Streptococcus pyogenes

S. pyogenes bacteria @ 900x

del grupo A o estreptococo del grupo A (GAS por el acrónimo inglés de group A

streptococcus), es una bacteria Gram-positiva que crece en cadenas de cuatro a diez células.
En su pared celularexpresa el antígeno grupo A de la clasificación de Lancefield y
hace hemólisis del tipo beta-hemólisis cuando se cultiva en agar sangre, debido a
las hemolisinas que produce (estreptolisina S y O).12
S. pyogenes es uno de los patógenos humanos más comunes, originando diversas
enfermedades supurativas y no supurativas. Entre las supurativas, el S. pyogenes constituye
la causa más frecuente de faringitis bacteriana, aunque también produce otitis media, mastitis,
infecciones en las capas superficiales de la piel (impétigo), en las capas profundas (erisipela),
y en los casos más severos, fascitis necrotizante, de donde proviene el apelativo «bacteria
comedora de carne» de esta bacteria. Dentro de las no supurativas encontramos la fiebre
reumática y la glomerulonefritis posestreptocócica.1345
S. pyogenes típicamente produce grandes zonas (halo) de beta-hemólisis, con completa
rotura de eritrocitos y la recuperación de hemoglobina, por todo ello se le conoce también por
estreptococo beta-hemolítico del grupo A (o sus siglas en inglés: GAS). Puede ser
encapsulado por lo que es resistente a la fagocitosis, posee numerosas exotoxinas. Se trata
de un microorganismo no esporulado (no produce esporas).

Etimología
El nombre de Streptococcus pyogenes deriva de las siguientes raíces griegas:

 στρεπτός streptós: Flexible
 κόκκος cóccos: Grano o baya
 πύον píon: Pus
 γεννάω gennáo: Engendrar o producir
Literalmente, un grano o baya flexible, en referencia al aspecto de las largas y flexibles
cadenas de cocos, productor de pus, ya que se asocia a la formación de pus en las heridas.
Así mismo, el término MeSH lo define como:

Una especie de cocobacterias gran-positivas, aisladas de lesiones de la piel, sangre,

exudados inflamatorios, y el tracto respiratorio superior de los seres humanos. Se trata de un
estreptococo hemolítico del grupo A que puede causar escarlatina y fiebre reumática.

Fisiología y estructura

Cultivo en una placa de agar sangre enriquecida mostrando el crecimiento de Streptococcus pyogenes

Streptococcus pyogenes en agar sangre.

Las cepas de S. pyogenes son cocos esféricos de diámetro comprendido entre 1 y 2 µm que

forman cadenas cortas en las muestras clínicas y cadenas de mayor longitud cuando crecen
en medios de cultivo. Su crecimiento se ve favorecido en el agar sangre enriquecido pero se
ve inhibido cuando contiene una concentración elevada de glucosa. Después de 24 horas de
crecimiento se observa β-hemólisis.

Pared celular
La pared celular de esta bacteria está constituida por una capa de peptidoglucano gruesa que
la clasifica dentro del grupo de bacterias grampositivas. En la pared celular se encuentran
los antígenos específicos de grupo y de tipo. El carbohidrato específico de grupo representa el
10% del peso en seco de la célula. Para esta bacteria se expresa el antígeno específico A del
grupo de Lancefield, un dímero de N-acetilglucosamina y de ramnosa.
Proteína M
La proteína M es la proteína principal de la superficie del estreptococo y está asociada a la
virulencia del GAS; está codificada por el gen emm. La proteína M se usa para serotipar a
las cepas de S. pyogenes.
La proteína M es similar a la tropomiosina; se compone de dos cadenas polipeptídicas que
forman una alfa hélice central flanqueada por dominios funcionales terminales. La hélice
central tiene cuatro bloques con repeticiones, de la A a la D desde el N-terminal hacia el C-
terminal, donde los bloques A y B se proyectan hacia la matriz extracelular, dándole la
especificidad al serotipo; y el bloque D se encuentra adyacente a la zona de anclaje en el
peptidoglucano de la pared celular.
La proteína M protege a la bacteria de la fagocitosis al unirse al factor H (proteína reguladora
del complemento) y fibrinógeno, y favorece la degradación del factor del complemento C3b.
Esta se encuentra anclada por el grupo carboxilo a la membrana citoplasmática y, por una
secuencia altamente conservada, se extiende a través de la pared celular.
Las proteínas M se subdividen en dos tipos, moléculas de clase I y moléculas de clase II, las
bacterias portadoras de la proteína M clase I están asociadas con fiebre reumática. La
proteína M está codificada por el gen emm. La respuesta inmune hacia la proteína M es un
arma de dos filos para el huésped, ya que por una parte induce la producción de anticuerpos
protectores que promueven la fagocitosis. Sin embargo, estos anticuerpos pueden reaccionar
con estructuras localizadas en los tejidos del huésped.

Cápsula
En la estructura de la bacteria destacan la presencia de una cápsula de ácido hialurónico,
producida por la mayoría de las células, es de gran importancia ya que es imposible
diferenciarla a nivel antigénico del ácido hialurónico presente en el tejido
conjuntivo del mamífero —de manera comparable con una capa de invisibilidad—. Las cepas
encapsuladas son las responsables de las infecciones sistémicas graves.47

Otros componentes
Entre otros componentes que conforman la estructura bacteriana se encuentran:47

 Superfamilia de genes emm (gen emm):Lasuperfamilia de genes emm constan de un

grupo de más de 20 genes que codifican las proteínas M, las proteínas tipo M y otras
proteínas que se unen a las inmunoglobulinas (Ig).
 Proteínas tipo M. Estas están codificadas por el gen emm
 Ácido lipoteicóico y proteína F: El ácido lipoteicóico y la proteína F facilitan la unión a
las células del hospedero, ya que pueden formar un complejo con la fibronectina.
Factores de virulencia

Hemólisis (Izquierda: Sin hemólisis, Centro: Sin hemólisis, Derecha: Hemólisis)

S. pyogenes tiene varios atributos que lo hacen más virulento, incrementando su habilidad

para colonizar, multiplicarse, evadir la respuesta inmune del huésped, y extenderse en el
organismo.

Cápsula de ácido hialurónico

Una cápsula de ácido hialurónico, un carbohidrato polisacarídico, envuelve la bacteria; no es
antigénica dada su similitud con el tejido conectivo del huésped, y evita la opsonización al
ocultar sus propios antígenos.5 Además, hay ácidos lipoteicoicos y proteínas que embeben la
cápsula (M proteína) que también incrementan la virulencia por facilitar la adherencia y la
invasión de las células huésped.11 La proteína M inhibe una parte del sistema inmune:
el sistema del complemento, que participa en la identificación y destrucción de las bacterias
invasoras. Sin embargo, la proteína M es también un punto débil en el mecanismo de defensa
porque es un patrón en la producción de anticuerpos del sistema inmune del hospedador,
usado para reconocer las bacterias. Las proteínas M son únicas en cada cepa y su
identificación puede usarse clínicamente para confirmar el germen causante de una infección.
Hay varias toxinas y enzimas que contribuyen a la virulencia de S. pyogenes:

Estreptolisina O y S
Tóxinas que son la base de las propiedades beta-hemolíticas del organismo.
La estreptolisina O causa una respuesta inmune y la detección de anticuerpos en el suero
sanguíneo; la antiestreptolisina O (ASLO) puede usarse clínicamente para confirmar una
reciente infección.
La estreptolisina S es una hemolisina adherida a la célula y estable frente al oxígeno, no es
inmunogénica, es capaz de lisar eritrocitos, así como leucocitos y plaquetas tras contacto
directo.

Toxina Pirogénica
Encontrada en las cepas de S. pyogenes responsables de la fiebre escarlatina y en las
responsables del síndrome de shock tóxico estreptocócico. El gen de la toxina es
proporcionado por un fago lisogénico.

Estreptoquinasa
La estreptoquinasa activa enzimáticamente al plasminógeno, una enzima proteolítica
plasmática que digiere a la fibrina (proteína que forma los coágulos) y otras proteínas.
Hialuronidasa
La hialuronidasa rompe el ácido hialurónico, un importante componente del tejido conectivo,
facilitando la expansión de la infección.

Estreptodornasa
Una ADNasa, la estreptodornasadespolimeriza el ADN. El huésped produce anticuerpos
contra esta enzima, que pueden ser utilizados para el diagnóstico serológicos de las
infecciones por Streptococcus pyogenes.

Otras toxinas
Incluye la peptidasa anti-C5a y otras.
La identificación definitiva del Streptococcus agalactiae se realiza por la demostración del
antígeno específico de grupo B en la cepa aislada mediante la técnica de coaglutinación.

Patogénesis
S. pyogenes se asocia a muchas enfermedades, algunas muy
importantes: faringitis estreptocócica, infecciones de piel por estreptococo
(celulitis, erisipelas, impétigos, fascitis necrotizante). La faringitis se puede complicar con la
aparición de un exantema difuso (escarlatina), lo que ocurre con algunas cepas de
estreptococo. Otras enfermedades que puede causar son la bartolinitis y síndrome de shock
tóxico por estreptococo. También puede causar enfermedad a través de la reacción
del sistema inmune, como en la fiebre reumática y la glomerulonefritis postestreptocócica.

Cuadro clínico
Infecciones por Streptococcus pyogenes[ocultar]

Granuloma por S. pyogenes

Infecciones supurativas

 Faringitis: Es una infección de la faringe, la cual se encuentra enrojecida y con presencia

frecuente de exudados y linfadenopatía cervical, misma que puede ser prominente indicios
de enfermedad sistémica.
 Escarlatina: Es un exantema eritematoso difuso que comienza en el tórax y se extiende
posteriormente a las extremidades, suele ser una complicación de la faringitis
estreptocócica
 Pioderma: Es una infección cutánea localizada con vesículas que avanzan a pústulas sin
  Erisipela: Es una infección cutánea con dolor, inflamación, adenopatía y síntomas
sistémicos
 Celulitis: Infección cutánea que afecta a los tejidos subcutáneos
 Fascitisnecrosante:Es una infección de la piel que provoca la destrucción del tejido
adiposo y tejido muscular subyacente.
 Síndrome del shock tóxico estreptocócico:Es una infección sistémica, semejante
al síndrome del shock tóxico estafilocócico provocado por Staphylococcusaureus. Los
pacientes suelen presentar bacteriemia e indicios de fascitis.
 Otras enfermedades supurativas: Entre estas se encuentran la septicemia puerperal,
la linfangitis y la neumonía

Infecciones no supurativas

 Fiebre reumática: Se caracteriza por alteraciones inflamatorias

del corazón (pericarditis), articulaciones (desde altralgias hasta artritis), vasos
sanguíneos y tejidos subcutaneos. Este daño está mediado por mimetismo molecular y
generación de anticuerpos dirigidos contra el anfitrión (enfermedad autoinmune).
 Glomerulonefritis aguda: Es la inflamación aguda de los glomérulos
renales con edema, hipertensión, hematuria y proteinúria.

Diagnóstico de laboratorio[

Morfología microscópica de S. pyogenes

Microscopía
La observación de una muestra al microscopio teñida con Gram es útil para realizar un
diagnóstico rápido y preliminar con el fin de iniciar un tratamiento oportuno. Suelen verse
como cocos grampositivos agrupados en cadenas asociados con leucocitos es relevante ya
que los estreptococos no suelen colonizar la superficie cutánea; no obstante, Streptococcus
pyogenes es parte de la microbiota normal de la orofaringe y debería tenerse a consideración
si esta muestra es aislada de la orofaringe porque el pronóstico se ve fuertemente sesgado.

Detección de antígenos
Mediante el uso de pruebas inmunológicas que utilizan anticuerpos que reaccionan con los
carbohidratos específicos de grupo (en este caso, antígeno A) puede identificarse a esta
bacteria en frotis sanguíneo o de manera directa. Estas pruebas poseen
una sensibilidadmoderada y especificidad alta, además de ser económicas.
Pruebas para ácidos nucleicos
Las pruebas para ácido nucleico incluyen sondas (sensibilidad baja, especificidad alta) y
pruebas de reacción en cadena de
la polimerasa (PCR, sensibilidad Streptococcus pyogenes (Lancefield Horse Blood
alta, especificidad altísima) suelen [Link]
ser útiles en muestras faríngeas Cultivo de S. pyogenesen una placa de agar sangre
pero el PCR no está al alcance de
hospitales aún.  

Cultivo
Los cultivos de esta bacteria
suelen hacerse con muestras de
la faringe posterior ya que
aumenta la probabilidad de aislar
la bacteria porque se encuentra
mayor cantidad de saliva y otras
bacterias que inhiben el
crecimiento de S. pyogenes, y de
piel, aunque esta tiende a
contaminarse por Staphylococcus. También pueden realizarse cultivos tisulares
y hemocultivos procedentes de pacientes con fascitisnecrosante. Para mejorar la sensibilidad
de las pruebas aisladas de la boca puede añadirse antibióticos a la placa o usar placas
direrenciales (que ya incluyen antibióticos) aunque el crecimiento es más lento.

Identificación
Streptococcus pyogenes se identifican de forma definitiva mediante la demostración del
antígeno A (carbohidrato del grupo), su susceptibilidad hacia bacitracina o por la presencia de
su enzima L-pirrolidonil-arilamidasa (PYR). La prueba de PYR es una prueba muy rápida (1
minuto aprox.) y mide la hidrólisis de L-pirrolidonil-β-naftilamida, que en presencia de p-
dimetilaminocinnamaldehido, formando un compuesto rojo.

Detección de anticuerpos
Los pacientes con enfermedad por S. pyogenes generan anticuerpos frente a varias enzimas
específicas, principalmente los anticuerpos dirigidos contra la estreptolisina O y la proteína M.
Los anticuerpos contra la estreptolisina O aparecen tempranamente (entre 3 y 4 semanas) y
pueden ser detectados con la prueba ASLO (Anti-StreptoLysin-O) que es útil para confirmar el
diagnóstico de fiebre reumática o glomerulonefritis aguda derivadas de una infección
estreptocócica reciente. Los sujetos con piodermitis desarrollan pocos anticuerpos contra
estreptolisina-O, pero, al igual que en la faringitis, se desarrollan títulos contra ADNasa B, que
pueden ser detectados con la prueba de la anti-ADNasa B. Se puede dar un diagnóstico
diferencial entre este y la fiebre de Zika.
Diagnóstico diferencial
Se puede dar un diagnóstico diferencial entre Grupo A streptococcus pyogenes y la fiebre de
Zika.
Tratamiento
S. pyogenes es altamente sensible a penicilina. En los pacientes alérgicos a esta puede
usarse eritromicina o una cefalosporina oral, pero este tratamiento suele ser ineficaz contra
infecciones mixtas con staphylococcusaureus, en donde el tratamiento puede
incluir oxacilina o vancomicina. La azitromicina y claritromicina (macrólidos) no han
demostrado ser más eficaces que eritromicina (otro macrólido). En sujetos con compromiso
severo de los tejidos blandos debe iniciarse el desbridamiento o drenaje quirúrgico.
El tratamiento antibiótico de los pacientes con faringitis acelera la recuperación de los
síntomas y previene la fiebre reumática cuando se instaura durante los primeros 10 días del
inicio de la enfermedad. No parece que el tratamiento inhiba la progresión de la
glomerulonefritis aguda.1

Streptococcus agalactiae
El Streptococcus agalactiae, estreptococo del grupo B (EGB), Group B Streptococcus, GBS,
es una bacteria que puede ocasionar infecciones muy graves (infección por estreptococo del
grupo B), en recién nacidos y adultos. EGB es un coco (bacteria redonda) gram positivo que
al microscopio se dispone en cadenas (estreptococo), beta-
hemolítico, catalasa negativo, oxidasanegativo y anaerobio facultativo, caracterizado por
presentar en su pared el grupo B de antígenos del sistema de Lancefield. El EGB posee
una cápsula bacteriana de polisacárido rica en ácido siálico y según su estructura se
distinguen 10 serotipos antigénicamente diferentes (Ia, Ib, II-IX). El EGB es un constituyente
de la microbiota (flora intestinal), microbiota normal del intestino de los humanos y otros
animales.

Identificación en el laboratorio
El EGB crece como colonias beta-hemolíticas en agar sangre y puede ser identificado2
detectando el antígeno de grupo B por medio de aglutinación con látex con antisueros
específicos.3 Otros test para identificar EGB son la detección de la hidrólisis del hipurato y del
factor CAMP,3 que provoca la lisis de eritrocitos previamente sensibilizados por la
esfingomielinasa producida por Staphylococcusaureus.

Colonias β-hemoliticas de Streptococcus agalactiae en agar sangre después de 18 h de incubación a

36°C
Colonias de Streptococcus agalactiae on Granada medium, incubación anaerobia 48h 36°C

Granadaene

Las cepas hemolíticas de EGB cuando se cultivan en agar granada4 producen un pigmento
poliénico especifico de color rojo –granadaeno- que permite su identificación inmediata.

CAMP test positivo

Virulencia
EGB puede encontrarse, como comensal, sin producir enfermedad (microbiota normal), en el
aparato digestivo, urinario y genital hasta en un 30% de los adultos, (colonización), incluyendo
la mujer embarazada.56 Sin embargo, en ocasiones, el EGB es capaz de burlar los
mecanismos de defensa del huésped humano, invadir los tejidos y causar infecciones graves
((Infección por estreptococo grupo B). Entre los principales factores de virulencia del EGB
pueden citarse7 el polisacárido capsular y la beta hemolisina (considerada idéntica al
pigmento).48910

Colonización e infección en la madre y el recién nacido

Se han publicado tasas de colonización por EGB en la embarazada (sin causar infección)
(portadores) entre un 4 y 36%, aunque la mayoría de estudios indican cifras sobre un 20%.
Encontrándose grandes variaciones entre países e incluso entre regiones de un mismo país.
Esta variación en los datos publicados puede deberse a diferentes métodos de estudio y a
diferencias en las poblaciones estudiadas.511
Aunque la colonización por EGB normalmente no ocasiona síntomas ni problemas a la mujer
sana durante el embarazo, puede provocar una enfermedad grave a la madre y al bebé
durante la gestación y después del parto. La infección por EGB puede causar
infrecuentemente corioamnionitis (infección grave de las membranas placentarias) e infección
posparto (después del nacimiento). Las infección urinaria por EGB pueden inducir el trabajo
de parto y provocar un parto prematuro. 6 En los países desarrollados EGB es la causa más
frecuente de infección bacteriana grave del recién nacido, septicemia, neumonía y meningitis,
pudiendo casar su muerte u originar secuelas permanentes.6 En el recién nacido la infección
por EGB causa dos síndromes clínicos diferentes, la infección de comienzo precoz
(EarlyOnsetDisease, EOD) y la infección de comienzo tardío (Late OnsetDisease, LOD). 6 La
infección de comienzo precoz se desarrolla en los primeros siete días de vida, la gran mayoría
de casos aparecen en las primeras 24 horas de vida casi siempre como sepsis sin foco,
neumonía o meningitis. Los recién nacidos pueden contraer la infección intraútero o más
frecuentemente al pasar por el tracto genital durante el parto. La transmisión vertical (madre-
recién nacido) ocurre durante el parto y aproximadamente un 50% de los recién nacidos de
madres colonizadas por EGB están también colonizados. En ausencia de medidas de
prevención 1-2% de los recién nacidos de madres colonizadas desarrollan EOD. 12 En US la
incidencia de la EOD antes de la instauración de medidas de prevención era del 0.7 al 3.7 por
mil recién nacidos6y en Europa se han comunidado incidencias desde 0.2 a 3.25 por mil recién
nacidos.11
Diversos factores favorecen el desarrollo de la infección por EGB de comienzo precoz en un
recién nacido cuya madre esta colonizada por EGB.13 Estos factores de riego incluyen
prematuridad, coriamnionitis materna, rotura prolongada de membranas (más de 18 h), fiebre
intraparto, un hermano anterior que haya sufrido EOD y la bacteriuria por EGB durante el
embarazo. Otro importante factor de riesgo es la exposición a una alta concentración de EGB
en el canal del parto. Sin embargo, la mayoría de los recién nacidos que desarrollan EOD
nacen de madres que no presentan ninguno de estos factores. 13 La mortalidad por EOD que
en los años 70 era de un 50% ha declinado actualmente en los países desarrollados a un 4-
8%, fundamentalmente por los avances en los cuidados neonatales, siendo más alta entre los
recién nacidos prematuros.1314
La infección por EGB de comienzo tardío aparece después de una semana desde el
nacimiento hasta los 90 días de vida, presentándose comúnmente como bacteriemia o
meningitis sin que en muchos casos pueda conocerse el mecanismo de infección. Cuando
LOD cursa como meningitis son frecuentes las secuelas permanentes como retraso mental o
sordera.615

Como evitar la infección neonatal

La única alternativa que, hasta ahora, se ha mostrado eficaz para prevenir la infección precoz
por EGB es administrar por vía intravenosa a la gestante colonizada por EGB un antibiótico
adecuado (profilaxis antibiótica) durante un mínimo de 4 horas antes del final del parto. Esta
conducta reduce la transmisión del EGB al recién nacido y previene que este desarrolle
infección por EGB. Los antibióticos utilizados son penicilina y ampicilina, y en caso
de hipersensibilidad cefazolina, clindamicina o vancomicina.1316 Para seleccionar las madres
candidatas a recibir profilaxis antibiótica existen dos estrategias. Una se basa en detectar las
portadoras de EGB en la semana 35-37 de embarazo (cribado universal)(pesquisa universal) y
suministrar profilaxis antibiotica durante el parto a todas las madres colonizadas por EGB.
Adicionalmente se debe administrar profilaxis a las embarazadas que presentan factores de
riesgo y cuyo estado de portadora de EGB se desconoce en el momento del parto. La otra
estrategia selecciona a las candidatas a recibir profilaxis antibiótica basándose en la sola
presencia de los citados factores de riesgo.1317
La estrategia de cribado universal se sigue en la mayoría de países occidentales como USA,
España, Francia, Bélgica, Canadá, Australia, Argentina etc. La estrategia basada en factores
de riesgo es seguida en la UE en UK y Holanda. 11 Esta estrategia se muestra menos eficaz
pues más de la mitad de los casos de infección precoz se presentan en recién nacidos de
embarazadas sin factores de riesgo aparentes.14 Pero desafortunadamente la profilaxis
intraparto no es eficaz para prevenir la LOD.11
Desarrollo de una vacuna
La alternativa más eficaz para prevenir la infección por EGB será una vacuna capaz de
provocar una adecuada respuesta inmune. Esta vacuna administrada a la madre protegería al
recién nacido frente a a la infección por EGB de comienzo precoz y también frente a la
infección de comienzo tardío, así mismo protegería a los adultos susceptibles. El polisacárido
de la cápsula del EGB es un importante factor de virulencia y constituye un excelente
candidato para el desarrollo de vacunas para prevenir la infección por EGB.11 Pero aunque
existen estudios avanzados y ensayos clínicos, el desarrollo de una vacuna efectiva aún no se
ha completado.11181920

Detección de portadores
Aunque el estado de portadora durante el embarazo puede ser intermitente, se acepta que los
cultivos vagino-rectales para detectar la colonización por EGB realizados con menos de 5
semanas antes del parto predicen adecuadamente el estado de portadora de EGB durante el
parto, sin embargo, los cultivos realizados con anterioridad a 5 semanas no son fiables.1321 La
muestra a estudiar son muestras vaginales y rectales tomadas con torunda.13 La técnica
recomendada por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados
Unidos (Centers forDisease Control and Prevention, CDC) 13 requiere incubar las muestras
vaginales y rectales en un caldo de enriquecimiento selectivo (ToddHewitt con antibióticos) y
posterior subcultivo en agar sangre e identificación como EGB de las colonias sospechosas.
También es adecuado subcultivar el caldo selectivo en medio Granada donde la aparición de
colonias rojas es demostrativa de la presencia de EGB,2223 también pueden utilizarse medios
de cultivo cromogénicos donde la aparición de colonias de color determinado indica la
presencia de EGB.13 Para detectar EGB en muestras vaginales y rectales también pueden
utilizarse directamente o tras una fase de enriquecimiento por cultivo técnicas moleculares de
amplificación de ácidos nucleicos como la reacción en cadena de la polimerasa,
(Polymerasechainreaction) PCR.13

Colonias rojas de [Link] en agar Granada. Cultivo vagino-rectal 18h incubación anaerobiosis 36°C

Colonias de Streptococcus agalactiae (Estreptococo grupo B) en medio cromogénico (ChromID CPS

chromogenic agar)
Infección en animales
EGB fue primariamente identificado como un patógeno animal causante principal
de mastitis bovina24causando importantes perdidas en la producción de leche y por ello fue
nombrado agalactiae (sin leche). EGB se ha encontrado también en múltiples especies
animales como pollos, camellos, caballos, lagartos, ranas, hámster, gatos, ratones, monos y
peces25 representando una importante fuente de perdidas en las piscifactorías.26

Neisseriagonorrhoeae

Neisseriagonorrhoeae (gonococ
o) es un diplococo Gram
negativo, oxidasa positivo, que
causa la gonococia,
una enfermedad de transmisión
sexual que se presenta en los
humanos.1 Se diferencia de otros
tipos de Neisseria por la prueba de
la fermentación de carbohidratos,
fermentando solamente a la glucosa. Se caracteriza por ser de difícil cultivo, siendo muy
exigente a nivel nutricional y a la vez muy sensible a sustancias que se encuentran en
los medios de cultivo corrientes. Suele utilizarse para este fin medios no selectivos
enriquecidos con factores de crecimiento o selectivos, logrado con una mezcla de antibióticos,
como el medio de Thayer-Martin (con vancomicina, nistatina, colimicina y trimetoprim-
sulfametoxazol). Requiere una atmósfera con 5-10% de CO2.

Historia
Fue identificado por primera vez en 1879 por el médico alemán Albert Neisser a partir de
exudados de pacientes con uretritis y oftalmia neonatal.2 Cinco años después Hans Gram,
bacteriólogo danés permitió la identificación del gonococo mediante el uso de las tinciones de
Gram y en 1885 Ernest Bum aisló el microorganismo en un medio artificial. En 1959 se
introduce el test de anticuerpos fluorescentes para la identificación de esta especie y en 1964,
Thayer y Martin desarrollan un medio selectivo con antibióticos, exclusivo para el crecimiento
de N. gonorrhoeae.

Morfología

N. gonorrhoeae es un diplococo Gram negativo de tamaño que fluctúa entre 0,6 y 1 µm de

diámetro, siendo el tamaño promedio de 0,8 µm de diámetro. Los microorganismos se
visualizan al microscopio de luz como diplococos intracelulares, dentro de los neutrófilos. Esta
apariencia contribuye a la identificación de la infección por gonococo.
Esta bacteria carece de cápsula, la superficie externa está compuesta por fimbrias, uno de los
factores que contribuyen a su virulencia (capacidad de infectar).

Fisiología

Como todas las bacterias, N. gonorrhoeae se reproduce asexualmente por división binaria,
originándose dos células hijas aproximadamente del mismo tamaño a partir de una célula
madre. Esta división no es completa ya que no se separan los tabiques o septos de cada una
de las células que se originan, y de allí que se dispongan en pares (diplococos). Este
diplococo es inmóvil, aerobio y/o anaerobio facultativo y crece mejor a una temperatura que
oscila entre 35 °C y 37 °C, en una atmósfera entre 3% y 5% de CO 2 y con un pH entre 7,2 y
7,6. Experimentan autólisis rápida cuando se exponen al aire del ambiente, a la desecación,
luz ultravioleta, sales de plata, fenol y calor húmedo a 55 °C. Se diferencian de otras especies
de Neisseria por su capacidad de transformar la glucosa, pero no
la maltosa, sacarosa, lactosa, fructosa y manosa en ácido por medio de la prueba de agar con
tripticasa de cistina (CTA) y por su respuesta positiva en las pruebas de oxidasa y catalasa.

Cultivo

Los gonococos son bacterias frágiles, de crecimiento lento y con requerimientos nutricionales
estrictos. Dado que con frecuencia deben ser aislados de áreas que contienen un gran
número de microorganismos de la flora normal como el tracto genital e incluso de
localizaciones que pueden albergar otras especies de Neisseria como la orofaringe, se han
desarrollado medios especiales para aislar N. gonorrhoeae.
Uno de los medios de cultivo empleado con mayor frecuencia es el Thayer Martin modificado,
suplementado con agar chocolate y que contiene vancomicina (3 µg/ml), colistina (7,5 µg/ml),
y nistatina (12,5 µg/ml) y lactato de trimetropima (5 µg/ml). Estas sustancias antimicrobianas
fueron agregadas para inhibir aún más los microorganismos que pudiesen crecer como
contaminantes del medio.
Los cultivos se incuban a 35 °C en una atmósfera de 3-5% de CO2. El nivel de CO2 es
importante porque concentraciones menores pueden no permitir el crecimiento del
microorganismo, en tanto que concentraciones mayores inhiben el crecimiento de líneas de
siembra, para de esta manera, facilitar la detección de colonias de N. gonorrhoeae y
de Neisseriameningitidis.

Neisseriameningitidis
Neisseria meningitidis,1 generalmente denominada meningococo, es una bacteria
gramnegativa que puede causar meningitis y otras formas de enfermedad meningocócica, por
ejemplo meningococemia, un tipo de sepsis potencialmente mortal. Esta bacteria se conoce
como coco porque es redonda y más específicamente como diplococo porque tiende a formar
pares. Alrededor del diez por ciento de los adultos son portadores de meningococos en
la nasofaringe.234 Como patógeno exclusivamente humano N. meningitidis es la principal
causa de meningitis bacteriana en niños y adultos jóvenes y provoca deterioro del desarrollo y
muerte en el diez por ciento de los casos. Los meningococos producen la única forma
conocida de meningitis bacteriana epidémica, sobre todo en África y Asia. N. meningitidis, que
se transmite por contacto directo a través de la saliva y las secreciones respiratorias emitidas
en forma de gotitas por los pacientes infectados al toser, estornudar, besar y morder juguetes,
para infectar las células se adhiere a ellas con sus filamentos largos y delgados llamados pili y
con la intermediación de las proteínas expuestas en la membrana Opa y Opc,5nota 1 además de
con sus diversos factores de virulencia.

Clasificación

Las neiserias son cocos gramnegativos aerobios que suelen disponerse por pares y en forma
de granos de café. Son microorganismos oxidasa-positivos. Desde el punto de vista de
su patogenicidad las especies de esta bacteria se pueden clasificar en patógenas —
Neisseriameningitidis y Neisseriagonorrhoeae— y no patógenas —Neisseriasicca, Neisseria
mucosa, Neisserialactamica, etc.— Las especies de Neisseria no patógenas forman parte de
la flora habitual de las vías respiratorias y en algunas ocasiones se comportan como
patógenos.
Como son diplococos que no crecen en medios comunes, sobre la base de las características
de su desarrollo los meningococos también pueden clasificarse
como microorganismos delicados con necesidades nutritivas particulares. Se los cultiva en
medios muy enriquecidos porque su capacidad metabólica no es muy completa y en
consecuencia requieren nutrientes especiales. 12 Los medios de cultivo indicados para el
desarrollo satisfactorio de N. meningitidis son el medio de Thayer-Martin, agar
chocolate o agar sangre, todos enriquecidos con vitaminas, minerales y moléculas
energéticas. En síntesis, se los debe clasificar como bacterias exigentes.
Los meningococos también se clasifican con métodos serológicos basados en la estructura de
la cápsula polisacárida. Se han descrito trece cápsulas distintas desde los puntos de vista
químico y antigénico. Algunas cepas, a menudo las que causan portación nasofaríngea
asintomática, no son agrupables y carecen de cápsula. Casi todos los casos de enfermedad
invasiva son causados por uno de cinco serogrupos: A, B, C, W e Y. La importancia relativa de
cada serogrupo depende de la ubicación geográfica y de otros factores, entre ellos la edad.
Por ejemplo, históricamente el serogrupo A ha sido una causa importante de enfermedad
en África subsahariana pero su aislamiento es raro en los Estados Unidos. Otra forma de
clasificación de los meningococos se basa en ciertas proteínas de la membrana externa. La
subtipificación molecular mediante técnicas de laboratorio especializadas (p. ej., electroforesis
en gel de campo pulsado) puede proporcionar información epidemiológica útil.
En cuanto a la morfología celular la de N. meningitidis es idéntica a la de N. gonorrhoeae. La
única característica estructural que diferencia a estas dos especies es la presencia de una
cápsula polisacárida en la primera. Según su estructura y sus tipos antigénicos N.
meningitidis se clasifica, sobre la base de sus polisacáridos capsulares, en doce serogroupos,
algunos de los cuales se subdividen de acuerdo con la presencia de proteínas de la
membrana externa y antígenos lipopolisacáridos.
Los polisacáridos capsulares de los meningococos sirven de base para el agrupamiento de
estos microorganismos. Se han identificado doce serogrupos (A, B, C, H, I, K, L, X, Y, Z, 29E y
W135). Los serogrupos asociados con enfermedad humana más importantes son A, B, C, Y y
W135. Las proteínas de adherencia e invasión de clase 5 Opa y Opc comparten
una homología del veintidós por ciento. Las Opa (del inglés colonyopacity-
associatedproteins o proteínas asociadas con la opacidad de la colonia) son adhesinas con un
papel fundamental en la interacción con el endotelio y el epitelio de las mucosas por lo que
están implicadas en la virulencia.1617Las proteínas de la membrana externa de los
meningococos han recibido el nombre de proteínas de clase 1 a clase 5. Las proteínas de
clases 2 y 3 funcionan como porinas y son análogas a las Por gonocócicas. Las de las clases
4 y 5 son análogas a las Rmp y a las Opa , respectivamente. Los meningococos de los
serogrupos B y C han sido subdivididos sobre la base de determinantes serotípicos nota 2
localizados en las proteínas de clases 1 y 3. Algunos serotipos se asocian con la mayor parte
de los casos de enfermedad meningocócica mientras que otros ubicados dentro del mismo
serogrupo rara vez causan enfermedad. Todas las cepas del grupo A conocidas poseen los
mismos antígenos serotípicos proteicos en la membrana externa. Otro sistema de
serotipificación se basa en la diversidad antigénica de los lipooligosacáridosmeningocócicos,
los tipos de los cuales son independientes de los serotipos proteicos, aunque a menudo se
obsevan ciertas combinaciones juntas.

Consideraciones históricas

En el siglo XVI se describió por primera vez una enfermedad que recuerda la enfermedad
meningocócica. Esta última fue descrita por Vieusseux en 1805 durante un brote que causó
treinta y tres muertes en las cercanías de Ginebra, Suiza. Un tiempo después (en 1884) los
anatomopatólogos italianos EttoreMarchiafava y AngeloCelli describieron por primera vez la
bacteria como micrococos ovalados intracelulares en una muestra de líquido
cefalorraquídeo (LCR).21 Finalmente, en 1887 AntonWeichselbaum la aisló del líquido
cefalorraquídeo obtenido de seis de ocho pacientes con meningitis bacteriana y la
llamó Diplococcusintracellularismeningitidis.
Los procesos patológicos que causa N. meningitidis abarcan un espectro que va desde una
sepsis oculta con recuperación rápida hasta una enfermedad fulminante. Antes de la década
de 1920 la enfermedad meningocócica era fatal hasta en el setenta por ciento de los casos. El
tratamiento con suero de caballos inmunizados, introducido a principios de este siglo por
Jochmann en Alemania y Flexner en los Estados Unidos, pudo reducir la mortalidad de casi
cien por ciento a treinta por ciento. El descubrimiento de las sulfamidas y otros agentes
antimicrobianos llevó a un descenso aun mayor en las tasas de letalidad. A pesar del
tratamiento con agentes antimicrobianos apropiados y atención médica óptima durante los
últimos veinte años las tasas globales de letalidad se han mantenido relativamente estables
en alrededor del nueve al doce por ciento, con una tasa de hasta el cuarenta por ciento entre
los pacientes con sepsis meningocócica. Del once al diecinueve por ciento de los que
sobreviven a la enfermedad meningocócica quedan con secuelas como pérdida de audición,
discapacidad neurológica o pérdida de una extremidad.26
Charlotte Cleverley-Bisman, bebé neozelandesa muy pequeña con enfermedad meningocócica.

La misma bebé que sobrevivió después de sufrir cuatro amputaciones.

Epidemiología
N. meningitidis es una de las principales causas de enfermedad, deterioro del desarrollo y
muerte en la infancia en los países industrializados y también ha sido causa de epidemias en
África y en Asia. En los Estados Unidos cada año contraen la infección por N.
meningitidis alrededor de dos mil quinientas a tres mil quinientas personas, lo que representa
una frecuencia de aproximadamente uno de cada 100 000 habitantes. Los niños menores de
cinco años están expuestos al mayor riesgo, seguidos por los adolescentes en edad de
escuela secundaria. En el cinturón africano de la meningitis antes de la introducción de una
vacuna en 2010 las tasas llegaban a uno de cada mil a uno de cada cien habitantes.
La incidencia de enfermedad meningocócica es más alta entre los lactantes (niños menores
de un año), cuyo sistema inmunitarioes relativamente inmaduro. En los países industrializados
hay un segundo pico de incidencia en los adultos jóvenes que viven en dormitorios
universitarios o fuman.
Las infecciones meningocócicas ocurren en todo el mundo como enfermedades endémicas.29
Los estudios epidemiológicos realizados con métodos moleculares modernos han revelado la
existencia de algunos clones de meningococos patógenos de difusión mundial. Se cree que la
aparición de la enfermedad meningocócica invasiva no está determinada únicamente por la
introducción de una nueva cepa bacteriana virulenta sino también por otros factores que
potencian la transmisión.30
De los cinco serogrupos comunes (A, B, C, Y y W135) que explican cerca del noventa por
ciento de las infecciones causadas por N. meningitidis el A, el B y el C dan cuenta de la mayor
parte de los casos de enfermedad meningocócica en todo el mundo, con predominio de los
serogrupos A y C en Asia y África y de los serogrupos B y C como causa de la mayoría de los
casos en Europa y América.2931 En los últimos años ha habido un aumento del número de
casos causados por el serogrupo Y; por ejemplo, en el período comprendido entre 1996 y
1998 el serogrupo Y fue la causa de la tercera parte de los casos registrados en los Estados
Unidos.32 Israel y Suecia son los únicos países, aparte de los Estados Unidos, que han
informado un aumento de los casos de enfermedad secundaria a la infección causada por el
serogrupoY(ET-508).2231 El serogrupo W-135, que actualmente explica solo el cuatro por
ciento de los casos registrados en los Estados Unidos, se informó en el quince al veinte por
ciento de los aislamientos recibidos por los CDC entre 1978 y 1980. 33 En 2000 un brote
internacional registrado entre los peregrinos que regresaban de La Meca y sus contactos
cercanos, entre ellos cuatro estadounidenses, se debió al serogrupo W135. 34 Hace poco el
serogrupo W135 se asoció con un brote entre los peregrinos del Hajj así como con una gran
epidemia en Burkina Faso en 2002 y 2003.3536
Las tasas de enfermedad meningocócica epidémica varían de menos de 1-3/100 000 en
muchas naciones desarrolladas a 10-25/100 000 en algunos países en desarrollo. Esta
diferencia en las tasas de ataque refleja la diferencia en las propiedades patogénicas de las
cepas prevalentes de N. meningitidis y las diferencias en las condiciones socioeconómicas y
ambientales. La proporción de casos causados por cada serogrupo varía según el grupo
etario; más de la mitad de los casos registrados entre los lactantes de menos de un año son
causados por el serogrupo B, contra el que no hay vacuna disponible.3237
Se han identificado epidemias debidas a cepas de N. meningitidis pertenecientes a por lo
menos siete grupos clonales. Las cepas pertenecientes al complejo clonal ET-37, cuyo origen
se remonta a 1917 y que a menudo expresan el polisacárido capsular del serogrupo C pero
también pueden expresar los serogrupos B, W-135 e Y, se encuentran en todo el mundo.
Estas cepas han sido informadas en los Estados Unidos, Brasil y China. Otra variante de ET-
37 designada ET-15 surgió a fines de la década de 1980 en los Estados Unidos y en la
década de 1990 en otros países; estas cepas causaron brotes en Israel, la República
Checa, Australia, Inglaterra y Canadá. Durante los últimos treinta años hubo epidemias
en Europa y en América pero no alcanzaron los niveles muy altos de incidencia de las
epidemias registradas en otras partes del mundo. A fines de la década de 1970 surgió una
cepa del serogrupo B perteneciente a un grupo clonal conocido como ET-5 y causó brotes en
el noroeste de Europa, en América Central y en América del Sur.37 Después de haber sido
descritas por primera vez en los Países Bajos en 1980, en Europa surgieron cepas del
serogrupo B pertenecientes a otro complejo clonal designado linaje III (ET-24 y ET-25). La
enfermedad por meningococos del serogrupo B causó el sesenta y ocho por ciento de los
casos comunicados en Europa entre 1993 y 1996 y también ha causado brotes en los países
desarrollados, con tasas de ataque de cinco a cincuenta casos por cada 100 000 personas.
Los brotes más grandes y más recurrentes se han registrado en la zona semiárida del África
subsahariana. En los países africanos que conforman el "cinturón de la meningitis", una región
de la sabana que se extiende desde Etiopía en el este hasta Senegal en el oeste, la
enfermedad causada por meningococos del serogrupo A ha sido una amenaza recurrente
para la salud pública durante al menos cien años.4041 En 1996, el mayor brote jamás registrado
ocurrió en el cinturón de la meningitis; el número total de casos notificados a la Organización
Mundial de la Salud (probablemente una subestimación considerable) fue 152 813, con 15 783
muertes.41 La respuesta de estos países a la epidemia agotó las existencias internacionales de
la vacuna. En 1997, después de los grandes brotes registrados en África en el período
comprendido entre 1995 y 1996, se creó el Grupo Internacional de Coordinación (GIC) del
suministro de vacunas para controlar la meningitis epidémica. Los principales objetivos de ICG
son garantizar el acceso rápido y equitativo a las vacunas, al material de inyección y
al cloranfenicol oleoso y asegurar su uso adecuado cuando las existencias son limitadas. El
ICG está compuesto por socios de las Naciones Unidas, incluida la OMS, organizaciones no
gubernamentales, socios técnicos y el sector privado.
Asia ha sido foco de algunas de las principales epidemias de enfermedad meningocócica en
los últimos treinta años (China en 1979 y 1980, Vietnam en 1977, Mongolia en 1973-1974 y
1994-1995, Arabia Saudita en 1987 y Yemen en 1988). Los brotes más importantes, que se
originaron en el norte de China y se extendieron hacia el sur y más tarde a todo el mundo,
fueron causados por dos clones del serogrupo A.2942 Uno de esos clones se propagó
al subcontinente indio en 1983 y 1987 y entre 1987 y 1996 se desplazó a través del Medio
Oriente y provocó una epidemia entre los peregrinos durante el Haj, con diseminación de la
cepa virulenta del grupo A de La Meca al resto del mundo. En 1985 Bután también se vio
afectado por la meningitis y entre septiembre de 1985 y marzo de 1986 se informaron
doscientos cuarenta y siete casos con cuarenta y una muertes. 19 Durante el período de 1982 a
1984 se registraron mil cuatrocientos setenta y cinco casos en el valle de Katmandú, Nepal,
con una mortalidad y una morbilidad máximas en niños menores de un año. Las cepas del
serogrupo B son comunes en los países en desarrollo y la mayor parte de ellas pertenecen a
unos pocos complejos clonales, identificados como ET-5, linaje III, grupo A4 y ET-37.
En la Argentina se notificaron 858 casos de meningitis bacteriana durante 2012 y 821 casos
en 2013. La tasa de incidencia de enfermedad meningocócica fue de 0,37/100 000 habitantes
con 148 casos notificados en 2012 y de 0,44/100 000 habitantes con 175 casos notificados en
2013. Se debe tener en cuenta que en los últimos años la disponibilidad de una mejor
metodología diagnóstica y de mejores circuitos de información podría haber determinado un
mayor número de casos notificados, aunque como se ve las tasas de incidencia se mantienen
estables.

Genoma
Se ha determinado la secuencia de al menos ocho genomas completos de cepas
de Neisseriameningitidis y se ha establecido que codifican aproximadamente 2100 a 2500
proteínas.
El genoma de la cepa MC58 (serogrupo B) tiene 2 272 351 pares de bases. Cuando se lo
secuenció en 2000 se determinó que contenía 2158 marcos de lectura abiertos (ORF, del
inglés open readingframe) y en 1158 (53,7 %) de ellos se identificó una función biológica. Se
hallaron tres islas principales de transferencia genética horizontal de ADN y se determinó que
dos de ellas codificaban proteínas implicadas en la patogenicidad mientras que la tercera isla
solo codificaba proteínas hipotéticas. Los genes con variación de fase (un mecanismo que
ayuda al patógeno a evadir el sistema inmunitario del huésped) eran más numerosos que los
hallados en cualquier agente patógeno conocido hasta entonces.
El genoma de la cepa H44/76 tiene 2,18 Mb y codifica 2480 marcos de lectura abiertos, en
comparación con los 2,27 Mb y los 2465 marcos de lectura abiertos correspondientes a la
cepa MC58. Ambas cepas tienen un contenido de GC de 51,5 %. En una comparación con
MC58 se determinó que cuatro genes solo están presentes en H44/76 y nueve genes solo lo
están en MC58. De todos los marcos de lectura abiertos en H44/76, 2317 (93 %) muestran
más del 99 % de identidad de secuencia.
La secuencia completa del genoma de la cepa NMA510612 (serogrupo A) consiste en un
cromosoma circular con un tamaño de 2 188 020 pares de bases y un contenido medio de GC
del 51,5 %. El cromosoma poseería cuatro operones ARNr, ciento sesenta y tres elementos de
secuencias de inserción (IS), cincuenta y nueve ARNt y 2462 marcos de lectura abiertos.
Transformación genética
Transformación genética es el nombre del proceso por el cual una célula bacteriana receptora
capta ADN de una célula vecina y lo integra en el genoma por recombinación. En N.
meningitidis la transformación del ADN requiere la presencia de secuencias cortas (9-10 mers
con residencia en regiones codificantes) del ADN donante. Esas secuencias se denominan
secuencias de captación de ADN (DUS, del inglés DNA uptake sequences) y su
reconocimiento específico está mediado por una pilina de tipo IV.46 En N. meningitidislas
secuencias de captación de ADN se producen con una densidad significativamente mayor en
los genes que intervienen en la reparación y la recombinación del ADN (así como en
la restricción-modificación y la replicación) que en otros grupos de genes. La
sobrerrepresentación de secuencias de captación de ADN en los genes de reparación y
recombinación del ADN puede reflejar el beneficio de mantener la integridad de la maquinaria
de reparación y recombinación del ADN mediante la captación preferencial de los genes de
mantenimiento del genoma, que podrían sustituir a sus homólogos dañados en la célula
receptora.
N. meningititis coloniza la mucosa de la nasofaringe, que es rica en macrófagos. Tras su
activación, los macrófagos producen superóxido (O2-) y peróxido de hidrógeno (H2O2) de modo
que es probable que N. meningitidis encuentre estrés oxidativo durante su ciclo vital. En
consecuencia, un beneficio importante de la transformación genética de esta bacteria puede
ser el mantenimiento de la maquinaria celular de recombinación y reparación que elimina
daños oxidativos del ADN del tipo de los causados por el oxígeno reactivo. Esto es compatible
con la idea más general de que la transformación beneficia a los patógenos bacterianos
porque facilita la reparación de daños del ADN producidos por las defensas oxidativas del
huésped durante la infección.

Patogenia y fisiopatología
La meningitis clínica surge en gran parte de la respuesta del huésped a la presencia del
microorganismo en el líquido cefalorraquídeo. Los estudios realizados en animales han
proporcionado mucha información sobre las secuelas fisiopatológicas de la meningitis —
específicamente, sobre los factores del patógeno y del huésped que conducen a inflamación
meníngea, edema cerebral y daño neurológico permanente.
La infección es secundaria a la aspiración de partículas infecciosas que se adhieren a las
células epiteliales de la mucosa de la nasofaringe y la orofaringe, atraviesan la barrera de la
mucosa e ingresan en la circulación. Si las bacterias transportadas en la sangre no son
eliminadas podrán entrar en el sistema nervioso central (SNC) y causar meningitis,14 una
enfermedad que en la mayor parte de los casos es de origen hematógeno por lo que la
patogenia implica una secuencia de acontecimientos relacionados con la expresión de
factores de virulencia bacterianos que superan los mecanismos de defensa del huésped y
permiten que el patógeno alcance el sistema nervioso central, lo invada y se replique en él.52
Meninges.

En esta representación esquemática de un corte transversal de la parte superior del cráneo pueden
verse distintas estructuras del cerebro; por ejemplo, a la izquierda, se ve el espacio subaracnoideo.

Después del ingreso y la replicación de la bacteria en el sistema nervioso central su pared

libera componentes en el espacio subaracnoideoy se pone en marcha la cascada inflamatoria.
Esa inflamación es la causa principal de los fenómenos fisiopatológicos que contribuyen al
síndrome clínico de la meningitis bacteriana, que son el aumento de la permeabilidad de
la barrera hematoencefálica con desarrollo de edema cerebral, la alteración de la circulación
del líquido cefalorraquídeo con la aparición de hidrocefalia o higroma subdural, el compromiso
cerebrovascular por microtrombosis o vasculitis y, con una participación determinante en
la mortalidad, la morbilidad neurológica y las secuelas finales, el incremento de la presión
intracraneal y la alteración del flujo sanguíneo cerebral.5153
Como ya se dijo, la nasofaringe humana es el único reservorio conocido de N. meningitidis.
Los meningococos se diseminan a través de las gotitas respiratorias (gotitas de Pfflüge) nota 3
emitidas al hablar o al toser por las personas que han colonizado4 y la aspiración de las
partículas infecciosas explica la transmisión.14 Los microorganismos aspirados se adhieren a
las células cilíndricas no ciliadas del epitelio de la nasofaringe en un proceso de adhesión
mediado por los pili (y es posible que también por otros componentes de la membrana
externa) y se multiplican allí. En una pequeña proporción (inferior al uno por ciento) de las
personas colonizadas el meningococo penetra en las células de la mucosa e ingresa en la
circulación, desde la que se disemina a muchos órganos. En alrededor del cincuenta por
ciento de los casos4 de bacteriemia los microorganismos atraviesan la barrera
hematoencefálica hasta llegar al líquido cefalorraquídeo y causar una meningitis purulenta. El
antecedente de infección de las vías respiratorias superiores puede ser un factor
contribuyente.4
El mecanismo de invasión de las células de la mucosa es semejante al utilizado por N.
gonohrroeae pero, después de ser internalizados, los meningococos permanecen en una
ubicación apical de la célula epitelial y no se sabe bien por qué vía acceden al espacio
subepitelial. Los trímeros de las proteínas de clases 2 y 3 tienen la capacidad
de traslocarse de células intactas e insertarse en la membrana de las células eucariotas para
formar canales dependientes del voltaje, un proceso que puede ser importante en la
invasión.14

Anatomía patológica y estudio necrópsico

La infección produce un exudado purulento que es mayor a nivel de las cisternas basales y
ocupa todo el espacio subaracnoideo. La piamadre protege al sistema nervioso central de la
formación de abscesos. Sin embargo, en el cerebro subyacente no invadido se produce una
sucesión de congestión - edema - isquemia.55Ese exudado provoca la obstrucción del espacio
subaracnoideo a la circulación del líquido cefalorraquídeo, lo que puede llegar a complicarse
con pioventriculitis, hidrocefalia o ambas cosas. Cuando se comprometen los vasos se
producen infartos por arteritis o tromboflebitis. También pueden afectarse los pares
craneales con paresia o parálisis resultantes.55 En la etapa inicial la médula espinal y
el cerebro se encuentran congestionados y tumefactos. Pese a que existen zonas en las que
no se encuentra gran cantidad de exudado, las leptomeninges se ven opacas y
congestionadas. Cuando el proceso es fulminante o de larga evolución, la inflamación se
extiende a la superficie ependimaria o incluso se disemina hacia la médula espinal. En el
espacio subaracnoideo el exudado es rico en neutrófilos y hay cantidades variables de fibrina.
En las áreas más afectadas el exudado sustituye por completo al espacio subaracnoideo. 56
Por el contrario, en las áreas menos comprometidas solo contiene células el tejido que rodea
los vasos sanguíneos leptomeníngeos. Puede haber vasculitis cuando las infecciones son
fulminantes y las células inflamatorias infiltran las paredes de las venas leptomeníngeas. Por
otro lado, la arteritis no es una complicación frecuente salvo que el proceso sea prolongado.
Esto se debe a la diferencia de resistencia a la sepsis, que es mayor en las arterias y menor
en las venas. Las oclusiones venosas producen un infarto hemorrágico de la corteza y de
la sustancia blanca subyacente, lo que puede provocar convulsiones resistentes al
tratamiento. En los casos terminales es posible observar una aracnoiditis fibrosa densa que es
más evidente en la base del cerebro.57
En una carta dirigida a una revista médica española 58 se afirma que según los datos del
Centro Nacional de Epidemiología, en la temporada 2003-2004 la tasa de enfermedad
meningocócica en España fue de 1,81 casos por 100 000 habitantes (casos confirmados), con
una letalidad de 11,1 %. Según los mismos autores58 en ocasiones la evolución de la infección
es atípica (con síntomas mínimos o inespecíficos) y debido a su particular grado de
agresividad puede evolucionar en muy pocas horas hacia el coma, el shock y la muerte, sin
dar tiempo a establecer el diagnóstico. En estos casos es obligatorio realizar
una autopsia pues el análisis microbiológico de las muestras del estudio necrópsico será clave
para la detección temprana del agente infeccioso.5958 Esa autopsia será judicial cuando el
paciente muera en su domicilio sin haber asistido a un centro sanitario y no se encuentre una
causa clara de muerte en un principio o bien cuando se requiera una investigación pericial
ante una denuncia por presunta mala praxis. Los encargados de esta investigación son los
servicios de patología forense de los institutos de medicina legal (IML) en colaboración con
el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses de España(INTCF).58
Siempre según los mismos autores,58 el propósito de la carta enviada a la revista médica que
se comenta aquí es difundir entre la comunidad científica la necesidad de disponer de
un protocolo de investigación del estudio necrópsico ante la sospecha de esas infecciones,
tanto en el ámbito médico legal (autopsias judiciales) como en el hospitalario (autopsias
clínicas) porque esos análisis representan la única forma posible de conocer la incidencia real
de los casos fatales de meningitis bacteriana e infección meningocócica y realizar una
correcta profilaxis en los contactos. El protocolo que proponen ha sido elaborado por el INTCF
en colaboración con los IML e incluye pautas de intervención precisas y rápidas que permiten
la respuesta coordinada inmediata de los distintos profesionales (médicos
clínicos, forenses, patólogos, microbiólogos y médicos de sanidad) y las instituciones
relacionadas (IML, INTCF, consejerías de Sanidad, centros asistenciales y Centro Nacional de
Microbiología).60 Además, la incorporación reciente de las técnicas de biología molecular al
laboratorio forense ha aportado nuevas estrategias de análisis que han obviado, al menos en
parte, las limitaciones de las técnicas microbiológicas tradicionales.61
El estudio microbiológico propuesto en el protocolo consta de técnicas presuntivas y
confirmatorias. Las técnicas presuntivas, que son rápidas y sensibles, consisten en la
detección de antígenos de bacterias que suelen causar infecciones fulminantes e incluyen la
aglutinación con látex, la inmunocromatografía y el ELISA.60 Las técnicas confirmatorias son
el diagnóstico molecular y el cultivo microbiológico. El diagnóstico molecular incluye la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real, que es una técnica muy
específica, sensible y rápida (dos-tres horas) cuyo empleo se propone para la detección de
genes específicos de N. meningitidis (ctrA y siaD), S. pneumoniae (ply) y H.
influenzae serotipo b (bexA) pero sobre todo para la detección del serogrupo de N.
meningitidis, un dato necesario para el posterior tratamiento de los contactos. Además, la PCR
permite la detección del microorganismo aunque este ya no se encuentre en forma viable en
la muestra y por ende no se pueda aislar en un cultivo, algo relativamente frecuente en las
muestras forenses. Por su parte, el cultivo bacteriano permite detectar microorganismos para
los que no se han desarrollado técnicas moleculares en el laboratorio, así como caracterizar la
cepa aislada con fines epidemiológicos.60
La puesta en práctica de este protocolo ya ha permitido detectar infecciones no
diagnosticadas ante mortem, entre ellas la enfermedad meningocócica, así como proceder,
tras su comunicación a las autoridades sanitarias, a la profilaxis de los contactos.58

Pruebas de susceptibilidad antimicrobiana

Hay dos métodos para realizar las pruebas de susceptibilidad antibiótica, a saber, el método
de difusión en disco y el método de concentración inhibitoria mínima (CIM) (concentración más
baja de un antimicrobiano que inhibe el crecimiento de un microorganismo después de su
incubación).62 El término susceptible significa que el microorganismo es inhibido por una
concentración de agente antimicrobiano que se puede alcanzar en la sangre con la dosis
normalmente recomendada del agente antimicrobiano e implica que una infección causada
por ese microorganismo se puede tratar adecuadamente con ese agente antimicrobiano. El
término resistente indica que el microorganismo es resistente a las concentraciones del
agente antimicrobiano que pueden alcanzarse con dosis normales e implica que una infección
causada por ese microorganismo no puede ser tratada con éxito con ese agente
antimicrobiano.62

Factores de riesgo
Existen factores que favorecen la diseminación y la colonización, entre ellos el hacinamiento y
el humo del tabaco o de la leña;63 también se han descrito factores de riesgo vinculados con el
huésped y asociados con el desarrollo de la enfermedad meningocócica, como infecciones
virales, deficiencias de factores del complemento (C3, C5-9)64 y otras alteraciones del sistema
inmunitario.65

Manifestaciones clínicas
Los síntomas más frecuentes son rigidez de nuca, fiebre elevada, fotosensibilidad,
confusión, cefalea y vómitos. Incluso cuando la enfermedad se diagnostica en una fase
temprana y recibe tratamiento adecuado, del cinco al diez por ciento de los pacientes fallecen,
por lo general en las primeras veinticuatro a cuarenta y ocho horas posteriores a la aparición
de los síntomas.66 La meningitis bacteriana puede producir daño cerebral, sordera o
discapacidad de aprendizaje en el diez al veinte por ciento de los sobrevivientes. Una forma
menos frecuente pero aún más grave de enfermedad causada por meningococos es la
septicemia meningocócica, que se caracteriza por una erupción cutánea hemorrágica
y colapso circulatorio rápido.66
El espectro de presentaciones varía según la secuencia de acontecimientos fisiopatológicos y
los factores vinculados con el agente y con el huéped. Por ejemplo, los pacientes con
enfermedad meningocócica invasiva pueden presentarse con:
(1) bacteriemia sin shock (meningococemia leve aguda), (2) bacteriemia con shock pero
sin meningitis(meningococemia fulminante), (3) bacteriemia con shock y meningitis, (4)
meningitis sola y (5) meningococemia crónica benigna.42 Si se clasifica a los pacientes en
grupos basados en la duración de la enfermedad antes de la hospitalización, el sitio, la
gravedad y el pronóstico la adopción de las decisiones clínicas será más fácil, en particular
para la institución inmediata de medidas de sostén vital de efectividad máxima.42
La infección meníngea resultante de la diseminación hematógena del microorganismo ocurre
en alrededor del cincuenta al cincuenta y cinco por ciento de los pacientes y es similar a otras
formas de meningitis purulenta aguda. N. meningitidis puede ser aislada de la circulación
sanguínea en hasta el setenta y cinco por ciento de los casos pero la meningococemia se
produce en solo el cinco al veinte por ciento de los pacientes. 32 Los primeros síntomas son
determinados por la entrada repentina de meningococos en el torrente sanguíneo de modo
que pueden sugerir una meningococemia fulminante. Las lesiones cutánes hemorrágicas
características (petequias) solo se desarrollan en el ochenta por ciento de los pacientes y se
tornan evidentes recién doce a dieciocho horas después de los primeros síntomas de la
enfermedad. El líquido cefalorraquídeo puede ser normal.19 Las secuelas neurológicas, que
varían de sordera neurosensorial, retraso mental, espasticidad o convulsiones a trastornos de
la concentración, se observan en el ocho al veinte por ciento de los sobrevivientes.67
En menos del uno por ciento de los pacientes, en su mayoría adultos, la presentación consiste
en uno o más episodios de fiebre elevada, artralgia o artritis y una erupciónrecurrente,
síndrome que se denomina meningococemia benigna crónica.42 Algunos autores ya
mencionados19 opinan que no se entiende cómo es posible que estos pacientes toleren la
presencia de bacterias potencialmente letales en su torrente sanguíneo durante varias
semanas. En esos casos se desarrollan episodios recurrentes de fiebre que duran de algunos
días a varias semanas y en alrededor del veinte por ciento de ellos finalmente aparecerá una
meningitis. Los hemocultivos realizados durante los episodios febriles no siempre son
positivos y cuando los pacientes se encuentran afebriles por lo general son negativos. Se
desconoce la fuente del microorganismo durante los episodios febriles recurrentes.19

Diagnóstico
El diagnóstico de la meningitis meningocócica puede establecerse a partir de la exploración
física, seguida de una punción lumbar que de ser positiva mostrará un líquido cefalorraquídeo
purulento. En ocasiones el examen microscópico de dicho líquido permitirá detectar la
bacteria. El diagnóstico es confirmado por el cultivo positivo de la sangre o del líquido
cefalorraquídeo, las pruebas de aglutinación o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
La identificación de los serogrupos y el antibiótico son importantes para definir las medidas de
control.66
Dado que existe un riesgo de mortalidad cercano al quince por ciento dentro de las doce horas
posteriores a la aparición de la infección, es crucial comenzar a realizar las pruebas
diagnósticas lo antes que se pueda pero sin esperar los resultados para iniciar la terapia con
antibióticos.68697071
Tan pronto como sea posible se enviará al laboratorio una pequeña cantidad de líquido
cefalorraquídeo para su análisis. El diagnóstico se sospechará cuando se observen diplococos
gramnegativos en la tinción de Gram de una muestra de líquido cefalorraquídeo centrifugada;
a veces se encontrarán diplococos en el interior de los leucocitos. La identificación
microscópica tomará alrededor de una a dos horas después de la llegada de la muestra al
laboratorio.72
La prueba diagnóstica de referencia es el aislamiento microbiológico de N.
meningitidis mediante el cultivo de un líquido corporal estéril, que puede ser líquido
cefalorraquídeo o sangre.27 El diagnóstico se confirmará cuando se observe que
el microorganismo se ha desarrollado, lo que sucede más a menudo en una placa de agar
chocolate pero también en agar de Thayer-Martin. Para diferenciar las bacterias que hayan
crecido de otras especies se tomará una pequeña cantidad de una colonia y se la someterá a
las pruebas de oxidasa y catalasa, en las cuales todas las especies de Neisseria de
importancia clínica muestran una reacción positiva; luego se realizará una prueba de
fermentación de los hidratos de carbono con maltosa, sacarosa y glucosa, en la que si se trata
de N. meningitidis se observará fermentación de la glucosa y la maltosa. Por último,
la serologíadeterminará el subgrupo de las cepas de N. meningitidis, un dato importante para
la vigilancia epidemiológica que a menudo solo es posible obtener en laboratorios
especializados.73 Si bien esta etapa diagnóstica no tiene implicancias clínicas, es de alto valor
epidemiológico pues define el perfil de las cepas circulantes en una determinada población.73
Con las pruebas anteriores se necesitarán por lo menos cuarenta y ocho a setenta y dos
horas para el cultivo del microorganismo y hasta una semana más para la serotipificación. El
cultivo puede fallar (lo que sucede a menudo) debido a la administración preventiva de
antibióticos o al transporte inapropiado de las muestras porque el microorganismo es en
extremo susceptible a los antibióticos y exigente en sus requerimientos de temperatura, CO2 y
medios de cultivo.74
La reacción en cadena de la polimerasa, que se utiliza cada vez más, sobre todo en los países
industrializados, puede identificar rápidamente el microorganismo y funciona incluso después
de la administración de antibióticos.27

Tratamiento
Las personas con infección confirmada por N. meningitidis deben ser hospitalizadas de
inmediato para recibir tratamiento con antibióticos. 71 Como la enfermedad meningocócica
puede diseminarse con gran rapidez, lo habitual es que si los síntomas son lo bastante
sospechosos se administre una dosis de antibiótico por vía intramuscular en la primera
oportunidad posible, incluso antes de la hospitalización.27 Para tratar una infección
meningocócica que se sospecha o se ha comprobado por cultivo deben
administrarse cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona) antes de
disponer de los resultados de sensibilidad a los antibióticos. 71 También debe considerarse el
tratamiento empírico si la punción lumbar destinada a obtener líquido cefalorraquídeo para
pruebas de laboratorio no puede efectuarse dentro de los treinta minutos posteriores al
ingreso al hospital.52 Es posible que el tratamiento con antibióticos afecte los resultados de las
pruebas de microbiología pero el diagnóstico puede efectuarse sobre la base de
los hemocultivos y el examen clínico.75 Numerosos estudios han demostrado que la
antibioticoterapia previa no altera de manera significativa el recuento de leucocitos en líquido
cefalorraquídeo ni la proteinorraquia y la glucorraquia (concentraciones de glucosa y proteínas
en el LCR).7677
Los autores de una publicación78 en la que se describen los efectos de un tratamiento
antibiótico completo de corto plazo sobre el líquido cefalorraquídeo de sesenta y ocho niños
estudiados de forma retrospectiva determinaron que en sesenta y cinco de esos niños el
tratamiento antibiótico intravenoso completo administrado durante cuarenta y cuatro a sesenta
y ocho horas no había alterado la bioquímica ni la citología del líquido cefalorraquídeo, que
conservaba su carácter "bacteriano". A partir de esos resultados los autores llegaron a la
conclusión de que las probabilidades de que un tratamiento antibiótico parcial distorsionara un
líquido cefalorraquídeo "bacteriano" eran aun menores.78
En otro estudio realizado para establecer la importancia de la positividad persistente para
patógenos de los cultivos de líquido cefalorraquídeo obtenido de bebés y niños con meningitis
bacteriana tratados con las nuevas cefalosporinas76 se observó que las convulsiones, los
derrames subdurales y la hemiparesia eran mucho más frecuentes durante la hospitalización
en los pacientes en los que se había demorado la esterilización del líquido cefalorraquídeo. 76
En los niños en los que los cultivos habían seguido siendo positivos había existido una
incidencia mayor de alteraciones neurológicas en el momento del alta hospitalaria (cuarenta y
cinco por ciento en comparación con diecinueve por ciento) y en el seguimiento (cuarenta y
uno por ciento contra trece por ciento) y de deficiencia auditiva moderada a profunda (treinta y
cinco por ciento contra quince por ciento) que en los niños con esterilización rápida del líquido
cefalorraquídeo.76
Cuando la punción lumbar se retrasa o la tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo no es
diagnóstica es esencial administrar un tratamiento empírico dirigido contra los patógenos más
probables sobre la base de la edad y el estado fisiológico subyacente del paciente. 79 En la
mayor parte de los casos se recomienda una cefalosporina de amplio espectro (cefotaxima o
ceftriaxona) suplementada con ampicilina en los lactantes menores de tres meses y en los
adultos de más de cincuenta años.79 En todos los pacientes el tratamiento deberá modificarse
cuando se disponga de los resultados del cultivo de líquido cefalorraquídeo y de las pruebas
de susceptibilidad antimicrobiana.79
Según el mismo autor,79 dado el potencial de morbilidad neurológica y de mortalidad de este
cuadro es importante iniciar el tratamiento antibiótico enseguida y la acusación de falta de
tratamiento inmediato de la meningitis bacteriana es un motivo común de juicio por mala
praxis.79 Uno de los factores que más contribuyen al retraso del diagnóstico y la terapia es la
decisión de realizar una tomografía computarizada de cráneo antes de la punción lumbar.80
Esa práctica deriva de los informes publicados en las décadas de 1950 y 1960 acerca del
deterioro neurológico pospunción lumbar en pacientes con aumento de la presión
intracraneal o lesiones ocupantes intracraneales.79 Los que proponen que las imágenes se
obtengan primero argumentan que las lesiones ocupantes intracraneales pueden no ser
clínicamente evidentes, que la antibioticoterapia empírica se puede iniciar antes de la
obtención de las imágenes y que el retraso de la punción lumbar no afecta la precisión del
diagnóstico ni los resultados. En cambio, los que se oponen sostienen que la obtención
sistemática de imágenes antes de la punción lumbar desperdicia tiempo y recursos y se
realiza en lugar de obtener una historia clínica exacta y realizar una exploración
física completa. Cuando se sospecha una meningitis aguda solo los pacientes
con coma, edema de papila o hallazgos neurológicos focales requieren imágenes craneales
antes de la punción lumbar.79 Si se indica la obtención de imágenes conviene que se realicen
hemocultivos, se inicie la antibioticoterapia empírica y se efectúe la punción lumbar
inmediatamente después de la tomografía si no hay lesión ocupante intracraneal.79 El
comienzo de la antibioticoterapia una a dos horas antes de la punción lumbar no disminuirá la
sensibilidad diagnóstica si el cultivo del líquido cefalorraquídeo se efectúa en conjunto con el
análisis de dicho líquido para detectar antígenos bacterianos y con los hemocultivos.75
En los pacientes con lesiones cutáneas sugestivas de meningitis meningocócica la
antibioticoterapia debe ser iniciada de inmediato. Si no es posible, se la puede demorar como
mucho treinta minutos para realizar la tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo e instituir la
terapia antibiótica previa si está indicada.6970
Petequias.

La evolución de la meningitis aguda meningocócica (y de otra etiología) puede ser fulminante

y el comienzo del tratamiento antibiótico empírico antes de que se desarrolle el proceso
inflamatorio sistémico puede ser un factor determinante de la supervivencia y de la
morbilidad.69 En un paciente con un cuadro agudo de lesiones purpúricas o alteración de la
conciencia se administrará una primera dosis de antibiótico (ceftriaxona o cefotaxima) de
forma inmediata (y si es necesario ambulatoria) sin esperar al traslado ni a la obtención de
muestras para cultivo.69 Esta recomendación puede ser objeto de críticas, entre otros motivos
por la posibilidad de diagnósticos falsos positivos y el enmascaramiento del proceso real del
paciente. Si bien es cierto que varias enfermedades virales poco importantes pueden
asociarse con petequias y fiebre, ante un niño con fiebre y petequias es razonable considerar
la posibilidad de meningococemia hasta descartarla. La crítica más importante que se le
formula a esta indicación es el bajo rendimiento de las pruebas microbiológicas en muestras
obtenidas tras iniciar el tratamiento (además de que el tratamiento inadecuado de la infección
en general y de la sepsis en particular ha sido relacionado con un pronóstico más
desfavorable). Se ha sugerido que después de la administración parenteral de antimicrobianos
el líquido cefalorraquídeo se esterilizaría en unas dos o tres horas e incluso más rápido (en el
caso del meningococo en menos de una hora). No obstante, casi todos los datos sobre
resultados falsos negativos de los cultivos de líquido cefalorraquídeo provienen de estudios
realizados in vitro o de estudios clínicos retrospectivos.69 En un estudio prospectivo se llegó a
la conclusión de que si bien la probabilidad de negativización de las pruebas microbiológicas
aumenta con el tratamiento previo las características citológicas y bioquímicas no se alteran
de manera significativa. En otros estudios la reacción en cadena de la polimerasa demostró
que la proporción de aislamientos de ADN de N. meningitidis en el líquido cefalorraquídeo es
similar entre los pacientes tratados y no tratados antes de la hospitalización, por lo que en
caso de duda y si resulta imprescindible aclarar el diagnóstico una prueba basada en la PCR
podría resolver la incertidumbre.69
Los pacientes con meningitis bacteriana a menudo permanecen hospitalizados mientras dura
el tratamiento antimicrobiano administrado por vía intravenosa pero en casos seleccionados el
tratamiento antimicrobiano ambulatorio puede ser apropiado y por ende determinar una
disminución de los costos de hospitalización, un menor riesgo de desarrollo de infecciones
nosocomiales y una mejor calidad de vida.8182 Aunque han surgido preocupaciones acerca del
riesgo potencial de complicaciones graves en pacientes con meningitis bacteriana, las
complicaciones (cuando se producen) suelen aparecer dentro de los primeros dos o tres días
de tratamiento y son rarísimas una vez transcurridos tres o cuatro días de antibioticoterapia
apropiada. De todos modos, la selección de los pacientes que van a recibir tratamiento
antimicrobiano ambulatorio para la meningitis bacteriana debe realizarse con cuidado y con un
seguimiento médico estricto.71
Prevención
Todas las personas que hayan estado en contacto con un paciente infectado durante los siete
días anteriores al comienzo de los síntomas deberán recibir quimioprofilaxis para evitar la
infección. La quimioprofilaxis está indicada especialmente en los niños pequeños, en las
personas que cuidan al paciente, en las que están o han estado en contacto con él en la
guardería o en la escuela a la que asiste y en cualquier persona que haya estado expuesta
directamente al paciente a través de besos, utensilios compartidos o intervenciones médicas
como la reanimación boca a boca. Toda persona que haya comido, dormido o permanecido en
la casa del paciente durante los siete días anteriores al inicio de los síntomas o que se haya
sentado junto al paciente en un vuelo de avión o en un salón de clases durante ocho horas o
más también deberá recibir quimioprofilaxis. El agente de elección es la rifampicina —en
general por vía oral— durante algunos días.27

Vacunación
Las vacunas elaboradas con polisacáridos, disponibles desde hace más de treinta años,
pueden ser bivalentes (grupos A y C), trivalentes (grupos A, C y W) o tetravalentes (grupos A,
C, Y y W135).66 No es posible desarrollar vacunas contra el grupo B basadas en polisacáridos
por el mimetismo antigénico de estos con los polisacáridos del tejido nervioso humano. La
primera vacuna contra el grupo B (NmB), integrada por una combinación de cuatro
componentes proteínicos, salió a la luz en 2014.66 Las vacunas conjugadas contra el
meningococo del grupo C están disponibles desde 1999 y se utilizan ampliamente. En 2005 se
autorizó en los Estados Unidos, Canadá y Europa una vacuna conjugada tetravalente (grupos
A, C, Y y W135) para niños y adultos.66
Las tasas más altas de enfermedad se registran en el amplio cinturón de la meningitis del
África subsahariana, que va del Senegal al oeste hasta Etiopía al este (veintiséis países).
Esos países son Benín, Burkina Faso, Burundi, Camerún, Chad, Costa de
Marfil, Eritrea, Etiopía, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Kenya, Malí, Mauritania, Níge
r, Nigeria, República Centroafricana, República Democrática del
Congo, Rwanda, Senegal, Sudán, Sudán del Sur, Tanzania, Togo y Uganda. El riesgo de
epidemias de meningitis meningocócica varía en cada uno de los veintiséis países y de un
país a otro.66
En diciembre de 2010 se introdujo en todo Burkina Faso y en algunas regiones de Malí y el
Níger (las restantes regiones se incluyeron en 2011) una nueva vacuna conjugada contra los
meningococos del grupo A destinada a personas de uno a veintinueve años. Hasta el mes de
enero de 2015 esta nueva vacuna había sido administrada a doscientos diecisiete millones de
personas en quince países (Benín, Burkina Faso, Camerún, Chad, Costa de Marfil, Etiopía,
Gambia, Ghana, Malí, Mauritania, Níger, Nigeria, Senegal, Sudán y Togo).66
La vacuna conjugada contra los meningococos del grupo A posee varias ventajas con
respecto a las vacunas de polisacáridos. Por ejemplo, induce una respuesta inmunitaria
superior y más duradera contra los meningococos del grupo A, reduce la portación de la
bacteria en la garganta y por lo tanto su transmisión, se espera que ofrezca protección de
largo plazo no solo a las personas vacunadas sino también a sus familiares y a otras personas
que de lo contrario hubieran estado expuestas a la meningitis, tiene un precio inferior al de
otras vacunas contra los meningococos (cuesta alrededor de 0,60 dólares por dosis mientras
que los precios de otras vacunas antimeningocócicas oscilan entre 2,50 y 117 dólares por
dosis) y se espera que sea especialmente efectiva en la protección de los niños menores de
dos años, que no responden a las vacunas convencionales de polisacáridos. Además, como
es termoestable puede utilizarse en cadenas con temperaturas controladas. Más de dos
millones de personas en cuatro países han recibido la vacuna sin necesidad de recurrir al
hielo en los puestos de vacunación.66
Se prevé que los veintiséis países africanos considerados en peligro de registrar epidemias de
meningitis hayan introducido la vacuna a más tardar en 2016. Además se espera que la
elevada cobertura del grupo etario al que va destinada (personas de uno a veintinueve años)
elimine la epidemia de infección por meningococos del grupo A de esta región de África.66
Estados Unidos
En los Estados Unidos hay tres vacunas disponibles desde 2008 para prevenir la enfermedad
meningocócica en niños de dos años o mayores y las tres son eficaces contra los mismos
serogrupos: A, C, Y y W-135. Desde la década de 1970 se dispone de una vacuna
antimeningocócica basada en polisacáridos (MPSV4) que además de ser la única vacuna
contra el meningococo autorizada para personas mayores de cincuenta y cinco años también
se puede utilizar desde los dos años hasta los cincuenta y cinco si las vacunas
antimeningocócicas conjugadas (MCV4) no se hallan disponibles o están contraindicadas. En
los Estados Unidos hay dos vacunas antimeningocócicas conjugadas de uso autorizado. La
primera de ellas fue autorizada en 2005 y la segunda lo fue en 2010. Las vacunas conjugadas
son las preferidas para las personas de dos a cincuenta y cinco años. Están indicadas en
pacientes con deterioro de la inmunidad (p. ej., pacientes con síndrome
nefrótico o esplenectomía. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades(CDC)
publican información sobre quién debe recibir la vacuna contra el meningococo.83
En junio de 2012 la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos o
FDA (U.S. Food and DrugAdministration) aprobó una vacuna combinada contra dos tipos de
enfermedad meningocócica y contra la enfermedad por Haemophilusinfluenzae de tipo b (Hib)
para bebés y niños de seis semanas a dieciocho meses. La vacuna, Menhibrix, fue creada
para prevenir la enfermedad causada por Neisseriameningitidis serogrupos C e Y y la
provocada por Haemophilusinfluenzae de tipo b (Hib). Fue la primera vacuna
antimeningocócica aplicable a niños de apenas seis semanas.84
En octubre de 2014 la FDA aprobó la primera vacuna eficaz contra el serogrupo B, llamada
Trumenba, para ser usada en los grupos etarios de diez a veinticinco años.85
África[editar]
En 2010 el Proyecto Vacunas contra la Meningitis introdujo una vacuna llamada MenAfriVac
en el cinturón africano de la meningitis. La vacuna, que fue elaborada por el fabricante de
medicamentos genéricos SerumInstitute de la India y cuesta 50 centavos de dólar por
inyección, a partir de Burkina Faso en 2010 ha sido aplicada a 215 millones de personas en
Benín, Camerún, Chad, Costa de Marfil, Etiopía, Ghana, Malí, Níger, Mauritania, Nigeria,
Senegal, Sudán, Togo y Gambia.84 A partir de enero de 2015 no se ha observado ningún caso
de meningitis meningocócica en las poblaciones vacunadas y la transmisión se ha detenido en
el cinturón. El 8 de enero de 2015 la Organización Mundial de la Saludautorizó la MenAfriVac
para la inmunización infantil de rutina en África.84
España[editar]
Tras la reducción de los casos de enfermedad causada por el serogrupo C
de Neisseriameningitidis como resultado de la introducción de la vacuna antimeningococo C
en el calendario de vacunación sistemática del año 2000, el serogrupo B de meningococo es
la causa más frecuente de meningitis bacteriana y septicemia en España, lo que no se debe al
desplazamiento de serogrupos como aseveran algunos grupos antivacunas sino a que la
enfermedad meningocócica por serogrupo B se ha mantenido estable.8687 En España, la
enfermedad meningocócica es de declaración obligatoria, urgente e individual y se registra por
la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica mediante la notificación al Sistema
de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO).88
La Agencia Europea de Medicamentos o EMA (del inglés European Medicines Agency)
recomendó la autorización de la primera vacuna contra la meningitis bacteriana causada
por Neisseriameningitidis de tipo B.89 Según lo anunciado en su momento por el Comité de
productos para uso humano de la citada entidad, "no hay trabas para que se autorice la
comercialización de Bexsero, un producto destinado a niños mayores de dos meses que
protege de todas las infecciones provocadas por la bacteria Neisseriameningitidis (de tipo B).
Las vacunas disponibles no ofrecen protección contra la meningitis por meningococos del
serogrupo B, que representa hasta el noventa por ciento de todos los casos de enfermedad
meningocócica en algunos países europeos y el setenta y siete por ciento de los casos en
España".89
Finalmente, en agosto de 2014 se autorizó esa vacuna, que como ya se dijo es la primera
contra el meningococo de tipo B (Bexsero).90 Se trata de una vacuna con cuatro componentes,
a saber, tres proteínas recombinantes de Neisseriameningitidis del grupo B (NHBA, NadA,
fHbp), producidas en células de Escherichiacoli mediante tecnología de ADN recombinante, y
vesículas de la membrana externa (OMV, del inglés outermembranevesicles)
de Neisseriameningitidis del grupo B cepa NZ98/254 (antígeno PorA P1.4). Los cuatro
antígenos están adsorbidos en hidróxido de aluminio. Esta vacuna, autorizada en enero de
2013 en Europa mediante un procedimiento centralizado, 9192 está destinada a la prevención de
la enfermedad meningocócica causada por cepas del serogrupo B y puede ser aplicada a
partir de los dos meses de edad pero todavía no ha sido incluida en los calendarios de
vacunación sistemática.93