COMISIONES MEDICAS NACIONAL Y REGIONALES
EPICRISIS / CIERRE DE CASO
FORM-EPIC-12
Nombre del paciente: Nombre y apellidos del médico tratante:
Apellidos del Paciente: Especialidad del médico tratante:
No. de cédula: No. de exequátur:
Edad: Teléfono consultorio médico tratante:
Prestadora de Servicios de Salud: Celular médico tratante: Teléfono del médico tratante:
1. Lesión o enfermedad:
2. Síntomas:
3. Imágenes, analíticas u otros estudios que sustentan la condición del paciente?
4. Evolución cronologíca de la lesión o enfermedad:
5. ¿Se han agotado las posibilidades terapéuticas? Si No
6. ¿Presenta deficiencia permanente?
7. ¿El pronóstico de la lesión o enfermedad es?
Leve Moderado Severo Reservado
8 Tratamiento utilizado (conservador, quirúrgico u otros):
9. Medicamentos y dosis:
10. ¿El paciente está apto para el trabajo productivo y/o para realizar actividades de la vida diaria?
11. De no estar apto para el trabajo y/o para realizar actividades de la vida diaria especifique desde que fecha:
12. De no estar apto para el trabajo y/o para realizar actividades de la vida diaria, especifique el tipo de asistencia que necesita (ayuda
por otra persona):
Cercana (al lado del paciente) Sosteniéndolo
Poca
13. ¿Considera que su estado de salud pudiera mejorar en caso de entrar a un programa de Si No
rehabilitación?
14. ¿Qué tipo de rehabilitación y cuánto tiempo?
Fecha: Firma, exequátur y sello del médico:
Lugar:
INSTRUCTIVO EPICRISIS
La primera parte corresponde a los datos generales del afiliado y los datos del médico tratante.
1. Lesión o enfermedad: Se refiere a la lesión específica producto de un accidente o la condición de salud
(enfermedad) que padece el afiliado al momento de solicitar la valoración de la discapacidad por la cual
solicita la pensión por discapacidad: es decir, el diagnóstico específico basado en CIE-10.
2. Síntomas: sintomatología, es decir síntomas y/o signos que presenta el paciente relacionados con la lesión
o con la condición de salud a valorar por las CMNR.
3. Imágenes, analíticas u otros estudios que sustentan la condición del paciente: presentación de los
estudios que avalan la enfermedad. Mencionarlos en este párrafo.
4. Evolución cronológica de la lesión o enfermedad: Breve descripción cronológica de la evolución de la lesión
o enfermedad. Ha mejorado desde el momento de inicio? Ha empeorado, tratamiento, cambios en
tratamiento.
5. ¿Se han agotado las posibilidades terapéuticas? Responder si o no, según considere que existe posibilidad
de mejoría a través del tratamiento actual o de otro tratamiento.
6. ¿Presenta deficiencia permanente? significa daños o deficiencias permanentes, luego de transcurrir los 6
meses de la discapacidad temporal. Es decir, determinar si la condición se ha estabilizado, aunque pudiera
haber exacerbaciones y remisiones.
7. ¿El pronóstico de la lesión o enfermedad es? Seleccionar si el pronóstico de la lesión o enfermedad es :
Leve
Moderado
Severo
Reservado
8. Tratamiento utilizado (conservador, quirúrgico u otros): Detallar el o los tratamientos utilizados para
mejorar la lesión o enfermedad.
9. Medicamentos y dosis: Detallar medicamentos y dosis suministradas durante tratamiento.
10. ¿El paciente está apto para el trabajo productivo y/o para realizar actividades de la vida diaria? Especificar
si el paciente puede trabajar en sus labores habituales o si puede realizar actividades cotidianas de vida
diaria.
11. De no estar apto para el trabajo y/o para realizar actividades de la vida diaria especifique desde que
fecha: especificar desde cuando el paciente no puede trabajar y/o realizar actividades de la vida diaria.
Tomar en cuenta que el afiliado debe haber concluido el periodo de discapacidad temporal (6 meses).
12. De no estar apto para el trabajo y/o para realizar actividades de la vida diaria, especifique el tipo de
asistencia que necesita (ayuda por otra persona):
a) Con equipos de asistencia: andador, muletas axilares, muletas antebraquiales, bastón de 4 puntos,
bastón de 1 punto.
b) Con asistencia de otra persona: puede ser adicional del equipo de asistencia o puede ser
sustituyendo el equipo de asistencia. Esta última situación requiere describir si la asistencia de esa
persona es:
i. Poca (solo asir por un brazo o ayudar a sentarse o a bipedestar).
ii. Cercana: cercana o sosteniéndolo y asistiéndolo en todo momento.
13. ¿Considera que su condición de salud pudiera mejorar en caso de entrar a un programa de rehabilitación?
Responder si o no y explicar si el afiliado debió continuar en un programa de rehabilitación hasta completar
el periodo de discapacidad temporal.
14. ¿Qué tipo de rehabilitación y cuánto tiempo? Especificar el tipo de rehabilitación y el tiempo requerido:
a) Física
b) Ocupacional
c) De hábitos o conductual
d) Otros
