♦CASO CLÍNICO
Hepatitis aguda grave por sobreinfección por
virus delta: importancia diagnóstica de la biología
molecular
Cristina Fernández,1 Juan Ramón Larrubia,2 Ana Avellón,3 Nora Mariela Martínez,1
Antonio Gómez,2 Alejandro González Praetorius1
1
Sección de Microbiología. Hospital Universitario de Guadalajara, España.
2
Sección de Digestivo. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara, España.
3
Unidad de Hepatitis. Centro Nacional de Microbiología. Instituto de Salud Carlos III. Majadahonda, Madrid, España.
Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46:35-37
Recibido: 27/04/2015 / Aprobado: 06/07/2015 / Publicado en [Link] el 31/03/2016
Resumen Severe acute hepatitis by delta virus
La infección por VHD puede producirse en el seno de una superinfection: diagnostic significance of
primoinfección por VHB (coinfección) o mediante adquisi- molecular biology
ción posterior del virus en pacientes con hepatitis B crónica Summary
(sobreinfección). La infección aguda por VHD se diagnostica
HDV infection may occur within a primary HBV infection
en pocas ocasiones. Dado que la seroconversión se produce
(co-infection) or by sub sequent acquisition of the virus in pa-
generalmente unas seis semanas después de la infección vi-
tients with chronic hepatitis B (superinfection). Acute HDV
ral, resulta necesaria la utilización de técnicas de diagnóstico
infection is rarely diagnosed. Since cero conversion usually
directo como la detección de antígeno VHD (HDAg) o la
takes place about six weeks after viral infection, early diag-
amplificación genómica por métodos de biología molecular
nosis requires the use of direct diagnostic techniques, such as
(RT-PCR) para un diagnóstico temprano. A continuación
antigen HDV (HDAg) detection, or genomic amplification
exponemos el caso de un paciente con infección crónica por
by means of molecular biology methods (RT-PCR). Here
VHB que desarrolla un cuadro de hepatitis aguda grave por
were port the case of a patient with chronic HBV infection
sobreinfección con VHD, sólo detectada por técnicas de bio-
that develops a severe acute hepatitis due to VHD superinfec-
logía molecular.
tion only detected by molecular biology.
Palabras claves. Virus delta, hepatitis, hepatitis D, hepati-
Key words. Hepatitis delta virus, hepatitis, hepatitis D,
tis aguda, hepatitis grave.
acute hepatitis, severe hepatitis.
Abreviaturas
VHD: virus de la hepatitis Delta.
ARN: ácido ribonucleico.
HBsAg: antígeno de superficie del VHB.
VHB: virus de la hepatitis B.
VHC: virus de la hepatitis C.
HBeAg: antígeno e del VHB.
Peg-IFN: interferón alfa pegilado.
VHA: virus de la hepatitis A.
Correspondencia: Cristina Fernández González VEB: virus Epstein Barr.
Correo electrónico: cristinafdezglez@[Link] IgM: inmunoglobulina M.
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Hepatitis aguda grave por sobreinfección por virus delta: importancia diagnóstica de la biología molecular Cristina Fernández y col
IgG: inmunoglobulina G. IgG-EBNA de virus Epstein Barr, IgG e IgM de citome-
VCA: antígeno de la cápside del VEB. galovirus y virus de la inmunodeficiencia humana. Los
HDAg: antígeno del VHD. resultados serológicos mostraron un perfil compatible
RT-PCR: reacción en cadena de la polimerasa con transcrip- con infección crónica por VHB [HBsAg (+), anti-HBc
tasa inversa. (+), IgM anti-HBc (-), HBeAg (-), anti-HBe (+)] y el res-
to de marcadores descartaron infección aguda o crónica
por otros agentes infecciosos. La carga viral de ADN de
El VHD es un virus ARN hepatotropo. Es defectivo VHB (COBAS Taqman, Roche) fue de 3.210 UI/ml. En
en su ciclo replicativo y requiere la expresión del HBsAg el contexto del cuadro de hepatitis aguda grave en el que
del VHB para su transmisión y patogenia.1 La infección permanecía el paciente, sin etiología conocida, se envió
por VHD puede producirse junto a una primoinfección suero del paciente, obtenido en el momento del ingreso,
por VHB (coinfección) o mediante la adquisición pos- a la Unidad de Hepatitis del Centro Nacional de Micro-
terior del virus en pacientes con hepatitis B crónica (so- biología de Majadahonda, Madrid, para el diagnóstico
breinfección).1, 2 de infección por VHD (anticuerpos totales (IgG + IgM)
Presentamos el caso de un paciente que ingresó en y RT-PCR). Los anticuerpos anti-VHD realizados me-
nuestro hospital en mayo de 2013 debido a un cuadro de diante ELISA competitivo (Etimax, Murex) resultaron
hepatitis aguda grave. negativos, sin embargo, la RT-PCR reveló la presencia de
ARN de VHD, estableciéndose el diagnóstico de hepati-
Caso clínico tis aguda grave por sobreinfección por VHD en paciente
Paciente varón de 32 años natural de Nigeria, diag- con hepatitis B crónica HbeAg negativo. En una segunda
nosticado en octubre de 2009 de infección por VHB muestra obtenida a los 7 días, se detectaron tanto anti-
HBeAg (-) y anticuerpo Anti-VHD (-), sin seguimiento cuerpos totales como ARN de VHD.
posterior, que acudió al Servicio de Urgencias por un cua- El paciente evolucionó favorablemente con medidas de
dro de fiebre, vómitos y diarrea de 10 días de evolución, soporte y tras una mejoría en los niveles de ALT fue dado
acompañado de intolerancia oral. Reconoció la ingesta de de alta. Posteriormente, se inició tratamiento con interferón
40 gr de alcohol 6 días antes del ingreso y, como antece- alfa pegilado (Peg-IFNα2a) tras la resolución del episodio
dente epidemiológico, haber mantenido relaciones sexua- de hepatitis aguda grave. Peg-IFN α2a no fue administrado
les con una prostituta alrededor de un mes antes de acudir durante la fase aguda para evitar el riesgo de desencadenar
al Servicio de Urgencias. Negaba viajes recientes u otros un cuadro de descompensación hepática. El paciente tam-
factores de riesgo de interés. bién recibió tratamiento con Tenofovir como se recomienda
A la exploración física se destaca la ictericia escleral y actualmente cuando hay replicación tanto de VHD como
el abdomen doloroso a la palpación en hipocondrio dere- VHB (carga viral de VHB >2.000 UI/mL).3
cho. El resto del examen fue normal. Seis meses luego del inicio del tratamiento con Te-
Se encontró alteración de los siguientes parámetros nofovir y Peg-IFN α2a el paciente presenta un nivel de
analíticos: ALT: 6.720 U/L; AST: 5.139 U/L; GGT: 345 transaminasas, bilirrubina y protrombina normales. La
U/L; LDH-I: 1.668 U/L; fosfatasa alcalina: 130 U/l; bi- carga viral VHB resultó indetectable así como el RNA
lirrubina total: 15,1 U/L y bilirrubina directa: 11,1 U/L; del VHD.
protrombina: 29%; RIN: 2,40 y fibrinógeno: 115 mg/dl.
Discusión
El hemograma y el resto de los parámetros analíticos fue-
ron normales. La ecografía abdominal mostraba engro- La infección aguda por VHD se diagnostica en pocas
samiento de la pared de la vesícula biliar con imagen de ocasiones. Clásicamente, el diagnóstico de hepatitis agu-
doble pared y edema perivesicular a nivel del fundus en el da por VHD se ha realizado mediante la determinación
contexto de una hepatitis aguda. Con estos datos, y ante de anticuerpos anti-VHD en suero de pacientes HBsAg
la sospecha de hepatitis aguda grave de probable origen positivo. Sin embargo, dado que la seroconversión se pro-
viral, el paciente ingresó en el Servicio de Digestivo don- duce generalmente unas seis semanas después de la in-
de se iniciaron las medidas de soporte correspondientes. fección viral,4 resulta necesaria la utilización de técnicas
Al ingreso, se realizó la serología mediante quimiolu- de diagnóstico directo, como la detección del HDAg o
miniscencia (Architech, Abbott) de los siguientes marca- la amplificación genómica por métodos de biología mo-
dores: IgG e IgM del VHA, HBsAg, IgG anti-HBc, IgG lecular (RT-PCR) para un diagnóstico temprano. Las
anti-HBe y HBeAg, anti-VHC, IgM-VCA, IgG-VCA e técnicas moleculares para la detección de ARN de VHD
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Hepatitis aguda grave por sobreinfección por virus delta: importancia diagnóstica de la biología molecular Cristina Fernández y col
resultan de gran utilidad en aquellos pacientes con infec- Conclusión
ción crónica por VHB con recrudescencias o cuadros de Hemos presentado el caso de un paciente con infección
hepatitis fulminante que no se justifican por una reactiva- crónica por VHB que desarrolla un cuadro de hepatitis
ción de este virus debido al bajo valor que mostrarían tan- aguda grave por sobreinfección con VHD en el que se con-
to el título de anticuerpos IgM anti-HBc como un bajo siguió un diagnóstico temprano en el período de ventana
valor de carga viral.5 de la infección viral gracias a las técnicas de biología mo-
La vía más importante de transmisión del VHD es lecular. Resaltamos la importancia de realizar esta técnica
la parenteral, y el principal grupo de riesgo es el corres- ante la sospecha de hepatitis VHD aguda por su mayor
pondiente a usuarios de drogas por vía parenteral, y en sensibilidad diagnóstica con respecto a la serología. En este
menor frecuencia, el personal sanitario expuesto a pro- caso la evolución resultó favorable y el tratamiento con
ductos sanguíneos. La vía sexual parece menos eficiente IFN-α permitió la aclaración completa del virus.
para VHD que para VHB, sin embargo, estudios recien-
tes demuestran una mayor importancia de esta vía en su
diseminación6 y posiblemente sea la vía de adquisición en Referencias
el caso que aquí se expone. 1. Rizzetto M, Canese MG, Aricò S, Crivelli O, Trepo C, Bonino
El curso clínico de la infección por VHD depende de F, Verme G. Inmmuno fluorescence detection of new antigen-
su modo de transmisión.5-7 A pesar de que los casos de antibody system (delta/anti-delta) associated to hepatitis B virus
hepatitis fulminante son más comunes en la coinfección, in liver and in serum of HbsAg carriers. Gut 1977; 18: 997-1003.
ésta suele presentar un curso limitado con curación ab- 2. Rizzetto M. The delta agent. Hepatology 1983; 3: 729-737.
3. Hughes SA, Wedemeyer H, Harrison PM. Hepatitis delta virus.
soluta e inmunidad de por vida, mientras que la sobrein-
Lancet 2011; 378: 73-85.
fección se asocia con mayor frecuencia a una hepatitis D 4. Pérez-Gracia MT, Bernárdez-Hermida I. Serological markers for
crónica que avanza hacia la cirrosis y la insuficiencia he- diagnosis of acute delta hepatitis infection. Eur J Clin Microbiol
pática.2, 3, 5, 6 Por ello, la diferenciación entre coinfección Infect Dis 1993; 12: 650-651.
y sobreinfección es importante en el manejo y el pronós- 5. Farci P, Niro GA. Clinical features of hepatitis D. Semin Liver
tico de la enfermedad hepática.5, 6 La infección por VHD Dis 2012; 32: 228-236
6. Noureddin M, Gish R. Hepatitis delta: epidemiology, diagnosis
debería investigarse en todos los casos de hepatitis aguda
and management 36 years after discovery. Curr Gastroenterol Rep
o crónica con HBsAg positivo, debido a que cualquier 2014; 16: 365.
paciente con infección por VHB puede ser portador de 7. Reinheimer C, Doerr HW, Berger A. Hepatitis delta: on soft paws
VHD, sobre todo en áreas de moderada o elevada preva- across Germany. Infection 2012; 40: 621-625.
lencia. También se debe investigar la infección de VHD 8. Hughes SA, Wedemeyer H, Harrison PM. Hepatitis delta virus.
en pacientes con infección crónica por VHB que presen- Lancet 2011; 378: 73-85.
9. Abbas Z, Khan MA, Salih M, Jafri W. Interferon alpha for chronic
ten un pico de hipertransaminasemia.3
hepatitis D. Cochrane Database Syst Rev 2011; 12: CD006002.
En el tratamiento de la hepatitis D el único fármaco 10. Niro GA, Rosina F, Rizzetto M. Treatment of hepatitis D. J Viral
aprobado es el IFNα, aunque únicamente una minoría de Hepat 2005; 12: 2-9.
los pacientes tratados aclara la infección.8, 9 El mecanis-
mo de acción del fármaco está poco claro y su eficacia en
pacientes con hepatitis crónica D parece depender de sus
efectos antivirales contra el virus auxiliar (VHB) o bien de
sus efectos inmunomoduladores.10 En cualquier caso, el
objetivo del tratamiento es lograr la erradicación o supre-
sión a largo plazo tanto de VHD como de VHB.3
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