Profesores: Octavio Rivero y Luis Santiago
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA T.B.C.S.
Cuando se habla de Terapia Breve hay que distinguir si nos estamos
refiriendo a una “terapia breve en el tiempo” (no más de 10 sesiones), o a
un enfoque particular de “abordar y solucionar los problemas de las
personas”. Adelanto que a lo largo de las siguientes páginas, al hablar de
“Terapia Breve”, me estaré refiriendo a esta segunda aceptación. De hecho,
si nos preguntamos cuánto debe durar una terapia breve la mejor respuesta
es “lo menos posible”. Una terapia breve puede durar una sola sesión
(terapia de sesión única), tres, cinco sesiones, o, en algún caso, varios
meses. Por lo tanto, aunque en general el número de sesiones siempre es
bajo, de lo que se trata en la terapia breve es de centrarnos en las
soluciones más que en el problema, y en las capacidades del paciente
más que en su patología.
He aquí algunos principios básicos de la terapia breve:
1. Sobre la cooperación
Podemos favorecer que nuestros/as pacientes cooperen. Para eso
tendremos que utilizar su propio lenguaje y su sistema de creencias.
La cooperación se hace imposible si el/la paciente se siente cuestionado y
etiquetado. Si, por el contrario, el terapeuta redefine en positivo las
conductas problemáticas del paciente, y tiende a normalizar más que a
“patologizar”, la cooperación aparecerá rápidamente. Otro aspecto que
favorece la cooperación es valorar y elogiar las capacidades de cada
miembro. Expresiones del tipo ¿cómo fuiste capaz de sacar adelante tú solo
esta situación?, o ¿cómo lograste tomar esta decisión tan difícil?, etc. hacen
sentir a cada miembro que por encima de sus problemas, están sus
capacidades para resolverlos.
El concepto clásico de resistencia no es útil en terapia breve. Es mejor ver a
los pacientes como personas que desean colaborar (“a su manera”) que
como personas que quieren resistirse al cambio. A través de las preguntas
que el terapeuta realiza, el paciente nos irá indicando de qué manera
podemos ayudarle, nunca yendo más deprisa, de lo que él se pueda
permitir ni en una dirección que él no quiera ir.
2. Sobre el cambio
Con nuestros pacientes podemos conversar sobre el problema o podemos
conversar sobre el cambio. La experiencia demuestra que cuando llevamos
al paciente a centrarse en el problema, los resultados son más negativos
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que si conversamos sobre cuándo y cómo se producirá el cambio. Hay una
idea muy extendida sobre la dificultad del cambio. Expresiones del tipo: “las
personas no cambian”, “me han parido así”, o “genio y figura hasta la
sepultura”, hacen creer a la gente que el cambio es casi imposible. Sin
embargo, si quien conversa con otros, siente que su interlocutor cree y
confía que él puede cambiar, entonces, el cambio aparece más fácilmente.
La terapia breve propone realizar cambios mínimos que, al acumularse,
irán “amplificando” cambios más grandes en el sistema. Un pequeño cambio
puede producir cambios mayores. Sabemos que la “parte” influye en el
“todo” y viceversa. Por eso, el enfoque de terapia breve no exige la
presencia de todos los miembros del sistema familiar sino de aquellos que
quieran colaborar, sabiendo que los cambios de unos miembros
provocarán cambios en los otros.
El ejemplo que a continuación relato, describe bien la importancia de
centrarse en el cambio y no sólo en el problema. Una pareja de unos
cuarenta años vino a consultarme pues ambos sentían que sus vidas se
habían distanciado, sobre todo, desde el nacimiento de su segundo hijo. La
mujer se había volcado en sus hijos y el marido se sentía desplazado de la
familia. No tenían grandes conflictos pero ya no podían seguir, sobre todo la
mujer, con la sensación de llevar vidas paralelas. Al terminar la primera
entrevista, y una vez realizada una extensa exploración y darles mi
devolución, suelo pedirles a cada miembro que expresen en voz alta el
sentimiento que tiene en ese momento, al acabar la sesión. La mujer dijo
que se iba motivada y esperanzada. Y, a continuación, añadió, entre
sorprendida y relajada: “mientras esperábamos en la sala de espera le
decía a mi marido que, tal vez, usted nos iba a decir que nuestra relación
no tiene solución y que nos deberíamos separar”. Lo que ocurrió, es que
durante la entrevista se activaron los lados fuertes, las capacidades y las
potencialidades de esta pareja, y decidieron poner en marcha los recursos
dirigidos al cambio.
3. Sobre los recursos
Los pacientes poseen sus propios recursos para producir los cambios. No es
cierto que el terapeuta “cure” al paciente de su problema. El terapeuta lo
que puede hacer –y no es poco- es facilitar las condiciones para el
cambio. Y estas condiciones tienen que ver con no bloquear y, sí
potenciar, los recursos que el paciente tiene para generar aquellos
cambios que le lleven a modificar aquellas conductas que le generan
malestar a él mismo y a los de a su alrededor.
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4. Sobre las soluciones
El enfoque de Palo Alto (MRI) desarrolló la idea de que los problemas se
generan por los intentos inadecuados de resolverlos. Una buena metáfora
es la imagen de las “arenas movedizas”: mientras más intentamos resolver
los problemas más nos hundimos en ellos. Las soluciones exigen un tipo de
pensamiento y de acción distinto de las explicaciones iniciales del problema
y de los esfuerzos iniciales para resolverlo (Selekman, 1996, pág 45, 48).
Por lo tanto, la solución errónea del pasado es el problema del
presente.
5. Sobre las explicaciones
La clave no está en buscar una explicación causal y etiológica del problema
sino en hacer que el paciente haga aquello que ya sabe hacer (excepciones
al problema). Por eso, no necesitamos comprender el problema para
encontrar la solución. No hay que olvidar que pensamiento y acción tienen
una relación de índole recursiva, de forma que si ayudamos a cambiar el
significado (cognición) de un comportamiento, el paciente cambia su
comportamiento (acción). Y viceversa, si el paciente logra comportarse de
una manera diferente (acción) también cambiará el significado (cognición)
que hasta ahora daba a su comportamiento. La terapia breve evita poner
una etiqueta a una conducta no deseada y, en cambio, pretende averiguar
cómo y en qué contexto se lleva a cabo la conducta no deseada (Fisch y
Schlanger, 2002, pág 35).
6. Sobre los objetivos
Si el terapeuta se embarca en objetivos amplios y difusos difícilmente se
producirán cambios. Mientras más pequeño y concreto sea un objetivo,
mayor posibilidad habrá que se consiga. Recuerdo una madre que estaba
preocupada por el comportamiento de su hijo adolescente. Entre las muchas
quejas estaba la de no poder entrar en la habitación del chico pues no sólo
estaba desordenada sino que dejaba los platos de comida debajo de la
cama y el vaso de leche en el rincón junto con la ropa sucia. Al término de
la entrevista, a lo único que pudimos llegar fue a que no dejara comida en
su habitación. Este primer objetivo pequeño fue el principio que pudo
amplificar mayores cambios.
7. Sobre la intervención
En la terapia breve la intervención y la evaluación son inseparables. Esto
quiere decir que, en cada sesión, el terapeuta evalúa e interviene de forma
recursiva: la evaluación nos da claves para intervenir, y cada intervención
nos permite evaluar mejor al paciente. Por eso, cada sesión terapéutica
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tiene validez en sí misma. Si aplicamos el esquema: inicio-desarrollo-final,
vemos que hay una relación isomórfica entre cada “sesión” y todo el
“proceso terapéutico”, aplicándose el principio de: “la parte es al todo lo
que el todo es a la parte”.
8. Sobre la relación terapéutica
La relación terapéutica, en general, y la alianza terapéutica, en particular,
es la urdimbre donde tejemos las intervenciones. Con esto quiero decir que
no somos técnicos fríos que “arreglamos” averías, sino co-participantes en
una relación en la que el paciente puede permitirse el cambio. Sólo si como
profesional consigo sentirme cercano al paciente, no juzgarle, dejarme guiar
por él yendo un paso atrás, y ser capaz de ponerme del lado de cada uno
de los miembros a través de la neutralidad terapéutica, entonces, estaré
facilitando la aparición del cambio.
9. Sobre la realidad
Cada persona construye su propia realidad a través de la forma en cómo
interpreta su mundo circundante. No existe un nivel “meta” desde el cual
decidir qué es lo verdadero y qué es lo falso, qué está bien y qué está mal.
Suelo decir que “todos los seres humanos nos encontramos dentro de la
misma olla”. Por eso, a lo máximo que podemos llegar las personas es a
consensuar o acordar aquello que nos parezca mejor en cada momento
de la historia. Como terapeutas no tenemos ninguna verdad que ofrecer a
nuestro paciente. Lo que podemos es ayudar a que el paciente
construya una realidad alternativa que le suponga cuestionar aquellas
creencias y aquellas conductas que le hacen sentirse atrapado en el
problema.
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Los paradigmas filosóficos que abrazan los modelos breves son:
EL CONSTRUCTIVISMO: La realidad es inalcanzable porque sólo
contamos con las interpretaciones de una mente singular que
percibe influida por sus ideas previas.
EL CONSTRUCCIONISMO SOCIAL: La realidad, las interpretaciones
que hacemos sobre la realidad, se construyen en el marco de la
interacción. No son sólo el producto de una mente individual que
percibe, son el producto de las relaciones entre las personas que
comparten un grupo.
10. Sobre la flexibilidad
No hay hipótesis verdaderas o falsas, sino útiles o inútiles. No hay métodos
terapéuticos mejores o peores sino eficaces o ineficaces. Por eso, ante todo
se impone no ser rígidamente ortodoxo con nuestro modelo terapéutico. Si
algo no funciona, cámbialo. El filósofo Emile Chartier dijo: “nada es más
peligroso que una idea cuando es la única que uno tiene” (Selekman, 1996,
pág. 53) La flexibilidad nos llevará a abandonar aquello que no funciona y
aplicar aquello que pueda servirle a nuestro paciente para producir cambios.
Además de todos estos principios básicos que marcan nuestra manera de
trabajar y de entender los problemas y las soluciones, otros datos nos
ayudan a seguir apostando por los modelos breves de intervención:
Algunas investigaciones dicen que la psicoterapia breve es la que se da
en la mayoría de los casos aunque los terapeutas nos empeñemos en lo
contrario.
Sole Garfield (1986) dice que la mediana de la duración de psicoterapias
ambulatorias en Estados Unidos está entre cinco y ocho entrevistas
Howard en 1989, concluye que el 44 por ciento de las personas que
acuden a terapia ambulatoria, asisten menos de cuatro entrevistas
(Howard, Davidson, O’Mahoney, Orlinsky y Brown, 1989)
Beyebach y cols. en el 2000, trabajando con un modelo de terapia breve
(terapia centrada en las soluciones) también llegan a unos resultados
similares en cuanto al número de entrevistas, una media de 5’8 en
casos exitosos, y una media de 4’2 en casos no exitosos.
Por otro lado, cabe destacar, que en un momento de recesión económica
como el actual, en que las agencias públicas y privadas, han aumentado el
control sobre las condiciones en que se realiza la psicoterapia, vale la pena
apostar por aquellos modelos que resultan más rentables, desde el punto
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de vista económico, y que aprovechan mejor los recursos profesionales y
atienden a un mayor número de clientes. Nos gusta pensar que un menor
tiempo de intervención también se traduce en un menor tiempo de
sufrimiento para nuestros/as clientes, facilitando el que recuperen un
funcionamiento satisfactorio en el ámbito personal, familiar y/o laboral, lo
antes posible.
Por último añadir que la terapia familiar sistémica, siempre ha sido sensible
a acortar los tratamientos, a intentar dedicar el menor tiempo posible a la
intervención psicoterapéutica; ejemplos claros de ello, han sido el incluir a
varias personas en sesión, el pedir tareas, etc.
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