FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR

(Declaración Jurada - -Ley 27444 Administrativo

- Ley deGeneral)
FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
(Declaración Jurada - Ley 27444 Ley de Procedimiento Procedimiento Administrativo General)
EVALUACIÓN N°: 33 MDSR CÓDIGO SINPAD N° 121849

Tipo de Peligro: 4101-EPIDEMIA COVID -19 Hora de Ocurrencia estimada: 14.55 Fecha del Empadronamiento: 10/04/2020

Departamento: HUÁNUCO Provincia: AMBO Distrito: SAN RAFAEL Localidad: SANTA ROSA DE PILLAO Hora del Empadronamiento: 14:55

Barrio/Sector/Urbanización: Calle/Manzana: _______________________ Edificio/Piso/Dpto.: ___________________________ Número de hoja: 1 1

Centro Poblado: MATIHUACA Caserío: SANTA ROSA DE PILLAO Anexo: _________________________________ Otros: _______________________________________

I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA (Salud)

Condición de uso
Medios de Vida de la instalación
Tipo de Material de

Tenencia
Condición de la Vivienda (Ver VIDA Y SALUD (Indicar COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS
la Vivienda Tabla de con números) (Indicar con números) GRUPOS VULNERABLES
post desastre JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de
Referencia) la familia)

Nº /Lote

Vivienda
Daños

(Especificar el Numeral
Condición

Gestantes (Semanas)
Personales Menor 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59 60 a

de la Tabla de
Personas con
discapacidad
a1 más

Referencia)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Tipo de enfermedad crónica

Desaparecido
(Especificar el Numeral de la Tabla de

Damnificado

Fallecido (*)
EDAD
Inhabitable
SI NO APELLIDOS, NOMBRES Referencia)

Lesionado
Destruida

PAREDES

Afectado
Afectada

(Herido)
TECHO
TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F

PISO
S/N 1 1 1 AQUINO GARCIA, ANASTACIO 64 1 22656355 1

SANTIAGO LOPEZ MONICA 64 1 22663629 1

AQUINO SANTIAGO FRANSISCO 23 1 71604292 1

S/N 1 1 1 REYES ORIZANO CARLOS 41 1 44294537 1

REYES ORIZANO, TEOFILA MARTINA 50 1 22664563 1

ARDELA REYES JHAN WALDIR 19 1 75068080 1

S/N 1 1 1 ALDAVA REYES SUSANO 56 1 22655892 1

S/N 1 1 1 ALDAVA SANTAMARIA GLADIS 18 1 77014707 1

S/N 1 1 1 REYES CARHUARICRA GILMER 43 1 44579486 1

REYES ORIZANO JUAN NIEVES 18 1 71619645 1

S/N 1 1 1 SANCHEZ SANTIAGO RODOLFO 39 1 40970553 1

LEON HERRERA GLORIA 42 1 10544700 1

S/N 1 1 1 ASTUPIÑAN DEL VALLE SIXTO 79 1 22656387 1

S/N 1 1 1 HERRERA Y CARHUARICRA DIONICIA 86 1 22663726 1

S/N 1 1 1 AQUINO SANTIAGO HIPOLITO 38 1 43024920 1

ANDRADE TRINIDAD APOLINARIA MARIA 41 1 80521856 1

AQUINO ANDRADE WILSON 19 1 74144841 1

S/N 1 1 1 VILLODAS QUINTANA ALDEGUNDA 75 1 22655986 1

S/N 1 1 1 CAPCHA SANTAMARIA ANIBAL 42 1 22673015 1

ELGUERA LEON HERLINDA 39 1 40954421 1

CAPCHA ELGUERA BETSI MAYLI 11 1 60586908 1

S/N 1 1 1 FABIAN HERRERA DACIA 77 1 22664055 1

S/N 1 1 1 REYES DE ALDABA MACEDONIA 77 1 22655196 1

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.

Institución: __ MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN RAFAEL

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D.N.I. N°__________________ D.N.I. N°________________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
 FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
(Declaración Jurada - -Ley 27444 Administrativo
- Ley deGeneral)
FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
(Declaración Jurada - Ley 27444 Ley de Procedimiento Procedimiento Administrativo General)
EVALUACIÓN N°: 33 MDSR CÓDIGO SINPAD N° 121849

Tipo de Peligro: 4101-EPIDEMIA COVID -19 Hora de Ocurrencia estimada: 14.55 Fecha del Empadronamiento: 10/04/2020

Departamento: HUÁNUCO Provincia: AMBO Distrito: SAN RAFAEL Localidad: SANTA ROSA DE PILLAO Hora del Empadronamiento: 14:55

Barrio/Sector/Urbanización: Calle/Manzana: _______________________ Edificio/Piso/Dpto.: ___________________________ Número de hoja: 4 1

Centro Poblado: MATIHUACA Caserío: SANTA ROSA DE PILLAO Anexo: _________________________________ Otros: _______________________________________

I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA (Salud)

Condición de uso
Medios de Vida de la instalación
Tipo de Material de

Tenencia
Condición de la Vivienda (Ver VIDA Y SALUD (Indicar COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS
la Vivienda Tabla de con números) (Indicar con números) GRUPOS VULNERABLES
post desastre JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de
Referencia) la familia)

Nº /Lote

Vivienda
Daños

(Especificar el Numeral
Condición

Gestantes (Semanas)
Personales Menor 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59 60 a

de la Tabla de
Personas con
discapacidad
a1 más

Referencia)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Tipo de enfermedad crónica
(Especificar el Numeral de la Tabla de

Desaparecido
Damnificado

Fallecido (*)
EDAD
Inhabitable
SI NO APELLIDOS, NOMBRES Referencia)

Lesionado
Destruida

PAREDES

Afectado
Afectada

(Herido)
TECHO
TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F

PISO
S/N 1 1 1 VILLANUEVA HERRERA ISAAC 74  1 22654597 1

S/N 1 1 1 SANTAMARIA HERRERA EUSEBIO 71  1 22656554 1

S/N 1 1 1 BALDEON ALDABA CARLOS VICTOR 51 1 22664400 1

ORIZANOSALCEDO TEOFILLA 52 1 80521875 1

BALDEON ORIZANO SONIA 15  1 71610285 1

S/N 1 1 1 TARAZONA ARROYO JUSTINO 52  1 22664251 1

CAPCHA REYES ESTELA 46  1 44712163 1

TARAZONA CAPCHA NANCY 16  1 71615085 1

S/N 1 1 1 FABIAN VILANUEVA JHON CESAR 24  1 48717414 1

FERNANDEZ CAPCHA HILDA RUBINA 29  1 76455339 1

S/N 1 1 1 QUINTANA FABIAN JACINTO 61  1 22655411 1

REYES SANCHES JUANA 65  1 22654122 1

QUINTANA REYES ISABELA 16  1 71615074 1

S/N 1 1 1 REYES ALDABA RONELD BELTRAN 31  1 45425325 1

REYES RIMAC SAYDI YENIFER 7 1 78034287 1

REYES RIMAC XIMENA 1 1 90965265 1

S/N 1 1 1 GRANIZO REYES ALFREDO 33 1 43779582 1

BALDEON ORIZANO MARISOL 31 1 45543221 1

GRANIZO BALDEON YONCITO 10 1 73554855 1

GRANIZO BALDEON DAVID SEBASTIAN 5 1 78631328 1

S/N 1 1 1 QUINTANA REYES GROVER 31 1 45629777 1

CAPCHA JANAMPA, TIOFILA 30 1 45903981 1

QUINTANA CAPCHA YULISSA 11 1 60586928 1

S/N 1 1 1 REYES ORIZANO ABEL 37 1 41496107 1

TRINIDAD GONZALES MARY LUZ 31 1 45159931 1

REYES TRINIDAD ABRAHAN 14 1 71610282 1

REYES TRINIDAD LUCIANA PAULINA 12 1 60495913 1

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.

Institución: _ MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN RAFAEL

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D.N.I. N°__________________ D.N.I. N°________________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
 FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
(Declaración Jurada - -Ley 27444 Administrativo
- Ley deGeneral)
FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
(Declaración Jurada - Ley 27444 Ley de Procedimiento Procedimiento Administrativo General)
EVALUACIÓN N°: 33 MDSR CÓDIGO SINPAD N° 121849

Tipo de Peligro: 4101-EPIDEMIA COVID -19 Hora de Ocurrencia estimada: 14.55 Fecha del Empadronamiento: 10/04/2020

Departamento: HUÁNUCO Provincia : AMBO Distrito: SAN RAFAEL Localidad: SANTA ROSA DE PILLAO Hora del Empadronamiento: 14:55

Barrio/Sector/Urbanización: Calle/Manzana: _______________________ Edificio/Piso/Dpto.: ___________________________ Número de hoja: 3 1

Centro Poblado: MATIHUACA Caserío: SANTA ROSA DE PILLAO Anexo: _________________________________ Otros: _______________________________________

I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA (Salud)

Condición de uso
de la instalación
Tipo de Material de

Tenencia
Condición de
la Vivienda la Vivienda (Ver VIDA Y SALUD (Indicar COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS GRUPOS VULNERABLES
Tabla de JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de con números) (Indicar con números)
post desastre
Referencia) la familia)

Nº /Lote

Vivienda

Medios de Vida
Daños

(Especificar el Numeral
Condición

Gestantes (Semanas)
Personales Menor 60 a
01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59

de la Tabla de
Personas con
discapacidad
a1 más

Referencia)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Tipo de enfermedad crónica
(Especificar el Numeral de la Tabla de

Desaparecido
Damnificado

Fallecido (*)
EDAD
Inhabitable
SI NO APELLIDOS, NOMBRES Referencia)

Lesionado
Destruida

PAREDES

Afectado
Afectada

(Herido)
TECHO
TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F

PISO
S/N 1 1 1 ARROYO AQUINO EMILIANO 46 1 22672177 1

REYES ORIZANO BERNA 46 1 22672122 1

ARROYO REYES CLEVER EDWIN 26 1 73113459 1

ARROYO REYES YAQUI NOEMI 14 1 71604092 1

S/N 1 1 1 REYES ORIZANO JORGE 34 1 43337412 1

ROMERO PALACIOS NOEME YOSE 24 1 74553102 1

REYES ROMERO VIL JAIRO 6 1 81422062 1

REYES ROMERO CAMILA KIARA 2 1 90365066 1

S/N 1 1 1 LEON CAPCHA, ALICIA 39 1 40587946 1

SANTAMNARIA LEON LISSET NELSI 11 1 76879177 1

SANTAMARIA JHORDY MEYER 4 1 79126822 1

S/N 1 1 1 VILLANUEVA REYES YON BRAYAN 25 1 71610362 1

SANTAMARIA LEON DELIA 22 1 71607681 1

VILLANUEVA SANTAMARIA EMELY LOANA 3 1 90055088 1

S/N 1 1 1 ORTEGA MONAGO EDWIN 19 1 63371719 1

QUINTANA CARHUARICRA LUZ CECILIA 21 1 71623851 1

ORTEGA QUINTANA LUZ HAYDEE 3 1 90142360 1

S/N 1 1 1 BRAVO SANTAMARIA DAVID LUIS 26 1 47917542 1

VALLE REYES ELVA 25 1 71610283 1

BRAVO DEL VALLE DYLAN TEODOCIO 3 1 79994956 1

BRAVO DEL VALLE NICOLE ADRIANA 1 1 91263804 1

S/N 1 1 1 REYES LEON FRANCISCA 53 1 80528044 1

ALDABA AQUINO MARIA 50 1 80528023 1

REYES ALDABA BRAYAN 17 1 71615050 1

S/N 1 1 1 ASTUPIÑAN REYES BACILIO 52 1 22664207 1

ALDABA LEON SENOVIA 55 1 22655106 1

ASTUPIÑAN ALDABA MAICOL 16 1 71607693 1

S/N 1 1 1 CARHUARICRA ORIZANO ROCEL 22 1 71610267 1

RIMAC FLORES MIRIAN KATTY 17 1 71610137 1

CARHUARICRA RIMAC EITAN ROSEL 1 1 91006773 1

S/N 1 1 1 GRANIZO GARCIA ROMAN LEONCIO 65  1 22656397 1

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.

Institución: __ MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN RAFAEL

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D.N.I. N°__________________ D.N.I. N°________________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
 FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
(Declaración Jurada - -Ley 27444 Administrativo
- Ley deGeneral)
FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
(Declaración Jurada - Ley 27444 Ley de Procedimiento Procedimiento Administrativo General)
EVALUACIÓN N°: 33 MDSR CÓDIGO SINPAD N° 121849

Tipo de Peligro: 4101-EPIDEMIA COVID -19 Hora de Ocurrencia estimada: 14.55 Fecha del Empadronamiento: 10/04/2020

Departamento: HUÁNUCO Provincia: AMBO Distrito: SAN RAFAEL Localidad: SANTA ROSA DE PILLAO Hora del Empadronamiento: 14:55

Barrio/Sector/Urbanización: Calle/Manzana: _______________________ Edificio/Piso/Dpto.: ___________________________ Número de hoja: 4 1

Centro Poblado: MATIHUACA Caserío: SANTA ROSA DE PILLAO Anexo: _________________________________ Otros: _______________________________________

I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA (Salud)

Condición de uso
Medios de Vida de la instalación
Tipo de Material de

Tenencia
Condición de la Vivienda (Ver VIDA Y SALUD (Indicar COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS
la Vivienda Tabla de con números) (Indicar con números) GRUPOS VULNERABLES
post desastre JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de
Referencia) la familia)

Nº /Lote

Vivienda
Daños

(Especificar el Numeral
Condición

Gestantes (Semanas)
Personales Menor 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59 60 a

de la Tabla de
Personas con
discapacidad
a1 más

Referencia)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Tipo de enfermedad crónica

Desaparecido
(Especificar el Numeral de la Tabla de

Damnificado

Fallecido (*)
EDAD
Inhabitable
SI NO APELLIDOS, NOMBRES Referencia)

Lesionado
Destruida

PAREDES

Afectado
Afectada

(Herido)
TECHO
TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F

PISO
S/N 1 1 1 LEON ALDABA VIDAL ROSAS 50 1 22664521 1

HERMITAÑO SALEEDO ROSA 49 1 22672831 1

LEON HERMITAÑO ROSMERI NAYELI 16 1 74231063 1

S/N 1 1 1 ALDABA LEON INACIO 51 1 22664362 1

COLORADO HUARACA YRENE 51 1 80521812 1

S/N 1 1 1 ALDAVA LEON EDGAR 38 1 41294037 1

SANTAMARIA HERRERA MARCELINA 47 1 22671737 1

S/N 1 1 1 ALDABA COLORADO DAVID 31 1 45224248 1

ORIZANO HERMITAÑO MARI LUZ 28  1 47053713 1

S/N 1 1 1 ROMERO PALACIOS YON 26 1 47880038 1

VILLANUEVA MARILUZ 25 1 74541422 1

ROMERO VILLANUEVA ALEXANDRO ANGEL 4 1 79650977 1

ROMERO VILLANUEVA KAREN LUZ 4  1 91659435 1

S/N 1 1 1 VILLANUEVA ALDAVA, YHAN MARCO 21 1 71604106 1

ROJAS BRAVO MIRIAN JESUSA 20 1 73137353 1

VILLANUEVA ROJAS ESTEFANI 1 1 91199326 1

S/N 1 1 1 HERRERA SANCHEZ ANIBAL 38 1 43996400 1

VICTORIO CRISPIN LIZ 21 1 48919881 1

PIMENTEL VICTORIO RODOLFO 4 1 79639786 1

S/N 1 1 1 VILLANUEVA REYES HECTOR 46 1 22672147 1

LEON VILLODAS MARIA ELIDA 48  1 22672795 1

VILLANUEVA LEON YESSELA YANET 19 1 71614986 1

S/N 1 1 1 ASTUPIÑAN REYES RUNALD 34 1 43557219 1

ORIZANO LEON GLORIA 32 1 44715580 1

ASTUPIÑAN ORIZANO WILMER 14 1 72264196 1

S/N 1 1 1 ASTUPIÑAN PANDO MARINO 69 1 22654259 1

REYES ORIZANO MARIA 67 1 22654254 1

ASTUPIÑAN REYES SILVIA 44 1 22672594 1

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.

Institución: __ MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN RAFAEL

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D.N.I. N°__________________ D.N.I. N°________________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
 FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
(Declaración Jurada - -Ley 27444 Administrativo
- Ley deGeneral)
FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
(Declaración Jurada - Ley 27444 Ley de Procedimiento Procedimiento Administrativo General)
EVALUACIÓN N°: 33 MDSR CÓDIGO SINPAD N° 121849

Tipo de Peligro: 4101-EPIDEMIA COVID -19 Hora de Ocurrencia estimada: 14.55 Fecha del Empadronamiento: 10/04/2020

Departamento: HUÁNUCO Provincia : AMBO Distrito: SAN RAFAEL Localidad: SANTA ROSA DE PILLAO Hora del Empadronamiento: 14:55

Barrio/Sector/Urbanización: Calle/Manzana: _______________________ Edificio/Piso/Dpto.: ___________________________ Número de hoja: 5 1

Centro Poblado: MATIHUACA Caserío: SANTA ROSA DE PILLAO Anexo: _________________________________ Otros: _______________________________________

I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA (Salud)

Vivienda Condición de uso

Medios de Vida de la instalación
Tipo de Material de

Tenencia
Condición de
la Vivienda la Vivienda (Ver VIDA Y SALUD (Indicar COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS GRUPOS VULNERABLES
post desastre Tabla de JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de con números) (Indicar con números)
Referencia) la familia)

Nº /Lote
Daños

(Especificar el Numeral
Gestantes (Semanas)
Condición
Personales Menor 60 a
a 1 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59

de la Tabla de
Personas con
discapacidad
más

Referencia)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Tipo de enfermedad crónica

Desaparecido
(Especificar el Numeral de la Tabla de

Damnificado

Fallecido (*)
EDAD
Inhabitable
SI NO APELLIDOS, NOMBRES Referencia)

Lesionado
Destruida

PAREDES

Afectado
Afectada

(Herido)
TECHO
TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F

PISO
S/N 1 1 1 ASTUPIÑAN REYES JULIO VICTOR 46 1 22672154 1

VILLANUEVA HERMITAÑO ELSA MAYELA 32 1 44612903 1

S/N 1 1 1 VILLANUEVA REYES HUGO ARMANDO 35 1 42649593 1

RIMAC HORIZANO VIRGINIA 36 1 42413481 1

VILLANUEVA RIMAC YONEL ARMANDO 12 1 60495949 1

S/N 1 1 1 REYES ORIZANO TOMAS 56 1 22655272 1

REYES LEON ELVIO 30 1 46043010 1

REYES LEON VIVIANA 20 1 71611034 1

REYES LEON SAMUEL WILMER 16 1 78006344 1

S/N 1 1 1 HUAMPA ORTEGA JHONATAN 23 1 60081823 1

WILLANUEVA ALDABA GISELA 23 1 71615057 1

S/N 1 1 1 LLASHAG MONTALVO FREDY BRITO 39 1 41014368 1

ALDABA REYES DELIANA 39 1 40680850 1

LLASHAG ALDABA, JHAIR ARTURO 9 1 62631209 1

S/N 1 1 1 TIMOTEO VASQUEZ WUALTER 45 1 22750849 1

VILLANUEVA LEON LUSMILA 24 1 71615002 1

HUARCAYA VILLANUEVA JHOSEMIR ANGEL 2 1 90564423 1

S/N 1 1 1 LEON VILLODAS HECTOR 44 1 22672817 1

AQUINO REYES LOLA TARCILA 44 1 22672551 1

S/N 1 1 1 REYES ORIZANO FRANCISCA 54  1 22656365 1

S/N 1 1 1 LEON TARAZONA VICTORIA 83 1 22656281 1

S/N 1 1 1 BAZAN SANTAMARIA GREGORIA 71 1 22656483 1

S/N 1 1 1 ORIZANO FABIAN PAULINA 76 1 22655495 1

S/N 1 1 1 ELGUERA VARGAS DANIEL 64 1 22654264 1

LEON HERRERA VALERIANA 63  1 22654704 1

ELGUERA LEON CELIA JANESA 18 1 71615238 1

S/N 1 1 1 LEON AGUILAR MICHAEL 30 1 48905314 1

CAPCHA VALERI DORA YESSICA 27 1 47556703 1

LEON CAPCHA YERALIN 3 1 90175366 1

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.

Institución: _ MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN RAFAEL

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D.N.I. N°__________________ D.N.I. N°________________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
 FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
(Declaración Jurada - -Ley 27444 Administrativo
- Ley deGeneral)
FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
(Declaración Jurada - Ley 27444 Ley de Procedimiento Procedimiento Administrativo General)
EVALUACIÓN N°: 33 MDSR CÓDIGO SINPAD N° 121849

Tipo de Peligro: 4101-EPIDEMIA COVID -19 Hora de Ocurrencia estimada: 14.55 Fecha del Empadronamiento: 10/04/2020

Departamento: HUÁNUCO Provincia : AMBO Distrito: SAN RAFAEL Localidad: SANTA ROSA DE PILLAO Hora del Empadronamiento: 14:55

Barrio/Sector/Urbanización: Calle/Manzana: _______________________ Edificio/Piso/Dpto.: ___________________________ Número de hoja: 6 1

Centro Poblado: MATIHUACA Caserío: SANTA ROSA DE PILLAO Anexo: _________________________________ Otros: _______________________________________

I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA (Salud)

Vivienda Condición de uso

Medios de Vida de la instalación
Tipo de Material de

Tenencia
Condición de
la Vivienda la Vivienda (Ver VIDA Y SALUD (Indicar COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS GRUPOS VULNERABLES
post desastre Tabla de JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de con números) (Indicar con números)
Referencia) la familia)

Nº /Lote
Daños

(Especificar el Numeral
Gestantes (Semanas)
Condición
Personales Menor 60 a
a 1 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59

de la Tabla de
Personas con
discapacidad
más

Referencia)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Tipo de enfermedad crónica

Desaparecido
(Especificar el Numeral de la Tabla de

Damnificado

Fallecido (*)
EDAD
Inhabitable
SI NO APELLIDOS, NOMBRES Referencia)

Lesionado
Destruida

PAREDES

Afectado
Afectada

(Herido)
TECHO
TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F

PISO
S/N 1 1 1 QUINTANA FAVIAN MAURO 57 1 22663840 1

CARHUARICRA REYES RAMONA 56 1 22654609 1

QUINTANA CARHUARICRA MIGUEL CHARLY 41 1 40420453 1

S/N 1 1 1 LEON TARAZONA JULIA 70  1 22663991 1

S/N 1 1 1 TARAZONA CAPCHA RUSSBELL 20 60081766

FLORES AQUINO VALERIA KATTIA 17 1 71615143 1

TARAZONA FLORES EITHAN THIAGO 1 1 90841394 1

S/N 1 1 1 LEON HERRERA ROMULO 48  1 22671965 1

S/N 1 1 1 CAPCHA REYES LUCIO 51 1 44968056 1

VALERIO SANTAMARIA VICTORIA 48  1 22671758 1

CAPCHA VALERIO ELMER DAIRE 7 1 62882365 1

S/N 1 1 1 ORTEGA COLLAO CARLOS 45 1 22672238 1

CAPCHA SANTAMARIA PAULA 43 1 44717827 1

S/N 1 1 1 VILLANUEVA HERMITAÑO BAYCOM 42  1 22673044 1

ALDABA REYES NELA 43 1 44717912 1

S/N 1 1 1 DEL VALLE LEON ENLOGIO JULIO 51  1 44717928 1

YALICO ORIZANO ELBERTA 49 1 45087085 1

S/N 1 1 1 ANDRADE TRINIDAD GROVER 35 1 42431119 1

LEON VILLODAS ESTELA 38 1 41112592 1

ANDRADE LEON LIZBETH JASMIN 5  1 78928398 1

S/N 1 1 1 LEON HERRERA PEPE 55 1 22654285 1

ORIZANO ALDABA DIGNA 44 1 80521843 1

LEON ORIZANO ROXANA YANET 17 1 71607700 1

S/N 1 1 1 FLORES RODRIGUEZ ROFINA 36 1 44654883 1

RIMAC FLORES ENER 13  1 60450907 1

RIMAC FLORES EDUAR 8 1 62882352 1

S/N 1 1 1 CAPCHA ORIZANO MANUEL 64 1 22657075 1

JANAMPA ARROYO DIONICIA 65 1 44712161 1

QUINTANA CAPCHA MELISSA 13 1 74209866 1

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.

Institución: _ MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN RAFAEL

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D.N.I. N°__________________ D.N.I. N°________________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
 FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
(Declaración Jurada - -Ley 27444 Administrativo
- Ley deGeneral)
FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
(Declaración Jurada - Ley 27444 Ley de Procedimiento Procedimiento Administrativo General)
EVALUACIÓN N°: 33 MDSR CÓDIGO SINPAD N° 121849

Tipo de Peligro: 4101-EPIDEMIA COVID -19 Hora de Ocurrencia estimada: 14.55 Fecha del Empadronamiento: 10/04/2020

Departamento: HUÁNUCO Provincia : AMBO Distrito: SAN RAFAEL Localidad: SANTA ROSA DE PILLAO Hora del Empadronamiento: 14:55

Barrio/Sector/Urbanización: Calle/Manzana: _______________________ Edificio/Piso/Dpto.: ___________________________ Número de hoja: 7 1

Centro Poblado: MATIHUACA Caserío: SANTA ROSA DE PILLAO Anexo: _________________________________ Otros: _______________________________________

I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA (Salud)

Vivienda Condición de uso

Medios de Vida de la instalación
Tipo de Material de

Tenencia
Condición de
la Vivienda la Vivienda (Ver VIDA Y SALUD (Indicar COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS GRUPOS VULNERABLES
post desastre Tabla de JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de con números) (Indicar con números)
Referencia) la familia)

Nº /Lote
Daños

(Especificar el Numeral
Gestantes (Semanas)
Condición
Personales Menor 60 a
a 1 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59

de la Tabla de
Personas con
discapacidad
más

Referencia)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Tipo de enfermedad crónica

Desaparecido
(Especificar el Numeral de la Tabla de

Damnificado

Fallecido (*)
EDAD
Inhabitable
SI NO APELLIDOS, NOMBRES Referencia)

Lesionado
Destruida

PAREDES

Afectado
Afectada

(Herido)
TECHO
TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F

PISO
S/N 1 1 1 CAPCHA VALERIO ELIAS 30 1 46244851 1

ARDELA LOPEZ YOVANA 29 1 48540604 1

CAPCHA ARDELA LIZET 8 1 63371732 1

S/N 1 1 1 LEON AGUILAR PEDRO 33 1 44936761 1

CAPCHA JANAMPA YEDME 27 1 47067273 1

LEON CAPCHA MIRIAN 8 1 62882241 1

S/N 1 1 1 BALDEON ORIZANO RAUL 23 1 71615054 1

FLORES PALACIN MARTA 23 1 60306913 1

BALDEON FLORES JHOSIMAR JOSMEL 1 1 91683996 1

S/N 1 1 1 FABIAN TARAZONA PABLO 48 1 22672773 1

FABIAN ORIZANO NILTON 25 1 48686839 1

FABIAN ORIZANO SIMION 23 1 48815092 1

S/N 1 1 1 CAPCHA VALERIO YONE 23 1 71615070 1

ASTUPIÑAN TENIO ELA 22 1 62073059 1

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.

Institución: _ MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN RAFAEL

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D.N.I. N°__________________ D.N.I. N°________________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.