MARCO TEÓRICO
En este bloque se describe el sustento teórico para la fundamentación del trabajo de
investigación, el cual, estará organizando y definiendo los factores que determinan la
transmisión de la tuberculosis, la rápida transmisión de la tuberculosis en prisiones y las
estrategias de prevención y control de la tuberculosis dirigidos a centros penitenciarios.
Tuberculosis y los factores que determinan su transmisión
La tuberculosis es una enfermedad transmisible, sistémica y bacteriana, que se transmite por
vía aérea y es causada por, el bacilo, Mycobacterium tuberculosis. Esta bacteria,
generalmente, ataca a los pulmones y el tracto respiratorio y, la mayoría de personas que
sufre de esta enfermedad, no presenta síntomas.
(OMS, 2019). La tuberculosis es una enfermedad transmisible que constituye una importante
causa de morbilidad, una de las 10 primeras causas de mortalidad en el mundo y la principal
debida por un solo agente infeccioso (por encima del VIH/SIDA).
La enfermedad se vuelve sistémica cuando el bacilo se disemina por medio del sistema
sanguíneo o linfático produciendo, así, nódulos pequeños en, prácticamente, todos los
órganos. El 80% de la tuberculosis pulmonar se da en personas inmunocompetentes, mientras
que su forma extrapulmonar se ve, frecuentemente, en personas inmunodeficientes y en
niños.
Existen varios factores que determinan la transmisión del bacilo y la probabilidad de contraer
tuberculosis. En 1882, Bacelli, describe que el bacilo es una causa necesaria pero no
suficiente para la tuberculosis, planteando que existen más factores que trabajen en conjunto
para contraer la enfermedad.
El potencial de transmisión de un paciente infectado depende del grado de impacto de la
enfermedad y la frecuencia de la tos.
La intensidad de exposición a un paciente con TB depende de la concentración de
micropartículas y la duración, en la que un individuo se expone, antes ellas.
El agente infeccioso
La Mycobacterium Tuberculosis es el principal agente causal de la tuberculosis en humanos,
es aeróbico y muy sensible al calor y a la luz solar. A pesar de ello, la bacteria tiene una
gruesa capa celular que le da resistencia ante varios agentes químicos y lo protegen de los
mecanismos naturales que defienden al ser humano. Esta pared también le da un efecto
resistente a la decoloración por alcohol y, también, ácidos después de la tinción, que le da el
nombre de BAAR (bacilo acido alcohol resistente).
Debido a su crecimiento lento (24 horas periodo generacional), el diagnóstico a veces el
fallido. Cuando el ambiente es desfavorable para su reproducción, sobre todo en ambientes
hipóxicos, la bacteria puede entrar en fase latente generando que su metabolismo sea mínimo
y extendiendo su periodo generacional en varios días o años.
Mecanismo de Transmisión
La transmisión principal, de la tuberculosis, entre personas es a través del aire. Persona TB
activa expulsa aerosoles con muchas de estas bacterias al momento de toser, hablar, cantar,
escupir, reír, etc. Otras formas de contagio, poco frecuentes, son, por ejemplo, en leche no
pasteurizada (M. Bobis), transmisión sexual, vía transplacentaria y cutáneo-mucosa.
Los pacientes con TB activan son una fuente infecciosa muy importante, sobre todo los que
tienen TB pulmonar, laríngea o traqueal, quienes pueden eliminar bacterias en sus desechos
respiratorios. Las partículas de Wells son gotas microscópicas (de 1 a 5 micrómetros) que se
mantienen en el aire por varias horas. Cuando se inhalan pueden llegar hasta el alveolo
depositando, allí, los bacilos. N camio, las gotas de mayor espesor y mas gruesas son menos
contagiosas por que caen rápidamente o se quedan retenidas en la nariz o tractor respiratorio
alto.
Se estima que del 20% al 30%, de personas expuestas a un infectado, contraerán la
enfermedad; 5% al 10% de estas personas desarrollan la enfermedad activa y , sólo, la mitad
de estos, serán infectantes.
Rápida transmisión de la tuberculosis en prisiones
La tuberculosis es una enfermedad que se debe tomar muy en cuenta en la población en
general, y sobre todo, en la población privada de su libertad (prisiones). Un estudio publicado
en el 2010 calculó y estimó una razón de incidencia, entre la población privada de libertad y
la población en general, de 26,42 para infección latente y 23 para TB activa.
El mayor riesgo de contagio en las prisiones puede estar dado por 3 factores importantes, en
conjunto: Los determinantes sociales de las personas privadas de libertad, el ambiente de las
prisiones y los pocos recursos y las deficiencias del sistema de salud en las prisiones.
Las personas privadas de la libertad son significativamente más jóvenes y tienen menor grado
de escolaridad comparada con la población en general. Generalmente han vivido en lugares
con escaso higiene, lugares con poca ventilación, y tienen mayores hábitos de riesgo hacia las
adicciones. Esto implica que, al provenir de lugares con las características anteriormente
dichas, tienen mucha probabilidad de haberse topado con gente TB activa, es más, ellos antes
de ingresar a prisión son una fuente probable de TB.
Las cárceles tienen, por lo general, ambientes propios para el bacilo como mucha población,
fríos, poca luz y mal ventilados. Aumenta la probabilidad de contraer la enfermedad,
también, porque, muchas veces, son trasladados de prisiones o celdas. La población privada
de libertad tiene, también, más probabilidad de contraer el TB activo, además de estar en
ambientes precarios, por las patologías coexistentes en ellas como malnutrición y VIH.
El tamizaje es complicado en estos ámbitos e infrecuente y, si existiese, no es continuo ni,
tampoco, se hace de forma sistemática. Luego, las prisiones, dentro de los recintos, tienen
dificultad para acceder a los sistemas de salud ya que no siempre buscan atención y, también,
hay mafias que regulan el acceso y exigen pago por ello. Además, el personal de salud,
muchas veces, no tiene el entrenamiento adecuado o equipos de calidad. Todo ello contribuye
a un diagnóstico tardío y se ve expresado en sus altas tazas de contagios.
Una vez que un paciente, adentro, haya sido diagnosticado, hay fallas por falta de adherencia
de los infectados o discontinuidad al tratamiento. Un tratamiento inadecuado de esta
enfermedad no curará al paciente, per hará que presente mejoras, esto conlleva a una
prolongación del contagio; además permite seleccionar cepas resistentes.
Según algunos autores, las cárceles han contribuido en la aparición de cepas multirresistentes
en Europa del este.
Todo lo antes descrito a llevado a concluir que las prisiones son madriguera de TB y que los
sistemas de salud en las prisiones sean calificados como desatención a nivel mundial.
El contagio de la población privada de libertad hacia la población en general se da por dos
mecanismos, uno de ellos es por contacto directo con la población general al salir de prisión,
ya que estos pueden desarrollar la enfermedad afuera o pueden salir ya enfermos. El otro
mecanismo es por la “población puente” que incluye al personal de salud y visitantes
(principalmente), que tienen contacto frecuente y circulan por el medio penitenciario y la
comunidad.
Según la revisión sistémica de Bussano nos dice que el riesgo poblacional que se atribuye a la
transmisión carcelaria es de un 8,5% en países de alto ingresos y de 6.3% en países de bajos y
medios ingresos.
Estrategias de prevención y control de tuberculosis en centros penitenciarios
La primera estrategia a tomar seria reducir el número (en promedio) de infectados a partir de
un caso enfermo infectante, esto se logra con un diagnóstico temprano de la enfermedad y un
tratamiento efectivo de los casos. También existen estrategias complementarias que se basan
en tratar a las personas que están más predispuestas a contraer la enfermedad.
Los principios básicos del cuidado de las personas con tuberculosis se consideran generales y
universales, entonces, estos no deben ser ignorados para las personas privadas de su libertad,
los cuales son:
Inmunización con BCG
La vacuna con Bacilo Calmatte Guerin (BCG) debería, en teoría, proteger a las personas que
no están infectadas al inocularles e inducir, en ellos, una respuesta defensiva inmune muy
parecida a la que genera el Bacilo de Koch. Esta vacuna no ha estado libre de controversia y,
hasta, se ha dudado de su eficacia, por, el cual, los países desarrollados han limitado o, hasta,
dejado de usarla.
La OMS en un documento sobre esta vacuna sostiene que no es una forma de prevención
primaria, no protege de una proinfección ni de una infección latente y que solo protege de
contra las formas más diseminadas y graves en personas menores de edad (niños). Por ello se
recomienda utilizarla en países de alta carga de enfermedad administradas, una vez, en los
recién nacidos. En países con una carga menor, se podría limitar la vacuna a, solamente,
recién nacidos de alto riesgo o vacunar a niños mayores con evidencia de no estar infectado
con el bacilo. La vacunación en personas adultas no es recomendada a menos que estas estén
en contacto inevitable con personas infectadas.
En 2007, la OMS actualizó la utilización de las vacunas BCG en RN infectados con VIH,
indicando que se evite vacunar a los niños infectados con el virus de inmunodeficiencia
humana, aún así, la infección sea asintomática.
Quimioprofilaxis
La quimioprofilaxis puede prevenir la infección primaria de la tuberculosis y, también, puede
prevenir que la enfermedad aflore en los ya infectados con este bacilo.
Esta forma de prevención (quimioprofilaxis primaria) se indica en los recién nacidos con
madres TB positivas.
La quimioprofilaxis secundaria se indica para los casos de TB latente y se detecta usando
pruebas de tuberculina o interferón (IGRA) y que estén en peligro de desarrollar la
enfermedad.
El tratamiento que es más recomendado es la isoniazida que incluye a niño que comparten la
casa con personas TB positivas y, también, a las personas con VIH positivo con TB latente.
Se ha analizado que, este fármaco, también, evita una reinfección después del primer episodio
de TB en personas con VIH.
Generar un diagnóstico rápido y preciso
En toda enfermedad de rigen infeccioso, el diagnóstico radica en encontrar el agente en una
muestra orgánica. Algunos autores sostienen que el diagnóstico descansa en que, el
diagnostico de tuberculosis activa, se evalúe los antecedentes de origen epidemiológico,
hallazgos clínicos y de laboratorio, como el examen con microscopio y cultivo de esputo, test
tuberculina y exámenes en radiología.
Uso farmacológico efectivo y de calidad
El tratamiento con fármacos antituberculosos aplicados de manera correcta tiene un 90% de
eficacia en la curación de pacientes con baciloscopia positiva y VIH negativo.
La quimioterapia de la tuberculosis es difícil ya que la población bacteriana de cada sujeto
combina poblaciones bacilares en los diversos estadios, por lo que se debe alargar el
tratamiento para que los bacilos, que estén en fase latente, sean expuestos durante la actividad
metabólica. Pero, al prolongar el tratamiento, se seleccionan los bacilos que son resistentes a
estos, por lo que se debe usar, al menos, 2 fármacos diferentes.
La adherencia al tratamiento es importante para reducir el fracaso o que las cepas se hagan
resistentes, por ello, se requiere una supervisión estricta.
Las guías enfatizan la combinación de fármacos de dosis fijas en una sola toma. Esta
simplificación de tratamiento ha permitido aumentar el apego a éste y reducir el desarrollo de
la resistencia a la quimioterapia.
Los fármacos más utilizados, frecuentemente, para el tratamiento de la persona infectada con
tuberculosis son: Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol y Estreptomicina. El cuadro usado
para tuberculosis nunca antes tratada es usando 4 fármacos por 2 meses (H, R, Z, E) y luego 2
fármacos (H, R) durante 4 meses. Se debe tener un monitoreo de este tratamiento ya que
todas estas drogas tienen efectos tóxicos hepáticos y en otros tejidos del cuerpo.
Cumplir con las responsabilidades esenciales de la salud pública
La organización mundial de la salud recomienda que los trabajadores de salud realicen
hallazgos y búsqueda de tuberculosis en personas que han estados expuestas o en contacto
con personas infecciosas. Esta recomendación es, espacialmente, importante en el caso de
menores de 5 años y personas con VIH positio o SIDA.
Vigilancia epidemiológica de la tuberculosis
La vigilancia se basa en el estudio sistemático y continuo de la incidencia de esta
enfermedad, a través de advertencia obligatoria de los casos positivos y de las muertes a
través de registros de defunciones. Este sistema permite determinar cuán efectivo es el
sistema, la expansión de la enfermedad y las necesidades en recursos, y para que sea útil y
conciso, debe cubrir a toda la población y no sólo a los beneficiarios de los sistemas públicos.
En el caso de la morbilidad, la vigilancia, debe ser notificada diariamente. Para notificación
de tuberculosis, se requiere, también, informar si es un caso nuevo o es recidiva y, en donde
se encuentra la enfermedad, pero se omite detalles que se relacionan a factores de riesgo
como inmigrante, VIH positivo o persona privada de libertad.
El control de TB en privados de libertad
Como se dijo anteriormente, la prevención y el control de la TB son actividades universales
así que las personas privadas de libertad no están fuera de estas acciones; pero al estar, estas
personas, en ambientes especiales y característicos que aumentan la probabilidad de contraer
el bacilo, la OMS publicó una guía especial direccionada al control de la tuberculosis en
instituciones penitenciarias.
Una de las acciones enfatizadas en la guía es la búsqueda de personas infectadas como una
actividad sistémica de alta importancia. Los mecanismos de búsqueda incluyen tamizaje de
las personas privadas de libertad en diferentes momentos de su encarcelamiento y con
técnicas variadas (según los recursos disponibles).
El tamizaje, cuando la persona ingresa, se hace con la finalidad de detectar casos infectados
con TB que no han sido diagnosticados aún, así como casos que están en tratamiento para
esta enfermedad infecciosa. La finalidad es una reducción de la carga de tuberculosis activa
en estas instituciones. Estas técnicas deben ser capaces de detectar a personas que necesiten
exámenes microbiológicos. La elección de estas técnicas dependerá de cuán disponible y
equipado esté el centro de salud de la penitenciaría siendo, el examen radiológico, el más
sensible de ellos. La realización del tamizaje al ingresar debe tener un mecanismo,
obligatorio, de cuarentena para casos sospechosos mientras no se descarte la presencia de
tuberculosis activa.
Cada vez que se detecte un nuevo caso se debe priorizar una investigación, exhaustiva de las
personas con quien ha tenido contacto el infectado. En países subdesarrollados se direcciona
solo a la detección de casos de tuberculosis activa; en países desarrollados, en cambio,
también se hace una búsqueda de TB latente con prueba de IGRA o tuberculina.
Por último, los tamizajes en masa se realizan en forma periódica buscando casos que no han
sido diagnosticados, pero esta no debe estar aislada, sino, se recomienda que debe ser junto al
tamizaje de ingreso.
En conclusión, la búsqueda de casos es una técnica importante en la prevención y control de
tuberculosis en prisiones y debe ser realizada en forma sistemática, incluyendo la
detección pasiva junto al tamizaje al ingresar, y la búsqueda de personas infectadas que han
tenido contacto con nuevos casos, y tamizajes en masa si es posible.
