PERMISO DE TRABAJO SEGURO (PTS)
Ejecutor Empresa:
Mantención Planta Operación Planta Proyecto Supervisor:
Especificación del Trabajo
N° Pedido / Contrato:
Especialidad del Trabajo
Mecánico Cañerías Eléctrico Carpintería Civil Operación
Descripción del Trabajo:
N° Personas: N° Puntos de Bloqueos:
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS
EMPRESA DE PROYECTO: INTERNOS (Personal Planta o Contratista Permanente):
Carta Gantt (señale el hito, fecha de inicio y término) Matriz de Riesgo o CUN asociados (cuando corresponda)
Matriz de Riesgo Procedimientos aplicables (cuando corresponda)
Instructivos aplicable (cuando corresponda)
Procedimientos y/o Instructivos aplicables (cuando corresponda)
SOP aplicable (cuando corresponda)
Chequeos Previos SI NO N/A SI NO N/A
1. Bloquear equipos y/o sistemas 15. Protección contra riesgos químicos
2. Despresurizar equipos y/o sistemas ¿Cuál? ____________________
3. Drenar equipos y/o sistemas 16. El trabajo se realizará con equipo
4. Limpiar equipos y/o sistemas energizado
5. Purgar equipos y/o sistemas 17. Colocar Tarjetas y Candados de Bloqueo
6. Ventilar equipos y/o sistemas Cómo identificó los puntos de bloqueo?
7. Eliminar material combustible TAG Plano de Enclavamiento
8. Proteger de llamas o chispas Otros ____________________________
9. Ventilar durante el trabajo 18. Desconectar interruptor principal
10. Restringir el acceso al área 19. ______________________________
11. Demarcar área de trabajo 20. ______________________________
12. Colocar letreros de advertencia 21. ______________________________
13. Análisis de condición Espacio Confinado 22. ______________________________
14. Uso de arnés de Seguridad 23. ______________________________
ESTE PERMISO CUMPLE CON LOS REQUISITOS
Autorizado por: ______________________________ Otorgado a: _________________________________Autorización sólo válida para la ejecución
(Responsable área) (Responsable de la tarea)
Fecha: _____ /_____ /____ Hora: : hrs Area: ______________________________________ desde __ / __ / _____ hasta __ / __ / _____
Termino del Trabajo SI NO Entrega y Recepción Conforme del Trabajo
¿Se retiraron los candados de bloqueo? Solicitante: Responsable del área:
¿Se retiraron las tarjetas de bloqueo?
¿Se limpió el área de trabajo? Firma: Firma:
¿Se instalaron las protecciones del equipo?
¿Se probó el equipo?