IC A

P UL
B E
D R
L P
E
E
M in i s t e rio

U
PE R Ú Se gu roI nte gra lde S alud
de Sa l u d

Control de Crecimiento y Desarrollo del Niño (a)

de 0 a 4 años 11meses 29 dias
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

###### 290
NÚMERO DE FORMATO

16 41645470
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

3215 TOTORANI
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
TAMBIEN SE REALIZA CON
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA AFILIACION TEMPORAL
DEL ASEGURADO / USUARIO EJM: 290-E-12343456
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS REGLA
ASEGURADO DE OTRA IAFAS DE
TDI
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
NÚMERO INSTITUCIÓN
CONSISTENCIA RJ Nº
IDENTIDAD OTROS
241-2015
2 76849614 290 2 76849614 COD. SEGURO DESTINO DEL
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
ASEGURADO:ALTA
CITADO
Castañeda Cerquin TOPES: DIA : 01
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES MES :01
AÑO: 12
Camila Yaneth
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO x
PARTO / FECHA DE
PARTO
3208 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 0 9 0 9 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

0 9 0 1 2 0 1 6 11 : 10 001 El Nº de CRED que se realiza al niño es:

DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA x TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAESTERMINO
DE LA IPRESS
TERMINO DATOS
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
DE CADA
GRUPO OBLIGATORIOS
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 10.2 TALLA (cm) 76.5 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC 2
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° 1 PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD GEST
MARCAR LOS
R.N. PREMATURO NO
TAP/ EEDP o
TEPSI x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS 2 COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
CAMPOS SI o NO
ALTURA
SEGUN SEA EL CASO
UTERINA
BAJO PESO AL NACER NO
CONSEJERIA
NUTRICIONAL x VACAM SPR
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA /

NO
CONSEJERIA
TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
SR IPV 2 OTRA VACUNA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL 2 ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
DIAGNOSTICO
INGRESO PARA NIÑO SANO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina de Niño P D R Z001 D R

2 SI HAY ALGUN RIESGO O ALTERACION EN EL PESO O TALLA SE COLOCARAN LOS DEMAS DX P D R D R

3 P D R
DELGADEZ SEVERA.............D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

44657486 Andrea Coa Quispe 60636
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA [Link] MEDICO [Link] 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO x

APODERADO:
 NOMBRES Y APELLIDOS Maria Gonzales Torres HUEL
LA
DIGIT
Huella Digital
AL del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 21173492 del Apoderado
Asegu
rado

/
AL REVERSO DE LA FUA Usuari
o/
Apode
rado
SOLO SI SE
REGISTRAN
VACUNAS

90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 04 04 01 6 MESES, 12 MESES, 18

MESES
RESULTADO DE Hb
(AJUSTADO)

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 01 01 01 11.5

 E
L IC
U
B
P ADE
PE
L R

U
R
PE RÚ M in is t e r i o
d e S a lu d Segur oI nt e
gr al de Salud

Control de Crecimiento y Desarrollo del Niño (a) de 0 a

12 meses con Bajo Peso al Nacer (< 2.500 mg)
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 16 1605153 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

3240 LARAQUERI
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
Se refiere a la atencion ambulatoria preventiva
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES
delNOMBRE
RecienDE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
Nacido con menos de 2.500 REFERENCIA
gramos .
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA Es realizada por el medico o enfermera y
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
personal capacitado de acuerdo al nivel
resolutivo del establecimiento.
DEL ASEGURADO / USUARIO Se realizan 18 controles ambulatorios hasta el
IDENTIFICACIÓN
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
año ASEGURADO
de edad. DE OTRA IAFAS
TDI
IDENTIDAD OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN Referencia : RM Nº 828-2013/MINSA
290 E 283495 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

Gonzales Sabala
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

Leonard Javier
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO x FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE
PARTO
4822 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 0 7 0 6 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
REGLA DE CONSISTENCIA 4-
1 0 0 8 2 0 1 5 9 :
40 002 DE ALTA
13 RJ Nº 241-2015
DESTINO DEL
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE ASEGURADO:ALTA
ADMINISTRATIVO CITADO
CONCEPTO PRESTACIONAL TOPES: DIA : 01
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO MES :05
Nº Autorización Nº Autorización
AÑO: 18
ATENCIÓN
DIRECTA x TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 2.5 TALLA (cm) 48.5 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC 1
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° 2 PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD GEST MARCAR LOS R.N. PREMATURO SI TAP/ EEDP o

TEPSI x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS 1 COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
CAMPOS SIAPGAR
o NO 1° 5°
ALTURA SEGUN SEA EL CASO
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER SI CONSEJERIA
NUTRICIONAL x VACAM SPR
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA /

NO
CONSEJERIA
TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
SR IPV 1 OTRA VACUNA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL 1 ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXMANEN MEDICO GENERAL P D R Z000 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

44657486 Andrea Coa Quispe 60636
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA [Link] MEDICO [Link] 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO x

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS Rocio Sabala Gomez HUEL
LA
DIGIT
AL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 47159312 Huella Digital
Asegu
del Asegurado
del Apoderado
rado
o

/
Usuari
o/
 AL REVERSO DEL FUA
SOLO SI SE
REGISTRAN
VACUNAS

90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 04 04 O1

UB
P IC A
L D
ELR
E
P
E
M in is te r io

U
PE RÚ de S alu d Seg uro Int eg ral deS alud

CONSEJERIA NUTRICIONAL PARA NIÑOS (AS) CON RIESGO NUTRICIONAL O

DESNUTRICION DE 0 A 11 AÑOS 11 MESES Y 29 DIAS
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 17 41587758 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

3218 AMANTANI
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA
REGLA DE CONSISTENCIA 4-
N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
13 RJ Nº 241-2015 REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA DESTINO DEL
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
ASEGURADO:ALTA
CITADO
DEL ASEGURADO / USUARIO TOPES: DIA : 01
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS MES :04
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI
IDENTIDAD OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN AÑO: 12
2 71452510 290 2 71452510 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

Galarza Guzman
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

Ricardo Juan
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO x FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 4215 80
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 4 0 6 2 0 1 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

1 0 0 8 2 0 1 5 13 :
15 005 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA x TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 12.9 TALLA (cm) 88.5 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA
UTERINA NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SECUELA AL NACER
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA FALTA DE ALIMENTOS ADECUADOS P D R Z59.4 D R

2 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DIETA Y HÁBITOS ALIMENTARIOS INAPROPIADOS P D R Z72.4 D R

3 DESNUTRICIÓN PROTEICOCALÓRICA MODERADA P D R E44.0 D R

4 CONSULTA PARA INSTRUCCIÓN Y VIGILANCIA DE LA DIETA P D R Z713 D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

44657485 Andrea Coa Quispe 60636
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA [Link] MEDICO [Link] 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO x

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS Maria Gonzales Torres

Huella Digital del Asegurado o

 HUEL
LA
DIGIT
Huella Digital
AL del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 41188234 Asegu
del Apoderado
rado

/
Usuari
o/
Apode
rado
 AL REVERSO DE LA FUA

99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 01 01 01

EPU BLIC ADE LPER

U
Mi ni s t e ri o

R
P ER Ú de Sa l u d S eg u ro In tegr al de Sal ud

SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES A NIÑOS (AS) DE 0 A 36

MESES
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 16 41587495 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

3225 LLACHON
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REGLA
REFERENCIA REALIZADA DE
CONSISTENCIA RJ
POR
Nº 241-2015
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
DESTINO DEL
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA ASEGURADO:ALTA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
CITADO
TOPES: DIA : 01
DEL ASEGURADO / USUARIO MES :01
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
AÑO: 12
TDI OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

2 78224953 290 2 78224953 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

Paredes Cahui
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

Marcial Felipe
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO x FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 4215 80
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 1 1 0 2 2 0 1 4
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

8 : 30 007
1 0 0 8 2 0 1 5 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA x TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS DATOSNOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
OBLIGATORIOS
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 10.5 TALLA (cm) 85.3 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST R.N. PREMATURO NO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
MARCAR LOS CAMPOS PARA LA EDAD
SI o NO SEGUNAPGAR
SEA EL 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA CASO VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NO NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER NO INTEGRAL
SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
CASA MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Otras medidas profilacticas especificadas P D R Z29.8 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

44657485 Andrea Coa Quispe 60636
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA [Link] MEDICO [Link] 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO x

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS Maria Gonzales Torres HUEL
LA
DIGIT
AL
Huella Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 45697912 Asegu
del Apoderado
rado
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 AL REVERSO DE LA FUA

COSIGNAR SOLO UN
MEDICAMENTO
03519 SULFATO FERROSO 75ml/5ml x 180ml 01 01 01
SOOO1 MULTIMICRONUTRIENTES 12.5 mghe 30 30 01
SEGUN D.S. Nº
03516 SULFATO FERROSO GOTAS 30ML / 25 MG 1 1 1 068 DEL 2015

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 01 01 01 11.5

PU BLIC ADE LPE R
E
Mi n is te r io

U
PE RÚ Seguro In teg ral d e Sal ud
de Sa lu d

PROFILAXIS ANTIPARASITARIA EN NIÑOS (AS) DE 2 A 14 AÑOS 11 MESES Y 29

DIAS
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 16 41600517 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

3270 TIQUILLACA
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REGLA DE CONSISTENCIA REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
RJ Nº 241-2015
DESTINO DEL
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA ASEGURADO:ALTA
CITADO
DEL ASEGURADO / USUARIO TOPES: DIA : 01
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS MES :01
N° DOCUMENTO DE DIRESA / AÑO: 02
TDI OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

2 73124589 290 2 73124589 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

Jimenez Ramirez
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

Gloria Luz
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO x
PARTO / FECHA DE
PARTO
5678 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 0 1 0 6 2 0 1 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
PRESTA. ADICIONAL (ES) HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO

0 6 0 8 2 0 1 5 9 :
45 008 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA x TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
DIAGNÓSTICO
APOYO AL
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
DATOS SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
OBLIGATORIOS
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 18.5 TALLA (cm) 103.5 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SECUELA AL NACER
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Otras medidas profilacticas no especificadas P D R Z29.8 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

44657485 Andrea Coa Quispe 60636
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA [Link] MEDICO [Link] 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO x

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS Maria Gonzales Torres
 HUEL
LA
DIGIT
AL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 45687912 Huella Asegu
Digital del Asegurado
del Apoderado
rado
o

/
Usuari
o/
Apode
rado
 AL REVERSO DE LA FUA

00259 ALBENDAZOL 100mg/5ml x 20ml 01 01 01 COSIGNAR SOLO UN

MEDICAMENTO
00269 ALBENDAZOL 200mg 02 02 02 SEGUN EDAD

4582 MEBENDAZOL 100mg/5ml x 30ml 01 01 01

4585 MEBENDAZOL 100mg 02 02 01

BL ICAD ELP
U
P E

R
E

U
R
PER Ú M i n i st er io Segu roI nt eg ral de Sa lud
d e Sal ud

ESTIMULACION TEMPRANA EN NIÑOS (AS) MENORES DE 36 MESES

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 16 41587210 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

3221 CAPACHICA
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

2 77234567 290 2 77234567 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

Mamani Quispe
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

Mariano Jose
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO x FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 3476 80
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 0 4 1 1 2 0 1 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
PRESTA. ADICIONAL (ES) HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO

0 4 0 8 2 0 1 5 10 :
15 016 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA x TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA x HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.

DATOS SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS OBLIGATORIOS
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 11.2 TALLA (cm) 84 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SECUELA AL NACER
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

44657485 Andrea Coa Quispe 60636
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA [Link] MEDICO [Link] 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO x

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS Maria Gonzales Torres
Huella Digital del Asegurado o
 HUEL
LA
DIGIT
Huella Digital
AL del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 45687912 Asegu
del Apoderado
rado

/
Usuari
o/
Apode
rado
 AL REVERSO DE LA FUA

99411 ESTIMULACION TEMPRANA 01 01 01

 L IC
U
B ADL P
E E
P
E R
M in i st e r i o
R

PE RÚ de S a lu d S egur o I nt eg r al de Sa lu d

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO (A) DE 5 A 9 AÑOS

11 MESES Y 29 DIAS
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 16 41605001 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

3207 CHANCACHI
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

2 22436587 290 2 22436587 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

Yampara Quiroz
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

Josue Nemias
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO x FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 4592 80
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 0 7 0 7 2 0 0 8
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) HOSPITALIZACIÓN FECHA DIA MES AÑO
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

2 5 0 7 2 0 1 5 10 :
35 118 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA x TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
ALTA x CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
DATOS EXTERNA DIAGNÓSTICO

OBLIGATORIOS SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: REGISTRAR DE SER EL

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER
CASO/ CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 26 TALLA (cm) 114 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO

CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° 1 PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST R.N. PREMATURO NO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
MARCAR LOS
APGAR
CAMPOS SI 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA
UTERINA
AMERITA EL
CASO NACER NO NUTRICIONAL x VACAM SPR
DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER NO INTEGRAL
SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina de Niño P D R Z001 D R

2 SI HAY ALGUN RIESGO O ALTERACION EN EL PESO O TALLA SE COLOCARAN LOS DEMAS DX P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

44657486 Andrea Coa Quispe 60636
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA [Link] MEDICO [Link] 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO x

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS Maria Gonzales Torres
Huella Digital del Asegurado o
 HUEL
LA
DIGIT
AL
Huella Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 45687912 Asegu
del Apoderado
rado

/
Usuari
AL REVERSO DE LA FUA o/
Apode
rado

99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 01 01 01

 A
D
L IC E
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M in i s te r io
P E
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S lu d
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d e S a lu d

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO (A) DE 10 A 11 AÑOS 11 MESES Y

29 DIAS
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

290 16 416005263 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

3224 ISAÑURA
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN

DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA

FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

2 65098762 290 2 65098762 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

Huaquisto Ramos
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

Carla Ruth
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO x
PARTO / FECHA DE
PARTO
3412 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 3 0 1 0 2 0 0 4
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

0 8 0 8 2 0 1 5 10 :
20 119 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA x TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
ALTA x CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
DIAGNÓSTICO
APOYO AL
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
DATOS OBLIGATORIOS
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
REGISTRAR DE SER EL
REGISTRAR DE SER EL
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CASO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 42 TALLA (cm) 130.2 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N° 1 PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST R.N. PREMATURO NO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
MARCAR LOS PARA LA EDAD
CAMPOS SI oAPGAR
NO 1° 5°

UTERINA
ALTURA
SEGUN SEA EL CASO BAJO PESO AL
NACER NO
CONSEJERIA
NUTRICIONAL x VACAM SPR
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER NO INTEGRAL
SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M )2
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina de Niño P D R Z001 D R

2 SI HAY ALGUN RIESGO O ALTERACION EN EL PESO O TALLA SE COLOCARAN LOS DEMAS DX P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

44657486 Andrea Coa Quispe 60636
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA [Link] MEDICO [Link] 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO x

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS Maria Gonzales Torres HUEL
LA
DIGIT
AL
Huella Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 45687912 Asegu
del Apoderado
rado
Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 AL REVERSO DE LA FUA

99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 01 01 01