ESTADO NUTRICIONAL
El estado nutricional es la situación de salud y bienestar que determina
la nutrición en una persona o colectivo. Asumiendo que las personas tenemos
necesidades nutricionales concretas y que estas deben ser satisfechas, un estado
nutricional óptimo se alcanza cuando los requerimientos fisiológicos, bioquímicos y
metabólicos están adecuadamente cubiertos por la ingestión de nutrientes a través
de los alimentos.
Tanto si se producen ingestas por debajo como por encima de las demandas el
estado nutricional indicará una malnutrición a medio-largo plazo.
El estado nutricional se evalúa a través de indicadores antropométricos,
bioquímicos, inmunológicos o clínicos.
Mediante la evaluación del estado nutricional a través de indicadores
antropométricos (peso, talla, IMC, composición corporal, etc.) es posible
diagnosticar que una persona se encuentra en un peso bajo, peso
normal, sobrepeso u obesidad y que por tanto ha ingerido menos o más de la
energía requerida. Empleando indicadores bioquímicos, inmunológicos o clínicos
es posible detectar carencias de nutrientes como el hierro o
determinadas vitaminas.
La evaluación del estado nutricional se puede completar con un estudio de
los hábitos alimentarios o dietéticos de la persona, que permitirá conocer la causa
de su estado nutricional y proponer medidas alimentarias correctoras.
Dada la estrecha relación que existe entre nutrición y salud, la determinación del
estado nutricional de un individuo o de un colectivo de personas concreto es una
necesidad en nuestro actual estado de desarrollo sanitario, tanto como medida de
prevención primaria como secundaria. El presente trabajo aborda aspectos como
la determinación de la ingestión de nutrientes y de la estructura y composición
corporal, así como la evaluación bioquímica y clínica del estado nutricional.
El concepto de evaluación del estado nutricional tiene un carácter y unas
aplicaciones amplísimos. Desde el punto de vista de la medicina preventiva de un
país, es fundamental conocer el estado nutricional del mayor porcentaje posible de
su población, para posteriormente, poder hacer las intervenciones pertinentes en
materia de salud pública. Otro punto de vista es la evaluación específica en
distintos grupos vulnerables como son las mujeres embarazadas, los niños y las
personas mayores. En el otro extremo está la necesidad de conocer el estado
nutricional en el ámbito hospitalario, en el caso de enfermedades concretas, para
poder obtener un pronóstico y poder intervenir en su curso evitando
complicaciones.
El estado nutricional de un individuo se puede definir como el resultado entre el
aporte nutricional que recibe y sus demandas nutritivas, debiendo permitir la
utilización de nutrientes mantener las reservas y compensar las pérdidas. Cuando
ingerimos menor cantidad de calorías y/o nutrientes de los requeridos, se reducen
las existencias de los distintos compartimentos corporales y nuestro organismo se
vuelve más sensible a descompensaciones provocadas por un traumatismo, una
infección o una situación de estrés. Por otra parte, cuando ingerimos más de lo
que necesitamos para nuestras actividades habituales, se incrementan las
reservas de energía de nuestro organismo, fundamentalmente ubicadas en el
tejido adiposo. Una ingestión calórica excesiva, un estilo de vida sedentario o
ambas cosas a la vez determinan un aumento del tamaño de nuestros depósitos
de grasa que cuando alcanzan un valor crítico comportan la aparición de un
cuadro clínico y social conocido como obesidad.
Es relativamente fácil determinar cuándo una persona está francamente
desnutrida o, por el contrario, muestra signos de sobrealimentación. También es
relativamente sencillo detectar déficit nutricionales graves como el escorbuto, la
pelagra o la anemia ferropénica. Sin embargo, es mucho más difícil valorar los
estados subclínicos en que existe un aporte de nutrientes incorrecto o insuficiente
para alcanzar el valor deseable de salud y capacidad funcional.
Dadas la diversidad de factores y la variabilidad de mecanismos implicados en el
balance nutricional de cada individuo es necesario recurrir a medidas que nos
orienten respecto de nuestro estado nutricional. Siendo rigurosos, es evidente que
cuantas más técnicas se utilicen, más precisa será nuestra evaluación final. Sin
embargo, es importante fijar bien el objetivo de la evaluación nutricional para no
perder tiempo y dinero en análisis innecesarios. Por ejemplo, en el ámbito
hospitalario, como existen limitaciones de todo tipo, el médico debe seleccionar
muy bien el número mínimo de pruebas que se deben realizar para asegurar un
buen diagnóstico.
Son muchos los datos que nos pueden ayudar a valorar el estado nutricional, pero
fundamentalmente se pueden agrupar en cuatro apartados:
Determinación de la ingestión de nutrientes.
Determinación de la estructura y composición corporal.
Evaluación bioquímica del estado nutricional.
Evaluación clínica del estado nutricional.
Es relativamente sencillo detectar déficit nutricionales graves como el escorbuto, la
pelagra o la anemia ferropénica
Determinación de la ingestión de nutrientes
Consiste en cuantificar los nutrientes ingeridos durante un período que permita
suponer que responde a la dieta habitual. Cuando estas cantidades de nutrientes
se comparan con tablas de ingestiones recomendadas, podemos tener una idea
de qué es lo que tomamos en exceso y qué en defecto. Como en la mayoría de los
casos es imposible hacer un análisis químico de los nutrientes ingeridos en
nuestros alimentos, lo más habitual es recurrir a las encuestas dietéticas. En estas
encuestas se valoran los alimentos ingeridos durante un cierto número de días,
mediante tablas de composición de alimentos, y se cuantifican los nutrientes.
Finalmente, se comparan nuestras ingestiones con tablas de ingestiones
recomendadas y con los objetivos nutricionales.
Este método de encuestas tiene muchas limitaciones; aun así es el más rápido y
práctico. Por ejemplo, es difícil apreciar las cantidades exactas de cada alimento
ingerido y, además, las tablas son siempre bastante imprecisas en cuanto a la
cantidad de los distintos nutrientes, como por ejemplo las vitaminas y minerales,
que se pueden ver alterados en diversas situaciones como en el caso del tipo de
cocción del alimento.
El tamaño de la muestra, la edad de los individuos, los objetivos nutricionales o el
grado de precisión determinan el tipo de encuesta que se debe emplear.
Básicamente, existen 3 ámbitos distintos de encuestas: a escala nacional (hojas
de balance alimentario que permiten conocer la disponibilidad de alimentos de un
país), a escala familiar (encuestas de presupuesto familiar, inventarios dietéticos
familiares) y a escala individual, que es lo que genéricamente se conoce como
encuestas nutricionales. A su vez, de éstas también hay muchos tipos: el diario
dietético, el recordatorio de 24 horas o el cuestionario de frecuencia.
Determinación de la estructura y composición corporal
Medidas antropométricas
Se basan en tomar medidas de longitud y peso sobre el propio cuerpo y
compararlas con valores de referencia en función de nuestra edad, sexo y estado
fisiopatológico.
Está claro que la talla, la constitución y la composición corporal están ligadas a
factores genéticos, pero también son muy importantes los factores ambientales,
entre ellos la alimentación, en especial en las fases de crecimiento rápido.
Las medidas antropométricas son técnicas no invasivas, rápidas, sencillas y
económicas. Sin embargo, para evitar errores, deben ser tomadas por una
persona experta y deben ser comparadas con tablas de referencia apropiadas.
Talla y peso. Los parámetros más habituales y que siempre se miden son
la talla (T) y el peso (P). Existen numerosas tablas que nos indican el peso
deseable en función de nuestra talla y sexo. Las más utilizadas son las de
la Metropolitan Life Insurance (1983) en las que se expresa el peso que
previsiblemente favorecerá una mayor longevidad del individuo en función de su
talla, sexo y complexión. La complexión ósea se suele determinar fácilmente
midiendo la circunferencia de la muñeca con una cinta métrica inelástica, o
también midiendo con un nonio o pie de rey la envergadura del codo. Comparando
estas medidas con sus tablas respectivas podremos saber si nuestra complexión
es pequeña, mediana o grande. Cabe destacar que, a pesar de lo que mucha
gente cree, para una misma talla y teniendo en cuenta la complexión existe un
margen bastante amplio de pesos aceptables y no un único valor de «peso ideal»
A partir de estas medidas generales de peso y talla se pueden calcular muchos
índices, entre los que destaca el índice de masa corporal (IMC) (Body mass
index, BMI) o índice de Quetelet (tabla 1). También con estas medidas podemos
hacer una estimación del metabolismo basal (MB) o gasto energético basal que es
el gasto energético que tendríamos en reposo, es decir, el destinado al
mantenimiento de las funciones vitales. Por ejemplo, una fórmula que nos da una
estimación muy rápida en varones es: MB(kcal/h)=1xP(kg), mientras que en
mujeres es: MB(kcal/h)= 0,9xP(kg).
Es importante fijar bien el objetivo de la evaluación nutricional para no perder
tiempo y dinero en análisis innecesarios
Grasa corporal. Para hacer una estimación de la grasa subcutánea, que
representa aproximadamente el 50% de la total, se suelen medir los pliegues
subcutáneos de distintos puntos del cuerpo con un lipocalíper o plicómetro. Entre
ellos destacan el pliegue tricipital que se mide en el punto medio de la cara
posterior del brazo no dominante; el pliegue bicipital que se mide en el punto
medio de la cara anterior del brazo, sobre el vientre del músculo bíceps; el pliegue
subescapular que se mide por debajo de la escápula y el pliegue abdominal que
se mide en la línea umbilicoilíaca, junto al reborde muscular de los rectos del
abdomen. Con estos pliegues se puede determinar, mediante fórmulas y
comparando con tablas de referencia, el grado de adiposidad de una persona.
Aunque es muy variable, cabe destacar que el porcentaje de grasa corporal
incrementa con la edad y es superior en las mujeres que en los varones.
Masa muscular. Es el sistema más rápido y simple. Es el cálculo del perímetro
muscular del brazo (PMB) mediante la determinación de la circunferencia o
perímetro del brazo (PB), con una cinta métrica inelástica y teniendo en cuenta el
pliegue tricipital (PT): PMB (cm)= PB(cm)-(PT(mm). Para valorar si existe una
situación de desnutrición en relación con la proteína muscular, basta con comparar
nuestro valor con el percentil 50 de la población.
Tanto para la grasa como para la masa muscular se pueden hacer muchas
medidas y calcular muchos índices, aunque los más utilizados son los
anteriormente comentados.
Otros métodos para determinar la composición corporal
Impedancia bioeléctrica. Se basa en que el tejido magro conduce mejor la
electricidad que el tejido graso y, por tanto, la resistencia corporal a la corriente
eléctrica está inversamente relacionada con la masa magra.
Tomografía computadorizada y resonancia magnética. Nos pueden cuantificar la
grasa de cada región y diferenciar entre la grasa intraabdominal y extraabdominal.
Ultrasonidos. Debido a que el músculo, el hueso y la grasa tienen distinta
densidad y propiedades acústicas se utilizan ondas sonoras de alta frecuencia
para obtener una medida del grosor de la grasa en distintas zonas del cuerpo.
Determinaciones bioquímicas
La gran ventaja de los datos bioquímicos respecto al resto es su objetividad
debido al control de calidad riguroso que debe tener cada laboratorio. Se pueden
realizar sobre distintas muestras (tabla 2). Hay dos tipos de análisis: los estáticos,
que miden el valor real de nutriente en una muestra concreta (hierro en suero, cinc
en pelo) y los funcionales, que cuantifican la actividad de una enzima que depende
del nutriente de interés (ferritina en suero, homocisteína plasmática). En la tabla 3
se muestran los métodos más habituales para evaluar algunos nutrientes. Existen
tres métodos posibles: aquellos que nos indican si hay un buen aporte o no a
través de la dieta, los que nos indican si hay alguna función alterada que depende
de la cantidad de nutriente en estudio, y por último, existen métodos
complementarios. Con estos últimos no podemos asegurar una posible deficiencia,
pero ayudan a corroborar el diagnóstico. Por ejemplo, una técnica muy utilizada es
la determinación de la creatinina en orina como marcador de masa muscular. Ésta
procede de la creatina-fosfato que se encuentra casi exclusivamente en el
músculo esquelético. En condiciones normales la excreción de creatinina es
bastante constante, pero en situaciones concretas, como en un ejercicio físico
excesivo, una ingestión desmesurada de proteínas o en patologías renales se
puede descompensar esta excreción.
Evaluación clínica del estado nutricional
En caso de malnutrición específica de algún nutriente o generalizada, cuando llega
a un grado importante de gravedad da lugar a la aparición de signos clínicos
evidentes en ciertas zonas u órganos corporales tales como la cara, cabello,
cuello, ojos, labios, dientes, encías, lengua, piel, uñas, tejido subcutáneo,
abdomen, aparato genital, sistema esquelético y extremidades inferiores.
Otros sistemas de evaluación
Parámetros inmunológicos
El estado nutricional afecta claramente al sistema inmunitario, por lo cual se
pueden utilizar determinados parámetros para evaluar una situación nutricional
disminuida. Entre estos parámetros cabe destacar el recuento total de linfocitos,
recuento de linfocitos T, reacciones cutáneas de hipersensibilidad retardada,
pruebas de transformación linfoblástica, determinación de inmunoglobulinas,
capacidad bactericida intracelular de los polimorfonucleados, etc.
Este tipo de pruebas es muy útil para detectar enfermedades en las que el
paciente tiene una apariencia saludable, pero realmente presenta una malnutrición
subclínica, como en el caso de la bulimia nerviosa. En estos pacientes, aunque los
parámetros antropométricos suelen estar dentro de la normalidad, se ha
demostrado que presentan una inmunidad celular disminuida.
Grado de mineralización ósea
Se suele utilizar la técnica de absorciometría de fotones basada en que el
contenido mineral del hueso estudiado es directamente proporcional a la energía
absorbida de un fotón emitido por radionúclido.
Pruebas funcionales
Los ejemplos más característicos son las pruebas de función respiratoria que
sirven para valorar indirectamente la masa muscular a través de la funcionalidad
de los músculos respiratorios y las dinamometrías que valoran la fuerza que
pueden realizar los músculos esqueléticos.
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