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Formato Reporte Accidente - tcm584 90716

Este documento es un reporte de accidente escolar que requiere detalles sobre el accidente, lesiones, tratamiento y firmas.

Cargado por

GUILLERMO ESPARZA
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
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Reporte de Accidente Escolar

INSTRUCCIONES:
1.- ESTE FORMATO DEBE SER LLENADO Y FIRMADO POR EL TITULAR A CARGO DEL AFECTADO CON LETRA DE MOLDE.
2.- FAVOR DE NO DEJAR PREGUNTAS NI ESPACIOS SIN CONTESTAR.
3.- ESTE DOCUMENTO NO SERÁ VÁLIDO CON TACHADURAS, ENMENDADURAS Y EN LO DECLARADO NO SE ACEPTAN CAMBIOS POSTERIORES.

Fecha: Ciudad o Lugar:


Sección para ser llenada por el asegurado
DATOS DEL AFECTADO
Nombre del Paciente:

Edad: Años Fecha de Nacimiento: Nombre del Contratante:


dd mm aaaa
Nombre del Hospital: Póliza:
INFORMACIÓN MÉDICA
Describa AMPLIAMENTE cómo y dónde ocurrió el accidente:

Fecha del Ocurrido: Hora:


dd mm aaaa
Lesiones Presentadas:

Nombre y Firma de Familiar Responsable Nombre y Firma de Institución Responsable Sello

Sección para ser llenada por el médico tratante ( 1 )

Fecha de Atención al Paciente:

Diagnóstico:

Tratamiento:

Requirió estudios para corroborar el diagnóstico: SI ( ) NO ( )

¿Cuáles?:

Nombre del Médico Tratante:

Especialidad:

No. de Cédula:

Teléfono de contacto del Médico Tratante:

Firma del Médico Tratante:

En caso de requerir más de una intervención médica favor de llenar los recuadros subsiguientes. SAAE-533
Sección para ser llenada por el médico tratante ( 2 )

Fecha de Atención al Paciente:

Diagnóstico:

Tratamiento:

Requirió estudios para corroborar el diagnóstico: SI ( ) NO ( )

¿Cuáles?:

Nombre del Médico Tratante:

Especialidad:

No. de Cédula:

Teléfono de contacto del Médico Tratante:

Firma del Médico Tratante:

Sección para ser llenada por el médico tratante ( 3 )

Fecha de Atención al Paciente:

Diagnóstico:

Tratamiento:

Requirió estudios para corroborar el diagnóstico: SI ( ) NO ( )

¿Cuáles?:

Nombre del Médico Tratante:

Especialidad:

No. de Cédula:

Teléfono de contacto del Médico Tratante:

Firma del Médico Tratante:

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