídas, especialmente si el paciente
continúa el consumo.

En la pancreatitis aguda el daño a este órgano se produce antes de que ocurra

el primer ataque agudo.
Los cálculos en las vías biliares que obstruyen el conducto pancreático son otra de
las causas principales de pancreatitis aguda.

El paso de un cálculo por el conducto colédoco es causa de pancreatitis aguda

que varía de leve a muy grave. Las concentraciones de amilasa y lipasa pueden
ser muy altas, dado que el páncreas era normal antes del paso del cálculo.

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 160 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

En estos casos el aumento de las enzimas no refleja la gravedad de la pan-

creatitis.
Una causa bien reconocida, aunque infrecuente, de pancreatitis aguda es la
hipertrigliceridemia. En los pacientes afectados usualmente las concentraciones
de triglicéridos suelen rebasar los 1 000 mg/100 ml, y la sangre tiene aspecto «lechoso»
o lactescente.
Con frecuencia se observa lipidemia retiniana en los pacientes que acuden al
médico con pancreatitis causada por triglicéridos; es posible que también tengan
xantomas eruptivos.

La sangre en los vasos del fondo de ojo parecen «crema de tomate». Los xan-
tomas eruptivos son pequeñas pápulas amarillentas con un fondo eritema-
toso, que pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, sobre todo en las
nalgas.
Elevadas concentraciones de triglicéridos pueden complicar el diagnóstico de pan-
creatitis al interferir con la determinación de la amilasa, haciendo que parezca
falsamente baja.

Es probable que las concentraciones de amilasa no resulten afectadas.

Los triglicéridos elevados suelen reflejar deficiencia de lipoproteinlipasa, de manera
que los quilomicrones o éstos más las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)
tienen elevadas concentraciones (tipo I y tipo V según la clasificación de Fredrickson de
las hiperlipidemias).

Con frecuencia el defecto congénito de la lipoproteinlipasa es inducido por

fármacos, como alcohol o estrógenos, o puede ocurrir por primera vez en el
embarazo.
La hipertrigliceridemia es la causa más común de pancreatitis durante el
embarazo.

Se presume que las altas concentraciones de estrógenos son la causa.

El páncreas dividido, una anomalía congénita en la cual no se fusionan los con-
ductos embrionarios dorsal y ventral, es una causa rara de pancreatitis aguda y
crónica.

Aunque la mayoría de las personas con esta anomalía son asintomáticas, se

ha de considerar dicha posibilidad en pacientes jóvenes sin antecedentes de
alcoholismo o de cálculos biliares.
La pancreatitis inducida por fármacos es un problema particular en pacientes con
VIH que toman bactrim como profilaxis contra la neumonía por Pneumocystis o
antivirales.

ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES

Los cálculos biliares además de causar pancreatitis, pueden causar cólicos
biliares y colecistitis aguda (tabla 11-2).

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 CAPÍTULO 11 Tubo digestivo, páncreas e hígado 161

TABLA 11-2 Enfermedades de las vias biliares

Cólico biliar
Cálculos en el conducto cístico. Dolor constante y de intensidad menguante en el
hipocondrio derecho (HCD); no puede acostarse
Colecistitis aguda
Cálculo incrustado en el conducto cístico → inflamación aguda con fiebre, hipersensibilidad
en el HCD, vómito
Cálculo en el conducto común
Obstrucción biliar con ictericia y alto riesgo de pancreatitis
Colangitis ascendente
Infección del árbol biliar por la flora intestinal. Ictericia progresiva, fiebre, sepsis
Colangitis esclerosante primaria
Esclerosis de vías biliares de causa desconocida; predominio masculino; asociación alta
(80%) con colitis ulcerosa; anticuerpo antimitocondrial negativo
Colangitis esclerosante secundaria
Esclerosis de vías biliares, posterior a obstrucción e infección por cálculos, estenosis o
cáncer
Cirrosis biliar primaria
Enfermedad autoinmunitaria en mujeres de mediana edad; + AMA; ↑ fosfatasa alcalina,
↑ bilirrubina; comezón intensa; hipertrigliceridemia
Cirrosis biliar secundaria
Obstrucción prolongada de vías biliares; común acropaquia; AMA negativo
Colangiocarcinoma
Adenocarcinoma del epitelio biliar; asociado con obstrucción biliar; se conoce como tumor
de Klatskin cuando se localiza en la bifurcación de las vías biliares

Cólico biliar y colecistitis aguda

El cólico biliar se percibe como un dolor continuo y de intensidad menguante
en el hipocondrio derecho y en el hipogastrio; lo causa un cálculo en el conducto
cístico. Si el cálculo obstruye el conducto, el paciente tendrá colecistitis aguda y fiebre,
escalofrío y vómito.

El dolor de la colecistitis aguda es naturaleza inflamatoria (aumenta de inten-

sidad con el movimiento y la inspiración profunda). Suele irradiarse hacia la
espalda y la punta del hombro derecho, cuando la inflamación es contigua al
diafragma. Es distinto del dolor de cólico biliar que se relaciona con retortijo-
nes, cuando el dolor aparece y desaparece.

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 162 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

La ictericia en pacientes que sufren cólico biliar o colecistitis aguda indica obs-
trucción del conducto cístico y el riesgo de que haya infección en la vías biliares
(colangitis ascendente).

El término colestasis designa una obstrucción del flujo normal de bilis prove-
niente del hígado. La obstrucción de las vías biliares puede ser intrahepática
(hepatitis), extrahepática o ambas. Hay muchas causas diferentes, entre ellas
cálculos, estenosis, tumores y trastornos autoinmunitarios. El aumento de la
fosfatasa alcalina es la primera función hepática que se ve afectada.
La colangitis esclerosante secundaria (CES) es causada por cálculos que obs-
truyen los conductos intrahepáticos y extrahepáticos, por las estenosis de estos
conductos debidas a la inflamación provocada por los cálculos y la infección, por la
pancreatitis crónica y por los tumores que bloquean las vías biliares.
En ausencia de los factores antes mencionados, la colangitis esclerosante primaria
(CEP) es consecuencia de las cicatrización y estenosis de las vías biliares.

Ambos trastornos conllevan mayor riesgo de que el paciente sufra colangio-

carcinoma.
La CEP se relaciona estrechamente con colitis ulcerosa (CU), al menos en 80% de
los casos. La enfermedad es más común en varones jóvenes y de mediana edad.

No se conoce bien la patogenia de la CEP, aunque diversos estudios indican

que existen varios factores genéticos, inmunológicos y quizá infecciosos que
predisponen al surgimiento de esta enfermedad. Así, en algunos casos se ha
asociado con enfermedad tipo HLA, p-ANCA e incluso con IgG4. También
se ha implicado la bacteriemia portal debida al colapso de la barrera mucosa
que ocurre en la CU. No se detectan anticuerpos antimitocondriales, que son
distintivos de la cirrosis biliar primaria (CBP).

Cirrosis biliar
Independientemente de la causa, la consecuencia de la obstrucción de la vía biliar
es la cirrosis biliar.

La inflamación en la tríada portal es seguida por una reduplicación de la vía

biliar, coloración biliar, necrosis de hepatocitos, regeneración de nódulos y,
finalmente, cirrosis con hipertensión portal e insuficiencia hepática.
La cirrosis biliar secundaria aparece como resultado de una obstrucción prolon-
gada de la vía biliar.
La CBP es una enfermedad autoinmunitaria que afecta sobre todo a mujeres entre
40 y 60 años (a diferencia de la CEP, que afecta más a varones). El diagnós-
tico se basa en la detección de anticuerpos antimitocondriales que tienen sensibilidad y
especificidad; la fosfatasa alcalina es elevada. Los primeros síntomas son prurito intenso
y fatiga.

El ataque autoinmunitario se dirige contra el epitelio biliar de los conducti-

llos biliares intrahepáticos, lo que les causa inflamación, fibrosis y obstrucción.
La resina que fija los ácidos biliares (colestiramina) alivia la comezón.

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 CAPÍTULO 11 Tubo digestivo, páncreas e hígado 163

La cirrosis biliar se relaciona con una anormalidad de lípidos característica, en la

cual las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) están elevadas, al igual que
las de alta densidad (HDL) (hiperlipidemia tipo III, según la clasificación de Fredrickson).
Esto se relaciona con un xantoma único en los pliegues palmares, sin que aumente el
riesgo de enfermedad cardiovascular.

La acropaquia también puede relacionarse con la cirrosis biliar.

Si bien todas las formas de cirrosis se pueden relacionar con acropaquia, ésta
es más común en la forma biliar de la enfermedad cirrótica.

CIRROSIS PORTAL
La cirrosis es la etapa final común del daño hepático producido por una variedad
de causas que pueden causar necrosis de los hepatocitos, colapso de la arquitec-
tura normal del hígado, regeneración nodular y destrucción del sistema venoso portal con
aparición de la hipertensión homónima.

Las causas principales de cirrosis portal, comparadas con las de la cirrosis biliar
antes descritas, son las hepatitis virales (cirrosis poshepática), consumo exce-
sivo de alcohol (cirrosis de Laennec) e infiltración de lípidos (esteatohepati-
tis no alcohólica [EHNA]). Las causas menos comunes incluyen: congestión
pasiva crónica (cirrosis cardiaca por ICC prolongada) y anormalidades meta-
bólicas hereditarias como hemocromatosis, enfermedad de Wilson y deficien-
cia de alfa-1 antitripsina.
Las cirrosis de cualquier tipo predisponen a carcinoma hepatocelular (CHC).

Concentraciones elevadas de alfa fetoproteína (AFP) son indicativas de formación

de carcinoma hepatocelular, y son útiles para la terapéutica de vigilancia, dado
que estas concentraciones en pacientes con CHC correlacionan con el tamaño del tumor.

Según parece, la inflamación crónica y la regeneración hepática son los prin-

cipales mecanismos de transformación neoplásica en la cirrosis, pero es posi-
ble que también tenga un efecto directo como causa el genoma viral.
La hipertensión portal es un reflejo de los estigmas físicos de la cirrosis y, en varo-
nes, lo es el hipogonadismo con bajas concentraciones de testosterona y altas de
estrógenos.

Como consecuencia de la hipertensión portal hay ascitis, esplenomegalia,

aumento de la distribución venosa y cabeza de medusa; asimismo, ginecomas-
tia, atrofia testicular, pérdida del vello axilar, hemangioma aracniforme, y el
eritema palmar reflejan principalmente una alta relación estrógenos-testoste-
rona (hipogonadismo).
Por razones que aún no han sido dilucidadas, la cirrosis también puede conllevar
hipertrofia de las glándulas parótida y lagrimal.

Cabe la posibilidad de que haya antecedentes de alcoholismo y malnutrición.

También es frecuente la osteoporosis.

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 164 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Las principales complicaciones relacionadas con la hipertensión portal son ascitis

(algunas veces masiva), hemorragia varicosa (algunas veces masiva), hiper-
esplenismo, encefalopatía hepática, peritonitis bacteriana espontánea (PBE) y síndrome
hepatorrenal.

La hemorragia varicosa es una causa relativamente común de hemorragia

digestiva alta. En general es activa, aunque no es raro que sea de corta dura-
ción.
En los pacientes con várices esofágicas una hemorragia pequeña con frecuencia
anticipa el inicio de una hematemesis importante.

Este «aviso» sirve como advertencia de que es necesario hacer un tratamiento

urgente de las várices.
La ascitis que ocurre con la hipertensión portal es trasudativa y contiene
pocas células, sobre todo linfocitos, a menos que se vea complicada con PBE.
Los microorganismos que atraviesan la mucosa e infectan directamente el líquido
ascítico son los causantes de la PBE.
Debe sospecharse PBE en pacientes con cirrosis descompensada y ascitis signifi-
cativa. De manera característica, los pacientes con peritonitis bacteriana espontá-
nea no tienen fiebre, ni signos abdominales, aunque sí molestias gástricas. El diagnóstico
se establece por la detección de leucocitos polimorfonucleares en el líquido ascítico obte-
nido por paracentesis.

Se ha de realizar paracentesis diagnóstica a todos los pacientes con cirrosis des-

compensada para descartar PBE.

Una cuenta celular total de 100/μl con más de 50% de polimorfonucleares es

altamente indicativo y justifica el tratamiento. El frotis siempre resulta nega-
tivo y el cultivo con frecuencia resulta poco revelador.
En los pacientes con ascitis masiva se puede requerir paracentesis de grandes volú-
menes, para brindarles alivio, pero esto conlleva importantes riesgos, incluso de
infección, de proteinemia y posiblemente de hemorragia varicosa.

Esta última puede ocurrir por alteración de la hemodinamia interabdomi-

nal. La liberación del taponamiento, inducido por la tensión ascítica, puede
aumentar el flujo portal y reducir la presión externa sobre las várices, lo que
eleva el flujo de sangre que pasa a través de ellas y ocasiona su rompimiento.
El lado positivo de la paracentesis, aunada al aporte de volumen de
plasma, es que puede ayudar a que se inicie la diuresis al reducir la presión
sobre las venas renales e incrementar al flujo renal sanguíneo.

Encefalopatía hepática
Constituye una notable complicación de la cirrosis hepática; ocurre como conse-
cuencia de la hipertensión portal que desvía el flujo de sangre de la vena porta a
la circulación sistémica, con lo que elimina la desintoxicación hepática de los compuestos
nitrogenados del intestino (tabla 11-3).

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 CAPÍTULO 11 Tubo digestivo, páncreas e hígado 165

TABLA 11-3 Encefalopatía hepática

Causa: hipertensión portal
Desviación de los compuestos nitrogenados del metabolismo de las bacterias intestinales
que se desintoxican en el hígado
Encefalopatía metabólica:
Somnolencia, letargo, estupor, coma (en raras ocasiones agitación y conducta violenta)
Asterixis
Alcalosis respiratoria
Hiperreflexia, clonos, opistótonos
Causas precipitantes
↑ proteínas de la dieta
Hemorragia digestiva
Estreñimiento
Alcalosis
Sedantes
Tratamiento
Lactulosa → diarrea, acidifica las heces
Antibióticos no absorbibles → reducen el metabolismo bacteriano de las proteínas

En uno de los extremos de la encefalopatía hepática está la deficiencia cogni-

tiva leve, en el otro extremo, el coma que pone en peligro la vida.
Si bien el letargo, la somnolencia y el estupor son más comunes, algunos pacien-
tes manifiestan agitación y conductas aberrantes.
No se conoce con exactitud la patogenia de la encefalitis hepática, pero los com-
puestos nitrogenados formados en el intestino casi siempre participan. Las concen-
traciones de amoniaco usualmente son elevadas, pero no correlacionan con la gravedad
de la encefalopatía. El amoniaco puede ser el marcador de una serie de otras aminas
ajenas al metabolismo hepático.

En casos graves sobreviene aumento de la presión intracraneal. El EEG mues-

tra ondas trifásicas características de la encefalopatía metabólica, pero no son
específicas de la encefalopatía hepática.
El hallazgo más común es asterixis; aunque se considera muy característico de la
encefalopatía hepática, también se presenta en otras encefalopatías metabólicas.
Sin embargo, en pacientes con enfermedad del hígado virtualmente es patognomónico de
encefalopatía hepática.

Asterixis, incapacidad para mantener una sola posición, se examina con los
brazos en extensión, las manos en flexión dorsal y los dedos extendidos («señal
de alto»). El temblor resultante indica que la prueba es positiva.

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 166 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

La encefalopatía hepática se relaciona con alcalosis respiratoria leve por la es-

timulación con amoniaco del centro de la respiración central o con otros compues-
tos nitrogenados que causan el síndrome.

Todos los problemas acidobásicos que complican la cirrosis descompensada

ocurren en el contexto de este nivel inicial de la alcalosis respiratoria.
La hiperreflexia es casi invariable en la encefalopatía hepática y puede ser intensa
con clonos y, en algunos casos, opistótonos.
El coma de la encefalopatía hepática puede ser profundo; representa el coma
más profundo del que se puede recuperar un paciente virtualmente por completo.

Hay mucha renuencia a declarar que un paciente con encefalopatía hepática

tiene «muerte cerebral».
En los pacientes con hipertensión portal, las causas que precipitan la encefalopatía
hepática incluyen: hemorragia gastrointestinal, estreñimiento, alcalosis, hipovo-
lemia, sedantes, infecciones intercurrentes (especialmente PBE) y exceso de proteínas en
la dieta.

La sangre en el intestino y la mayor ingestión de proteínas proporcionan el

sustrato para que la bacteria intestinal produzca compuestos nitrogenados que
escapan a la desintoxicación. El estreñimiento aumenta la absorción de dichos
compuestos.
Además, la alcalosis favorece la formación de formas difusibles libres de
amoniaco (NH3) y de otras aminas sobre el ion catiónico de amonio (NH4). El
NH3 y las aminas libres penetran en el SNC mientras que el amoniaco queda
excluido.
La hipovolemia estimula la aldosterona, que a su vez ocasiona alcalosis
hipopotasémica.
El tratamiento de la encefalopatía depende de que logren revertir estos
factores en la medida de lo posible.
La lactulosa causa diarrea y, lo que es más importante, acidifica las heces con-
forme las bacterias intestinales metabolizan el ácido láctico, con lo que disminuye
la producción de NH3 libre. Los antibióticos no absorbibles reducen la flora intestinal que
genera los compuestos nitrogenados que causan el síndrome.

Esto sin olvidar que deben evitarse los fármacos que causan depresión del
SNC y tratarse las infecciones intercurrentes.

Síndrome hepatorrenal (SHR) y síndrome hepatopulmonar

El SHR es una complicación importante de la cirrosis descompensada y conlleva
una elevada mortalidad. La ascitis siempre está presente y el edema es común.
Intrínsecamente los riñones son normales; la causa es el ambiente creado por la insuficien-
cia hepática descompensada, aunque se desconocen los mecanismos precisos.

La causa del SHR es la disminución del flujo renal sanguíneo que sucede a pesar
de que se expande el volumen del líquido extracelular. Las concentraciones de
renina sérica son altas (en correspondencia con la reducción del flujo renal sanguíneo)

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 CAPÍTULO 11 Tubo digestivo, páncreas e hígado 167

y hay aldosteronismo secundario. También hay hipoalbuminemia por la reducción de la

síntesis hepática.

Como resultado de la incapacidad para excretar agua, por la disminución del

flujo renal sanguíneo, surge la hiponatremia. La hipopotasemia aparece como
reflejo del aldosteronismo primario, de la diarrea y de una ingesta alimentaria
insuficiente.
En el síndrome hepatorrenal el sodio urinario es bajo, como consecuencia de la
deficiente irrigación renal.

De manera característica la presión arterial de los cirróticos es baja, por lo

que se justifica una prueba con vasotensores para aumentar el flujo sanguíneo
renal, aunque en raras ocasiones se observa una respuesta en estos pacientes.
Lo mismo es cierto para las infusiones de albúmina.
En algunas ocasiones los diuréticos de asa y los antagonistas de aldoste-
rona inician la diuresis, por lo que deben probarse.
El síndrome hepatopulmonar es una complicación de la cirrosis causada por anas-
tomosis arteriovenosas en los pulmones, que desembocan en disnea e hipoxemia.

Se piensa que esto es debido a la vasodilatación vascular pulmonar. Es posi-

ble diagnosticar la malformación A-V por medio de los estudios con burbu-
jas, que demuestran el cortocircuito arteriovenoso. No existe un tratamiento
efectivo.

TUMORES CARCINOIDES
Tumores carcinoides y síndrome carcinoide
Los tumores carcinoides normalmente derivan de células enterocromafines
del intestino (tabla 11-4), las cuales, a su vez, forman parte de un grupo más
grande de células neuroendócrinas difusas ampliamente distribuidas en teji-
dos derivados del tubo digestivo anterior, medio y posterior embrionario, así
como en varias glándulas endócrinas. Estas células tienen la capacidad única
de asociarse con precursores biógenos de aminas, las descarboxilan a la corres-
pondiente amina biógena, y almacenan las aminas en gránulos dentro de la
célula junto con péptidos y polipétidos, algunos de los cuales son conocidos
como hormonas clásicas, así como una variedad de otras enzimas y media-
dores. Con base en estas características histoquímicas se denominan células
APUD (captación y descarboxilación de los precursores de las aminas [Amine
Precursor Uptake and Decarboxylation]). La principal amina biógena que pro-
ducen los tumores carcinoides es la serotonina (5-hidroxitriptamina [5HT]).
La liberación de 5HT y de los componentes peptídicos de estas células da
origen al síndrome carcinoide.
Los tumores carcinoides figuran entre los cánceres más comunes del intestino
delgado; el apéndice y el íleo son los sitios donde se observan más. Provocan
una reacción desmoplásica densa que abarca al mesenterio y puede causar obstrucción
intestinal. Los tumores carcinoides envían metástasis sobre todo al hígado, también a
hueso.

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 168 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

TABLA 11-4 Síndrome carcinoide clásico

Hepatomegalia
Metástasis extendidas
Rubefacción
Calicreína (serinproteasa) del tumor por descomposición de cininógenos →
péptidos vasodilatadores (como bradicinina); estimulados por los agonistas
adrenérgicos β.
Diarrea
Serotonina (5HT)
Hipotensión
Bradicinina y otros péptidos vasodilatadores; acentuada por catecolaminas
Talangiectasias
Vasodilatación crónica
Lesiones cardiacas del ventrículo derecho
Estenosis pulmonar e insuficiencia tricuspídea; 5HT y cininas
Sibilancias
5HT, cininas, prostaglandinas del tumor
Pelagra
Desviación del triptófano → pelagra (dermatitis, demencia, diarrea)
Diagnóstico
↑ excreción de 5HIAA en orina de 24 h

El sitio de aparición más frecuente de los tumores carcinoides es el intesti-

no delgado; surgen del intestino medio embrionario y constituyen alrede-
dor de dos terceras partes de estos tumores. También se forman en estructuras
de la parte anterior del tubo digestivo embrionario (cerca de 25% en tórax y
estómago) y en la parte posterior del canal alimentario embrionario (colon
y recto).
El síndrome carcinoide es resultado de la liberación de aminas biógenas y de los
péptidos producidos por el tumor. Sin embargo, el síndrome carcinoide sólo se
manifiesta en unos cuantos pacientes que tienen tumor carcinoide (tal vez 10%).

Los carcinoides apendiculares se relacionan con apendicitis, pero no con el sín-

drome carcinoide.

Este síndrome se diagnostica al medir en orina de 24 h las concentraciones del

ácido acético 5-hidroxindol, el principal metabolito de la serotonina.

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 CAPÍTULO 11 Tubo digestivo, páncreas e hígado 169

Los carcinoides del intestino delgado, que se forman sobre todo en el íleo,
causan el síndrome homónimo clásico; los carcinoides que aparecen en los
pulmones o en el estómago producen variantes atípicas del síndrome carci-
noide. Los carcinoides que se originan en el pulmón (bronquiales) pueden
tener deficiencia de la descarboxilasa que forma 5-HIAA a partir de 5-hidroxi-
triftófano, por lo que en estos pacientes se necesita hacer la medición de
5-HTP.
Los carcinoides que se forman en el intestino delgado causan el síndrome car-
cinoide sólo después de que se han establecido las metástasis hepáticas, dado
que el hígado metaboliza los compuestos activos liberados biológicamente. Después que
metastatizan, los productos del tumor se introducen en la circulación sistémica a través
de la vena hepática y dan origen a los cambios patológicos que se observan en el sín-
drome carcinoide.

Las principales manifestaciones del síndrome carcinoide clásico son: hepatome-

galia, rubicundez, diarrea, sibilancias, telangiectasias, hipotensión y lesiones car-
diacas valvulares.

La hepatomegalia es una manifestación de la infiltración metastásica extensa

en el hígado. La diarrea ocurre como consecuencia de la serotonina, que
aumenta la contracción intestinal, reduciendo el tiempo de tránsito, y causa
cólicos abdominales y, algunas veces, malabsorción.
La rubicundez dura pocos minutos y se presenta en las áreas de rubor:
cara, cuello y torso superior. Es rojiza o purpúrea y se relaciona con hipoten-
sión. Una «perla falsa» establece que el síndrome carcinoide causa hiper-
tensión secundaria.
La rubefacción no se debe a 5TH; es el resultado de la calicreína que libera el
tumor. La calicreína es una serinproteasa que produce bradicinina y otros péptidos
vasodilatadores a partir de sus precursores proteicos en el plasma.

La vasodilatación causa tanto rubefacción como hipotensión.

En pacientes con síndrome carcinoide, la rubefacción puede ocurrir espontánea-
mente o ser inducida por alimentos, alcohol o catecolaminas, que liberan la cali-
creína del tumor por un mecanismo adrenérgico beta.

Esto puede causar un gran problema al realizar una cirugía a pacientes con
síndrome carcinoide y se les administran catecolaminas para la hipotensión.
Con frecuencia el resultado es una caída de la presión arterial, que puede ser
prolongada y grave. En estos casos resulta muy útil el tratamiento previo y la
administración intraquirúrgica de octreótido, uno de los análogos sintéticos de
somatostatina, que bloquean eficazmente la liberación de compuestos vasoac-
tivos del tumor.
Las telangiectasias son consecuencia de la vasodilatación prolongada.
Puede aparecer un edema pardusco en cara y extremidades.
Es posible que las sibilancias sean un reflejo de la liberación de com-
puestos inductores de broncoespasmos como 5TH, prostaglandinas, cininas y
prostaglandinas. Como ya se expuso, debe evitarse el tratamiento con agonis-
tas adrenérgicos beta.

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 170 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Hasta 50% de los pacientes con síndrome carcinoide sufren lesiones ventriculares
del lado derecho en el curso de la enfermedad. La afección cardiaca consiste en
fibrosis subendocárdica que causa insuficiencia tricuspídea y estenosis pulmonar.

La ubicación de las lesiones en el lado derecho es resultado del efecto de

la serotonina y quizá bradicinina, procedentes de la vena hepática, sobre el
endocardio. Son mucho menos frecuentes las lesiones en el lado izquierdo, ya
que los compuestos bioactivos son inactivados durante su trayectoria a través
de los pulmones.
En el síndrome carcinoide las lesiones cardiacas son similares a las que
induce d-fenfluramina para reducción ponderal, la cual hace que las neuronas
centrales que regulan el apetito liberen serotonina, lo que significa que ésta
participa en la patogenia de las lesiones cardiacas asociadas con el síndrome
carcinoide.
La desviación del triptófano en pacientes que tienen una gran carga tumoral cau-
sa la deficiencia de niacina y las manifestaciones de pelagra.

Normalmente se destina cerca de 1% del triptófano de la dieta a la síntesis de

5TH, pero en los pacientes con síndrome carcinoide se desvía hasta 70% a la
vía de la serotonina, lo que da como resultado diarrea, lesiones cutáneas hiper-
pigmentadas y cambios mentales. Quienes lo padecen en etapa avanzada tie-
nen cara que semeja una máscara y emociones apagadas. También es posible
que sufran deficiencia de proteínas junto con hipoalbuminemia.
Los tumores carcinoides que surgen en el tubo digestivo anterior embrionario cau-
san diversas manifestaciones que difieren de las del síndrome carcinoide clásico.

A veces los tumores de tubo digestivo anterior dan origen a un síndrome sin
metástasis hepáticas, porque éstas se drenan directamente a la circulación sis-
témica.
Los carcinoides gástricos conllevan un exantema prurítico de color
rojo que es un reflejo de la histamina que libera el tumor. Los carcinoides
bronquiales que causan el síndrome se asocian con rubefacción intensa, que
puede durar de horas a días y conlleva salivación y lagrimeo.
Además, los tumores carcinoides bronquiales secretan ACTH y constituyen una
importante causa del síndrome de ACTH ectópico.

El carcinoma pulmonar de células pequeñas es una variante altamente neo-

plásica del tumor bronquial carcinoide.

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 CAPÍTULO

12 Obesidad
PATOGENIA DE LA OBESIDAD CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES
Ecuación de balance energético Y METABÓLICAS DE LA OBESIDAD
Rasgos del metabolismo (genotipo) OBESIDAD Y OTRAS ENFERMEDADES
ahorrador

PATOGENIA DE LA OBESIDAD
En los últimos decenios se ha observado un sorprendente aumento en la preva-
lencia de obesidad que, aunado a un mayor conocimiento de la participación
de este trastorno en el surgimiento de muchas enfermedades agudas y crónicas,
ha reavivado el interés por conocer la patogenia de la obesidad. En sentido
estricto: ¿se trata de «glotonería y pereza», de más calorías y menos actividad,
o la obesidad tiene una eficiencia metabólica diferente, lo que hace que las
personas sean más propensas a subir de peso y afrontar las consecuencias?
Se puede considerar que la obesidad es consecuencia directa de rasgos evolutivos
cuya finalidad es evitar la muerte por inanición.

Estos rasgos tienen influencia en el apetito y el gasto energético, para asegu-

rar una ingesta adecuada durante los periodos de abundancia y reducir dicho
gasto durante los periodos de escasez o de hambruna.

Ecuación de balance energético

Cualquier estudio sobre la obesidad debe empezar por la simple expresión
tautológica conocida como ecuación de balance energético, que se expone a
continuación:
Ingesta energética = gasto energético + almacenamiento de energía
Aunque sencillos en apariencia, cada uno de los componentes de la ecua-
ción es más complicado de lo que parece. La ingesta energética equivale a
los alimentos que se consumen, pero ahora se sabe que las bacterias intesti-
nales, el microbiome, participan en el procesamiento de los nutrientes, de tal
manera que favorecen o antagonizan la ganancia ponderal. Los compuestos
producidos por el microbione también influyen en el metabolismo en formas
que actualmente son desconocidas. Desempeñan asimismo una función los
micronutrientes y macronutrientes de la dieta. Aunque la ingesta de energé-
ticos es, por ende, más que las calorías ingeridas; es claro que el apetito tiene
una función esencial en la regulación de la ingesta de alimentos.
La regulación del apetito comprende una compleja serie de señales tanto del SNC
como del SNP; los factores de estimulación e inhibición interactúan en el hipotá-
lamo para regular el consumo de energía.

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 172 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Las vías orexígenas del núcleo arcuato del hipotálamo incluyen al péptido
relacionado con Agouti (AgRP) y al neuropéptido neurotransmisor Y (NPY),
mientras que los anorexígenos comprenden proopiomelanocortina (POMC),
que a su vez incluye la hormona estimulante de melanocitos (MSH), al
ligando endógeno para el receptor de melanocortina-4 (MC4R) y serotonina
(5HT). La leptina, producto polipeptídico del gen ob/ob, es secretada por adi-
pocitos y suprime el apetito, mediante la inhibición de las vías orexígenas y
estimulación de las anorexígenas.
Los componentes de este sistema son los posibles objetivos farmacológicos
para tratar la obesidad, siempre que se pueda superar el obstáculo de los efectos
que no corresponden a los de dichos objetivos, en particular los del SNC.
En la actualidad se reconoce que el consumo de energía, una vez que se iguala en
la ecuación sólo con la actividad física, incluye importantes diferencias individua-
les en el índice metabólico basal (IMB) y en la eficiencia con la cual las calorías ingeridas
se utilizan y almacenan.
IMB comprende 60 a 80% de la energía consumida, lo que depende de la
actividad física realizada. IMB es el calor generado por el metabolismo hís-
tico en todo el cuerpo. Aproximadamente 10% del gasto diario de energía se
usa en la termogénesis «adaptativa», que es generada por la estimulación del
SNS sobre el tejido adiposo pardo (TAP).
Actualmente se reconoce que los depósitos de grasa almacenados, que anterior-
mente se consideraban como energía inerte de repuesto, producen una gran varie-
dad de compuestos biológicamente activos que tienen influencia en el metabolismo y en
la propensión al aumento ponderal.
La leptina es un buen ejemplo: se sintetiza en el tejido adiposo y es un reflejo
de la cantidad de grasa individual; la leptina retroalimenta al hipotálamo para
suprimir el apetito, y estimula al sistema nervioso simpático, que aumenta el
gasto de energía. Esto significa que la leptina participa en el mantenimiento
del balance energético, afectando los dos miembros de la ecuación: consumo
y gasto de energía.
Los estudios en torno a la sobrealimentación han demostrado concluyentemente
que la eficiencia metabólica es diferente en cada individuo (relación entre las
calorías ingeridas y la grasa almacenada).
Cuando la sobrealimentación aumenta la ingesta calórica medida durante
lapsos significativos, varían las ganancias de peso entre los individuos. Algu-
nos aumentan proporcionalmente, cerca del exceso de calorías calculado, en
tanto que otros disipan más de la mitad de las calorías ingeridas en exceso.
Los estudios sobre la alimentación en exceso, realizados con grupos de pares
de gemelos muestran que es mayor la variación entre los distintos pares de
gemelos que entre los gemelos mismos, lo que es congruente con la teoría
de la contribución genética en lo que atañe a la eficiencia metabólica.
Los estudios realizados indican que la contribución de los factores genéticos a la
obesidad varía de 40 a 50%.
Por tanto, los factores ambientales y los genéticos contribuyen a la patogenia
de la obesidad.

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 CAPÍTULO 12 Obesidad 173

Rasgos del metabolismo (genotipo) ahorrador

La eficiencia metabólica es uno de los diversos rasgos del genotipo ahorrador,
que formó parte de la evolución para evitar la muerte por inanición. Estos rasgos
incluyen un menor metabolismo basal, aumento de la eficiencia metabólica y de la resis-
tencia a la insulina.

El menor IMB y la mayor eficiencia metabólica son mecanismos que ayudan

a resistir la muerte por inanición al reducir las necesidades generales de sus-
tratos metabolizables. La resistencia a la insulina disminuye la necesidad de
la gluconeogénesis al desviar la glucosa de los músculos (que pueden utilizar
sustratos derivados de las grasas) hacia el cerebro que la requiere.
La causa de muerte por inanición es neumonía, una consecuencia de la deficien-
cia de proteínas musculares que reduce drásticamente la capacidad de toser y
eliminar las secreciones de las vías respiratorias superiores.

El resultado es la aspiración de las secreciones y la muerte por neumonía,

como lo afirmó hace décadas el profesor George Cahill de la Universidad de
Harvard.
En situaciones de hambruna la gluconeogénesis constituye el único medio de
aportar glucosa al cerebro; para propósitos prácticos la única fuente de energía
que el SNC puede utilizar.

Los precursores de la gluconeogénesis derivan de la descomposición de las

proteínas, cuyo mayor reservorio se encuentra en el esqueleto humano.
La resistencia a la insulina, definida como la menor absorción de glucosa
por parte de los músculos esqueléticos mediada por insulina, desvía la gluco-
sa de los músculos hacia el cerebro, con lo que reduce mucho la reposición de
las proteínas en los músculos.
El genotipo ahorrador que evolucionó para prolongar la supervivencia en periodos
de hambruna, promovió la aparición de la obesidad y de la diabetes mellitus tipo 2,
en épocas de abundancia alimentaria.

Actualmente en los países desarrollados los individuos dotados con el genotipo

ahorrador resisten mejor la inanición, pero heredan la obesidad y la diabetes
mellitus tipo 2. Los rasgos de este genotipo han persistido, dado que los efectos
adversos de la obesidad en la mayoría de los sujetos se desarrollan durante
decenios hasta después de la edad reproductiva. Esto ocurre a diferencia de la
inanición, cuyos efectos adversos son a corto plazo.
En las poblaciones autóctonas de todo el mundo podemos observar ejem-
plos del impacto del genotipo ahorrador en el surgimiento de la obesidad.
Las poblaciones aborígenes de Australia, los Maorís de Nueva Zelanda y los
indios Pime del sureste de Estados Unidos, que enfrentaron condiciones de
subsistencia durante centurias, eran conocidos por su complexión delgada
hace 100 años, ahora están azotados por la obesidad y sus consecuencias.
Para que los tratamientos de la obesidad puedan ser eficaces deben considerar a
ambos miembros de la ecuación: apetito y gasto de energía.

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 174 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES
Y METABÓLICAS DE LA OBESIDAD
La obesidad es una adversidad para la mayor parte de sistemas orgánicos. En
algunos tiene una función principal en el riesgo de enfermedad; en otros es un
factor que contribuye a ella. Tiene una participación fundamental en la apari-
ción de enfermedades cardiovasculares, sea directamente y a consecuencia de
su misión en el surgimiento de la DM tipo 2 y de la hipertensión.
La distribución de la grasa corporal desempeña una función importante en las
complicaciones cardiovasculares y metabólicas de la obesidad.

El índice de masa corporal y el porcentaje de grasa corporal son indicadores

importantes de la obesidad, pero sólo constituyen una explicación parcial. La
distribución de la grasa entre las partes superior (central y abdominal) e infe-
rior (glúteos) del cuerpo se ha denominado biotipo androide (conformación
en manzana) y ginecoide (conformación en pera), respectivamente, aunque la
distribución de la grasa no es específica del género. Tanto varones como muje-
res tienen uno u otro tipo de distribución. Jean Vague, un médico que ejerció
su profesión a mediados del siglo pasado, acuñó los términos de androide y
ginecoide, además observó que las complicaciones metabólicas (diabetes)
y cardiovasculares (hipertensión, infarto de miocardio) de la obesidad tenían
que ver con la forma androide de la obesidad.
Mediante medidas sustitutivas, como la circunferencia de cintura o
índice cintura:cadera, se ha determinado firmemente que la forma androide
de la parte superior del cuerpo se relaciona con mayor resistencia a la insulina
e hiperinsulinemia, comparada con la parte inferior (ginecoide). Por tanto,
la resistencia a la insulina tiene que ver con las complicaciones metabólicas
y cardiovasculares de la obesidad. Según se ha observado, la grasa en el abdo-
men y en el hígado tiene una participación importante en la génesis de las
complicaciones asociadas a la obesidad.
No se ha podido dilucidar qué determina la distribución de la grasa en
el cuerpo. Es posible que participe la lipogénesis estimulada por la insulina,
dado que los adipocitos abdominales son más sensibles a la estimulación hor-
monal que los adipocitos de las zonas periféricas.
Otro posible mecanismo es la activación de un efecto glucocorticoide
en los adipocitos intraabdominales, por la acción de deshidrogenasa de hidro-
xiesteroide-5; este mecanismo, que favorece la formación de cortisol activo
en relación a la cortisona inactiva en los adipocitos abdominales, puede estar
asociado a la expansión de la masa lipídica abdominal que se observa en el
síndrome de Cushing.
La obesidad central (androide) es la principal causa de resistencia a la insulina.

Aunque la insulina desempeña muchas funciones en la regulación del meta-

bolismo, la resistencia a ella se refiere específicamente a su efecto sobre la
absorción de la glucosa por los músculos esqueléticos, en virtud de que más
del 80% del total de la glucosa corporal mediada por insulina se destina a los
músculos esqueléticos. La resistencia a la insulina se debe a la acumulación
de lípidos en los tejidos musculares, lo que bloquea la transposición del trans-

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 CAPÍTULO 12 Obesidad 175

portador de la glucosa (GLUT4) a la membrana celular, un prerrequisito para

que se transporte la glucosa al interior de la célula.
La hiperinsulinemia es una consecuencia de la resistencia a la insulina.

Cuando se impide la absorción de la glucosa, se elevan sus concentraciones

en la sangre, lo que estimula a las células beta del páncreas para que liberen
más insulina, lo que da lugar a una nueva situación en la que hay una cantidad
normal o ligeramente elevada de glucosa con altas concentraciones de insu-
lina. Una vez que las células beta no pueden satisfacer la demanda de insulina
impuesta por la resistencia a la insulina, se eleva la glucemia y surge la into-
lerancia glucídica, que a su vez, da lugar a la diabetes mellitus (DM) tipo 2.
Otra teoría postula que la hiperinsulinemia es primaria, dado que desde
hace tiempo se sabe que las concentraciones elevadas de insulina inducen la
resistencia a esta hormona.
Muchos de los demás efectos adversos de la obesidad tienen sus raíces en la
resistencia a la insulina.
La obesidad, especialmente de tipo abdominal, constituye el mayor riesgo de
padecer DM tipo 2 e hipertensión.

La resistencia a la insulina con insuficiencia pancreática ocasiona diabetes

mellitus tipo 2. La hipertensión es resultado de la estimulación del SNS, lle-
vada a cabo por la hiperinsulinemia y la leptina, aunada al efecto directo de la
insulina sobre la reabsorción tubular renal de sodio.
Concentraciones altas de triglicéridos y bajas del colesterol de las HDL dan lugar a
la lipidemia característica de la obesidad.
Estudios poblacionales han demostrado que la insulina tiene una función
principal en la génesis de la dislipidemia relacionada con la obesidad.
El signo dermatológico distintivo de la hiperinsulinemia es la acantosis pigmentaria.
En los casos de resistencia a la insulina puede presentarse una lesión atercio-
pelada, verrugosa y pigmentada detrás del cuello, en la axila o en los nudi-
llos, posiblemente porque la hiperinsulinemia estimula a los receptores de los
factores de crecimiento epidérmico.
La resistencia a la insulina, la obesidad abdominal, la hipertensión y las altas
concentraciones de triglicéridos y bajas de HDL conforman un conglomerado de
signos y síntomas conocido como «síndrome metabólico».
Un mejor nombre para este conjunto de trastornos habría sido síndrome
de «resistencia a la insulina», dado que esta hormona constituye el eslabón
que enlaza estas manifestaciones diversas. Lo siguiente también puede estar
asociado: LDL aterógena; microalbuminuria; DM tipo 2; hiperuricemia;
anormalidades de la coagulación (aumento del inhibidor del activador del
plasminógeno, PAI-1); enfermedad de hígado graso no alcohólico e incre-
mento de los marcadores inflamatorios.
Aunque abundan los argumentos de que se trata de un síndrome distinto,
el significado clínico de este conglomerado es un riesgo mayor cardiovascular
conferido por los distintos componentes.

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 176 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Paradoja de la obesidad: la longevidad, incluida una variedad de enfermedades

crónicas, es mayor en casos de sobrepeso (IMC de 25 a 30) y en la obesidad leve
(IMC de 30 a 33). La curva de relación entre obesidad y mortalidad tiene forma de «J».
No están por completo claras las razones de este hallazgo contrario a la lógica.
En parte puede deberse a que la obesidad por sí sola, sin los efectos de la dia-
betes o de la hipertensión, tiene un efecto protector moderado. Desde luego la
diabetes y la hipertensión tienen un efecto negativo en la longevidad.
En virtud de que la relación directa entre el IMC y la mortalidad es más
fuerte en la vejez, puede ser que participe lo que los epidemiólogos llaman
«sesgo de supervivencia» (los que tienen riesgo de morir prematuramente).

OBESIDAD Y OTRAS ENFERMEDADES

La obesidad tiene efectos adversos virtualmente en todos los sistemas orgáni-
cos. Además del sistema cardiovascular y la menor tolerancia a los carbohidra-
tos, antes descritos, los sistemas orgánicos o enfermedades más importantes
complicados por la obesidad incluyen hígado, articulaciones, intestinos, res-
piración y cáncer.
Cada vez hay más indicios de que el hígado graso no alcohólico (EHGNA) es una
importante complicación de la obesidad, dado que evoluciona a EHNA (esteato-
hepatitis no alcohólica) y, por ende, a cirrosis.
La acumulación de grasa en el hígado es un componente crítico del fenotipo
de obesidad abdominal (central) y afecta frecuentemente a pacientes con sín-
drome metabólico. Además, se acompaña y es predictiva de mayor morbilidad
y mortalidad por trastornos cardiovasculares.
El aumento de ácidos grasos libres en personas obesas, aunado a la hiper-
insulinemia, causa una mayor síntesis de triglicéridos en los hepatocitos. Por
sí misma, la EHGNA no constituye un trastorno delicado, y se puede corregir
rápidamente; el peligro es que progrese a EHNA y cirrosis.
La EHNA progresa cuando la grasa en el hígado estimula la infiltración de células
inflamatorias.
Por razones no completamente claras, la grasa puede activar en los hepato-
citos la liberación de citosinas proinflamatorias con la resultante infiltración
de células inflamatorias. El resultado es esteatohepatitis que se acompaña, en
una minoría de estos pacientes, de fibrosis, destrucción de la microarquitec-
tura hepática normal y cirrosis. Las complicaciones que causa esta última en
los pacientes con EHNA son las mismas que complican la cirrosis por otras
causas: hipertensión portal, hemorragia varicosa y carcinoma hepatocelular.
Osteoartritis de rodillas y caderas, reflujo gastroesofágico, apnea del sueño y sín-
drome de ovario poliquístico complican la obesidad.
Algunos tumores son más comunes en pacientes obesos, incluidas todas las por-
ciones del tubo digestivo, páncreas, hígado, vesícula biliar, mamas, carcinomas
de ovarios y endometrio, cáncer prostático y linfomas.
No se han dilucidado bien los mecanismos, pero las altas concentraciones de
insulina y factores de crecimiento insulinoide, junto con citosinas proinflama-
torias, son posibles factores que propician la formación de tumores.

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 CAPÍTULO

13 Cáncer y síndromes
paraneoplásicos
CARCINOMA PULMONAR ADENOCARCINOMA RENAL
Metástasis de cáncer pulmonar MIELOMA MÚLTIPLE
Síndrome de la vena cava superior
Afección renal por mieloma
(SVCS)
Producción deficiente de
Dedos hipocráticos (acropaquia)
Síndromes paraneoplásicos anticuerpos en mieloma
Adenocarcinoma pulmonar Discrasias de células plasmáticas
Carcinoma pulmonar de células relacionadas con mieloma
escamosas Macroglobulinemia de Waldenstrom
Carcinoma microcítico pulmonar Enfermedad de cadenas pesadas

CARCINOMA PULMONAR
Los tres tipos básicos de células del carcinoma pulmonar microcítico (aproxi-
madamente 15% de todos los cánceres pulmonares), adenocarcinoma (40%)
y células escamosas (35%) tienen distintas característica clínicas y se asocian con dife-
rentes síndromes paraneoplásicos. Carcinoma macrocítico pulmonar (10 a 15%) es un
término que se reserva para los carcinomas que no satisfacen los criterios histológicos de
los tres tipos más característicos.

Aunque algunos tumores tienen un cuadro histológico mixto, particularmente

los de células escamosas y adenocarcinoma, la regla es que las características
clínicas son distintas. Los tumores mixtos pueden incluir células madre neo-
plásicas (hemocitoblastos) que se diferencian en las líneas celulares separadas.

Metástasis de cáncer pulmonar

Todos los carcinomas pulmonares tienen la capacidad de diseminar metás-
tasis, que frecuentemente afectan al tejido óseo y al cerebro, amén de que
conllevan un mal pronóstico.
El cáncer de pulmón muestra predilección especial por las suprarrenales y la
hipófisis.

Es relativamente común que metastice a la hipófisis y las suprarrenales, pero

son raras sus manifestaciones clínicas.
La neurohipófisis es la parte de la glándula que resulta afectada con más frecuen-
cia, lo que explica la asociación del cáncer pulmonar con diabetes insípida (DI);
las células pequeñas son las principales causantes, pero también otros carcinomas dan
lugar a este síndrome.

177

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 178 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Otro tumor asociado a la DI es el carcinoma de mama. Aunque es muy fre-

cuente que las metástasis del cáncer pulmonar se diseminen a las suprarrena-
les, raras veces causan insuficiencia suprarrenal.
El tabaquismo, por supuesto, es el factor de riesgo principal de todos los
tipos de cáncer pulmonar, sin embargo una minoría significativa de pacientes
con adenocarcinoma carece de antecedentes de tabaquismo. La exposición a
los asbestos también es un factor de riesgo para todos los tipos de cáncer pul-
monar, y el riesgo aumenta con el tabaquismo; los asbestos causan con mayor
frecuencia mesotelioma.
En las radiografías, las metástasis de cáncer pulmonar tienen apariencia lítica,
pero contienen pequeños bordes de actividad osteoblástica y, por tanto, se relacio-
nan con altas concentraciones de fosfatasa alcalina (producida por los osteoblastos) y con
resultados positivos en la gammagrafía ósea.

Síndrome de la vena cava superior (SVCS)

Es la obstrucción del flujo de sangre en la SVCS y una importante complicación
tanto del cáncer microcítico pulmonar como de los otros tipos de neoplasias.

La causa más frecuente son los tumores de ubicación central, especialmente

en el lado derecho. Los linfomas también causan el síndrome de SVCS, junto
con otras enfermedades del mediastino, entre ellas los aneurismas, trastornos
fibrosantes y cánceres metastásicos.
Los síntomas y signos son consecuencias predecibles por obstrucción del
flujo sanguíneo hacia la cabeza, cuello y parte superior del tórax, incluidos:
exceso, edema facial, sufusión, aumento de la trama venosa en el hemitórax
derecho, venas tortuosas en el examen fundoscópico y, algunas veces, en casos
graves, papiledema.

Dedos hipocráticos (acropaquia)

Este trastorno se observa en más de la mitad de los pacientes con carcinoma no
microcítico pulmonar.

Los dedos hipocráticos, elevación esponjosa de la base ungueal que oblitera el

ángulo normal que se forma entre la uña y su base, adicionalmente se relacio-
nan con una variedad de diferentes enfermedades como procesos supurativos
intratorácicos, enfermedad cardiaca congénita cianótica, enfermedad intesti-
nal inflamatoria y cirrosis biliar, entre otras.
La acropaquia es rara en pacientes con carcinoma microcítico pulmonar y con
TB no complicada.

En los pacientes con adenocarcinoma son más notorios los dedos hipocráticos

Síndromes paraneoplásicos
Los carcinomas pulmonares se asocian con una amplia variedad de síndromes
paraneoplásicos, como se describe en la tabla 13-1. Diferentes tipos de células
producen distintos síndromes con fidelidad razonable.

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 CAPÍTULO 13 Cáncer y síndromes paraneoplásicos 179

TABLA 13-1 Síndromes paraneoplásicos relacionados con carcinomas pulmonares

Tipo histológico Síndrome paraneoplásico
Adenocarcinoma Osteoartropatía pulmonar hipertrófica
Síndrome de Trousseau

Adenoma de células escamosas Hipercalcemia humoral maligna (PTHrP)

Síndrome de Pancoast

Carcinoma microcítico (en avena) SSIADH

Síndrome miasténico de Lambert-Eaton
Degeneración cerebelosa

Adenocarcinoma pulmonar
Estas neoplasias tienden a ubicarse en sitios periféricos (a diferencia de los otros
tipos que en general se ubican centralmente).

El carcinoma broncoalveolar, un subtipo de adenocarcinoma llamado ahora

carcinoma in situ porque no invade el intersticio pulmonar, se caracteriza
por diseminación aerógena a través de los bronquios. Si bien, cuando es loca-
lizado su pronóstico puede ser mejor que el de otros tipos, se relaciona con
diseminación extensa de la enfermedad a través de los campos pulmonares, en
cuyo caso el pronóstico es pobre.
Los adenocarcinomas pueden aparecer relacionados con las cicatrices en el
parénquima dentro de los pulmones: un trastorno llamado «carcinoma cicatricial».

Estos pueden aparecer en las áreas donde hay antiguas cicatrices tuberculosas.
La osteoartropatía pulmonar hipertrófica, formación subperióstica de hueso nuevo,
ocurre asociada a acropaquia o dedos hipocráticos muy notorios, una caracterís-
tica que con mayor frecuencia se asocia con adenocarcinoma.

Una presentación clínica común es dolor e inflamación del tobillo, aunque

a veces también pueden estar afectada la región del carpo. El gammagrama
óseo como diagnóstico: muestra ensanchamiento subperióstico en los huesos
largos de las extremidades.
Puede asociarse con engrosamiento aterciopelado y pigmentación en la
piel de la palma de las manos. No se ha logrado entender bien su patogenia,
pero se sospecha que contribuyen los factores de crecimiento producidos por
el tumor.
El síndrome de Trousseau, tromboflebitis superficial migratoria, también se asocia
en ocasiones con adenocarcinoma pulmonar.

Armand Trousseau describió este conjunto sintomático a mediados del siglo

XIX, que actualmente se reconoce como una manifestación neoplásica aso-
ciada a un estado de hipercoagulabilidad; la tromboflebitis complica el ade-
nocarcinoma pulmonar. Como síndrome paraneoplásico, la tromboflebitis

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 180 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

puede anteceder la presentación clínica del tumor. Los adenocarcinomas

mucinosos de pulmón, estómago o de páncreas son causas frecuentes de este
síndrome. Irónicamente pocos años después de que hizo esta descripción,
Trousseau se autodiagnóstico este síndrome y subsecuentemente murió de
carcinoma pancreático (aunque algunos dicen que fue gástrico).
También se ha informado de casos de trombosis arterial, aunque algunos
de ellos, tal vez se debieron a émbolos paradójicos a través del foramen oval
persistente.

Carcinoma pulmonar de células escamosas

Este carcinoma por lo común se forma centralmente más que en la periferia. Los
tumores de células escamosas a menudo forman cavidades que pueden confun-
dirse con abscesos pulmonares.

En comparación con los abscesos pulmonares, las paredes de las cavidades

del carcinoma escamoso se ven más gruesas y tienen una apariencia velluda.
En un paciente con adoncia una lesión cavitaria en la radiografía se debe asumir
como carcinoma hasta que se demuestre lo contrario.

Usualmente los abscesos pulmonares ocurren de manera coincidente con una

higiene bucal inadecuada o en lapsos de pérdida de conciencia.
Los carcinomas escamosos que se originan en el vértice pulmonar (surco superior
o tumor de Pancoast) se relacionan con un conglomerado de signos y síntomas
característicos conocidos como síndrome de Pancoast.

Las manifestaciones clínicas son resultado de la invasión local de los tejidos

circundantes, incluido el plexo braquial, el ganglio superior cervical (simpá-
tico), costillas y cuerpos vertebrales.
El dolor en el cuello, hombro y dorsalgia que empeora en la noche puede llegar
a ser insoportable; la debilidad y atrofia intrínseca de los músculos de las manos
aunadas al síndrome de Horner constituyen un reflejo de la invasión de las raíces nerviosas
ipsolaterales y de la cadena paravertebral simpática.

La alteración de los componentes cervicales del SNS causa miosis, ptosis y

anhidrosis (síndrome de Horner).
El carcinoma pulmonar de células escamosas puede asociarse con un síndrome
paraneoplásico, conocido como hipercalcemia humoral maligna (HHM), causado
por la producción y secreción tumoral de proteína relacionada con la hormona paratiroi-
dea (PTHrP).

La hipercalcemia asociada a neoplasias tiene varias causas: disolución ósea se-

cundaria a una enfermedad metastásica osteolítica extensa, activación de cito-
cina con actividad osteoblástica, producción de calcitriol, y producción de
PTHrP, un homólogo de la hormona paratiroidea que causa el síndrome
de HHM, la causa más común de hipercalcemia en tumores sólidos (ausen-
cia de metástasis óseas conocidas) y causa habitual de hipercalcemia en
pacientes con carcinoma de células escamosas.

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 CAPÍTULO 13 Cáncer y síndromes paraneoplásicos 181

Carcinoma microcítico pulmonar

Neoplasia muy agresiva que deriva de las células neuroendrocrinas pulmonares;
cuando se hace su diagnóstico inicial, el carcinoma pulmonar de células peque-
ñas ya se halla extensamente diseminado.

Antes conocido como cáncer de células en avena, es la contraparte neoplásica

del tumor carcinoide diferenciado. Es rarísimo en pacientes que nunca han
fumado. El carcinoma microcítico pulmonar forma de manera característica
grandes masas centrales y, con frecuencia, da origen al síndrome de la vena
cava superior (SVCS).
Numerosos y distintos síndromes paraneoplásicos tienen relación con el carci-
noma microcítico pulmonar, lo que tal vez constituye un reflejo del origen neu-
roendocrino de este tumor.

El síndrome de secreción inadecuada de HAD (SSIADH), el síndrome de

ACTH ectópico, el síndrome de Lambert-Eaton y la degeneración cerebelosa
son complicaciones bien conocidas del cáncer microcítico pulmonar. Los tra-
tamientos que destruyen en tumor revierten los síndromes paraneoplásicos.
Diversos procesos intratorácicos causan SSIADH, que estimula, inadecuadamente,
la liberación de HAD por la neurohipófisis. Sin embargo, algunos tumores produ-
cen y secretan directamente HAD, como sucede en el carcinoma microcítico pulmonar.

La hiponatremia y una baja osmolaridad sérica, osmolaridad urinaria mayor

que la plasmática o menor que la dilución máxima, es diagnóstica de SSIADH.
El sodio urinario generalmente es elevado, como reflejo del consumo die-
tético.
El síndrome de ACTH ectópico secundario al carcinoma microcítico pulmonar
difiere de muy diversas maneras de otras causas del síndrome de Cushing; la
pérdida, en lugar de aumento ponderal, modifica los estigmas físicos usuales que depen-
den de la acumulación de grasa, como la cara de luna llena y la joroba de bisonte; la
alcalosis hipopotasémica, rara en otras formas del síndrome de Cushing, domina la evo-
lución clínica, y normalmente hay hiperpigmentación, debida a las concentraciones muy
altas de ACTH. La diabetes, hipertensión y debilidad muscular también son características
prominentes.

En el síndrome de ACTH ectópico las concentraciones de ACTH asociadas al

carcinoma microcítico pulmonar son muy elevadas, lo que da como resultado
la producción de muy diversos mineralocorticoides (como desoxicorticoste-
rona) que ocasiona hipertensión y alcalosis hipopotasémica; no hay aumento
de aldosterona.
El síndrome miasténico de Lambert-Eaton (SMLE) semeja superficialmente mias-
tenia grave (MG), pero es distinto, tanto desde el punto de vista fisiopatológico
como clínico. En la mayor parte de los casos SMLE es un síndrome paraneoplásico, que
más comúnmente se relaciona con carcinoma microcítico pulmonar; también se presenta
sin cáncer detectable, aunque se requiere vigilancia, ya que el SMLE puede anteceder por
años la aparición del cáncer.

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 182 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

La miastenia grave es una enfermedad autoinmunitaria causada por anticuer-

pos dirigidos contra el receptor colinérgico del músculo esquelético, que oca-
siona la degradación del receptor, lo cual hace que disminuya la respuesta
muscular con la repetida estimulación nerviosa. SMLE también se relaciona
con un autoanticuerpo, pero que tiene un blanco distinto: la compuerta de vol-
taje del canal de calcio en la membrana neuronal. Este anticuerpo bloquea el
canal del calcio y antagoniza la liberación de acetilcolina por la neurona presi-
náptica.
Las características clínicas del SMLE en comparación con MG incluyen mayor
afectación de las extremidades inferiores, pero menor afectación ocular y bulbar,
mejoría de la contracción muscular con la estimulación repetida en vez de experimentar
fatiga con la respuesta.

En la mayoría de los pacientes con el SMLE, es posible demostrar la actividad

de los anticuerpos contra los canales del calcio operados por voltaje, amén de
que son útiles para el diagnóstico de un número similar de pacientes con MG
generalizada, que tienen autoanticuerpos contra el receptor de acetilcolina;
en contraste, sólo en 50% de los sujetos con MG ocular se puede demostrar
que tienen anticuerpos contra el receptor colinérgico.
La degeneración cerebelosa paraneoplásica es más frecuente con el carcinoma
microcítico pulmonar.

El tumor se relaciona con autoanticuerpos dirigidos contra las células de

Purkinje del cerebelo. También el linfoma y el cáncer de mama se relacionan
con degeneración cerebelosa.
En la degeneración cerebelosa, los estudios de imagen no son de utilidad diag-
nóstica, excepto para descartar otras enfermedades que afectan esta parte del
encéfalo.

Las características clínicas de la degeneración cerebelosa paraneoplásica son las

típicas inherentes a la disfunción del cerebelo por otras causas: náusea, vómito,
mareo, ataxia, incapacidad para caminar o ponerse de pie y diplopía, entre otras.

En ocasiones la degeneración cerebelosa se acompaña del síndrome miasté-

nico de Lambert-Eaton y de otras formas de degeneración cerebelosa para-
neoplásica.

ADENOCARCINOMA RENAL
El adenocarcinoma renal (hipernefroma) comúnmente se acompaña de mani-
festaciones sistémicas, algunas de las cuales reflejan los efectos biológicos de las
citocinas que libera el tumor; las demás son las manifestaciones clásicas de los síndromes
paraneoplásicos.

Actualmente sólo una pequeña minoría de los pacientes se presentan con la

tríada clásica de hematuria, dolor en el flanco y abultamiento abdominal. Con
frecuencia los síntomas sistémicos dominan el cuadro clínico, y a menudo
el diagnóstico se hace por medio de técnicas de imagen, que revelan la tumo-
ración renal.

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 CAPÍTULO 13 Cáncer y síndromes paraneoplásicos 183

Fiebre, sudor nocturno y caquexia son las manifestaciones más comunes del
adenocarcinoma renal, que reflejan la liberación de citocinas. La anemia y la
trombocitosis son comunes y ocurren como consecuencia del estado inflamatorio crónico.

Las complicaciones más comunes son la diseminación local a la vena cava y

los ganglios linfáticos adyacentes, así como las metástasis a pulmón, huesos,
hígado y cerebro. El estado inflamatorio también causa amiloidosis secundaria.
El adenocarcinoma renal tiene como complicaciones paraneoplásicas hipercalce-
mia, eritrocitocis e hipertensión.

La hipercalcemia es un reflejo tanto de las metástasis óseas como de la secreción

tumoral de PTHrP.

En las radiografías óseas las metástasis tienen apariencia lítica pero, como
sucede con las metástasis del tumor pulmonar, un borde osteoblástico eleva
la producción de fosfatasa alcalina, lo que hace que el resultado sea positivo
en la gammagrafía.
Es relativamente común que el tumor produzca eritropoyetina, pero la eritrocitosis
sólo se nota en muy pocos pacientes, quizá como consecuencia de la supresión
de citocina en la eritropoyesis.

La hipertensión también es una complicación del adenocarcinoma renal, proba-

blemente porque las células tumorales producen renina o por la compresión del
parénquima renal adyacente.

MIELOMA MÚLTIPLE
El mieloma, un tumor maligno originado por la proliferación de un clon de células
plasmáticas, se presenta de manera típica con dolor óseo y anemia. Las lesio-
nes líticas en los huesos, fosfatasa alcalina normal y un pico «M» en la electroforesis de
proteína sérica son virtualmente diagnósticos de mieloma múltiple, pero usualmente el
diagnóstico se confirma por aspirado de médula ósea, que muestra exceso de células plas-
máticas inmaduras, medición y cuantificación de las concentraciones de inmunoglobulina.

La expansión clonal de las células plasmáticas en la médula ósea, el pico de

paraproteína en exceso de 3 g, y el aumento de las cadenas ligeras en la circu-
lación y en la orina, determinan el diagnóstico.
En el mieloma las lesiones óseas son puramente líticas, por lo que las concentra-
ciones de fosfatasa alcalina no son elevadas y, por ende, la gammagrafía ósea
no revela la neoplasia.

La producción de factores de activación osteoclástica, una variedad de cito-

cinas que estimulan a los osteoclastos e inhiben a los osteoblatos, causa las
lesiones líticas.
Las fracturas patológicas son importantes complicaciones del mieloma, y
pueden afectar las vértebras y los huesos largos.
Una presentación frecuente de esta enfermedad es la lumbalgia, que con frecuen-
cia se diagnostica erróneamente como enfermedad raquídea lumbosacra degene-
rativa, sobre todo en ancianos.

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 184 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

El hallazgo coincidente de anemia (normocrómica o normocítica) en un

paciente con lumbalgia persistente, constituye una indicación de que es nece-
sario ampliar la investigación clínica.
Las fracturas por compresión debidas al mieloma, afectan con mayor frecuen-
cia la columna lumbar, aunque puede resultar dañada cualquier otra parte de
la columna. En contraste, las fracturas osteoporóticas afectan comúnmente la columna
dorsal.
Una importante proporción de pacientes sufre hipercalcemia por la disolución ósea
aunada a la inmovilidad por el dolor.

Los glucocorticoides son parte importante del tratamiento de la hipercal-

cemia.

Afección renal por mieloma

La insuficiencia renal es común en pacientes con mieloma e incluye muchos y
diversos mecanismos patógenos: la nefropatía de cadenas ligeras («mieloma
renal») es la más frecuente.

El mieloma renal se debe a una obstrucción intratubular por la filtración de

cadenas ligeras, que se precipitan en los túbulos renales y dañan el epitelio
tubular.
La proteinuria de Bence Jones, ahora de interés histórico, fue una prueba
para detectar mieloma que dependía de la precipitación de cadenas ligeras
urinarias cuando la orina era calentada, seguida por solubilización del pre-
cipitado proteínico conforme proseguía el calentamiento. La determinación
directa de clones de cadenas ligeras en plasma y orina ha remplazado a la
prueba para proteinuria de Bence Jones.
Los medios de contraste radiográficos precipitan las cadenas ligeras en la orina y
resultan en insuficiencia renal aguda; deben evitarse en todos los pacientes con
sospecha de mieloma.

También se deben evitar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Otras causas de hiperazoemia en pacientes con mieloma son: amiloidosis (AL),
hipercalcemia y depósitos de cadenas ligeras en el mesangio.

En los pacientes con mieloma la afectación renal intensa tiene mal pronóstico.

Producción deficiente de anticuerpos en mieloma

En todos los pacientes con mieloma es deficiente la producción de anticuerpos,
una forma adquirida de hipogammaglobulinemia, a pesar de las concentraciones
altas de globulina. Como consecuencia, estos pacientes padecen infecciones intensas,
a veces recurrentes, que usualmente son causadas por microorganismos encapsulados.

Dado que la opsonización mediada por anticuerpos es esencial para las defen-
sas del hospedero en contra de los microorganismos encapsulados, todos los
pacientes con hipogammaglobulinemia funcional tienen riesgo de padecer
infecciones por neumococos y Kliebsiella, estafilococos y Escherichia coli. Los

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 CAPÍTULO 13 Cáncer y síndromes paraneoplásicos 185

TABLA 13-2 Discrasias de células plasmáticas y paraproteínas relacionadas

Enfermedad Paraproteínas (todas clonales)
Mieloma múltiple Pico «M» de la inmunoglobulina + cadenas
ligeras
Plasmacitoma Pico «M» en aproximadamente 50%

Gammapatía monoclonal de Pico «M» de menos de 3 g/100 ml

significado incierto (GMSI)
Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras
Macroglobulinemia de Waldenstrom Pico «M» de IgM
Síndrome POEMS (mieloma Pico «M» con cadenas ligeras lambda
osteoblástico)
Enfermedad de las cadenas pesadas Cadena pesada de inmunoglobulina con pérdida
parcial

sitios más frecuentes de infección son los pulmones (neumonía) y los riñones
(pielonefritis).
Los pacientes con leucemia linfocítica crónica (LLC) tienen un riesgo
similar, ya que también padecen hipogammaglobulinemia funcional.

Discrasias de células plasmáticas relacionadas con mieloma

Otras discrasias celulares plasmáticas incluyen plasmacitos solitarios y gammapa-
tías monoclonales de significado incierto (GMSI) (tabla 13-2).

Los plasmacitos son tumores celulares plasmáticos malignos, en general soli-

tarios, que afectan el esqueleto o los tejidos blandos. Por lo demás la médula
ósea y el esqueleto son normales y la paraproteína usualmente tiene bajas
concentraciones o está ausente. Por lo regular responden al tratamiento con
radiaciones. En 50% de los pacientes se detecta un pico «M» (paraproteína).
GMSI es un término que se refiere a pacientes con un pico monoclonal
de 3 g/100 ml, sin lesiones óseas y sin aumento de células plasmáticas en la
médula ósea. Se debe vigilar a los pacientes con GMSI, porque un pequeño
porcentaje de ellos puede padecer mieloma (1 a 2% por año).
Se considera que los pacientes con picos «M» mayores de 3 g/100 ml,
aumento de células plasmáticas de la médula, sin lesiones óseas, sin anemia,
concentraciones normales de calcio y función renal normal tienen «mieloma
latente».
Las enfermedades relacionadas, pero distintas del mieloma, son macroglobuli-
nemia de Waldenstrom, polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteí-
na M, síndrome de cambios cutáneos (POEMS) (mieloma osteoblástico) y enfermedad de
cadenas pesadas.

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 186 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Macroglobulinemia de Waldenstrom
Se le clasifica como linfoma linfoplasmacítico que se origina a partir de los linfo-
citos B de la médula ósea. La macroglobulinemia de Waldenstrom se asocia con
una paraproteína IgM que aumenta la viscosidad sérica.

La velocidad de sedimentación es muy elevada porque la formación de agre-

gados eritrocíticos es abundante a pesar de la paraproteína IgM.
Los síntomas de la hiperviscocidad incluyen cefalea, confusión, hemorragia de
mucosa, hipoxia por fangosidad de la sangre, isquemia hística e interferencia
de la función plaquetaria.

La mayor parte de los casos de hiperviscosidad son causados por la macroglo-

bulinemia de Waldenstrom; el tratamiento habitual consiste en plasmaféresis.
La enfermedad es indolora y tiene un pronóstico favorable.
Pueden presentarse, de manera conjunta hepatoesplenomegalia y neuro-
patía periférica, pero no hay enfermedad renal ni ósea.
El síndrome POEMS es un conglomerado indefinido de hallazgos ligados al mie-
loma por la presencia de una paraproteína y lesiones óseas osteoescleróticas.

Sus principales manifestaciones son neuropatía sensitivomotora con eleva-

das concentraciones de proteína en el SNC, y frecuentemente papiledema,
hepatoesplenomegalia, impotencia, ginecomastia o amenorrea, pico «M» con
cadenas ligeras lambda clonales, hiperpigmentación, hiperhidrosis y dedos
hipocráticos.
También conocida como síndrome de Crow-Fukase o de Takatsuki, la
mayoría de los casos publicados (aunque no todos) han ocurrido en Japón o en
pacientes descendientes de japoneses. No se conoce la patogenia, pero se ha
planteado que la paraproteína «M», varias citocinas y factores de crecimiento
desempeñan una función en la patogenia de este síndrome.

Enfermedad de las cadenas pesadas

Este término alude a un grupo sumamente raro de neoplasias plasmalinfocíticas,
que se caracterizan por la producción de paraproteínas que sólo constan de cade-
nas pesadas de inmunoglobulinas.

Las cadenas pesadas aisladas de IgA, IgG e IgM constituyen la paraproteína

que sirve de marcador para las tres distintas neoplasias plasmalinfocíticas que
se relacionan con diferentes manifestaciones clínicas.
Este grupo es distinto al de la macroglobulinemia de Waldenstrom des-
crita antes.
El subtipo IgA es una variante de linfoma del tejido linfoide asociado a la
mucosa GI. El subtipo IgG, conocido como enfermedad de Franklin, es una
enfermedad linfoproliferativa con síntomas sistémicos y edema palatino y de
la úvula por la afección del anillo de Waldemeyer del tejido linfoide faríngeo.
El subtipo IgM es similar a la leucemia linfoncítica crónica.

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 CAPÍTULO

14 Enfermedades
neuromusculares
CEFALEA Miopatía
Arteritis temporal (craneana) Síndrome de Guillain-Barré (SGB)
Migraña Neurastenia posviral
Cefalea tensional Miastenia grave (MG)
Cefalea por aumento Síndrome miasténico de Lambert-Eaton
de la presión intracraneal (SMLE)
Hidrocefalia normotensiva (HNT) Neuropatías
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES Neuropatía diabética
AGUDOS (EVENTOS VASCULARES ENFERMEDAD DE LA MOTONEURONA
CEREBRALES [EVC]) Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
Accidentes cerebrovasculares isquémicos
Hemorragia cerebral RABDOMIÓLISIS
Descenso brusco Síndrome de McArdle
de la tensión arterial COMPLICACIONES POR
DEBILIDAD PSICOTRÓPICOS
Médula espinal CONVULSIONES

CEFALEA
Las cefaleas son comunes en personas jóvenes, no en las mayores. Siempre se
debe tomar en serio una cefalea nueva en adultos a partir de los 40 años; en los
ancianos debe despertar la sospecha de arteritis temporal (también llamada craneana);
requiere valoración inmediata que incluya velocidad de eritrosedimentación (VES), misma
que resulta típicamente elevada.

Arteritis temporal (craneana)

Es una arteritis macrocítica granulomatosa (GCA) que afecta las ramas extracra-
neales de la aorta y se relaciona con cefalea, fiebre y velocidad de eritrosedimen-
tación muy alta.
La claudicación mandibular durante la masticación (isquemia de los músculos
maseteros) es un síntoma específico que resulta muy útil para el diagnóstico de
esta enfermedad.
La complicación más temida de la arteritis temporal es la ceguera, que ocurre
porque resulta dañada la circulación oftálmica.

Los síntomas visuales acompañados de cefalea se deben considerar una urgen-

cia médica. A menudo la biopsia de la arteria temporal determina el diagnós-
tico (aunque no siempre) de GCA. El tratamiento efectivo comprende altas
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 188 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

dosis de esteroides (60 mg de prednisona al día). La dosis se reduce paulatina-

mente, de acuerdo con los síntomas y VES. Usualmente la remisión ocurre
después de 1 o 2 años.

Migraña
Es una cefalea vascular (vasoconstricción seguida de vasodilatación), que usual-
mente inicia a edad temprana. El dolor es resultado del estrechamiento de los
receptores de la adventicia de la vasculatura extracraneal e intracraneal. La migraña es
unilateral (con predominio de un lado) y pulsátil.

La náusea y el vómito son frecuentes; la migraña puede presentarse con aura

(escotomas centellantes).
La ingestión de alcohol, el embarazo y los anticonceptivos orales empeoran la
migraña. Algunos alimentos pueden activar los ataques.

Los ataques prolongados sin tratamiento ceden en la vigilia posterior al sueño.

Es posible que haya signos y síntomas neurológicos (migraña hemipléjica),
con o sin cefalea, que son reflejo de la vasoconstricción.
Con frecuencia la migraña se presenta después de que se resuelve un periodo de
estrés (cefalea del viernes por la noche), a diferencia de la cefalea tensional, que
ocurre durante el estrés.

La migraña es más común en personas zurdas, aunque esta afirmación es con-

trovertida. También se asocia, en ocasiones, a diátesis autoinmunitaria. Los
ataques de migraña son precedidos por un periodo de hipomanía.

Cefalea tensional
Las cefaleas tensionales se relacionan con espasmo muscular en cuello y cuero
cabelludo.

El dolor se percibe como una banda de constricción asociada a rigidez del

cuello. A diferencia de la migraña, la ingestión de alcohol tiende a brindar
alivio. Las cefaleas tensionales pueden activar ataques de migraña y viceversa.

Cefalea por aumento de la presión intracraneal

Las cefaleas causadas por tumores cerebrales (aumento de la presión intracraneal
[PIC]) habitualmente no interfieren el sueño, pero de manera característica se
manifiestan al levantarse.

Cualquier cefalea que ocurre cuando el paciente se despierta debe hacer que
el médico sospeche que el paciente tiene aumento de la presión intracraneal.
Las así llamadas cefaleas hipertensivas son de localización occipital y también
se presentan al despertarse. Pueden ser un reflejo de aumentos nocturnos de la
presión intracraneal y usualmente indican hipertensión intensa o maligna.

En los pacientes hipertensos la mayoría de las cefaleas reflejan la concurrencia de

dos enfermedades no relacionadas.

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 CAPÍTULO 14 Enfermedades neuromusculares 189

La detección de pulsaciones venosas en el fondo de ojo descarta categóricamen-

te la migraña por aumento de la PIC; la ausencia de ellas de ninguna manera es
indicio de presión elevada, a menos que ambos trastornos hayan coexistido antes.

Las pulsaciones venosas son otra demostración de la importancia que tiene

establecer puntos de referencia para los hallazgos físicos.
Por razones no dilucidadas, la cefalea secundaria a congestión sinusal se mani-
fiesta preferentemente por la tarde o al anochecer.

La descongestión nasal alivia este tipo de cefalea.

El síntoma predominante de la hipertensión intracraneal idiopática es la cefalea
(pseudotumor cerebri).

Este trastorno, que afecta a mujeres jóvenes, frecuentemente se relaciona con

obesidad; causa diplopía, síntomas visuales y, si es muy intenso, pone en peli-
gro la vista por la presión que ejerce sobre los nervios ópticos. Los estudios de
imagen revelan aumento de ambas cisternas y silla turca «vacía».
Este síndrome se presenta por un defecto en la depuración del LCR; en
la mayor parte de los casos la acetazolamida constituye un tratamiento eficaz.

Hidrocefalia normotensiva (HNT)

Aunque no suele asociarse con cefalea, la hidrocefalia normotensiva, al igual
que el seudotumor cerebral, es un trastorno de la depuración del LCR, al
parecer a nivel de las granulaciones aracnoides. Como consecuencia de este
trastorno, los ventrículos se dilatan y afectan estructuras corticales y subcorti-
cales.
La tríada clásica de la HNT comprende apraxia de la marcha, incontinencia y
demencia.

El diagnóstico depende de los estudios de imagen y de la respuesta al drenaje

del LCR.
En pacientes con HNT, la tomografía computarizada (TC) y las IRM del cerebro
muestran ventrículos dilatados, sin obstrucción a nivel del acueducto ni agranda-
miento del surco; esto último es un punto de distinción entre HNT y atrofia cortical difusa.

La punción lumbar con drenaje de 30 a 50 ml de LCR a menudo ofrece

resultados inmediatos, a veces demoran, en la recuperación de la marcha y
la cognición. En 60% de los pacientes una derivación ventriculoperitoneal da
mejoría a largo plazo.
Es importante reconocer la HNT porque se trata de una forma de demencia que
es posible revertir.

ACCIDENTES CEREBROVASCULARES AGUDOS

(EVENTOS VASCULARES CEREBRALES [EVC])
La hipertensión es el factor de riesgo principal de todos los accidentes cerebro-
vasculares.

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TABLA 14-1 Accidentes cerebrales isquémicos que afectan la corteza cerebral

Trombótico Embólico
Ateroesclerosis (de vasos grandes) Fibrilación auricular
Ocurre en la noche (despierta con deficiencias) Ocurre durante el día
Inicio de tartamudez (la deficiencia evoluciona) Deterioro máximo al inicio
Embotamiento (ocurre con lesiones grandes) Cefalea

La mayor parte de los accidentes cerebrales (hasta 85%) son isquémicos; el

resto, hemorrágicos. El primer estudio que se debe practicar en pacientes con
accidentes cerebrovasculares es la TC sin medio de contraste para descartar
hemorragia intracerebral.

Accidentes isquémicos
Pueden ser embólicos o trombóticos; la zona irrigada por la arteria cerebral media
es la que resulta afectada con mayor frecuencia.

A menudo las características clínicas permiten distinguir los accidentes trom-

bóticos de los isquémicos que afectan la corteza cerebral (tabla 14-1). Los pri-
meros se pueden subdividir en corticales y subcorticales (infartos lagunares o
de la sustancia blanca).
Los accidentes embólicos son de inicio súbito, ocurren durante el día y a menudo
se acompañan de cefalea, a veces de convulsiones, y el deterioro neurológico es
máximo al comienzo.

Con mayor frecuencia los émbolos se originan en el corazón por fibrilación

auricular, el principal trastorno asociado. También son causas importantes
verrugas en válvulas cardiacas, infarto de miocardio reciente o las prótesis val-
vulares.
Los émbolos paradójicos son resultado de trombosis venosa con embolia de un
coágulo a través del agujero oval persistente.

El diagnóstico se establece por demostración ecográfica de la trombosis venosa

y ecocardiográfica con burbujas de aire del agujero oval persistente.
El inicio súbito de la afasia de Wernicke (habla fluida) es siempre virtualmente
embólico.

Aunque el habla en la afasia de Wernicke es fluida, a diferencia del habla

trabada de la afasia de Broca, en realidad es una jerigonza («ensalada de
palabras»).
El accidente trombótico de manera característica ocurre durante la noche, mientras
la persona duerme; se despierta con el trastorno.

La deficiencia del accidente trombótico puede evolucionar en un lapso de

1 a 2 días. Si el área afectada es grande, el edema alrededor de la lesión pue-

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 CAPÍTULO 14 Enfermedades neuromusculares 191

de causar somnolencia en los días posteriores al accidente, con la consiguiente

mejoría del grado de conciencia conforme cede la inflamación.
Los accidentes que afectan el hemisferio no dominante (lóbulo parietal derecho
en diestros con predominio del hemisferio izquierdo) se relacionan con síndrome
de apatía unilateral.
Esto con frecuencia resulta obvio por la posición que el paciente adopta en la
cama, ya que se acuesta sobre el costado opuesto al lado afectado (izquierdo).
Una buena demostración de esta inatención se obtiene si se le pide al paciente
que dibuje un reloj: todos los números aparecerán del lado derecho. También
se puede demostrar astereognosia y falta de sensibilidad en el lado afectado.
La inatención es un importante factor que obstaculiza la rehabilitación del
hemisferio no dominante afectado por el accidente.
Los accidentes en zona marginal resultan de isquemia en la región donde se unen
las circulaciones posterior y anterior; de manera típica ocurren en pacientes con
enfermedad cardiovascular después de un episodio hipotensor que conlleva riego defi-
ciente en esas áreas vulnerables.
La cirugía cardiaca es causa común de lesiones de zona marginal. La afección
de la corteza occipital (entre las circulaciones posterior y anterior) puede cau-
sar ceguera cortical, en la que se preservan las reacciones pupilares, en tanto
que la visión resulta gravemente dañada. Alrededor de 50% de los pacientes
con ceguera cortical no son conscientes de su ceguera, o la niegan.
Los infartos lagunares resultan de la oclusión de las arterias más pequeñas que
penetran en la región de los ganglios basales y de la cápsula interna. Constituyen
25% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos.
La oclusión puede ser resultado de anormalidades estructurales de los vasos
pequeños o de oclusión ateromatosa en el origen de los vasos penetrantes que
derivan de las ramas arteriales medias cerebrales del polígono de Willis. Se
asume que la hipertensión es la causa subyacente habitual.
La deficiencia más común causada por la isquemia lagunar es la debilidad ais-
lada de las extremidades superiores o inferiores y la cara, pero también ocurren
accidentes sensoriales puros con ataxia y disartria.
Los accidentes lagunares pueden ser asintomáticos.

Hemorragia cerebral
Hay tres lesiones que causan la mayor parte de las hemorragias intracraneales
e intracerebrales: aneurismas saculares, microaneurismas de Charcot y Bou-
chard y angiopatía amiloide cerebral.
La hemorragia subaracnoidea se relaciona con cefalea intensa («estallido»), rigi-
dez de nuca y, a menudo, un menor grado de consciencia.
En la mayor parte de los casos el diagnóstico se establece con TC sin medio
de contraste.
En 25% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea el examen fundoscópico
comúnmente revela márgenes borrosos del disco y hemorragias retinianas.

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 192 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea es la rotura de un aneu-

risma sacular. La enfermedad renal poliquística y la coartación aórtica predispo-
nen a la hemorragia cerebral.

Los aneurismas saculares son resultado de un defecto de la pared muscular

de las arterias aferentes, más frecuente en las ramas de primera o segunda
categoría de las arterias que surgen del polígono de Willis; la gran mayoría se
localiza en la circulación anterior.
Los microaneurismas de Charcot y Bouchard son causas importantes de hemorra-
gia intracerebral. Estos diminutos aneurismas se forman en arterias muy peque-
ñas que comúnmente se hallan en la región de los ganglios basales (arterias lenticuloes-
triadas).

El antecedente de hipertensión es la causa más frecuente. Estos microaneu-

rismas difieren de los saculares más grandes que causan la hemorragia sub-
aracnoidea.
La hemorragia cerebelosa aguda es una urgencia médica; su pronta detección,
seguida de la evacuación quirúrgica del hematoma, salva la vida del paciente
(tabla 14-2).

Al igual que otras hemorragias intracerebrales, se piensa que la causa de la

hemorragia cerebelosa es la rotura de microaneurismas diminutos, como los
descritos por Charcot y Bouchard.
La presentación clínica de la hemorragia cerebelosa incluye: cefalea de inicio
súbito, vómito, mareo y, particularmente, incapacidad para levantarse o caminar.

La ataxia cerebelosa que impide que la persona pueda caminar o incluso

ponerse de pie, con tendencia a caerse de espaldas, junto con vómito resis-
tente al tratamiento, son síntomas claves para formular el diagnóstico. Tam-
bién puede haber nistagmo. La incapacidad usualmente tiene un progreso
rápido, por lo que la rapidez en el diagnóstico (TC sin contraste) y la evacua-
ción del coágulo son vitales. Este es un ejemplo en el cual el diagnóstico y el
tratamiento correcto da como resultado la cura del paciente, sin daño o inca-
pacidad permanente, pero un error en el diagnóstico y el tratamiento causa la
muerte. Se requiere que el médico sea muy suspicaz.

TABLA 14-2 Hemorragia cerebelosa aguda

Inicio súbito
Cefalea
Vómito
Mareo
Incapacidad para ponerse de pie (ataxia del tronco)
Incapacidad para caminar
Evolución rápida

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 CAPÍTULO 14 Enfermedades neuromusculares 193

En los pacientes ancianos la angiopatía amiloide cerebral (AAC) es una causa

importante de hemorragia intracerebral. Constituye la causa más común en
pacientes sin antecedentes de hipertensión.
En comparación con las hemorragias intracerebrales causadas por microaneu-
rismas de Charcot y Bouchard, las hemorragias por AAC se localizan más
superficialmente en la corteza y en zonas subcorticales, más que en las estruc-
turas profundas del cerebro; también ocurren en el cerebelo.
La angiopatía amiloide cerebral no tiene relación con la amiloidosis sis-
témica.

Descenso brusco de la tensión arterial

Aunque a menudo se confunde con síncope, el descenso brusco de la presión
consiste en desvanecimiento sin pérdida de la conciencia; ocurre en ancianos
como resultado de insuficiencia vertebrobasilar, que frecuentemente es consecuencia de
espondilosis cervical.
Las arterias vertebrales corren a través de los agujeros de los procesos transversos
de las seis primeras vértebras cervicales, y por ello son susceptibles de resultar
afectadas en caso de enfermedad raquídea cervical. La isquemia o compresión
de tronco encefálico o de los cordones superiores afecta la columna posterior
con pérdida pasajera del sentido de posición y del tono muscular postural. La
evaluación debe incluir imágenes de la columna cervical. Los ancianos no
pueden «dominar sus piernas» y tienen problemas para levantarse después de
una caída por el descenso brusco de la presión arterial.

DEBILIDAD
Una parte del examen físico, que con frecuencia se omite, es la prueba de todos los
grupos musculares, que se realiza rápidamente y tiene gran importancia.
Adicionalmente a la prueba muscular, se requiere una cuidadosa valoración
de los reflejos tendinosos profundos. La hiperreflexia indica lesión de la vía
piramidal (cerebroespinal) y de la motoneurona superior. La parálisis flácida
refleja afección de motoneurona inferior o del músculo motor primario.

Médula espinal
Dorsalgia, deterioro de la sensibilidad o ambos, aunados a debilidad motora,
dificultad para orinar o ambos, implican enfermedad de la médula espinal, por lo
que es necesaria de inmediato una IRM de la columna vertebral.
La invasión del conducto raquídeo y la compresión de la médula por un
tumor o infección constituyen urgencias médicas, por lo que se deben ordenar
estudios de imagen e iniciar el tratamiento lo antes posible.

Miopatía
Cuando se observa mayor debilidad en los músculos proximales, la causa más
probable es miopatía; en las neuropatías la debilidad se acentúa en la muscula-
tura distal.

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 194 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Con excepción de las distrofias congénitas, las miopatías son las que se asocian
más comúnmente con enfermedades endocrinas y autoinmunitarias.
El síndrome de Cushing y el hipertiroidismo son causas endocrinas comunes de
debilidad muscular proximal.
El hipotiroidismo ocasiona más rigidez que debilidad y, con frecuencia, conlleva
altas concentraciones (a veces muy altas) de creatincinasa.
La debilidad de los flexores del cuello es particularmente prominente en pacientes
con dermatomiositis.
La parálisis periódica hipopotasémica, un trastorno dominante autosómico que
se expresa más completamente en varones que en mujeres, con frecuencia es
inducida por alimentos ricos en carbohidratos o después de un periodo de descanso por
ejercicio extremo.
Este trastorno hereditario, que afecta los canales del calcio operados por vol-
taje, algunas veces se presenta en asociación con la enfermedad de Graves,
especialmente en varones de origen asiático. A menudo los síntomas ocurren
por la mañana, luego un periodo de ejercicio intenso el día previo.

Síndrome de Guillain-Barré (SGB)

Este término designa una polirradiculopatía autoinmunitaria mediada (que usual-
mente se manifiesta después de una infección de las vías respiratorias altas o de gas-
troenteritis por campilobacteria), que constituye una causa importante de parálisis profunda.
Una gran variedad de infecciones y, a veces, vacunas han sido relacionadas
con el SGB. De manera característica, la debilidad empieza en las extremi-
dades inferiores y se propaga hacia arriba (parálisis ascendente de Landry); a
menudo se asocia con inestabilidad autónoma (hipertensión lábil). La paráli-
sis es flácida y, con excepción de las parestesias al inicio del trastorno, no se ve
afectada la capacidad sensorial.
Usualmente el diagnóstico se hace clínicamente, aunque debe advertirse que en
muchos casos el trastorno no sigue la sintomatología característica ascendente,
por esta razón en todos los casos de parálisis flácida se deberá considerar el SGB.
La punción lumbar permite observar el cuadro clásico de «disociación citoalbu-
minémica» —altas concentraciones de proteína con ligera, si acaso, pleocitosis.
Se puede confirmar el diagnóstico por medio de electromiografía (EMG) y
estudios de conducción nerviosa, pero si no resultan diagnósticos, no se deberá
demorar el tratamiento.
Este trastorno requiere hospitalización para vigilancia estrecha de la
capacidad vital, ya que la insuficiencia respiratoria constituye una amenaza.
Es esencial instituir de manera inmediata plasmaféresis o gammaglobulina
por vía IV.
Una rara variante del SGB, el síndrome de Miller Fisher, se caracteriza por la tríada;
oftalmoplejía, ataxia y arreflexia.
Se cree que participa un autoanticuerpo diferente con especificidad para los
nervios craneanos tercero, cuarto y sexto.

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 CAPÍTULO 14 Enfermedades neuromusculares 195

Neurastenia posviral
También conocida como síndrome de fatiga posviral (SFPV) o síndrome de fatiga
posinfecciosa (SFPI), es un conjunto sintomático no plenamente entendido a la
fecha, pero que está bien caracterizado por una abrumadora fatiga sin debilidad muscular
demostrable.

La enfermedad crónica suele ser, pero no de manera exclusiva, posterior a

una infección viral de vías respiratorias. Es común la irritación de garganta en
la predisposición a ella. La mononucleosis infecciosa es el prototipo de infec-
ción, seguida por un largo periodo de fatiga, sin embargo, ahora se reconoce
que el SFPI puede ser posterior a gran variedad de infecciones. Después de la
recuperación de un episodio agudo, sobreviene un periodo de fatiga mental y
física que interfiere la cotidianidad. Este síndrome afecta con más frecuencia
a los adultos jóvenes y tiene predominio femenino.
El diagnóstico de SFPV se deduce de la historia clínica y por la exclusión de otras
enfermedades que causan fatiga. La evaluación clínica siempre es normal.

Aunque los síntomas son indicativos de insuficiencia suprarrenal, la prueba

correspondiente es normal en estos pacientes. La alteración prosigue por
varios meses, o a veces un año o más, pero la mayoría de los pacientes mejoran
con el tiempo, con rehabilitación y descanso. Hay una superposición con el
síndrome de fatiga crónica, pero éste probablemente representa una categoría
más amplia y menos distinta de la enfermedad.
No se ha logrado entender bien la patogenia del SFPV; no se debe a
la persistencia de la infección original, pero puede tratarse de una respuesta
inmunológica contra el agente causal. Inicialmente se propuso la hipótesis de
que el síndrome de fatiga crónica era una infección persistente del VEB, una
hipótesis que ahora ha sido completamente desacreditada.

Miastenia grave (MG)

Consiste en un ataque autoinmunitario a los receptores colinérgicos que inervan
al músculo estriado esquelético, de manera característica afecta los ojos (ptosis
y diplopía) en las etapas iniciales de la enfermedad. De manera subsecuente aparece la
enfermedad generalizada en la mayor parte de los casos.

El síntoma distintivo de MG es la fatiga al hacer movimientos musculares de re-

petición.

Los ojos son los que resultan predominantemente afectados en casi todos los
casos, supuestamente por la alta densidad de los receptores colinérgicos en
los músculos extraoculares y en los párpados.
El frío inactiva la acetilcolinesterasa y la aplicación de compresas frías en los ojos
es una prueba conveniente y mucho más segura que la anterior, que usaba tensi-
lón. El alivio de la ptosis es un resultado positivo y congruente con el diagnóstico de MG.

Son confirmatorios los anticuerpos contra el receptor colinérgico, pero no

necesariamente están presentes en la forma de la enfermedad limitada a los
ojos. El diagnóstico de MG en gran medida es clínico, pero se confirma con

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 196 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

la EMG, que demuestra disminución de la respuesta del paciente con la es-

timulación repetida.
Hay una asociación reconocida de MG con timoma, por lo se debe descartar este
último. Dicha asociación es más común en mujeres jóvenes.
La enfermedad limitada (miastenia ocular) es más frecuente en varones de más
edad y en pacientes con una enfermedad tiroidea autoinmunitaria.

Es posible lograr el alivio de los síntomas con pirodostigmina, pero en ocasio-

nes es necesaria la inmunosupresión para controlar la enfermedad y evitar que
se generalice luego de su inicio con ptosis y diplopía.
Cuando la MG se generaliza son comunes los síntomas bulbares (deterioro de la
deglución y la fonación). Estos síntomas son una amenaza en infecciones de las
vías respiratorias superiores, debido a que la incapacidad para eliminar las secreciones
puede causar insuficiencia respiratoria.

Debe hacerse una evaluación cuidadosa de la función bulbar a todos los

pacientes con MG que sufren una infección de las vías respiratorias altas; la
imposibilidad para expulsar las secreciones orofaríngeas conlleva una grave
amenaza contra la vida. El deterioro de la deglución y fonación, aunado a
infección de las vías respiratorias altas, requiere vigilancia hospitalaria para
impedir que el paciente sufra insuficiencia respiratoria.
Una prueba útil y sencilla de la función bulbar, consiste en pedirle al paciente que
cuente hasta 20 sin hacer pausas para respirar; si no es capaz de hacerlo o su voz
se torna nasal a medida que avanza, significa que hay un grave deterioro de la función
bulbar, por lo que será necesario vigilar al paciente en el hospital.

Síndrome miasténico de Lambert-Eaton (SMLE)

Este término designa un síndrome paraneoplásico que generalmente se asocia
con carcinoma microcítico pulmonar; además causa amplia debilidad muscular
similar a la de la MG, aunque con importantes diferencias clínicas.

En el SMLE los anticuerpos van dirigidos contra los canales del calcio ope-
rados por voltaje, y es posible detectarlos en 50% de los pacientes. Es de par-
ticular importancia notar que la respuesta muscular a la estimulación repetida
mejora en los pacientes con este síndrome y no disminuye como en la MG,
asimismo la debilidad bulbar es menos prominente en SMLE.

Neuropatías
La polineuropatía, antes conocida con el sinónimo de polineuritis, es una enferme-
dad difusa, simétrica y simultánea de los nervios sensitivos y motores que inervan
las extremidades distales. Las causas son innumerables; incluyen toxinas, infecciones,
anormalidades metabólicas, avitaminosis, fármacos y cáncer, entre otras (tabla 14-4).

Los síntomas empiezan distalmente, en los pies, debido a que los nervios más
largos son los más vulnerables. Después de la parestesia, disestesia y entumeci-
miento, aparece la debilidad muscular y, en casos graves, atrofia muscular. Se

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 CAPÍTULO 14 Enfermedades neuromusculares 197

TABLA 14-3 Síndromes miasténicos

Miastenia grave Síndrome de Lambert-Eaton
Autoanticuerpos dirigidos contra los Autoaniticuerpo dirigido contra canales del
receptores colinérgicos nicotínicos calcio activados por voltaje de la neurona
del músculo esquelético; bloquean motora presináptica; bloquea la liberación de
la acetilcolina inducida por la acetilcolina por la neurona presináptica
contracción muscular
La respuesta muscular disminuye con La respuesta muscular mejora con la
la estimulación repetida estimulación repetida
Afectación bulbar y ocular prominentes Resultan más afectadas las extremidades
inferiores
A veces se asocia con timoma (sobre Usualmente un síndrome paraneoplásico con
todo en mujeres jóvenes) carcinoma microcítico pulmonar (puede
anteceder el diagnóstico del tumor)
Se relaciona con diátesis
autoinmunitaria (tiroidea, lúpica, de
artritis reumatoide)

ha descrito la distribución de este trastorno como en «guantes y medias», aun-

que las manos se ven afectadas hasta que hay invasión de la parte superior de
las piernas. El diagnóstico es clínico, pero se confirma con estudios de conduc-
ción nerviosa. Son características concentraciones altas de proteínas en LCR.

TABLA 14-4 Neuropatías periféricas

Polineuropatía (polineuritis) Mononeuritis múltiple
Deterioro funcional simétrico de Infarto de uno o más de los nervios motores
los nervios motores y sensitivos principales que ocasiona debilidad muscular
somáticos distales
Parestesias, disestesias, Con frecuencia resultan afectados los nervios
entumecimiento, debilidad craneales
Los nervios más largos son los más La causa probable es vasculitis (que
vulnerables (distribución en guantes causa oclusión de los vasos nerviosos),
y medias) ateroesclerótica, trombótica o un proceso de
infiltración
Las múltiples causas incluyen toxinas, Las causas subyacentes son limitadas e
anormalidades metabólicas, incluyen: diabetes mellitus, enfermedad
avitaminosis, fármacos y vascular del colágeno, neoplasias
neoplasias

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 198 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Mononeuritis múltiple es un término que alude a síntomas causados por infarto,

de uno o varios troncos nerviosos, denominados mayores, que anatómicamente
no están relacionados. La causa principal es oclusión de los vasos de los nervios, sea
por un proceso vasculógeno, ateroesclerótico o de infiltración. Las principales afecciones
asociadas a mononeuritis múltiple incluyen enfermedades vasculares del colágeno (auto-
inmunitarias), diabetes y cáncer.

En general se inicia con debilitamiento súbito de un músculo que activa un

miembro o de un nervio craneal. La sensación puede ser dolorosa, pero el
síntoma distintivo es debilidad. A menudo hay revascularización espontánea
con recuperación del funcionamiento muscular, pero toma mucho tiempo,
frecuentemente uno o más años.
Las enfermedades del colágeno vascular que predisponen más comúnmente a
mononeuritis crónica son: poliarteritis nudosa, artritis reumatoide, síndrome de
Churg-Strauss, poliangitis microscópica y granulomatosis de Wegener.

Es posible que algunas infecciones como la enfermedad de Lyme y el VIH,

también se asocien con polineuritis múltiple.

Neuropatía diabética
En diabéticos la polineuropatía diabética es la forma más común de enferme-
dad de los nervios periféricos; cuando un diabético sufre mononeuritis múltiple, a
menudo los nervios craneales de los músculos extraoculares son los más afectados, con
mayor frecuencia el tercer par craneal.
En diabéticos que han padecido durante mucho tiempo la enfermedad el inicio
súbito de diplopía con la mirada del ojo afectado hacia abajo (sin oposición supe-
rior oblicua) y hacia afuera (sin oposición del recto lateral) se debe a parálisis del tercer
par, más que a un accidente cerebrovascular.

También hay ptosis. Es posible que no se vean afectadas las reacciones pupila-
res, dado que los nervios que regulan la pupila quedan fuera del III par craneal
y, por tanto, están menos sujetos a isquemia.
Probablemente la amiotrofia diabética es distinta de otras neuropatías y constituye
una flexopatía lumbosacra dolorosa de causa desconocida.

ENFERMEDAD DE LA MOTONEURONA
Comprende un proceso degenerativo de causa desconocida que afecta las
motoneuronas superiores e inferiores, lo que resulta en parálisis progresiva.
La degeneración de las motoneuronas inferiores (células del asta anterior) y
de las superiores (neuronas corticoespinales) da lugar a debilidad y atrofia muscu-
lar progresiva. Las características clínicas dependen del esquema de la pérdida de células
nerviosas (motoneuronas superiores comparada con inferiores) y de la localización de los
músculos inervados por las neuronas que han sufrido degeneración.
Usualmente hay pérdida ponderal y atrofia muscular cuando se manifiesta la
enfermedad de la motoneurona.

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 CAPÍTULO 14 Enfermedades neuromusculares 199

Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

La forma común de ELA (enfermedad de Lou Gehrig) es resultado de la degenera-
ción tanto del asta anterior como de las neuronas de la vía corticoespinal.

Tanto las fasciculaciones como la atrofia muscular reflejan la degeneración de

la motoneurona inferior; la espasticidad es reflejo de pérdida de la motoneu-
rona superior.
El diagnóstico es clínico pero debe ser confirmado por estudios de con-
ducción nerviosa y electromiografía.
Las fasciculaciones constituyen el sello distintivo de la enfermedad de la moto-
neurona; son causadas por la despolarización de una célula agonizante del asta
anterior que causa contracción en los fascículos musculares inervados por esa neurona
(unidad motora).

A medida que avanza el proceso degenerativo y mueren más células del asta
anterior, aumenta la fasciculación y se extiende a otras partes del cuerpo.
No todas las fasciculaciones indican enfermedad de la neurona motora; en perso-
nas normales ocurren fasciculaciones benignas del peroné sin que sean presagio
de la enfermedad. Sin embargo, las fasciculaciones en las extremidades superiores, par-
ticularmente en manos y hombros, casi siempre la indican.

Algunos fármacos, en especial, despolarizantes para inducir bloqueo neu-

romuscular, y los inhibidores de colinesterasa, también causan fascicula-
ciones.
ELA es el prototipo de la enfermedad de la neurona motora.

La degeneración del asta anterior da lugar a las fasciculaciones y a la atrofia; la

degeneración corticoespinal causa espasticidad con hiperreflexia y signo de
Babinski. La enfermedad es inexorablemente progresiva y causa la muerte por
insuficiencia respiratoria. Es interesante que la capacidad cognitiva y la movi-
lidad ocular permanezcan intactas hasta el final.
Menos comúnmente se observan diferentes tipos de degeneración de las moto-
neuronas; afectan sobre todo a las motoneuronas inferiores (atrofia progresiva
muscular o espinal) o las motoneuronas superiores (esclerosis de la columna lateral).

También puede verse afectada la musculatura bulbar, lo que causa dificultad

para deglutir y articular palabras.

RABDOMIÓLISIS
Es una lesión del músculo esquelético con filtración de mioglobina y otros con-
tenidos intracelulares en la circulación, lo que causa mioglobinuria y, si es muy
intensa, insuficiencia renal mioglobinúrica.

La causa habitual es ejercicio agotador o la presión externa, aunque se puede

relacionar también vasoconstricción intensa con isquemia muscular.

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 200 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

En la orina, la mioglobina produce una coloración rojo intenso o café, que es

útil para confirmar el diagnóstico. Las concentraciones de creatincinasa son
excesivamente elevadas y pueden exceder 100 000 unidades/L.
La mioglobina causa insuficiencia renal aguda, ya que forma cilindros
intratubulares y daña el epitelio tubular renal.
Otras anormalidades asociadas incluyen aumento importante de fosfato, ácido
úrico y de potasio séricos. Con frecuencia hay hipocalcemia que puede ser pro-
longada.

Aunque al principio se describió como parte del síndrome de aplastamiento o

de coma por sobredosis de drogas (con grandes áreas de necrosis por presión),
actualmente se reconoce como una causa importante de rabdomiólisis, que se
debe considerar en pacientes que yacen en el piso por intentos de suicidio o
por consumo de estupefacientes.
Las lesiones bullosas alrededor de las áreas de presión en un paciente inconsciente
que yace en el piso son indicativas de rabdomiólisis.

Las lesiones cutáneas son consecuencia de la necrosis por presión.

También se han asociado a este trastorno el consumo de cocaína y feocromoci-
toma con crisis hipertensivas vasoconstrictoras.

Una causa poco frecuente es la isquemia muscular grave por vasoconstricción

inducida por catecolaminas. La isquemia debe ser muy intensa y prolongada
para causar necrosis muscular suficiente para producir rabdomiólisis.
El síndrome neuroléptico maligno (SNM), caracterizado por hipertermia y rigidez
muscular extrema en pacientes que toman neurolépticos, también puede relacio-
narse con rabdomiólisis.

En los pacientes con SNM la temperatura elevada y la contracción muscular

intensa se combinan para causar rabdomiólisis.
Alcoholismo, uso de estaninas y quizá hipertiroidismo pueden potenciar otras cau-
sas de rabdomiólisis o causar por sí mismas este trastorno.

Debe iniciarse diuresis con solución salina normal o, si no hay contraindica-

ciones, diuresis alcalina al momento de formular el diagnóstico. Es posible
que se requiera diálisis para altos grados de insuficiencia renal aguda. El pro-
nóstico de recuperación de la función renal es bueno.

Síndrome de McArdle
Es una deficiencia hereditaria dominante autosómica de fosforilasa muscular, que
a menudo se asocia con dolor muscular por ejercicio y rabdomiólisis.

También conocida como glucogenosis de tipo V, esta enfermedad se caracte-

riza por dolor muscular y rigidez con el ejercicio, debido a la incapacidad para
descomponer el glucógeno de los músculos. Aunque es hereditaria, usual-
mente se manifiesta en la vida adulta después de hacer ejercicio extenuante.
Se diagnostica por la incapacidad del músculo para producir lactato durante el

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 CAPÍTULO 14 Enfermedades neuromusculares 201

ejercicio, dado que la glucogenólisis es deficiente. El análisis genético puede

identificar otras causas en una sola familia.

COMPLICACIONES POR PSICOTRÓPICOS

Características parkinsonianas, ojos firmemente cerrados, letargia y confusión son
indicativos de una reacción a fármacos neurolépticos.

Los pacientes con frecuencia se presentan con una serie de síntomas confu-
sos, pero las características antes expuestas son indicativas de efectos por las
drogas.
El síndrome neuroléptico maligno consiste en una reacción al bloqueo dopami-
nérgico central que pone en peligro la vida (receptores D2), que ocurre con una
variedad de sustancias psicotrópicas. Se caracteriza por cambios del estado mental (con-
fusión, delirio), fiebres altas, rigidez muscular extrema y agitación.

La creatininasa es elevada, a menudo en concentraciones alarmantes y, como

se describió anteriormente, puede presentarse con insuficiencia renal mioglo-
binúrica. Es necesario que se atienda al paciente en la unidad de cuidados
intensivos.
El «síndrome de serotonina» es una respuesta violenta al exceso de serotonina en
las sinapsis del SNC. Los hallazgos frecuentes son: cambios del estado mental,
fiebre elevada, taquicardia, hipertensión e hiperreflexia.

Este síndrome se distingue del SNM, porque conlleva menor rigidez muscu-
lar e hiperreflexia prominente, a menudo con clono en las extremidades
inferiores. Se debe suspender la administración del fármaco y brindar apoyo
médico al paciente.
En ancianos deben sospecharse efectos por fármacos cuando la presentación clí-
nica es inusual y la lista de sus medicamentos es larga.

Esto es particularmente cierto en el caso de los anticonvulsivos como benzo-

diazepinas, así como en el de los neurolépticos. La sobredosis de dilantina se
puede asociar a un sinnúmero de signos cerebelosos extraños. La medición
de las concentraciones del fármaco y su interrupción aclaran el cuadro
clínico.
En algunos pacientes el zoldipem se relaciona con alteraciones conductuales,
sonambulismo y otras parasomnias.

Cualquiera de estas manifestaciones conductuales proscribe el uso subse-

cuente de zoldipem.

CONVULSIONES
La causa de la primera convulsión de gran mal varía con la edad del paciente.
En adultos jóvenes la causa usual es la epilepsia «idiopática»; en el sexto decenio
los tumores, metastásicos o primarios del SNC, son la causa más común; en el

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 202 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

séptimo decenio o después, la enfermedad ateroesclerótica (accidentes y cicatrices cere-

brovasculares) es la causa habitual.
El aumento de las concentraciones de prolactina al doble de lo normal 10 a 20
min después del ataque, confirma la conclusión de que se trata de una convulsión.

En 6 h las concentraciones de prolactina vuelven a ser normales. Los pacientes

con síncope vasovagal también tienen concentraciones elevadas de prolactina,
pero no está claro si esto ocurre sólo en quienes sufren síncope con convul-
siones (síncope convulsivo). Estas concentraciones elevadas sirven para distin-
guir las convulsiones de las «seudoconvulsiones», una forma de simulación.

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 CAPÍTULO

15 Complicaciones
del alcoholismo
SISTEMA NERVIOSO CONSECUENCIAS HEMATOLÓGICAS
Nervios periféricos DEL ALCOHOLISMO
Sistema nervioso central Efectos tóxicos directos del alcohol
SÍNDROMES DE ABSTINENCIA Deficiencia de folato
ALCOHÓLICA Coagulopatía inducida
ALCOHOL Y CORAZÓN por alcoholismo

n los capítulos sobre los sistemas orgánicos de este libro se han tratado
E muchas de las complicaciones por el consumo excesivo de alcohol
(pancreatitis aguda y crónica, hepatitis alcohólica y cirrosis de Laen-
nec, deficiencia de folato, escorbuto, cetoacidosis e hipoglucemia alcohólica).

SISTEMA NERVIOSO
El alcoholismo crónico ejerce muchos efectos adversos tanto sobre el SNC
como sobre el SNP. Algunos de ellos se deben a los efectos tóxicos directos
del etanol, y otros a las deficiencias nutricionales concomitantes por una ali-
mentación insuficiente, enfermedades digestivas inducidas por el alcohol, o
ambas. Virtualmente es imposible distinguir los efectos directos tóxicos res-
pecto de los causados por la deficiencia nutricional. En particular la deficien-
cia de tiamina es el factor que se asocia más estrechamente con los trastornos
neurológicos derivados del alcoholismo.

Nervios periféricos
El alcoholismo crónico se relaciona con alta incidencia de neuropatía sensitivo-
motora periférica; habitualmente predominan las alteraciones sensoriales.

La degeneración axónica inducida por el alcohol o por su metabolito ace-

taldehido, o por la deficiencia nutricional, causa la característica neuropatía
simétrica en «guantes y medias» que se manifiesta con parestesias, dolor neu-
ropático, pérdida de los reflejos tendinosos profundos y debilidad muscular.
Al igual que en todas las neuropatías tóxicas y metabólicas, la longitud de los
nervios determina la afectación; los signos y síntomas empiezan en los pies y
evolucionan en sentido ascendente. Las manos no se ven alteradas hasta que la
deficiencia en las extremidades inferiores llega a las rodillas. Tal como sucede
con las disestesias debidas a otras causas de neuropatía, el dolor se intensifica
por la noche.
203

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 204 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

Sistema nervioso central

La encefalopatía de Wernicke, una manifestación de la deficiencia de tiamina,
comprende una tríada que consiste en parálisis oculomotora, deficiencia cognitiva
y ataxia.

La tiamina (vitamina B1) es un cofactor esencial para las enzimas que parti-
cipan en el metabolismo de los carbohidratos. En los países desarrollados, la
deficiencia de tiamina afecta sobre todo a los alcohólicos crónicos, aunque
la mala nutrición aguda por cualquier causa puede relacionarse con encefa-
lopatía de Wernicke. En los años iniciales de la epidemia del SIDA, antes de
que se instituyera un tratamiento eficaz, de vez en cuando se observó, como
primera manifestación, deficiencia de tiamina con encefalopatía de Wernicke.
La patología comprende hemorragias petequiales en todo el encéfalo.
En los alcohólicos con avitaminosis, la administración de glucosa intravenosa
puede precipitar en forma aguda la encefalopatía de Wernicke, por el aumento en
la demanda de tiamina.
Nunca se ha de administrar glucosa a un paciente alcohólico sin el complemento
concomitante de tiamina.
La manifestación oculomotora más común es la parálisis bilateral del VI par cra-
neal que causa deficiencia en la mirada lateral y es una característica definitoria
del síndrome, aunque también pueden presentarse otros trastornos oculomotores.

Las miradas cruzadas de ambos ojos hacia adentro, semejan la expresión facial
que recuerda a las personas que observan a los platelmintos. Con frecuencia
hay nistagmo, pero no es específico de la encefalopatía de Wernicke.
Si la parálisis oculomotora es aguda, puede tener una respuesta sorprendente a
la tiamina intravenosa, con resolución del trastorno inmediatamente después de
la infusión de la vitamina. Si la deficiencia es de vieja fecha, la mejoría es menos impre-
sionante o nula.
La ataxia en la encefalopatía de Wernicke afecta principalmente la marcha, y se
debe a una combinación de neuropatía periférica y alteraciones degenerativas en
el vermis cerebeloso.
Confusión, desorientación y falta de atención son los signos comunes de las alte-
raciones mentales que ocurren en la encefalopatía de Wernicke. La manifestación
clásica es el síndrome de Korsakoff.
El síndrome de Korsakoff, también conocido como síndrome de amnesia de fija-
ción, se asocia típicamente con encefalopatía de Wernicke, pero puede aparecer
de manera independiente en los alcohólicos crónicos.

La característica más impactante del síndrome de Korsakoff es la amnesia de

los sucesos recientes o presentes, con preservación relativa de la memoria
de largo plazo. Por lo regular el paciente «llena» los episodios amnésicos con
historias inventadas (fábulas), que pueden ser propiciadas por el examinador
(p. ej., ¿qué hizo en la fiesta de anoche?, a lo que el paciente responde con una
historia fabricada que incluye pormenores).

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 CAPÍTULO 15 Complicaciones del alcoholismo 205

Los alcohólicos crónicos sufren degeneración cerebelosa que afecta principal-

mente las células de Purkinje del vermis.

Las anormalidades son más palpables en las extremidades inferiores que en las
superiores, así como las alteraciones del habla, aunque estas ocurren en casos
más avanzados.
La demencia relacionada con alcoholismo se manifiesta acompañada de atrofia
cerebral difusa.

Es incierta su relación con el síndrome de Korsakoff, pero algunos alcohólicos

crónicos tienen demencia generalizada.

SÍNDROMES DE ABSTINENCIA ALCOHÓLICA

El alcohol es un potente depresor del SNC. La adaptación al estado cerebral
deprimido causa varios cambios excitadores cuando se interrumpe abrupta-
mente el estado depresivo o se reduce el consumo etílico. Es necesario beber
grandes cantidades de alcohol durante mucho tiempo antes de que aparezcan
las manifestaciones claras de abstinencia. La hiperactividad simpaticosupra-
rrenal es un importante efecto de la abstinencia alcohólica abrupta. Hay tres
síndromes generalmente reconocidos de abstinencia alcohólica: convulsio-
nes, alucinaciones y delirium tremens (DTs).
Usualmente las convulsiones por abstinencia ocurren 1 o 2 días después de haber
bebido la última copa. De manera característica, la convulsión es generalizada y
única, aunque en raras ocasiones hay un breve estallido de pocas convulsiones.

Más de una convulsión debe inducir la sospecha de que la causa es otra, o que
se suma a la abstinencia alcohólica. No está indicado el tratamiento con anti-
convulsivos típicos para ataques convulsivos simples, aunque generalmente
se prescriben benzodiazepinas para evitar una reacción de abstinencia más
intensa. No se recomienda la medicación anticonvulsiva crónica para profi-
laxis de las convulsiones por abstinencia. El tratamiento anticonvulsivo cró-
nico tiende a producir abstinencia por el medicamento y por alcohol, en este
caso el resultado puede ser un estado epiléptico en vez de una sola convulsión.
Las alucinaciones alcohólicas empiezan 1 o 2 días después de beber el último
trago de alcohol; no son alarmantes, ni se acompañan de signos muy marcados
de estimulación autónoma.
Se trata de la típica alucinación de los «elefantes de color rosa», que dura de 1 a 2 días.
El DT, en general, empieza 3 a 5 días después de ingerir la última copa y puede
durar hasta una semana. Su evolución clínica comprende, sobre todo, alucinacio-
nes aterrorizantes, desorientación, estimulación simpática con taquicardia, hipertensión,
hipertermia y diaforesis.
Con frecuencia las alucinaciones incluyen imágenes de fuego.

Se trata de un trastorno grave; si no se trata en forma adecuada puede causar

la muerte. Los fármacos de elección son las benzodiazepinas, pero es esencial
tener mucho cuidado en su administración para evitar sobresedación.

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 206 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

ALCOHOL Y CORAZÓN
La relación entre el consumo de alcohol y la enfermedad cardiaca es com-
pleja, en virtud de que constituye una curva en forma de «J»; el consumo
moderado (alrededor de 1 o 2 copas al día) se asocia con menor incidencia de
enfermedad coronaria y menor mortalidad; el consumo excesivo, más 4 o 5
copas al día, se relaciona con menor sobrevida. Este volumen alto de alcohol
se relaciona con aumento de la hipertensión, y los alcohólicos que beben en
exceso tienen riesgo de miocardiopatía.
La miocardiopatía alcohólica afecta a bebedores de grandes volúmenes de etilo
por lapsos prolongados, y refleja los efectos tóxicos directos del alcohol, así como
el impacto de las deficiencias nutricionales, especialmente de tiamina.

La forma húmeda de beriberi comprende dilatación e insuficiencia cardia-

ca. La deficiencia de tiamina puede contribuir a la dilatación miocardiopática
que afecta a los alcohólicos crónicos. Sin embargo, la hipertensión inducida
por alcohol también es un factor, al igual que el efecto tóxico del consumo
excesivo de etilo.
La presentación clínica de la miocardiopatía alcohólica suele estar dominada por
signos de insuficiencia cardiaca del lado derecho. No es inusual que el paciente
tenga anasarca, derrames pleurales bilaterales y ascitis.

La presencia de cirrosis de Laennec puede complicar el cuadro clínico con

ascitis y edema.
Se debe administrar tiamina intravenosa a todos los pacientes alcohólicos que
sufren insuficiencia cardiaca, como parte del régimen terapéutico.
Las alteraciones del ritmo cardiaco, especialmente las taquicardias y fibrilaciones
auriculares, también son comunes en pacientes con miocardiopatía alcohólica.
El término «corazón de vacaciones» designa las arritmias posteriores a una
parranda en pacientes no necesariamente alcohólicos crónicos.

La fibrilación auricular y otras taquicardias supraventriculares desaparecen

una vez que el cuerpo elimina el alcohol.

CONSECUENCIAS HEMATOLÓGICAS DEL ALCOHOLISMO

El alcoholismo crónico afecta las tres líneas hematológicas celulares y oca-
siona anemia, leucopenia y trombocitopenia (tabla 15-1). Incluye múltiples
mecanismos, así como efectos directos del alcohol, deficiencias nutricionales,
cirrosis de Laennec concurrente e hiperesplenismo.
El hiperesplenismo, una consecuencia de la hipertensión portal causada por la
cirrosis de Laennec, afecta a las tres líneas hematológicas celulares, sea una sola,
todas o cualquier combinación.

La pérdida sanguínea por várices hemorrágicas o por enfermedad de úlcera

péptica (intensificada por cirrosis) también contribuye a la anemia.

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 CAPÍTULO 15 Complicaciones del alcoholismo 207

TABLA 15-1 Consecuencias hematológicas del alcoholismo

y de la cirrosis de Laennec
Anemia
Efecto tóxico directo en los precursores eritroides (vacuolización)
Deficiencia de folato (anemia megaloblástica)
Hiperesplenismo
Anormalidades de la membrana eritrocítica (acantocitos, estomatocitos) → hemólisis
Hemorragias digestivas (várices, enfermedad de úlcera péptica)
Trombocitopenia
Efecto directo en los megacariocitos
Hiperesplenismo
Neutropenia
Efecto directo en los precursores de granulocitos
Hiperesplenismo
Coagulopatía
Trombocitopenia
Trombocitopatía (defectos de la función plaquetaria)
Deficiencia de la síntesis hepática de los factores de la coagulación (cirrosis)
Deficiencia de vitamina K
Escorbuto (deficiencia de vitamina C → deterioro de la integridad capilar)

Efectos tóxicos directos del alcohol

La supresión de la médula ósea con vacuolización de los precursores eritrocíticos,
de neutrófilos y plaquetarios afecta el desarrollo de las tres líneas celulares, y puede
reducir las concentraciones de todos los elementos celulares, con los resultados consabi-
dos: anemia, neutropenia y trombocitopenia.

La producción de eritrocitos es la más afectada. El alcoholismo también se

asocia con la formación de sideroblastos en anillo, más aún, contribuye a la
supresión de la formación de glóbulos rojos.
El alcohol y la enfermedad hepática alcohólica inducen alteraciones en la mem-
brana de los eritrocitos, lo que causa hemólisis.

Se han observado en los frotis de sangre periférica estomatocitos y acantocitos,

anormalidades que reflejan defectos en las membranas eritrocíticas.

Deficiencia de folato
En Estados Unidos la causa principal de deficiencia de folato es el alcoholismo.

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 208 MEDICINA INTERNA: PERLAS Y SECRETOS

El consumo alimentario insuficiente y la absorción deficiente de folato contribuyen

a la anemia megaloblástica, que a menudo se diagnostica en pacientes alco-
hólicos.

En los alimentos el folato se halla en forma de poliglutamato, que debe ser

convertido para que se pueda absorber. El etilo es uno de los factores que
dañan la enzima que realiza la conversión.

Coagulopatía inducida por alcoholismo

En los alcohólicos la diátesis hemorrágica es multifactorial; a saber: trombocitope-
nia, deficiencia de la función plaquetaria, y la cirrosis que causa disminución de
la síntesis de los factores de la coagulación.

El tiempo de protrombina prolongado constituye una medición clínica útil

del funcionamiento de la síntesis hepática.
La deficiencia de vitamina K por dieta insuficiente también puede contribuir a la
diátesis hemorrágica y al tiempo prolongado de protrombina.

También el tratamiento con antibióticos contribuye a reducir la síntesis intes-

tinal bacteriana de la vitamina K.
La deficiencia de vitamina C, llamada escorbuto, afecta adversamente la síntesis
del colágeno y la integridad vascular; la hemorragia es una consecuencia, que
ocurre particularmente en la piel y las encías.

En Estados Unidos la causa más frecuente de escorbuto es el alcoholismo.

Las hemorragias perifoliculares son el signo distintivo del escorbuto.

El escorbuto es letal si no se trata; desaparece rápidamente con administración

de vitamina C.

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 Índice alfabético de materias

Nota: Los números de página seguidos de una “f” indican figura, y de una “t”, tablas.

A Aglutininas frías, 10
Absceso Agranulocitosis, 24
amebiano, 124 Alcalosis
en el psoas, 126 hipocalémica, 83
epidural, espinal, 125-126 hipopotasémica, 113t, 115-116
hepático, 124 metabólica, 82, 83, 91
piógeno, 124 respiratoria, 83
pulmonar, 127-128 hipofosfatemia, 104, 105
Acantosis nigricans, 175 Alcoholismo, 203
Accidentes cerebrovasculares, 189 alcohol y corazón, 206
Accidentes isquémicos, 190-191, 190t consecuencias hematológicas,
desvanecimiento, 193 206-208, 207t
hemorragia cerebalosa, 191-193, 192t síndromes de abstinencia alcohólica,
hipofisaria, 110 205
Accidentes vasculares isquémicos, alucinaciones alcohólicas, 205
190-191, 190t convulsiones, 205
embólicos, 190 delirium tremens (DTs), 205
infartos lagunares, 191 sistema nervioso, efectos, 203-205
zona marginal, 191 nervios periféricos, 203
Ácido acético 5-hidroxinol, 168 sistema nervioso central, 204-205
Ácidos grasos libres (AGL), 81 Aldosteronismo primario, (AP), 71t, 72,
Acidosis 116, 167
láctica, 81-82 Alfa fetoproteína (AFP), 163
metabólica, 81-82 Amiloidosis, 43-46, 44t, 85
por brecha aniónica, 82 familiar, 44t, 45
tubular renal (ATR), 82 primaria, 44-45, 44t
Acromegalia, 109 secundaria, 44-45, 44t
Addison, enfermedad, 111 sistémica senil, 44t, 45
hiponatremia, 79 Anemia
Adenocarcinoma de corpúsculos de Heinz, 15
pulmonar, 179-180 drepanocítica, 16-17
renal, 182-183 hemolíticas, 8-9
Adenohipófisis (hipófisis anterior) autoinmunitaria, 9, 25
hormona del crecimiento, 109-110 causada por fármacos, 10
infarto hipofisario, 110 microangiopática, 9, 19
prolactina, 108-109 megaloblástica, 11, 13, 207t, 208
rinorrea del líquido cefalorraquídeo esprúe tropical, 155t, 157
(LCR), 110 hipótesis del bloqueo de
Adenoma suprarrenal, 113t, 114 metiltetrahidrofolato, 11, 11f
secretores de aldosterona, 72 microcíticas, 8
ADN bicatenario en lupus eritematoso normocrómica y normocítica, 17-18
sistémico, 42 perniciosa (AP), 11f, 12, 13, 112
Adrenalina (epinefrina), 92-94, 98 Aneurisma
anafilaxia, 48 de Berry, ruptura del, 75
Aforismos de amplia aplicación clínica, 5 sifilítico, 134-135

209

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 210 Índice alfabético de materias

Angiotensina II, 51 B
Angiopatía amiloide encefálica, 46, 191, β-bloqueadores a pacientes con ICC,
193 50, 54
Anorexia nerviosa, 117 Balanitis circinada, 34
Anormalidades de la hemoglobina, Biopsia pleural, 148
14-15 renal, glomerulonefritis, 85
Anticoagulantes en la circulación, 28 Bocio ovárico, 99-100, 100t
Anticuerpos Brecha delta, 82
anticardiolipina, 27 Bursitis de olécranon, 30-31
antinuclear (ANA) en lupus
eritematoso sistémico, 42 C
antimitocondriales, 162 Calcinosis cutánea, 39-40
citoplásmicos antineutrófilos (ANCA), Calcio, 103
36-38, 36t hipercalcemia, 103-104
citrulinados (anti-CCP), 31 hipocalcemia, 104-105
Antiglucoproteína β2, 27 Cálculos biliares, pancreatitis aguda,
Antipiréticos, fiebre, 119, 121 158-159
Antitiroideos, agranulocitosis, 24 Calicreína, 169
Apnea obstructiva del sueño (AOS), Campylobacter jejuni, (C. jejuni) 130
140-141 Cáncer pulmonar, metástasis, 177-178
Apoplejías. Véase accidente Carcinoide,
cerebrovascular apendiculares, 168
Arterias lenticuloestriadas, 192 bronquiales, 170
Arteritis gástricos, 170
macrocítica (de células gigantes tubo digestivo anterior, 170
[ACG]), 39 Carcinoma
macrocítica granulomatosa cicatricial, 179
(GCA), 187 hepatocelular, 125, 163, 176
Arteritis temporal, 39, 187-188 medular tiroideo (CMT)
Articulación de Charcot, 30, 135 en NEM, 2A, 96t, 98-99
Artritis, 29 pulmonar, 177
por (depósito de) microcristales, acropaquia, 178-179
34-36 adenocarcinoma pulmonar,
psoriásica, 33-34 179-180
reactiva, 34 carcinoma microcítico pulmonar,
reumatoide, 31-33, 32t 181-182
juvenil (ARJ), 33, 122. Véase de células escamosas, 180
enfermedad de metástasis de cáncer pulmonar,
Still del adulto 177-178
manifestaciones extrarticulares de, síndrome de la vena cava superior,
32, 32t 178
bursitis de olécranon, 30-31 síndromes paraneoplásicos, 178,
enfermedad de Still del adulto, 33 179t
osteoartritis, 30, 35 Cardiaca, isquemia, 54
tendinitis, 29 revascularización, 55
Ascitis, 163-164, 166 subendocárdicos, 54
pericarditis constrictiva, 56 transmural, 54
Aspergiloma, 148 Cefalea, 187
Aspergilosis, 148-149 arteritis temporal (craneana),
broncopulmonar alérgica 187-188
(ABPA), 148-149 aumento de la presión intracraneal,
Asterixis, encefalopatía 188-189
hepática, 165 hidrocefalia normotensiva (HNT), 189
Azatioprina y linfopenia, 25 migraña, 188
Azul de metileno para tensional, 188
metahemoglobinemia, 17 Cefaleas hipertensivas, 188-189

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 Índice alfabético de materias 211

Células Creatinina sérica, 77

en casco, 9, 19 Crioglobulinas, 38
enterocromafines, 167 Crioglobulinemia, 38-39
mordidas, 15 Crisis renal por esclerodermia, 40
Cetoacedosis, 81, 140 Cuerdas tendinosas, rotura, 59
alcohólica, 82 Curva de disociación
diabética (CAD), 88-91, 89t oxígeno/hemoglobina, 140
administración de insulina, 89 Chikungunya febril, 138
diabetes tipo 1, 88
evitar la administración de D
bicarbonato, 90-91 Daño endotelial, 21-22
hipopotasemia, 89-91 Debilidad, 193
insulinodependientes, 89 médula espinal, 193
Cifra absoluta de neutrófilos (CAN), 24 miastenia grave, 195-196
Cirrosis, 162-166. Véase cirrosis (portal) neurastenia posviral, 195
alcohólica neuropatías, 196-198, 197t
biliar, diabética, 198
acropaquia, 163 síndrome
primaria (CBP), 161t, 162 de Guillain-Barré (SGB), 194
de Laennec, 163, 206, 207t miasténico de Lambert-Eaton
portal, 163-164 (SMLE), 196, 197t
encefalopatía hepática, 164-166, Dedos hipocráticos (acropaquia), 178
165t Defecto en el cierre de los cojinetes
síndrome hepatopulmonar, 166-167 endocárdicos, 61
síndrome hepatorrenal, 166-167 Deficiencia de folato, 9, 11f, 13-14, 18
Cistitis, 124 anemia hemolítica, 9
Citomegalovirus (CMV), 26, 125 anemia megaloblástica, 11f, 11, 13
Clindamicina, colitis, C. difficile, 131 de G6PD, 16-17
Cloruro potásico, alcalosis metabólica, del factor de la coagulación, 18
82-83, 91 ingesta de alcohol, 207-208
Clostridium difficile, 131 Degeneración cerebelosa, 179t, 181-182
Coagulación intravascular diseminada Dengue, 138
(CID), 9, 20, 22 Derivación de fosfato de pentosa, 15
Coagulopatías, 26, 28 Dermatitis herpetiforme (DH), 156
inducida por alcoholismo, 208 Dermatomiositis (DM), 41-42
Coartación aórtica, 70, 71t Derrame pleural reumatoide, 32, 32t
Colangitis Descenso brusco de la tensión arterial,
ascendente, 125 187, 193
esclerosante Desequilibrio V/Q, 139
primaria (CEP), 161t, 162 Desmopresina (DDAVP), 107
secundaria (CES), 162, 161t Desventaja natriurética de la
Colecistitis aguda, 161-162, 161t hipertensión, 69
Colestasis, 162 Diabetes
Cólico, 2 insípida (DI), 106-108
biliar, 161-162 central, 106-108
Colitis ulcerosa (CU), 152 secundaria, 108
Coma depósitos metastásicos tumorales,
de la encefalopatía hepática, 166 108
hiperosmolar no cetósico, 89, 91, 89t desmopresina, 107
Comunicación interauricular (CIA), 61 gestacional, 108
Condrocalcinosis, 36 nefrógena, 107-108
Conservación del calor, 121 neumotórax, 108
Convulsiones, 201-202 polidipsia psicógena, 106-107
Cor pulmonale, 139 mellitus, 87-91
Corpúsculos de Heinz, 15 complicaciones, 87-88
Corticosuprarrenal, exceso, 113-115 tipo 1, 87-88

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 212 Índice alfabético de materias

tipo 2, 87-88 de von Willebrand (vWD), 28

Diarrea de Whipple, 158
asociada con antimicrobianos, 131 degenerativa de las articulaciones.
proliferación bacteriana, 157 Véase osteoartritis, 30
Diátesis protrombótica, 27-28 funcional digestiva, 151
Dilatación cardiaca, efectos adversos, 53 intestinal inflamatoria (EII), 152-153
Dímero-D, 20 ósea de Paget, 46
Discitis, 126 péptica, 153
Discrasia de células plasmáticas, 44, 185 por hígado graso no alcohólico
Disección de la aorta, 75-76, 76t (EHGNA), 176
cayado ascendente, 75-76, 76t pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
descendente, 76 140
Disentería bacilar. Véase shigelosis relacionada con IgG4, 46
Disnea paroxística nocturna (DPN), renal, 83
1-2, 50 enfermedad tubuloinstersticial, 84
División de los productos de la fibrina, glomerulonefritis, 84-85
20 síndrome nefrótico, 85-86
Dolor tirodea,
pleurítico de tórax, 2, 147 hipertiroidismo, 100-102
torácico por isquemia de miocardio, 54 pruebas de función tiroidea, 99-100
registro de, en la historia clínica, 2 tubulointersticial, 84
vascular del colágeno
E dermatomiositis, 41-42
Ébola, 22 esclerodermia, 39-41
Eccema herpético, 137 lupus eritematoso sistémico, 42-43
ECG, lupus inducido por fármacos, 43
bloqueo cardiaco completo, 64-65 poliarteritis nudosa, 41
pericarditis, 55 Enfermedades cardiacas congénitas
Ecuación de balance energético, 171-172 en adultos, 61-62
Edema, 78 Enteritis, enterotoxina estafilocócica,
Efecto Wolff-Chaikoff, 103 131-132
Émbolos Pulmonares, 127, 149-150 Enteropatía por gluten. Véase esprúe
Encefalitis herpética, 136 celiaco
Encefalopatía Eosinofilia, 26
de Wernicke, 204 Epistaxis, 154
hepática, 83, 164-166, 165t Equilibrio de sodio y potasio, 81
Enfermedad celiaca. Véase esprúe Eritrocitos, daño oxidativo, 15
celiaco (Celiaquía) Eritrocitosis, 22
de Ayerza, 150 Erupción variceliforme de Kaposi, 136
de Crohn, 152-153 Esclerodactilia, 39-40
de Cushing, 113-115, 113t Esclerodermia, 39-41
de De Quervain. Véase tiroiditis Esclerosis
subaguda, 100, 100t, 102 lateral amiotrófica (ELA), 199
de Franklin, 186 sistémica. Véase escleroderma
de Graves, 99-102 Escorbuto, 21-22, 207t, 208
de Kimmelstiel-Wilson, 85 Escherichia coli, 130-131
de la neurona motora, 199 Esfuerzo, disnea, 50
de las cadenas pesadas, 185t, 186 Espironolactona, presión arterial, 72, 71t
de Lou Gehrig, 199 Esprúe
de Osler-Weber-Rendu, 154 no tropical. Véase esprúe celiaco
de Roger, 62 tropical, 155t, 157
de Still del adulto, 33, 122 Esquitocitos, 9, 19
de vías biliares, 160, 161t Esteatohepatitis no alcohóllica
cirrosis biliar, 162-163 (EHNA), 176
colecistitis aguda, 161-162 Esteatonecrosis, pancreatitis aguda,
cólico biliar, 161-162 159

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 Índice alfabético de materias 213

Esteatorrea, proliferación bacteriana, 157 Salmonella, 128-130

Estenosis Shigella, 130
aórtica (AS), 51, 53, 56-57 viral 128
de Arteria Renal (EAR), 70-72, 71t Generación y disipación del calor, 120-
mitral (EM), 52, 56, 58 121
Estrongiloides, 26 Giardiosis, 158
Evaluación clínica, 1 Gigantismo, 109
análisis de laboratorio, 3 Glomerulonefritis, 84-85
estudios de imagen, 2, 4 pauciinmunitaria, 84
exploración física, 2-3 posestreptocócica, 84
historia clínica, 1-3 Glucagón, 92, 94, 97
Exploración física (EF), 2-3 Glucosa-6-fosfato dehidrogenasa
Extremidades, función, regulación de la (G6PD), 15
temperatura, 121 Glutatión, 15-17
Golpe pericárdico, 56
F Gota, 31, 34-36
Factor de von Willebrand (vWF), 20 Granulocitopenia. Véase neutropenia
Factor Reumatoide (FR), 31-33, 32t Granulomatosis
Factor V de Leiden, 27 con poliangeítis (GPA). Véase
Faringitis, 33, 85, 126-127 granulomatosis de Wegener
Fenómeno de Raynaud, 40 de Wegener, 36-38, 36t
Feocromocitoma, 70, 71t, 73-75 eosinofílica con poliangeítis (EGPA).
extirpación quirúrgica, 75 Véase síndrome de Churg-
extra suprarrenal, 74 Strauss (SCS)
hipotensión ortostática, 73
imágenes ponderadas en T2, 75 H
NEM 2A, 74 Haemophilus influenzae, 144
pérdida ponderal, 74 Helicobacter pilory, 153
síntomas comunes, 73 Heliotropo, 41
suprarrenal bilateral, 72 Hemoglobina, curva de disociación de
Fibrilación auricular, 53, 58 oxígeno, 14-15, 14f
Fibrinógeno, 20 Hemoglobinopatías, 17
Fiebre, 119-120 Hemoglobinuria paroxística nocturna
de Lassa, daño endotelial, 22 (HPN), 10
de origen desconocido, 123 Hemorragia
mediterránea familiar (FMF), 45 cerebelosa aguda, 192
tifoidea, 129-130 cerebral, 191-193, 192t
Fosfatasa alcalina en leucocitos, 25 digestiva
Frotis de Tzanck, 136-137 baja, 155
úlcera péptica, 153-154
G menstrual, 8
Gammopatías monoclonales de subaracnoidea, 191-192
significado incierto (GMSI), 185 varicosa, 164
Gases sanguíneos, 139 Heparina, trombocitopenia inducida
apnea obstructiva del sueño (AOS), (TIH), 21
140-141 tratamiento, 21
hipoxemia e hipercapnia, 139-140 tipo I, 21
síndrome de hiperventilación, 141 tipo II, 21
Gastrinoma. Véase síndrome de Herpes
Zollinger-Ellison genital, 136
Gastrinomas, 97 humano, virus 8 (VHH-8), 137
Gastroenteritis labial, 136
bacteriana, 128 zóster ótico, 135
Campylobacter, 130 Hidrocefalia normotensiva (HNT), 189
Clostridium difficile (C. diff.), 131 Hígado graso, 175-176
Escherichia coli patógena, 130-131 Hiperaldosteronismo, 83

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 214 Índice alfabético de materias

Hiperazoemia prerrenal, 77-78 Hiponatremia, 78-79, 79t

Hipercalcemia, 97, 103-104 cirrosis, 80, 79t
hipocalciúrica familiar (HHF), 103 dilucional, 79-80
humoral maligna (HHM), 103-104, disminución de volumen, 78-79,79t
179t, 180, enfermedad de Addison, 80
Hipercapnia, 139-140 hipervolémica (dilucional) 79-80
Hiperesplenismo, 206-207, 206t hipopitituarismo, 81
Hiperinsulinemia, resistencia a la inducida por tiazida, 80
insulina, 67, 174-176 insuficiencia cardiaca congestiva, 80
Hiperplasia suprarrenal bilateral, 72 síndrome de secreción inadecuada
Hiperprolactinemia, 108-109 de HAD, 80-81
Hiperreflexia y encefalopatía hepática, Hipopotasemia, medición de potasio
166 urinario, 81
Hipertensión. Véase tipo específico Hipotensión ortostática, 62-63, 73
«resistente», 69 Hipotiroidismo, 8, 12, 100, 102-103, 194
maligna, 9, 40, 69-70, 84, 116 Hipoventilación alveolar, 140
portal, 162-164, 165t, 166 Hipoxemia, 139-140
primaria, 67-69 vasoconstricción pulmonar, 52
obesidad, 67 Historia de la enfermedad actual (HEA),
relación presión-natriuresis, 67-68, 1-2
68f Hormona
secundaria, 70-75, 71t antidiurética (HAD), 79-80, 106-107
aldosteronismo primario, 72, 71t del crecimiento (GH), 92, 97,
coartación aórtica, 70, 71t 109-110
enfermedad renal poliquística, 75 estimulante de la glándula tiroides, 99
feocromocitoma, 73-75 folículo estimulante (FSH), 109
síndrome de Cushing, 71t, 75, luteinizante (LH), 109
estenosis de arteria renal, 70-72, 71t paratiroidea relacionada con proteína
Hipertermia, 119-120 (PTHrP) 103-104, 180
Hipertiroidismo, 70, 100-103
apático, 102 I
con baja absorción de yodo radiactivo, Incidentalomas suprarrenales, 75
99-100, 100t Índice de masa corporal (IMC), 174
Hipertrigliceridemia y pancreatitis aguda, Infarto
158-160 hipofisario, 110
Hipertrofia ventricular izquierda (HVI), pulmonar, 149
4, 58, 60-61 Infección
Hipervitaminosis, 104 de vías urinarias bajas (cistitis), 124
Hipocalcemia, 140-105 estafilocócica, 133-134
Hipofosfatemia, 104, 105-106 gonocócica diseminada, 132
Hipoglucemia, 90, 91-96, 93t Infecciones. Véase gastroenteritis
alcohólica, 95-96 bacteriana,
ayuno, 94-95 de sitios específicos,
causada por insulina, 94 abscesos pulmonares, 127-128
causas, 94-96 espacio epidural y espinal, 125-126
espontánea, 92 faringitis, 126-127
fisiopatología de, 91-92 gastroenteritis viral, 128
inconsciencia, 94 hígado, 124-125
para mantener las concentraciones globalización, 137-138
de glucosa, 92 intestinales, 128
posprandial, 92-95, 93t de riñon y vías urinarias, 124
signos que presagian, 94 microorganismos causantes
síntomas, 92-94 estafilocócicas, 133-134
tumoral, 95-96 gonococos, 132
Hipomagnesemia, 104, 116 herpes zóster, 135-136
Hiponatremia meningococos, 132-133

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 Índice alfabético de materias 215

sífilis, 134- 135 insuficiencia mitral, 59-60

virus de herpes simple (VHS), regurgitación aórtica (RA), 57-58
136-137 regurgitación tricúspide, 60
Infiltración cardiaca, 26 Leucemia mielocítica crónica (LMC), 25
Inmunoglobulinas estimulantes de la Leucocitosis, 23, 25-26, 131
tiroides, 100 linfocítica, 26
Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), Ley
49-51 de Frank-Starling, 53
actividad del sistema nervioso de Laplace, 53-54
simpático, 49-50 Linfocitosis, 25, 47
aumento de la presión diastólica Linfopenia, 25, 47
ventricular, 49 Lipidemia retiniana, 160
contracción auricular derecha, 51-52, Lupus
52f eritematoso sistémico (LES), 42-43
derrame pleural unilateral derecho, 50 inducido por fármacos, 43
disnea pernio, 146-147, 146t
esfuerzo, 50
paroxística nocturna, 50 M
por ejercicio, 57, 61 Macrocitosis no megaloblástica, en
edema, 49, 51-52 hipotiroidismo, 12
embarazo, 53 Macroglobulinemia de Waldenstrom,
fisiopatología, 49-50 185-186, 185t
hipertensión arterial, 51 Malabsorción, 140, 146, 155-156, 155t,
hiponatremia hipervolémica, 51 157, 158, 169
insuficiencia Marcapasos cardiaco, 64-65
cardiaca derecha, 51-52, 52f Medición de la capacidad de difusión
cardiaca izquierda, 51-52, 52f, 60 (DLCO), 142
reflujo hepatoyugular, 50 Meningitis aséptica, 135, 136
Insuficiencia Meningococcemia
mitral (IM), 53, 59-60 aguda, 22
pancréatica, 155t, 158 crónica, 132-133
suprarrenal, 111-112 Menorragia, 18
Insulina, resistencia, 173-175 Metabolismo basal (TMB), 120, 173
Insulinoma, 93t, 94-95, 97 Metahemoglobina, 15-16
Intestinales, infecciones, 128 Metahemoglobinemia, 15-17
Intoxicación, estafilococos, alimentos, adquirida, 16-17
131 azul de metileno para
Isquemia cardiaca, 54-55 tratamiento, 17
dolor torácico, 54 congénita, 16
isquemia e infarto de miocardio, 54-55 Miastenia grave (MG), 181-182, 195-196,
197t
J Microaneurismas de Charcot y
Jarisch-Herxheimer, reacción, 134 Bouchard, 191-193
Jod-Basedow, efecto, 103 Mieloma
K múltiple, 183-184
Klebsiella, neumonía, 124-125, 128, afección renal, 184
142t, 144 discrasias de células plasmáticas
relacionadas, 185
L hipercalcemia, 182-184
Laboratorio, estudio, 3, 4 lesiones líticas, 183
Legionella, neumonía, 144, 142t lumbalgia, 183-184
Leptina, 172, 175 macroglobulinemia de
Lesión variceliforme de Kaposi, 137 Waldenstrom, 185-186
Lesiones cardiacas valvulares, 53, 56 producción deficiente de
estenosis aórtica, 56-57 anticuerpos, 184-185
estenosis mitral, 58 renal, 184

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 216 Índice alfabético de materias

Migraña, 188-189 otras enfermedades, 176

Miocardiopatía patogenias
alcohólica, 206 ecuación de balance energético,
hipertrófica (MCH), 60-61 171-172
periparto, 53 rasgos del metabolismo (genotipo)
Mononeuritis múltiple, 2, 32t, 33, 36t, ahorrador, 173
37-38, 41, 197t, 198 trastornos cardiovasculares, 176
Mononucleosis infecciosa, 26, 127, 137, Obstrucción biliar, 161t
195 Ondas en válvula mitral. Véase prolapso
Monotest prueba heterófila, 127 de la válvula mitral
Muerte por inanición, 173 Ortopnea, 1, 50
Músculo geniogloso, 141 Osteoartritis, 30, 35
Mycobacterium tuberculosis, 147 Osteoartropatía pulmonar hipertrófica,
179, 179t
N Osteomielitis vertebral, 126
Navaja de Occam (principio de
parsimonia), 5 P
Necrosis arteriolar fibrinoide, 70 Paludismo, 122, 137-138
Nefropatía Panadizo herpético, 136-137
diabética, 85 Pancreatitis
por inmunoglobulina A (IgA), 85 aguda, 23, 158-160, 203
Neumonía, 5, 10, 24, 32, 80, 142-144, inducida por fármacos, pacientes
142t, 173, 185 con VIH, 160
atípica, 142t, 144-145 Pápulas de Gottron, 41
típica, 142t, 143-144 Parálisis periódica hipopotasémica, 194
Neumonía Paroxismos, 73
eosinofílica, 145 Pénfigo vulgar, 137
estafilocócica, 144 Penumbra isquémica, 55
invasora por Aspergillus, 148-149 Péptido C, 94, 93t
neumocócica, 24, 143 Pérdida de calor, evaporación, radiación,
por influenza, 144 120
por micoplasma, 10, 144 Pericarditis
Neurastenia posviral, 195 aguda, 55
Neuroma de mucosa en NEM, 2B, 96t, crónica constrictiva, 56
98 Peritonitis bacteriana espontánea (PBE),
Neuropatía 164
diabética, 198 Peroxidasa tiroidea (TPO), 102
periférica, 13, 196-198, 197t, 204 Petequias, 18-19, 21-22
Neutropenia, 23-25 y púrpura, 21-22
autoinmunitaria, 24 Pielonefritis, 124
causas, 24
Piuria estéril, 124, 148
Nicturia, 106
Plasmacitos, 185
Nitrógeno ureico en sangre (BUN),
Plasmaféresis, 19-20, 194
77-78, 79t
Poliangeítis microscópica, (PMA), 36-37,
Nódulo
36t
de Bouchard, 30
Poliarteritis nudosa (PAN), 2, 41, 198
de Heberden, 30
Policitemia
O por estrés, 22-23, 78
Obesidad rubra vera, 22
abdominal, 175-176 Polidipsia psicógena, 107
central (androide), 174 Polimialgia reumática (PMR), 39
consecuencias cardiovasculares y Polimiositis, 41
metabólicas, 174-176 Poliuria, 106. Véase diabetes insípida
hipertensión relacionada, 67 (DI)
mortalidad, 176 Prolactina, 64, 108-109, 202

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 Índice alfabético de materias 217

Prolapso de la válvula mitral (PVM), Sarcoidosis, 145, 146t

59-60 afección pulmonar, 145, 146t
Proliferación bacteriana, 155t, 157 manifestaciones extrapulmonares,
Prueba 145-147
de abstinencia hídrica, 107 Sarcoma de Kaposi, 137
de Coombs, 9 Sepsis neumocócica, 25
directa, 9, 11 Seudogota, 35-36
indirecta, 10 Seudohipopotasemia, trombocitosis, 23
de función pulmonar, 141-142 Shigelosis, 130
de función renal anormal, 77-78 Shock tóxico estreptocócico, 134
de función suprarrenal, 111 Sífilis, 134-135
de tetracosáctida, 28 Signo
Psicotrópicos, complicaciones, 201 de «tambor», cierre de la válvula
Pulso aórtica, 58
de presión grande, 58 de Chvostek, 105
en martillo de agua (de Corrigan de Kussmaul en pericarditis
o Watson), 58 constrictiva, 56
Púrpura, 9, 18-22, 25 en chal, 41
de Henoch-Schönlein, 21, 85 Síncope, 63
psicógena, 22 cardiaco, 64-65
senil, 21-22 convulsivo, 202
trombocitopénica estenosis aórtica, 51, 53, 57
idiopática (PTI), 19 vasovagal, 63-64
trombótica (PTT), 9, 19-20 Síncope vasovagal (neurógeno), 63-64
Síndrome
Q ACTH ectópico, 98, 114-116, 181,
Queratodermia blenorrágica, 34 113t
Quiste de Baker, 30 autoinmunitario poliglandular
rotura, 30 tipo 2 (SPA 2), 112
carcinoide, 70
R confabulatorio amnésico. Véase
Rabdomiólisis, 106, 199-200 síndrome de Korsakoff
Radiografía de tórax, 4 corazón de vacaciones, 206
Reacción leucoeritroblástica, 25 CREST, 39-40
Reacciones de abstinencia alcohólica, 205
anafilácticas, 47-48 de «disfunción eutiroidea», 102
graves causadas por fármacos, 46-47 de anticuerpos antifosfolípidos
anafilaxia, 47-48 (SAAF), 27-28
síndrome DRESS, 47 insuficiencia suprarrenal, 28
hemolíticas tardías a las transfusiones, primaria, 27
10 secundaria, 27
leucémides, 25 de Barlow. Véase prolapso de la válvula
Reducción de volumen, hiponatremia, mitral (MVP)
78-79, 79t de Bartter, 115-116
Regurgitación de Behcet, 38
aórtica (AR), 51, 57-58 de Crow-Fukase, 186
de la vávula tricúspide, 60 de Cushing, 70, 71t, 75, 97, 113-115,
Reumatismo palindrómico, 33 181
Rinorrea del líquido cefalorraquídeo, 110 de Churg-Strauss (SCS), 25,
Ritmo cardiaco, 50, 54, 64 36-37, 36t
Rotura del músculo papilar, 59 de Dressler, 55
Rubefacción, síndrome carcinoide de Eisenmenger, 62
maligno, 168t, 169, de Evans, 10
de Fanconi, 105
S de fatiga posinfecciosa (SFPI), 195.
Salmonella, infecciones, 128-130 Véase neurastenia posviral

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 218 Índice alfabético de materias

de fatiga posviral. Véase neurastenia hipoglucemia, 93, 93t

posviral nocturno, 122, 183
de Felty, 32, 32t, 33, Supresión suprarrenal, 112-113
de fragmentación lenta, 9 Susceptibilidad autoeritrocítica, 21
de Gardner-Diamond, 22
de Gitelman, 116 T
de Guillain-Barré (GBS), 130, 194 Tabes dorsal, 135
de Heerfordt, 147, 146t Taponamiento pericárdico, 55
de hipereosinofilia (SHE), 26 Tasa de filtración glomerular (TFG), 77
de hiperventilación, 83, 105, 141 Tejido adiposo pardo (TAP), 119-121,
de Horner, 180 172
de intestino irritable (SII), 152 Telangiectasias, 40, 42, 169
de Kallmann, 109 hemorrágica hereditaria, 154
de Korsakoff, 204-205 Temperatura. Véase generación y
de Löffler, 26 disipación de calor
de Löfgren, 146 regulación, 119
de McArdle, 200-201 variación diurna, 122
de Mollaret, 136 Tendinitis, 29
de neoplasia endocrina múltiple Termogénesis, 120
(NEM), 96, 96t Tetania latente, 105, 141
NEM 1, 96-97, 96t Tiroiditis
NEM 2A, 96t, 98 de Hashimoto, 102-103
NEM 2B, 96t, 98-99 granulomatosa. Véase tiroiditis
de Pancoast, 180, 179t subaguda
de poscardiotomía, 55 posparto, 100, 102
de Ramsay Hunt, 135 subaguda, 100, 100t
de Reiter, 130. Véase artritis reactiva Tofo, 31, 35
de Schmidt, 112 Toxicosis T3, 99
de secreción inadecuada de HAD Trastornos acidobásicos
(SSIHAD), 80-81, 181 acidosis, 81-83
de serotonina, 201-202 metabólica, 83
de Sheehan, 110 alcalosis
de shock tóxico, 133 metabólica, 83
de Shy-Drager, 62 respiratoria, 83
de Takatsuki, 186 Tríada
de Trousseau, 179-180, 179t de Charcot, 125
de vena cava superior (SVCS), 178 de Virchow, 27
de Waterhouse-Friedrichsen, 133 de Whipple, hipoglucemia, 93
de Zollinger-Ellison, 97, 158 Trombocitopenia, 8-10, 18-21, 207t, 207,
DRESS, 47 208
hepatopulmonar, 166-167 inducidas por fármacos, 20-21
hepatorrenal (SHR), 166-167 inmune (idiopática), 10
metabólico, 175-176 inmunitaria. Véase púrpura
miasténico de Lambert-Eaton trombocitopénica idiopática
(SMLE), 179t, 181-182, 196, (PTI)
197t Trombocitosis
nefrótico, 28, 85-86 idiopática, 23
neuroléptico maligno (SNM), no neoplásica, 23
200-201 Tromboembolia venosa crónica (ETV),
POEMS, 185-186, 185t 149-150
urémico hemolítico (SUH), 20 Trombosis
Sistema renina-angiotensina-aldosterona de la vena renal, 28
(SRAA), 51, 67, 69, 78 vena retiniana, 23
Soplo funcional, 56 venosa, 10, 23, 27
Sudor profunda (TVP), 27
adrenérgico, 93 Tropheryma whipplei, 158

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 Índice alfabético de materias 219

Tuberculosis (TB) síndrome de Churg-Strauss (SCS),

derrames pleurales, 147-148 36, 36t
extratorácica, 148 vasculitis asociada con p-ANCA
localización en el lóbulo inducida por drogas, 36, 36t, 38
superior, 147 Vasculitis
Tuberculosis (TB) miliar, 25 de Churg-Strauss, 145
Tumores no asociada con ANCA
carcinoides, 167 arteritis macrocítica , 39
síndrome carcinoide maligno, 167- crioglobulinemia, 38-39
170, 168t sindrome de Behcet, 38
celulares de islotes pancreáticos, en reumatoide, 33, 32t
NEM, 97 Vasodilatación, pérdida de calor, 120
hipofisarios, NEM 1, 96t, 97 Vasoespasmo de la coronaria, 54
hipoglucemia, 95 Velocidad de eritrosedimentación
elevada, 4
V Venoconstricción central, 23
Valoración del volumen plasmático, 78
Várices esofágicas o gástricas, 153, 164 Virus
Vasculitis asociada con ANCA e inducida de Epstein-Barr (VEB), 125, 127, 137
por fármacos (VAA), 38 de la hepatitis A (VHA), 125
Vasculitis asociadas con ANCA de la hepatitis B (VHB), 125
(anticuerpo anticitoplasma de de la hepatitis C (VHC), 125
neutrófilo), 36, 36t herpes simple (VHS), 136-137
anemia, 7-8 Vitamina
caracterización, 8 B12, deficiencia
daño oxidativo a los eritrocitos, 15 causas de, 11-12, 11f
deficiencia de G6PD, 15-16 proliferación bacteriana, 12, 157
drepanocítica, 17 y anemia megaloblástica, 11-13, 11f
hemolítica autoinmunitaria, 9-11 y anemia perniciosa, 11-12, 11f
hemolítica microangiopática, 9 C, deficiencia, 207t, 208,
hemolítica, 8-9 D, deficiencia, 156
megaloblástica, 11-12 K, deficiencia, 207t, 208
microcítica, 8 Y
normocrómica y normocítica, 17-18 Yodo radiactivo, absorción,
perniciosa, 12-13 hipertiroidismo, 99
síntomas, 7-8 Yodo, deficiencia de, hipotiroidismo, 102
granulomatosis de Wegener, 36-38, 36t
obesidad, forma Z
androide, 174 Zoldipem, 201
poliangeítis microscópica, 36-37, 36t Zóster oftálmico, 135

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