LESIONES ASOCIADAS: VEJIGA Y URETRA

TRAUMATISMO VESICAL

Los traumatismos vesicales suelen ser debidos a traumatismos cerrados y

frecuentemente se asocian a fractura de pelvis. Pueden ser consecuencia de los fragmentos

óseos de la fractura, o lo que es más habitual, por estallido debido a la violencia del trauma.

La frecuente asociación a fractura pélvica nos obliga a considerar los riesgos presentes en

estos pacientes y que se expusieron en el apartado inicial del capítulo. Los traumatismos

cerrados pueden clasificarse en:

 Contusión: lesión habitualmente autolimitada.

 Rotura intraperitoneal: Es la situación más grave por el riesgo de peritonitis, que

depende del estado de esterilidad de la orina y del tiempo que se tarde en drenarla

de la cavidad abdominal. El mecanismo más habitual es el traumatismo con vejiga

distendida.

 Rotura extraperitoneal: Es menos grave al no existir el riesgo de peritonitis, está

relacionada con daño directo por fragmentos óseos, o por efecto de la violencia del

traumatismo con contrapulsación de la pelvis.

TRAUMATISMOS DE LA URETRA

Las lesiones de uretra anterior.

Suelen ser consecuencia de golpes directos en caídas a horcajadas o de traumatismos

penetrantes. Otras causas son: las técnicas de sondaje y endoscópica, así como, maniobras

de automanipulación.

Las lesiones de uretra posterior.

Son el resultado de traumatismos con fracturas de pelvis, y por ello aparecen en

politraumatismos graves. Además, son las que tienen mayor riesgo de causar secuelas con

perdida de la continencia urinaria y de la erección, ya que el mecanismo de la continencia y

la inervación autónoma están en relación con la uretra prostática, membranosa y el

diafragma urogenital.
 CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DE PELVIS

Tipo I: Fracturas parciales o estables.

Tipo II: Fracturas totales o inestables

Tipo III: Fracturas acetabulares.

Tipo I: Fracturas parciales o estables

Afectan a un solo hueso y se mantiene la continuidad del reborde pelviano.

I-A) Fracturas por arrancamiento.

 Fractura de la espina ilíaca anterosuperior.

 Fractura de la espina ilíaca anteroinferior.

 Fractura de la espina ilíaca posterosuperior

 Fractura de la tuberosidad isquiática.

I-B) Fracturas aisladas de ramas púbicas.

 Fractura de rama isquiopubiana.

 Fractura de rama iliopubiana.

 Fractura unilateral de ambas ramas pubianas.

I-C) Fractura del ala ilíaca.

I-D) Fractura del sacro.

 Fractura del ala del sacro.

 Fractura transversa del sacro.

 Las fracturas por arrancamiento son infrecuentes, se presentan en sujetos jóvenes que

sufren potentes contracciones de las masas musculares, en ejercicios violentos, con

arrancamiento de las tuberosidades óseas. En ocasiones no es fácil diferenciar una fractura

por arrancamiento de una apófisis normal, en estos casos resulta útil la comparación con el

lado contralateral. Su tratamiento consiste en reposo y analgésicos.

Las fracturas aisladas de las ramas púbicas son consecuencia de traumatismos directos

sobre esa región. La fractura unilateral de ambas ramas pubianas es una de las fracturas más

frecuentes. El reposo, no cargando el peso del cuerpo sobre el lado afecto hasta que la

abducción de la cadera no produzca dolor, es suficiente para la curación.

Los pacientes con fracturas de la sínfisis del pubis o próximas a la misma tiene un alto

riesgo de presentar lesiones asociadas de uretra o vejiga, por lo que debe investigarse dicha

eventualidad. En los pacientes con fractura unilateral de ambas ramas pubianas o con

fractura sin desplazamiento próxima a la articulación sacroilíaca, es necesario un cuidadoso

análisis de la placa radiográfica para asegurar que no se trata de una fractura inestable.

Las fracturas transversas del sacro son poco frecuentes y no suelen asociarse a otras

complicaciones, puede resultar difícil de diagnosticar en la proyección estándar de pelvis,

en estos casos es necesario realizar proyecciones cefálicas (a 35º) o especiales de sacro.

Las fracturas verticales de sacro se acompañan con frecuencia de otra fractura del anillo

pélvico, por lo que son inestables y con frecuencia se asocian a lesiones en las raíces

nerviosas.
Tipo II: Fracturas totales o inestables.

II-A) Fractura bilateral de ambas ramas púbicas, fractura en horcajadas.

Es la más frecuente de las fracturas inestables y tiene un elevado riesgo de presentar

lesiones asociadas.

II-B) Fractura unilateral anterior y posterior.

Fractura de ambas ramas púbicas homolateral asociada a: fractura del ala del sacro,

disyunción sacroilíaca o fractura del ilion homolateral.

II-C) Fractura bilateral o cuádruple fractura.

Fractura bilateral de ambas ramas púbicas y fractura bilateral del ala del sacro o del

ilion.

II-D) Fractura en asa de cubo.

Fractura homolateral de ambas ramas púbicas y fractura contralateral del ala del sacro o

del ilion.
II-E) Luxación pélvica.

Diástasis del pubis y de una o ambas articulaciones sacroilíacas.

Las fracturas inestables de pelvis son consecuencia de traumatismos violentos, por ello

su presencia denota un politraumatizado grave. Son las que más frecuentemente se asocian

a complicaciones, siendo habitual la coexistencia de lesiones a otros niveles tanto o más

graves que el propio traumatismo pélvico. Esto motiva el que sean las que planteen

mayores problemas diagnósticos y terapéuticos.

Tipo III. Fracturas acetabulares

III-A) Fractura de la columna anterior.

Se evidencia por desviación medial de la línea iliopubiana.

III-B) Fractura de la columna posterior.

Se observa desviación medial de la línea ilioisquiática.

III-D) Fractura de la ceja posterior.

Se aprecia alteración de la alineación de la ceja cotiloidea con fragmento óseo

desprendido. Es frecuente su asociación a luxación posterior de la cabeza femoral.

III-E) Fracturas complejas de ambas columnas.

 Fractura transversa. Interrupción de las líneas iliopubiana e ilioisquiática y de ambas

cejas acetabulares.

 Fractura en T. Fractura transversa y de la lámina cuadrigémina que llega al agujero

obturador.

 Fractura oblicua. Fractura de la columna anterior en su mitad inferior, de la columna

posterior a nivel acetabular y del ala ilíaca.

Las fracturas acetabulares son el resultado de traumatismos violentos. Como ya se ha

comentado, para su diagnóstico correcto son necesarias proyecciones oblicuas, además de

la Rx simple anteroposterior. La mayoría de ellas requieren tratamiento quirúrgico para

evitar la posibilidad de artritis postraumática y de rotura del cartílago acetabular, la TC

resulta de gran utilidad para un buen estudio topográfico de la lesión a la hora de decidir el

tratamiento más adecuado

OTRAS DEFINICIONES O CLASIFICACIONES

Fracturas expuestas

También en la pelvis pueden producirse fracturas expuestas, las cuales generalmente son

resultado de un traumatismo de alta energía. La exposición puede ser claramente visible en

la piel de la región pelviana pero también estar oculta en el área perineal o existir una

perforación de la mucosa rectal o vaginal. Estas fracturas expuestas son de manejo

complejo, requiriendo en forma complementaria procedimientos quirúrgicos adicionales

(desbridamiento, aseos quirúrgicos, colostomías, sutura vaginal, etcétera).

Lesión de Morel - Lavalle

Es el nombre propio de una lesión compleja de la pelvis, generalmente producto de un

traumatismo de alta energía; además de la fractura se produce un desforramiento

subcutáneo en toda el área de la pelvis sin una lesión expuesta de la piel que origina un

hematoma subcutáneo extenso con necrosis grasa, el cual tiene un alto riesgo de

contaminación bacteriana secundaria.

 DIAGNOSTICO

Pruebas diagnósticas

Eco-Fast.

Es el método que se lleva a cabo en la evaluación secundaria en la gran mayoría de los

pacientes que han sufrido un traumatismo contuso. Su papel en la evaluación de los

traumatismos pélvicos aún no se ha definido claramente.

Aunque el ultrasonido proporciona una importante exploración o evaluación inicial en el

paciente traumatizado adulto, no es un sustituto de otras pruebas por imagen más sensibles

para identificar lesiones intraabdominales específicas. En la mayoría de los pacientes, si

están hemodinámicamente estables, se realizará un TAC; por el contrario, si presentan

inestabilidad hemodinámica por hemorragia intraperitoneal identificada por ecografía, se

procederá directamente a una laparotomía diagnóstico-terapéutica.

Así mismo, para los pacientes inestables en los que no se haya identificado una fuente

obvia de sangrado y en los que la ecografía haya resultado negativa (es decir, sin evidenciar

líquido intraperitoneal), una angiografía puede ser útil y necesaria para la identificación de

dicho punto sangrante. En los casos de fracturas pélvicas, el ultrasonido juega un papel más

limitado en la evaluación de estos pacientes, ya que es menos sensible para detectar

sangrado pélvico, no pudiendo detectar hemorragias retroperitoneales y por no poder

diferenciar entre sangre y orina. A pesar de ello, su alta especificidad y la disponibilidad a

pie de cabecera ha llevado a su incorporación en los protocolos de gestión de la pelvis.

 El propósito principal de este tipo de examen es determinar la presencia de líquido libre

intraperitoneal, que aparezca como una colección hipoecoica o anecoica. La única

contraindicación para la realización de eco-Fast sería la necesidad de cirugía inmediata.

Lavado-aspirado peritoneal diagnóstico (DPA).

Es una técnica utilizada en pacientes con Eco-Fast negativas e inestabilidad

hemodinámica persistente, con el objetivo de determinar rápidamente si la fuente de

sangrado es peritoneal o retroperitoneal. Un aspirado superior o igual a 10ml de sangre

bruta se considera positiva para el diagnóstico de hemorragia intraperitoneal. Aunque el

papel de DPA en el traumatismo pélvico está claro, puede ser una herramienta importante

para determinar si el líquido libre intraabdominal detectado por eco-Fast es sangre u orina.

Esta distinción puede ser de gran importancia en los pacientes inestables con traumatismos

múltiples que incluya lesiones pélvicas.

Radiografía simple de abdomen.

Su utilidad en aquellos pacientes estables y que vayan a ser sometidos a una tomografía

computarizada es discutible. Por tanto, no solicitaremos de forma rutinaria una radiografía

simple en aquellos pacientes que cumplan con todos los criterios siguientes:

 Puntuación en la escala de coma de Glasgow

 No afectación a nivel pélvico, abdominal o en región posterior

 Escasa sensibilidad en hipogastrio, región más inferior de la columna, la ingle o

pelvis ósea

Según la enseñanza tradicional en Soporte Vital Avanzado de Trauma (ATLS)

deberíamos realizar una radiografía pélvica portátil a todos los pacientes que hayan sufrido

un traumatismo pélvico y tengamos la sospecha bien sea por mecanismo lesional o por los

hallazgos físicos de lesión pélvica. Sin embargo, muchos profesionales cuestionan la

utilidad de la radiografía simple en la detección de fracturas pélvicas en pacientes con

traumatismo contuso y hemodinámicamente estables. Según varios estudios

observacionales, la radiografía simple tiene una sensibilidad limitada y ningún efecto sobre

la gestión de este tipo de pacientes, a diferencia de la TAC multicorte, prueba de imagen

que realmente guio el tratamiento a seguir en estos pacientes.

La radiografía simple la utilizaremos para evaluar fracturas pélvicas importantes,

fracturas desplazadas específicamente, lesiones en libro abierto y lesiones pélvicas

posteriores

Recordemos que cuando se produce la interrupción del anillo pélvico, se producen con

frecuencia dos fracturas; aunque esto último puede no evidenciarse en pacientes mayores.

Así mismo hay que tener en cuenta que el retroceso pasivo de la pelvis debido a las

inserciones musculares intactas, puede hacer dificultosa la visualización del grado de

desplazamiento de la fractura pélvica, contribuyendo esto a la limitada sensibilidad de las

radiografías simples de pelvis.

En un estudio de 15 cadáveres con trauma pélvico simulado, se informó que el retroceso

de la pelvis se producía en aproximadamente el 40% de las lesiones de libro abierto y 80%

de lesiones por compresión laterales.

De igual modo debemos recordar que la estabilidad de la región posterior del anillo

pélvico se ve reforzada por los ligamentos iliolumbar, el cual conecta la apófisis transversa

de L5 con la cresta ilíaca. Cualquier fractura a este nivel debilitará la región circundante,

dado lugar a una pelvis inestable.

 Una vez que el paciente haya sido estabilizado, será cuando podamos realizar las

radiografías especializadas. Entre ellas destacan la entrada/salida y vistas Judet. La vista de

entrada se obtiene mediante la proyección de un rayo inclinado 40 grados en sentido

cefálico que definirá mejor el borde de la pelvis, mientras que la vista de salida, utiliza un

rayo inclinado 40 grados caudales para evaluar

mejor las articulaciones sacro y sacroilíaca. Por

último, para la obtención de vistas Judet, se gira

al paciente 45 grados a cada lado, con el objetivo

de la obtención de vistas oblicuas iliaca y

oblicuas desde el obturador. Estas últimas

proyecciones pueden ser de utilidad para el

traumatólogo a la hora de la planificación de la

intervención y el seguimiento postoperatorio.

Tomografía computarizada.

Es considerada el estándar de oro para el diagnóstico de lesiones pélvicas, debido a su

alta sensibilidad y delimitación detallada de las fracturas; incluso a la hora de determinar

lesiones concomitantes, áreas de sangrado arterial así como la extensión de la hemorragia.

Así mismo pueden existir lesiones acetabulares, las cuales pueden ser sutiles y difíciles de

apreciar en las radiografías simples, sobre todo en aquellas donde se afecta el acetábulo

posterior, donde un TAC podría confirmar la sospecha clínica. La gran mayoría de

pacientes que presenten sospecha de fracturas pélvicas y estén estables

hemodinámicamente, deberían ser evaluados mediante esta prueba de imagen. Como

excepciones tendríamos a los pacientes ancianos con fracturas aisladas de ramas púbicas

y/o atletas que presenten fracturas por avulsión.

Cistouretrografía retrógrada.

Según las recomendaciones de ATLS deberíamos realizarla previa colocación de catéter

de Foley (sondaje vesical) en aquellos casos donde evidenciemos sangre en el meato

uretral, equimosis en silla de montar o hematuria macroscópica

Aproximadamente el 10% de los pacientes que sufren traumatismos graves presentan

lesiones en el tracto genitourinario. La mayoría de estas lesiones (hasta 80% de los casos)

son resultado de un traumatismo cerrado. Entre los mecanismos lesionales destacan las

colisiones de vehículos de motor, caídas de altura y los golpes directos en el torso o en

genitales externos. Las lesiones en los genitales femeninos a menudo se asocian con

fracturas pélvicas.
 En los hombres, hasta el 85% de las lesiones testiculares resultan de un traumatismo

cerrado. En general, la rotura uretral se acompaña de fractura pélvica hasta en un 5% de los

casos en las mujeres y hasta el 25% en los hombres; el riesgo varía con la extensión de la

fractura. En el caso de los hombres, la uretra se divide en anterior (bulbosa y pendular) y

posterior (prostática y membranosa). El punto de la uretra posterior más débil es la unión

bulbomembranosa, donde se producen la mayoría de los trastornos uretrales posteriores y

que por lo general suelen ocurrir cuando existen fracturas pélvicas importantes, a menudo

causadas por colisiones de vehículos a motor. Por el contrario las lesiones de la uretra

anterior pueden ser secundarias a golpes directos, lesiones a horcajadas, instrumentación o

asociada a una fractura de pene.

Todo tipo de lesiones uretrales son mucho menos comunes en las mujeres dado que su

uretra es más corta, relativamente móvil y carece de adherencia significativa hasta el pubis.

Además de afectación uretral, las fracturas pélvicas y los traumas vesicales pueden

acompañarse de rotura vesical.

Este último órgano es más vulnerable a los traumatismos sufridos en la zona inferior del

abdomen cuando esta distendida, dado que puede extenderse hasta el nivel del ombligo; de

forma contraria, cuando está vacía se encuentra a lo largo del suelo pélvico permaneciendo

relativamente protegida, salvo que el traumatismo sea de gran energía, pudiendo ocasionar

una fractura pélvica. En caso de generarse esta fractura, los fragmentos óseos, se asociarán

con mayor frecuencia a la rotura vesical extraperitoneal.

En cuanto al manejo prehospitalario de este tipo de pacientes, sería al igual que con todo

politraumatizado, identificar y estabilizar aquellas lesiones que amenacen la vida del

paciente. Especial atención debemos prestar ante la sospecha de fracturas pélvicas el libro

abierto, en las que deberemos estabilizarlas mediante un dispositivo de compresión externa,

que puede ser tan simple como envolverlo con una sábana.

Los signos y síntomas de las lesiones uretrales secundarias a fracturas pélvicas incluyen

sangre en meato uretral, hematuria macroscópica, incapacidad para orinar, próstata ausente

o anomalías en el examen rectal o equimosis o hematomas que afecten a pene, escroto o

periné. Por desgracia, estos hallazgos clásicos pueden estar ausentes hasta en un 57% de las

lesiones uretrales.

Con fracturas pélvicas, el riesgo de lesión uretral varía según el tipo de fractura. Las

lesiones de alto riesgo incluyen fracturas concomitantes de las cuatro ramas púbicas o

fracturas de ambas ramas ipsilaterales acompañadas de interrupción masiva posterior a

través del sacro, articulación sacroilíaca o hueso ilíaco. Por el contrario, las lesiones de bajo

riesgo incluyen fracturas de rama individuales y fracturas ipsilaterales de rama sin

interrupción del anillo posterior.

El riesgo de lesión uretral es infrecuente en fracturas aisladas del acetábulo, ilion y sacro
 BIBLIOGRAFIA

x
1. Chéchile DGE. Traumatismos de la uretra. Instituto Médico Tecnológico. 2017.
2. V. DMP. Fractura de pélvis: Traumatismo de alta energia. Revista medica Clinica Las

Condes. 2007;: p. 106-110.

3. V. R. Gómez Zancajo JGGATSCSM. Lesiones vesicales asociadas a las fracturas

pelvianas. Emergencia. 2009;: p. 117-119.

4. Molina DRA. Trauma Quito; 2007.
5. Burgos IA. MANEJO Y TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO PÉLVICO.

Universidad Internacional de Andalucía. 2015.

6. Juan María Sánchez-Tocino FTFDPDMSSJLOJZOyDMB. Fracturas de pelvis graves,

lesiones asociadas e inestabilidad hemodinamica. En Cirugia de Urgencia. Madrid-

España; 2007. p. 316-323.

7. Armenakas DNA. Traumatismo uretral. Manual MSD. 2018.
x