"Año de la lucha contra la corrupción e impunidad"
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA
TEMA: PULPOTOMIA Y PULPECTOMIA
INTEGRANTES:
Fidel Oliva
Marcos Pacheco
Nayda Candelario
Everyn Flores
Claudia Gonzales
Juan Carlos Tafur
Diana Martinez
Steven García
HUACHO-2019
PULPOTOMIA
INTRODUCCION:
Existe una gran importancia por conservar los dientes naturales, muchos dientes se
pierden a muy temprana edad, esta pérdida conduce a maloclusiones o a
problemas estéticos y funcionales que pueden ser de manera transitoria o
permanente. El objetivo fundamental de la terapia pulpar es conservar la integridad
y la salud de los tejidos orales. La conservación de los dientes temporales
afectados por caries profundas es motivo de gran preocupación en
Odontopediatría. El gran tamaño de la cámara pulpar en dientes primarios los hace
fácilmente susceptibles a la exposición por caries.
DEFINICION:
La pulpotomia es uno de los tratamientos más utilizados para mantener molares
deciduos con compromiso de caries, pulpitis reversible asintomáticas. Su objetivo
es preservar la pulpa radicular, evitar el dolor, la inflamación y, mantener el diente
Es un procedimiento que involucra la amputación de la porción coronal de la pulpa
dental afectada o infectada y el tratamiento de los muñones radiculares con un
medicamento, con el fin de que la pieza pueda preservar su vitalidad y función. La
pulpa dental como todo tejido especializado cumple con funciones específicas
según las células que lo componen: formativa, sensorial, nutritiva y defensiva o
protectora.
Hay tres enfoques principales de esta técnica:
• Desvitalización: en esta clasificación se destruye el tejido vital.
• Preservación: aquí se busca conservar al máximo la vitalidad pulpar sin provocar
la reparación dentinaria.
• La regeneración trata de estimular la función pulpar para estimular la formación
de un puente de dentinario, es decir, tienen inducción reparativa.
La exposición pulpar casi siempre ocurre por caries, traumatismos o durante la
preparación de cavidades; pero de modo invariable la exposición pulpar cariosa se
acompaña por infección de la pulpa, de manera aguda o crónica y por lo tanto
puede causar poco o nulo dolor al paciente.
INDICACIONES
La pulpotomia está indicada en la exposición pulpar de los dientes temporales en
caso de inflamación o la infección parezca limitarse solo a la pulpa coronal. Si la
inflamación se ha extendido hacia el interior de los tejidos de los conductos
radiculares, debe considerarse que el dientes es candidato a la pulpectomia con
una adecuada obturación de conductos o una extracción, según el estado en que
se encuentra la pieza dentaria.
CONTRAINDICACIONES
Hay piezas dentarias que presenta una destrucción más amplia o ya la inflamación
no es solo en pulpa coronaria sino que ya ha llegado a otros tejidos es por ello que
También debemos tener en cuenta las contraindicaciones para llevar a cabo una
pulpotomía.
PULPOTOMÍA CON FORMOCRESOL
La pulpotomía con formocresol fue ideada por Buckley en 1904 y actualmente es
todavía la técnica más utilizada. El formocresol produce sobre la pulpa radicular
una primera zona amplia de fijación acidófila, luego una amplia zona de coloración
pálida con menor definición celular y fibrosa (atrofia) y, a continuación, una amplia
zona de células inflamatorias que se extiende hasta la parte más apical, donde
encontramos tejido pulpar sano.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA PULPOTOMÍA CON FORMOCRESOL
De la acción local de este medicamento, se ha demostrado la distribución sistémica
de una molécula potencialmente tóxica, mutagénica y/o carcinogénica, que ha
obligado a os investigadores a evaluar la reación riesgo/beneficio del formocresol.
Sin embargo, los efectos citotóxicos atribuidos a esta droga no son del todo claros
y se han basado en criterios subjetivos. Además se han querido extrapolar
resultados obtenidos en pruebas de laboratorio a la realidad de la clínica, pero
utilizando grandes cantidades del medicamento.
El problema principal de tipo local atribuido al formocresol es que no se puede
controlar la profundidad de penetración del medicamento, lo que puede producir
irritación crónica en la zona que se desea curar. El formocresol fija la porción más
coronaria de la pulpa radicular, pero en el tejido apical supuestamente vital, se ha
encontrado cierto grado de inflamación.
PULPOTOMÍA CON GLUTARALDEHIDO
El glutaraldehido o aldehido glutámico se introdujo en pulpotomías de dientes
temporales en 1973. este compuesto se emplea por su capacidad para fijar los
tejidos así como su poder antiséptico . Las autorradiografías de glutaraldehído
marcado con isótopos radioactivos evidencian que el compuesto no perfunde el
tejido pulpar hasta el ápice, tiene menor distribución sistémica y es eliminado del
organismo antes de 3 días. Su acción citotóxica sobre los fibroblastos pulpares en
de entre 15-20 veces menos que el formocresol. Hay dos tipos de glutaraldehido:
1) el alcalino o tamponado, que es más potente y una vez activado tiene una
duración de 15 – 30 días y 2) el ácido que tiene una vida inicialmente ilimitada. En
la práctica se emplea al 2% puesto que no se han encontrado diferencias al
utilizarlo al 2% o al 5%, ni en la forma alcalina o ácida; además al 2% es más
manejable y menos irritante
PULPOTOMÍA CON SULFATO FÉRRICO
El sulfato férrico se ha utilizado al 15.5% (Astringedent®) y actualmente al 20%
(Viscostat®). Este compuesto de hierro se utiliza por su acción fuertemente
hemostática y su efecto bactericida moderado, pero no tiene acción fijadora de
tejidos o momificante.
PULPOTOMÍA CON HIDRÓXIDO DE CALCIO
La técnica con hidróxido de calcio fue propuesta por primera vez por Hermann en
1930 y es después de la técnica con formocresol la más antigua. Actualmente se
sigue enseñando en los países nórdicos.
PULPOTOMÍA CON MTA
El Agregado trióxido mineral (MTA), es un cemento muy prometedor en el campo
de la endodoncia. Fue utilizado por Food and Drug Administration (Departamento
del Ministerio de Sanidad de los Estados Unidos) en 1998 y comenzó a utilizarse
en pulpotomías de dientes temporales en 2001. El preparado que se emplea es el
gris dado que el blanco tiene peores resultados
PROCEDIMIETO
1.- Diagnostico pulpar:
Para la realización del tratamiento de una pulpotomia es indispensable primero
tener un diagnostico definido, teniendo en cuenta las consideraciones tanto
clínicas, (figura N.6 exposición por caries dental clínica) como radiografías (figura
N° 2: radiografia de pza.84).
2.- Anestesia tópica:
Secar la mucosa con aire y aislar con una gasa o rollito de algodón, existen varias
presentaciones:
En forma de gel o pomada benzocaína al 20%) se puede colocar con una torunda
de algodón o con una aplicador frotando la mucosa durante 30 segundos y
evitando los excesos. Es la técnica más segura y eficiente (Fig. N.7: Aplicación de
anestesia). Las formas de aerosol o los liquidos no son recomendados en
odontopediatria debido a que su aplicación va más alla del área trabajo.
3.- Anestesia infiltrativa:
Puede ser infiltrativa, troncular y/o intrapapilar según sea el caso (figura N°8):
4.- Aislamiento absoluto
El aislamiento absoluto del campo operatorio con dique de goma (Fig. N°9: dique
de goma), nos permite una mejor visión del campo operatorio y evita la
contaminación, (Fig. N°10 perforador de dique).
5.- Eliminación de la caries dental
Eliminación completa del tejido cariado (Fig. N°11: Remoción de caries dental):
utilizar fresa redonda de pieza de alta velocidad, refrigeración de agua- aire
constante. (Figura N°11: Fresa redonda).
6.- Eliminación del techo de la cámara pulpar
Existen varias técnicas:
Con fresa Endo-Z: la más recomendada, práctica y segura (Figura 6).
Con fresa de tungsteno nº 330 ó fresa redonda de diamante del nº6 al nº11
con turbina de alta velocidad con refrigeración aplicando la fresa desde
dentro de la cámara contra el techo, haciéndola girar impulsándola hacia
fuera (Fig. N○13: Fresa pera pequeña).
7.- Eliminación de la pulpa cameral
Se debe eliminar todo el
tejido pulpar hasta los
orificios de entrada de los
conductos radiculares, no
deben quedar restos de
tejido pulpar en el suelo de
la cámara ni bajo los bordes
de dentina, ya que pueden
continuar hemorrágicos, enmascarando el estado real de la pulpa radicular y
dificultando el diagnóstico correcto
Figura N○ 15: Sangrado de los cuernos pulpares
Figura N○ 16: Eliminación de
pulpa cameral.
Fig.15 Fig.16
8.- Hemostasia
Por presión durante 5 minutos con bola de algodón
esteril embedida en suero fisiológico, La presión se
aplica en dirección a la entrada de los conductos radiculares (Figura N°17: hermostasia
con una torunda de algodón estéril.
Fig. 17 Hemostasia con una torunda Fig. 18 Hemostasia lograda
de algodón estéril
9. Fijación del muñon pulpar con formocresol
Se elegirá la técnica más adecuada para realizar este paso, una vez controlada la
hemorragia, luego de la hemostasia con una torunda de algodón estéril se coloca
una bolita humedecida con formocresol y exprimirlas sobre una gasa (para eliminar
el exceso de formocresol) para entrar en contacto directo con el muñon pulpar. Se
deja actuar por 5 minutos sobre cada uno de los muñones pulpares y cuando se
retire el tejido debe tener un color parduzco y sin presencia de hemorragia. Luego
se coloca una base cemento de óxido de zinc-eugenol y se deja fraguar, en este
paso se evalúa de tipo de restauración final se debe colocar en la pieza dentaria.
Hemostasia con una torunda de algodón Aplicación del medicamento en
torundas previamente exprimida
10. Se obtura con cemento de ZOE, para luego ser cubierto con cemento de
policarboxilato o CI
11. Restauración final y retirar el dique de goma
12. Controlar oclusión y Rx final
PULPECTOMIA
Definición
La pulpectomía es una técnica endodóntica que permite el retiro total, tanto cameral como
de los conductos, dela pulpa vital o necrótica, preparando la cavidad pulpar para recibir un
material obturador El tratamiento debe permitir la reabsorción de la raíz y del material de
obturación en el momento oportuno para permitir la erupción normal de la pieza
sucedánea.
Una pulpa contaminada a consecuencia de la población bacteriana llevará a un estado
patológico de inflamación pulpar y si éste estado no es tratado a tiempo pasará a una
pulpitis clínica, que deberá ser tratada según al estadio en el que se encuentre.
CLASIFICACIÓN PULPAR
La patología pulpar es sumamente amplia y según al estadio en el que se encuentre al
órgano pulpar se decidirá el tipo de tratamiento a realizar. De esta manera se pueden
clasificar las lesiones en:
1. Exposición pulpar asintomática: Esta está directamente relacionada con la pulpitis
crónica coronaria, por consiguiente la inflamación afecta exclusivamente a una parte o la
totalidad de la pulpa coronaria y deja sin alteraciones irreversibles a la pulpa radicular, por
tanto el tratamiento únicamente será pulpectomía parcial o pulpotomía.
2. Pulpitis clínica: Este estadio se caracteriza porque la pieza dental presenta dolor
persistente e hipersensibilidad a la percusión, siendo estos indicativos de que la pulpa
está totalmente afectada tanto en la corona como en la raíz.
3. Necrosis pulpar: Es el estadio final de la pulpa, por tanto ésta se encuentra en
degeneración llegando a observarse clínicamente absceso, fístula o movilidad patológica.
Los signos radiológicos son radio-lucidez peri-radicular o interradicular.
TIPOS DE PULPECTOMIA
La pulpectomia total puede realizarse de dos maneras distintas.
1. Biopulpectomía: Es la técnica comúnmente empleada con el uso de anestesia local,
ya que se la realiza en piezas dentales que presentan vitalidad pulpar y exclusivamente
en caso de pulpitis aguda, fracaso del tratamiento de pulpotomía o sangrado excesivo de
color rojo oscuro en la realización de éste, reabsorción dentinaria interna y exposición
pulpar al medio bucal entre 24/48 horas posteriores a un traumatismo.
2. Necropulpectomáa: Este tratamiento puede ser de dos tipos:
- El primero no presenta lesión peri-apical visible radiográficamente, es decir existe
necrosis pulpar o gangrena pulpar asociadas a periodontitis apical aguda de origen
bacteriano o a un absceso dento-alveolar agudo, por tanto podrá tratarse incluso en una
sola sesión sin la necesidad de dejar medicación intermedia.
- La segunda instancia presenta también necrosis o gangrena pulpar con la única
diferencia de estar acompañada por una lesión peri-apical crónica visible
radiográficamente y compuesta predominantemente por microorganismos
anaeróbicos especialmente Gram-negativos, por tanto su tratamiento sí requiere
medicación intermedia la cual puede permanecer entre 21 y 30 días para la eliminación
completa de la lesión.
INDICACIONES DE LA PULPECTOMIA
El tratamiento de pulpectomía está indicado cuando los datos clínicos y radiológicos dan
como diagnostico una pulpitis irreversible o necrosis pulpar que cuenta con los siguientes
datos significativos:
-Caries profunda.
-Dolor permanente durante tiempo prolongado.
-Hiperemia después de una pulpotomía
-Excesiva hemorragia que además sea oscura y se suscite posterior a la apertura
cameral.
-Longitud radicular igual o mayor a 2/3
-Reabsorción dentinaria interna
-Pulpitis crónica agudizada.
-Lesiones traumáticas con pulpa expuesta
-Si el diente es restaurable, es decir que presente corona.
CONTRAINDICACIONES DE LA PULPECTOMIA
La pulpectomía está contraindicada en situaciones tales como:
-Reabsorción radicular mayor a los 2/3.
-Lesión de furca.
-Pacientes poco colaboradores.
-En pacientes con enfermedades sistémicas como ser leucemia, fiebre reumática,
cardiopatías.
-Movimiento de la pieza dentaria.
-Estructura dental sin posibilidad de reconstruirse.
-Lesión peri-apical que involucre al germen permanente.
-Reabsorción patológica de la raíz mayor a 1/3.
INSTRUMENTAL UTILIZADO MATERIAL
El instrumental utilizado en la pulpectomía es aquel usado en endodoncia de piezas
permanentes, exceptuando algunos elementos e incorporando otros dados a conocer a
continuación:
Equipo de anestesia local: Cárpule, agujas cortas, anestésico en cartuchos y
anestésico tópico.
Equipo para aislamiento del campo operatorio: Arco de Young, dique de goma,
clamps, porta clamps e hilo dental.
Instrumental rotatorio: Pieza de alta velocidad, fresas de diamante redondo,
cilíndrico, pera, fisura y fresas de carburo redonda pequeña, mediana, grande y fisura.
Instrumental de endodoncia: tira nervios, limas Hedstrom del 15 al 80 y K del 80 al
120, conos de papel, escariadores, topes de hule, regla endodóncica, aguja hipodérmica
sin bisel.
Soluciones irrigantes: hipoclorito de sodio, peróxido de hidrógeno, suero fisiológico e
hidróxido de calcio.
Material de obturación: pasta iodo-formada, cemento de óxido de zinc y eugenol
ZOE, fosfato de zinc, resina, amalgama o coronas.
TECNICA DE LA PULPECTOMIA
Radiografía preliminar: Resulta imprescindible para obtener un buen diagnóstico y
la longitud aparente del diente con ayuda de una regla endodóncica.
Anestesia: Los niños requieren una preparación adecuada y una presentación
cuidadosa de la anestesia local. El éxito del procedimiento de inyección depende en gran
manera de la habilidad del profesional y de su equipo para preparar psicológicamente al
niño. La técnica anestésica es utilizada en caso de realizarse una biopulpectomía, porque
la vitalidad pulpar aún se encuentra conservada.
Aislamiento absoluto: Éste es realizado con dique de goma y clamps. Sus
principales ventajas son proteger al paciente de aspiraciones con algún instrumento e
irritaciones de los tejidos blandos por causa de los irrigantes, también mantienen un
campo aséptico y seco que mejora la calidad del tratamiento y el campo visual.
Apertura de la cavidad: Ésta debe iniciar con la remoción de todo el tejido cariado
con fresa de carburo redonda grande, siguiendo el protocolo de márgenes, paredes y piso
para evitar que los microorganismos ingresen en los conductos radiculares, en caso de
vitalidad pulpar; posteriormente se procede a la antisepsia y a retirar el techo de la
cavidad pulpar.
Acceso a los conductos: Eliminación de toda la pulpa cameral en caso de molares,
efectuándose ésta con ayuda de una fresa o cuchareta de dentina afilada; irrigar
abundantemente con suero fisiológico e hipoclorito con la finalidad de evitar posibles
contaminaciones del conducto radicular y la eliminación de la sangre que llevaría a un
oscurecimiento de la corona por infiltrado tubular.
Todo esto debe ser seguido del desgaste compensatorio, para obtener una apertura de
paredes amplias que faciliten la accesibilidad a los conductos. Posteriormente realizar la
extirpación de la pulpa radicular con los tira-nervios en caso de biopulpectomía.
Conductometría: Se introducen las limas en el interior de los conductos con topes
de goma en la medida obtenida a partir de la medición realizada en la radiografía
preliminar y con la presencia de un plano de referencia entre las limas y el diente se
procede a una nueva toma radiográfica para obtener la longitud real del diente.
Preparación biomecánica de los conductos: Ya eliminada la pulpa cameral,
localizados los conductos y sabiendo la longitud real del diente, a esta longitud se le
restan de 2 o 3 milímetros, consecuentemente se obtendrá la longitud de trabajo y se
podrá proceder a la instrumentación con limas K, teniendo cuidado de que siempre estén
demarcadas con topes de goma en dicha longitud de trabajo para evitar lesionar el
germen dental.
Esta preparaciónbiomecánica se realiza con el objetivo de extirpar el tejido pulpar
radicular en su totalidad, junto al material orgánico y microorganismos que existe en los
conductos. Por tanto para facilitar la salida de dicha materia orgánica y microbiana los
conductos deben ser irrigados con abundante hipoclorito de sodio al 2% durante la
instrumentación, alternándolo con suero fisiológico; debe irrigarse con suavidad, sin
presión excessiva, para evitar impulsar el líquido hacia los tejidos peri-apicales.
En caso de conductos infectados se dejará medicación intermedia entre sesiones.
Obturación de los conductos: Una vez límpios los conductos se secan con puntas
de papel y si se ha eliminado por completo todo el material orgánico se procede a la
obturación del conducto con pasta iodo-formada por ser ésta reabsorbible y acompañar a
la pieza dental en su proceso de rizólisis. La pasta se introduce con la ayuda de las limas,
condensadores o jeringas.
Restauración definitiva: Inicialmente se debe colocar una buena base capaz de
soportar la restauración definitiva y las constantes fuerzas oclusales, como ser con
cemento ionómero de vidrio CIV y Fosfato de Zinc propiamente. En dicha base se
realizará el tallado para la recepción del material definitivo pudiendo ser de resina,
amalgama o recubrimiento con coronas prefabricadas o coladas en caso de destrucciones
grandes de la corona anatómica.
Seguimiento postoperatorio: el seguimiento debe realizarse por dos años
aproximadamente, en los cuales el paciente no debe presentar ninguna afección clínica o
alteración a nivel radiográfico.
DIFICULTADES QUE SE PRESENTAN EN EL TRATAMIENTO DE PULPECTOMÍA
En un tratamiento de pulpectomía debemos realizar inicialmente una buena técnica
anestésica para así conseguir realizar el tratamiento sin ninguna molestia y evitar dolor
innecesario al niño. Para esto se deben tener presentes las consideraciones generales y
límites máximos a utilizar con respecto al anestésico local para evitar reacciones
adversas, por tanto es muy importante tomar en cuenta la edad y peso corporal del niño
para así calcular el volumen del anestésico. Esta consideración es mucho más importante
cuanto menor sea la edad y el peso que tenga el niño, en tal caso la cantidad de dosis
deberá ser menor para evitar al niño posibles insuficiencias cardiovasculares y del
sistema nervioso central tales como mareos, visión borrosa, ansiedad, temblores,
convulsiones, depresión del sistema nervioso central y muerte.
La pulpectomía en sí, es un tratamiento más complejo en piezas posteriores que en
anteriores por la forma característica de sus conductos. De esta manera los conductos
uniradiculares resultan ser un tanto más sencillos al tratamiento por su forma cónica y
gran amplitud, en cambio en los multiradiculares presentan mayor dificultad como la forma
de sus raíces estrechas y curvas, la configuración de sus conductos angostos y
aplanados que además pueden presentar ramificaciones, conductos accesorios y terminar
con ápices abiertos.
COMPLICACIONES DE LA PULPECTOMÍA: La reacción inflamatoria se inicia en el
tejido apical debido al trauma ocasionado por el procedimiento de corte, ésta reacción es
típica de una pulpectomía, pudiendo presentar además complicaciones sistémicas que
afecten la vida del niño.
