Visión general
Las quemaduras cutáneas circunferenciales y casi circunferenciales de espesor completo dan
como resultado la formación de una masa inelástica y dura de tejido quemado (escara). La
escara, en virtud de esta inelasticidad, da como resultado el síndrome compartimental
inducido por quemaduras.
Esto se debe a la acumulación de líquido extracelular y extravascular dentro de espacios
anatómicos confinados de las extremidades o dígitos. El exceso de líquido hace que aumente
la presión intracompartimental, lo que provoca el colapso de las estructuras vasculares y
linfáticas contenidas y, por lo tanto, la pérdida de la viabilidad del tejido. La presión de cierre
capilar de 30 mm Hg, también medida como la presión del compartimiento, se acepta como
la que requiere intervención para prevenir la muerte del tejido.
La escara circunferencial sobre el torso puede llevar a un importante compromiso de las
excursiones de la pared torácica y puede dificultar la ventilación. El síndrome del
compartimiento abdominal con hipoperfusión visceral se asocia con quemaduras graves del
abdomen y el torso. (Una revisión de la literatura realizada por Strang y cols. Encontró que la
prevalencia del síndrome de compartimiento abdominal en pacientes con quemaduras graves
es de 4.1-16.6%, con una tasa de mortalidad promedio de esta condición en estos pacientes de
74.8%. [1]) De manera similar, la permeabilidad de la vía aérea y el retorno venoso puede
verse comprometido por quemaduras circunferenciales que involucran el cuello.
La escarotomía es la división quirúrgica de la escara no viable, que permite que la envoltura
cutánea sea más compatible. Por lo tanto, los tejidos subyacentes tienen un mayor volumen
disponible para expandirse, previniendo una mayor lesión del tejido o un compromiso
funcional.
La escarotomía se considera un procedimiento emergente en los protocolos de tratamiento de
quemaduras. Sin embargo, rara vez debe realizarse en el departamento de emergencias en el
momento de la presentación inicial del paciente con quemaduras graves. Los métodos
avanzados de ventilación permiten que el paciente se estabilice para permitir una
transferencia expedita a la unidad de cuidados intensivos o al quirófano, donde el
procedimiento se puede realizar en circunstancias más controladas.
Indicaciones
Las indicaciones para una escarotomía de emergencia son la presencia de una escara
circunferencial con uno de los siguientes:
Compromiso vascular inminente o establecido de las extremidades o dedos.
Compromiso respiratorio inminente o establecido debido a quemaduras circunferenciales del
torso [5]
Se deben elevar las extremidades con quemaduras graves y realizar ejercicios de rango de
movimiento cada 15-30 minutos según lo tolere el paciente. Esto puede ayudar a minimizar el
edema tisular y la presión elevada de los tejidos.
La integridad neurovascular se debe monitorear de manera similar con frecuencia y de
manera programada. El tiempo de llenado capilar, las señales Doppler, la oximetría de pulso
y la sensación distal al área quemada se deben verificar cada hora. [6] Las presiones del
compartimiento profundo de la extremidad se deben verificar inicialmente para establecer
una línea de base. Posteriormente, cualquier aumento en el tiempo de llenado capilar,
disminución de la señal Doppler o cambio en la sensación debería llevar a volver a controlar
las presiones del compartimiento. Las presiones del compartimento superiores a 30 mm Hg
deben tratarse mediante descompresión inmediata mediante una escarotomía y fasciotomía, si
es necesario.
Contraindicaciones
Los pacientes que han establecido gangrena irreversible de la extremidad o el dedo en
asociación con una escara circunferencial o casi circunferencial probablemente no se
beneficiarían de una escarotomía. Es probable que este escenario se encuentre en pacientes
que se hayan manejado sin cirugía durante un período prolongado de tiempo, durante el cual
el estado neurovascular de la extremidad afectada no se controló adecuadamente. En este
grupo de pacientes, los riesgos y las posibles complicaciones de realizar una escarotomía se
deben sopesar cuidadosamente en relación con los beneficios.
Anestesia
Vea la lista a continuación:
En el paciente severamente quemado que está intubado, no se requiere anestesia porque la
escara es un tejido no viable con destrucción completa de las terminaciones nerviosas. [9]
Los pacientes que están despiertos o conscientes requieren sedación y, ocasionalmente,
anestesia general, para permitir que el procedimiento se complete adecuadamente.
Posicionamiento
Coloque al paciente en posición supina.
Mantenga la capacidad de mover al paciente a posiciones laterales para permitir el acceso
circunferencial a la extremidad o al torso, según sea necesario.
Técnica
Limpie el sitio quirúrgico propuesto con una solución de povidona yodada y cubra con paños
estériles.
Use electrocauterio para crear incisiones en la escara hasta el nivel de la grasa subcutánea.
Las presiones del compartimento se pueden obtener intraoperatoriamente después de la
finalización de la esototomía. Si la elevación de la presión por encima de 30 mm Hg es
persistente, se debe realizar una fasciotomía.
Lleve la incisión de la escara hasta el nivel de la grasa subcutánea. Una liberación inmediata
en la presión del tejido se experimenta como una sensación de estallido discernible.
Lleve las incisiones aproximadamente 1 cm proximal y distal a la extensión de la quemadura.
Las áreas que cubren las articulaciones tienen una piel densamente adherida y las incisiones
deben extenderse a través de las articulaciones para permitir la descompresión de las
estructuras neurovasculares. Tenga cuidado para evitar dañar los haces neurovasculares que
se extienden superficialmente y cerca de las articulaciones. [7]
Realice incisiones de escarotomía en el tórax, el cuello y las extremidades, como se muestra
en el diagrama a continuación.
Realice incisiones de escarotomía para los dígitos como se muestra en el diagrama a
continuación.
El sangrado de las incisiones de escarotomía se debe controlar mediante el uso del
electrocauterio.
Las heridas resultantes son una fuente potencial de infección y deben tratarse, como la herida
de la quemadura, con la aplicación de antimicrobianos tópicos y apósitos.
La adecuación de la escharotomía se puede probar una vez completada, verificando las
presiones de llenado de los capilares, usando un Doppler de mano y verificando las presiones
del compartimiento.
La mejora en el flujo y la disminución de las presiones del compartimiento indican que el
procedimiento es adecuado.
Las señales Doppler bajas persistentes o las presiones elevadas de los compartimientos
indican una liberación inadecuada de la presión del tejido y la necesidad de incisiones de
escarotomía adicionales y, posiblemente, la adición de fasciotomía.
Perlas
Vea la lista a continuación:
Las incisiones de escarotomía para las extremidades deben llevarse al nivel de las eminencias
tenar e hipotenar para la extremidad superior y al nivel del dedo gordo del pie medial y el
dedo pequeño lateralmente para la extremidad inferior.
Las incisiones de la escarotomía de extremidades se ejecutan muy cerca de las venas
superficiales, y estas venas deben identificarse y preservarse, si es posible. Si la incisión de
escarotomía atraviesa estas venas, se debe asegurar una hemostasia adecuada mediante
electrocauterio o ligadura.
La escarotomía digital debe ser realizada por un profesional con experiencia en cirugía de la
mano para quemaduras siempre que sea posible. Las ubicaciones de las incisiones para la
descompresión están cerca de los haces neurovasculares digitales, y la lesión de estos puede
conducir a una pérdida profunda y permanente de la función.
Complicaciones
Las complicaciones de una descompresión inadecuada [11] o de no realizar una escarotomía
cuando está indicada son graves. [12] Incluyen los siguientes:
Necrosis muscular
Lesión nerviosa
Gangrena que resulta en la amputación de la extremidad o dígitos
Compromiso respiratorio debido a una ventilación inadecuada como resultado del efecto
compresivo de las quemaduras del tórax y la parte superior del torso
Síndrome del compartimento abdominal con hipoperfusión visceral como resultado de
quemaduras en la pared abdominal y la parte superior del torso [13]
Complicaciones sistémicas de descompresión inadecuada que incluyen mioglobinuria,
insuficiencia renal, hipercalemia y acidosis metabólica
Las complicaciones de una esototomía son las siguientes:
Pérdida de sangre excesiva
Fasciotomía inadvertida: esto resulta en la exposición del tejido viable subyacente, que puede
desecarse.
Incisión / lesión en el tejido sano subyacente, incluidas las estructuras neurovasculares,
especialmente en las extremidades y los dedos.
Bacteremia: el tejido subyacente puede estar infectado y la manipulación puede provocar
bacteriemia y shock séptico. Si se sospecha una infección subyacente, la escarotomía debe
realizarse con cobertura de antibióticos.
Infección de las heridas por esototomía abiertas: estas heridas se tratan con el mismo grado
de cuidado (con vendajes y aplicación de agentes antimicrobianos) que las heridas por
quemaduras. Estas heridas también contribuyen a las pérdidas continuas de líquidos
insensibles de manera similar a las heridas por quemaduras.
Un estudio retrospectivo de Schulze et al indicó que las quemaduras de espesor total y
eléctricas son factores de riesgo para la amputación de los dedos, incluso después de las
escarotomías de los dedos, en pacientes que sufren quemaduras en las manos. [14]
Prevención
Un estudio realizado por Fischer et al. En pacientes con quemaduras circunferenciales
profundas de las extremidades superiores indicó que en individuos específicos, es decir,
aquellos cuyas quemaduras no tienen más de 12 horas, no son quemaduras secas que
requieren preparación previa, no están asociadas con el síndrome compartimental, y no son el
resultado de explosiones o lesiones eléctricas para las que se necesita la fasciotomía o la
liberación del túnel carpiano: el desbridamiento enzimático puede hacer que la escarotomía
sea innecesaria. [15]
