Rotura Prematura de
Membranas
Cuando se realiza TV y se quiere evaluar las membranas. Lo normal es que sean convexas (habla de presentación
fetal con buena estática, bien flexionada y adoptada a la pelvis).
Cilíndrica: Originada por una cefálica alta (no está dentro de la pelvis la presentación), bolsa voluminosa, con
gran cantidad de LA entre presentación).
Planas: Asociadas a poca cantidad de LA entre presentación y membrana. A veces adherida a cabeza.
En reloj de arena (patológico): Asociado a incompetencia cervical, donde cuello tiende a estar como embudo
entonces las membranas (que son elásticas) protruyen a través del canal cervical hacia la vagina.
En general durante el trabajo de parto se produce una rotura espontánea de membranas.
Tipos
- Lo normal es que sea espontánea y dentro del trabajo de parto avanzado.
- Provocarse por RAM, que tiene condiciones fetales y maternas.
- Prematura: Antes del inicio del trabajo de parto.
RPM: Ruptura de la membrana amniocorial antes del inicio del trabajo de parto. Independiente de EG. Solución
de continuidad de la bolsa corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto.
Periodo de Latencia: Tiempo que transcurre entre la ruptura y el parto. Podrían ser hr, sem o meses.
- Dentro de resultados perinatales influye mucho este periodo.
Prevalencia 8-10%.
- Embarazo de término: 80%.
- Embarazo de pre-término: 20%.
Se debe hacer distinción entre sem ya que diferenciará el manejo (resultados son adversos a menor EG).
Factores de Riesgo
Depende de la resistencia de las membranas amnióticas a posibles daños.
1 y 2 asociados independiente si son RPM de término o pre-término (similares a síndrome de PP).
- Factores Infecciosos. - Tabaco (RR 2-4).
- Aumento de presión intrauterina. - Embarazo con DIU.
- Nivel socioeconómico bajo. - (Multiparidad, edad avanzada, pielonefritis
- Antecedentes de RPM (RR 3,3). crónica, embarazo gemelar, incompetencia
- PP Previo. cervical, TV repetidos).
Etiopatogenia
En muchos casos la causa es desconocida.
Factores que debilitan las membranas amnióticas (infección ascendente): Asociadas a microorganismos que están
en la flora vaginal y que las proteasas de estas bacterias van a disminuir la resistencia de las membranas. Mientras
más corto y dilatado esté el cuello y más expuestas estén las membranas, aumenta el riesgo de infección y RPM.
Factores que incrementan la presión intrauterina: Asociado a malformaciones fetales que a su vez se relacionan
con alteraciones como PHA, tumoraciones fetales, etc. Y permiten una sobredistensión uterina
Factores traumáticos: Accidente de tránsito donde se comprima el útero o factores traumáticos iatrogénicos como
una amniocentesis.
Acortamiento cervical, enfermedad del tejido conectivo (incompetencia cervical): Asociado a consumo de tabaco,
alteraciones nutricionales, etc.
Complicaciones
Maternas
- Infecciosas (asociadas al periodo de latencia + largo, + riesgo de infección): IAA y Corioamnionitis,
Endometritis puerperal (post-parto).
- Aumento del número de cesáreas: RPM no es indicación de cesárea, pero si es de pre-término no hay
condiciones obstétricas, trabajo de parto no se inicia espontáneo o condiciones anteriores que van a
obligar a realizarla.
- DPPNI: Cuando hay RPM disminuye la presión intra-amniótica y esto favorece el desprendimiento de la
placenta. Es una urgencia, ya que puede permitir la muerte materna y previo a eso muerte fetal.
- Sepsis materna.
Fetales-neonatales
- Aumento morbimortalidad por prematurez: Frecuente cuando el periodo de latencia es prolongado por
meses y la RPM se produce en EG temprana.
- Hipoplasia Pulmonar.
- Deformaciones esqueléticas: Ya que LA permite movimiento, amortigua golpes.
- Aumento de cesáreas: Se podría comprimir el cordón y a la monitorización se observarían
desaceleraciones variables DIP III.
- Prolapso o procúbito del cordón: Embarazos pre-término donde la presentación es alta y por eso el cordón
protruye por sobre la presentación y podría llegar a la vagina o protuir por fuera. Cabeza comprime
cordón y no habrá flujo de O2 al feto. Podría provocar su muerte.
- DPPNI.
- FIRS: Reacciones inflamatorias sistémicas a nivel del feto.
Diagnóstico
Sencillo y asociado a la anamnesis. Historia clínica relatada por la paciente en el 90% de los casos.
Pérdida súbita e incontrolable de líquido por la vagina. LA transparente, sin mal olor (cloro).
Preguntar por las características del líquido para cotejar y hacer diagnóstico diferencial.
Exploración Física:
- Contraindicado en RPM porque a mayor TV, mayor riesgo de infecciones.
- Especuloscopía: Dilatación cervical, evaluar condiciones.
- Observación de LA por el OCE o introito (Si no observamos, hay que pedir que tosa y que haga fuerza a
través de la maniobra de Valsalva o movimiento del polo fetal simulando la 3ra maniobra de Leopold).
- En ausencia de T de P: No realizar TV y hacer especuloscopía. Pero en ocasiones en que exista una rotura
espontánea de membranas y es un embarazo de término (dependiendo de condición y cantidad de DU que
se evalúe) se puede considerar realizar TV para evaluar si está en T de P latente o activa.
Exámenes Complementarios para el diagnóstico
Test de Nitrazina (pH)
pH de la vagina durante el embarazo es de 4,5 – 5,0 y de LA es de 7,0 – 7,5.
Viraje en el color (amarillo a azul) que sufre una cinta reactiva de nitrazina expuesta a un líquido alcalino.
- Sensibilidad 90% y Falsos Positivos 20% (asociado a pérdida de orina, semen, moco cervical).
Test de Cristalización o Arborización (Ferning)
Obtención de una muestra desde el fondo de saco vaginal posterior con pipeta de LA o secreción, el cual se deja
secar en un portaobjeto, y se observa a través de un microscopio.
- Sensibilidad: 90-95%.
LA tiene propiedad de cristalizar tomando una forma de hoja de helecho. También puede tener falsos positivos.
Ecografía
Observación de volumen de líquido amniótico disminuido. NO es categórico, pero sí de ayuda ya que se podría
encontrar una disminución de LA por RCIU.
Inyección intra-amniótica de índigo carmín o azul de evans
Invasiva, no se hace con periódicamente.
Se realiza amniocentesis, se introduce una solución (colorante azul) y se pone un tampón vaginal. Por las
siguientes horas se espera para documentar si hay escurrimiento de la tinción azulada hacia el tracto genital
inferior.
Amniosure
Test rápido que identifica la glicoproteína PAMG-1 (microglobulina placentaria) que se encuentra normalmente
en las secreciones cervico-vaginales pero en concentraciones bajas en ausencia de RPM. Por lo tanto, cuando esta
concentración es positiva es cuando se encuentra en cantidades mayores a 5 ng/mL, esto se asociaría a RPM.
Es de alto costo. Alta sensibilidad y especificidad.
No se realiza siempre.
Diagnóstico diferencial Frecuencia Característica
Leucorrea (*) Frecuente Flujo genital blanco amarillento.
Infeccioso, asociado a prurito.
Incontinencia Urinaria (*) Frecuente En la segunda mitad del embarazo,
especialmente en multíparas,
descartar ITU.
Eliminación del Tapón Mucoso Frecuente Fluido mucoso, a veces algo
(*) sanguinolento.
Rotura de Quiste Vaginal Infrecuente Pérdida brusca de líquido cristalino
por la vagina. Al examen se
observa cavidad pequeña.
Hidrorrea Decidual Infrecuente 1ª mitad del embarazo. Líquido
claro con olor a amarillo, a veces
sanguinolento.
Rotura de Bolsa Amniocorial Infrecuente Raro, de aspecto virtual entre
corion y amnios.
Manejo
Considerar EG porque van a haber en algunos casos sutileza en el manejo y tratamiento.
- < 24 sem: Inviable. Cercano a las 22 está en el límite de aborto.
- 24 - 34 sem.
- > 34 (y menos de 37) sem.
- > 37 sem.
Manejo de la RPM entre las 24 y 34 semanas
HOSPITALIZADAS Y CON CONTROL CONTINUO (para descartar infección o pérdida del bienestar fetal).
1. Control:
- CSV (para confirmar o descartar infecciones).
- MF.
- Apósito genital estéril (para pérdida de LA).
- Pesquisa de DU y sangrado vaginal (la mitad de las mujeres con RPM va a comenzar el trabajo de
parto espontáneo dentro de las primeras 48 hr por eso es indispensable controlar DU).
- Pruebas de evaluación infección bisemanal (ex sanguíneo como rcto de leucocitos, PRC, etc).
2. Reposo relativo (*): Muchas veces absoluto, ocupan silla de ruedas. Algunas mujeres pasan meses
hospitalizadas en posición Trendelenburg.
3. Administración de corticoides: Para maduración pulmonar asociado a EG.
4. Tratamiento antibiótico profiláctico rutinario: A todas las embarazadas con RPM de pre-término. Es para
prevenir sepsis por Estreptococo grupo B y para prevenir infección intra-amniótica por Ureoplasma.
5. Neuroprotección fetal: Cuando el parto es inminente.
6. Tocólisis: RPM es una contraindicación para tocólisis y es relativa y no absoluta porque en algunos casos
donde existe RPM y se le indica corticoides y la mujer a las horas comienza con DU, se podría indicar
para asegurar la administración de corticoides. Pero si estamos en un hospital terciario se realiza
amniocentesis para confirmar o descartar infección y así prevalece el tratamiento antibiótico.
Manejo expectante: Porque pudiera pasar semanas con las membranas rotas.
Vía de parto: Prevalece vaginal, pero depende de las condiciones obstétricas y fetales.
Todos atentos a signos y síntomas precoces de IIA
Al Ingreso
No realizar tacto vaginal.
Exámenes al ingreso: Eco, RBNE (depende de EG), Rcto glóbulos blancos, PCR, sedimento orina, urocultivo
(dentro de los exámenes del síndrome de PP incluido flujo vaginal), AMCT (especialmente con signos de
infección).
Ratificar diagnóstico con test necesarios para obtener la certeza diagnóstica.
Evaluación clínica materna y fetal para descartar condiciones que aconsejen la interrupción del
embarazo.
Tratamiento
Ampicilina 2 gr c/6 hrs EV + Eritromicina 500 mg c/6 hrs VO por 48 hrs y después se cambia la ampicilina por
terapia oral con Amoxicilina 500 mgc/8 hrs VO + Eritromicina 500 mg c/6 hrs VO por 7 días.
En los casos en que haya RPM en embarazos con DIU se adiciona Fluconazol 150 mg VO semanal.
- Bastagos del DIU tienen mayor propensión a infecciones por cándida albicans.
Manejo RPM ≥34-36+6 sem
Interrupción del embarazo: Inducción/cesárea.
Hospitalizar en prepartos.
ATB: según protocolo SGB***
Manejo RPM ≥37 o más sem
Inicio de T. de P. dentro de las 24 hrs.
Beneficio de la inducción inmediata
ATB: según protocolo SGB***
Manejo de la RPM pre-viable (< 24 sem)
Complicaciones maternas: Mayor incidencia (50% de riesgo de Corioamnionitis clínica)
Complicaciones perinatales y a largo plazo (sobrevida 50%): Distrés respiratorio, ECN, deformación de
extremidades y cabeza, leucomalacia ventricular, hipoplasia pulmonar.
Manejo intrahospitalario: Terapia antibiótica, tratamientos expectantes, se auscultan LCF.
Manejo extrahospitalario: Terapia antibiótica y vigilando signos de infección y consultar si ha disminuido el MF o
si no hay.
El embarazo debe interrumpirse, sea cual fuera la condición del feto, si existen signos clínicos bacteriológicos o
de laboratorio que hagan sospechar Corioamnionitis.
Vía de parto vaginal si condiciones están dadas, si no, es cesárea.
