CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Q Diagnostica Cistografía
Nombre del paciente........................................................................................................................................................................................ DNI:........................................................
Fecha:.................................................. Nombre del médico:...................................................................................................................... Nº Coleg.:........................................
Centro:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................
1. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO:
La cistografía es una técnica radiológica que consiste en rellenar la vejiga con un líquido de contraste a través de una sonda con
fines diagnósticos. Se inserta un catéter urinario en la vejiga, tras aplicar un gel anestésico. Se introduce a través de un catéter,
un colorante (contraste) hasta que se llena la vejiga. Cuando la vejiga esté llena, se retira el catéter y se toman diferentes placas
de Rayos X en distintas posiciones.
Después de la toma de Rayos X, y dependiendo de lo que se encuentre se puede inyectar aire a través del catéter. Después de
orinar, se toma una placa de Rayos X adicional. El tiempo total de la duración de la prueba es de 30 a 60 minutos.
Cuando se inserta el catéter se puede sentir alguna presión a lo largo de la uretra. Cuando el contraste empieza a entrar en la
vejiga se siente un impulso irresistible de orinar. El técnico detendrá el flujo cuando la presión se vuelva incómoda. Las ganas de
orinar continuarán durante el resto del examen.
El paciente debe vaciar su vejiga antes del examen y debe informar al personal del centro si puede presentar alguna reacción
alérgica al contraste o si existe en el momento alguna infección que pueda dificultar la inserción del catéter.
2. OBJETIVOS DEL PROCEDIMIENTO Y BENEFICIOS QUE SE ESPERAN ALCANZAR:
Tiene como finalidad el relleno con medio de contraste, de la vejiga urinaria para diagnosticar alteraciones con pueden afectar al
aparato urinario (malformaciones, reflujo vesicoureteral, etc…
3. ALTERNATIVAS RAZONABLES AL PROCEDIMIENTO:
La ecocistografía o la cistografía isotópica. La primera no irradia y la segunda irradia muy poco siendo una técnica de Medicina
Nuclear, pero la calidad y definición de la imagen es muy superior con la Cistografía, por lo que cada una tiene su indicación.
4. CONSECUENCAS PREVISIBLES DE SU REALIZACIÓN:
Lograr un diagnóstico radiológico lo más preciso posible.
5. CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU NO REALIZACIÓN:
Ausencia de identificación del problema que le aqueja. Se carece de información correcta sobre una posible enfermedad, el
reflujo vesicoureteral, cuyo tratamiento es médico y, en muy pocos casos quirúrgico. Tratado a tiempo no deja secuelas o son de
poca importancia. De no tratarse la infección acaba destruyendo los riñones quedando, a medio plazo, como única alternativa el
transplante.
6. RIESGOS FRECUENTES:
-- Riesgos producidos por la técnica: Puede existir una pequeña molestia pasajera durante la introducción de la sonda en la
uretra. En muy raras ocasiones se producen espasmos pasajeros de la uretra. Estos espasmos pueden hacer difícil la retirada
de la sonda. En algún caso excepcional, puede haber un pequeño sangrado por la irritación que provoca la sonda.
-- Reacción adversa al medio de contraste: La sustancia de contraste contiene yodo pero, dado que no se administra por vía
venosa, la posibilidad de reacción alérgica es mínima y, cuando la hay, suele ser leve.
-- Riesgos producidos por la irradiación: Es una técnica que utiliza radiaciones ionizantes por lo que, dada la gran sensibilidad
y potencial de vida de la población infantil, se realiza sólo cuando hay una indicación precisa. Como orientación cabe advertir
que la dosis recibida por el paciente con la práctica de una Cistografía (2,5 mSv) equivale a la de 125 radiografías de tórax y
es similar a lo que supondría 14 meses de radiación ambiente.
CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Q Diagnostica Cistografía
7. RIESGOS POCO FRECUENTES, CUANDO SEAN DE ESPECIAL GRAVEDAD Y ESTÉN ASOCIADOS AL PROCEDIMIENTO POR
CRITERIOS CIENTÍFICOS:
Existe algún riesgo de infección por el catéter. Los síntomas pueden incluir ardor durante la micción, escalofríos, fiebre, aumento
del ritmo cardíaco, aumento del ritmo de respiración y disminución de la presión sanguínea (hipotensión).
8. RIESGOS Y CONSECUENCIAS EN FUNCIÓN DE LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE Y DE SUS CIRCUNSTANCIAS
PERSONALES O PROFESIONALES:
Si usted es alérgico al contraste yodado debe comunicarlo a su médico. Así mismo, si padece alguna alergia conocida, o reac-
ciones a fármacos, así como si está tomando algún tipo de medicación, para que se tomen las medidas complementarias con el
fin de reducir los riesgos. Puesto que, para introducir el contraste, se utiliza una sonda que puede llevar látex, debe indicar si es
alérgico al mismo, ya que hay riesgo de reacción
9. CONTRAINDICACIONES:
Si usted está embarazada comuníquelo al médico porque esta prueba puede producir daños en el feto.
Está contraindicada la administración de contraste iodado en caso de alergia al yodo.
DECLARACIONES Y FIRMAS:
Declaro que he sido informado de forma comprensible de la utilidad, naturaleza y riesgos del procedimiento mencionado, así
como de sus alternativas.
Estoy satisfecho con la información recibida, pudiendo formular todas las preguntas que he creído convenientes, siendo aclaradas
todas mis dudas.
En consecuencia, doy mi consentimiento para su realización, y declaro que se me ha ofrecido copia del mismo.
Conozco que este consentimiento puede ser revocado por escrito en cualquier momento.
Si sugiera alguna situación imprevista urgente, que requiriese algún procedimiento distinto del que he sido informado, autorizo el
equipo médico para realizarlo, sin previo consentimiento.
Firma de Paciente / Representante Legal: Firma del Médico:
Rellenar en caso de Representante Legal:
Nombre...............................................................................................................................................................N.I.F. / D.N.I............................................. en calidad de ............................................
Cumplimentar en caso de REVOCACIÓN:
En fecha.............................................................. retiro mi consentimiento para someterme a la prueba de.........................................................................................................
que me iba a ser realizada en este centro.
Firma del paciente o Representante legal: Firma del médico:
FECHA: 01/02/2016 EDICION: 0
