Accidentes Escolares
Informe médico
No. de póliza No. de certificado No. de empleado o matricula de la escuela
Plan contratado No. de folio
Instrucciones
1. El presente cuestionario debe ser contestado en su totalidad por el médico tratante, evitando dejar espacios en blanco. Utilice letra de molde, legible y
tinta negra.
2. El documento es inválido si presenta tachaduras y/o enmendaduras o uso de distintas tintas.
3. Esta sección debe ser llenada en toda reclamación inicial, y cada 6 meses en caso de reclamaciones subsecuentes. En caso de contar con una autorización
o número de siniestro previos para este padecimiento no es necesario llenar esta sección.
4. La recepción de este formato no obliga a AXA a admitir la procedencia de la reclamación, ni a renunciar a los derechos que nos reservamos conforme al
contrato de seguro.
5. La inexacta o falsa declaración de la información médica aquí detallada, exentará de toda responsabilidad a AXA Seguros.
Información del paciente
Nombre (apellido paterno, apellido materno, nombre(s)) Sexo Edad
Causa de la atención médica
Accidente Pérdida Orgánica Otros Especifique:_________________________
Tipo de padecimiento (puede marcar más de una casilla)
Crónico Agudo Otros Tiempo de evaluación del padecimiento _________________________________
Diagnóstico(s):
Causa o etiología _______________________________________________________________________________________________________________________
Describa el mecanismo de lesión __________________________________________________________________________________________________________
Indique el sitio de la lesión, detallando si ésta es unilateral o bilateral __________________________________________________________________________
Tiene relación con otro padecimiento Sí No ¿Cuál? __________________________________________________________________________________
Fecha de los primeros síntomas _____________________ Fecha de diagnóstico ____________________ Fecha de inicio del tratamiento __________________
Estudios de laboratorio y gabinete que se realizaron para confirmar el diagnóstico ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre del hospital _________________________________________ Fecha de ingreso ______________________ Fecha de egreso________________________
Tipo de estancia Urgencia Hospitalización Corta estancia/ambulatoria Consultorio
Motivo por el cual ingreso el paciente al hospital _____________________________________________________________________________________________
Exploración física y respuesta al tratamiento inicial ___________________________________________________________________________________________
Tratamiento médico
Describa el nombre del (los) medicamento(s) indicado(s) (presentación, dosis, frecuencia, fecha de inicio, duración y término del tratamiento)
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
En caso de terapia inmunológica, biológica, etc., justifique el tratamiento ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tratamiento quirúrgico
Cirugía programada________________________________________________________Cirugía realizada ________________________________________________
Hallazgos _______________________________________________________________________________________________________________________________
Se realizó biopsia Sí No Describa el resultado del estudio histopatológico _________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Complicaciones __________________________________________________________________________________________________________________________
Datos del médico
Nombre del médico Especialidad Cédula profesional
Cirujano ___________________________________________________________ ________________________________ ________________________________
Anestesiólogo ______________________________________________________ ________________________________ ________________________________
AI - 341 • AGOSTO 2014
Ayudante 1 ________________________________________________________ ________________________________ ________________________________
Ayudante 2 ________________________________________________________ ________________________________ ________________________________
Otro(s) médico(s) ___________________________________________________ ________________________________ ________________________________
En caso de interconsultantes, indicar nombre del médico, especialidad y número de días de visitas _________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma del médico tratante
AXA Seguros S.A. de C.V. Av. Félix Cuevas 366, Piso 6, Tlacoquemécatl, 03200, México, D.F. els. 5169 1000
T • 01 800 911 9999 • [Link]
