FARMACOS ANSIOLITICOS/HIPNOTICOS
ANSIOLITICOS
La mayoría de los ansiolíticos ("tranquilizantes") inducen el sueño si se
administran por la noche, y la mayoría de los hipnóticos sedan si se
administran durante el día dependiendo de la dosis. Aunque algunos de
estos fármacos producen dependencia, tanto física como psicológica, y
tolerancia, su prescripción se encuentra extendida. Por este motivo, puede
resultar difícil retirar la medicación cuando el paciente ha tomado el fármaco
de manera regular durante unas pocas semanas. Por lo tanto, los
ansiolíticos y los hipnóticos deberían reservarse para tratamientos cortos de
trastornos agudos, una vez que se hayan establecido los factores causales.
Los ansiolíticos son fármacos que se usan para aliviar los estados de
ansiedad. Las benzodiazepinas son los ansiolíticos más utilizados; actúan
ácido gamma-aminobutírico (GABA).
Estos fármacos se prescriben a menudo a casi cualquier persona con
síntomas de estrés, tristeza o enfermedades físicas leves, pero su uso carece
de justificación en muchas situaciones. Las benzodiazepinas están indicadas
para el alivio de la ansiedad intensa durante períodos cortos, pero no se
aconseja su administración prolongada.
El tratamiento ansiolítico se limitará a la dosis mínima posible durante el
periodo más corto que sea factible. En los pacientes con antecedentes de
abuso de alcohol o de drogas y de fármacos y en aquellos con trastornos
notables de la personalidad, la probabilidad de dependencia aumentará.
Clasificación de ansiolíticos (Grupo de fármacos) Los que producen,
además, un efecto sedante-hipnótico: benzodiacepinas, barbitúricos y
meprobamato. Los agonistas parciales de los receptores 5-HT 1A, las
azaspirodecanodionas buspirona, ipsapirona y gepirona.
Principales tipos de ansiolíticos
La función general de los ansiolíticos es inducir una disminución de la
actividad, a través de una acción depresora sobre el sistema nervioso. Con
este fin, la mayor parte de tipos de ansiolítico actúan sobre el ácido gamma-
aminobutírico o GABA y sus receptores, potenciando la acción inhibitoria de
este neurotransmisor.
A pesar de esto, en los últimos tiempos se ha observado un incremento en la
utilización de fármacos con acción en la serotonina, llevándose a emplear
antidepresivos como los ISRS como fármaco de elección en algunos
trastornos de ansiedad. Veamos a continuación algunos tipos de ansiolítico.
1. Barbitúricos
Previamente a la llegada de los benzodiacepinas estos derivados del ácido
barbitúrico fueron el tipo de ansiolítico fue el más utilizado en su momento,
teniendo un elevado potencial sedativo a pesar del elevado riesgo de adicción y
sobredosis mortal que comportan. Su mecanismo de acción se basa en impedir
el flujo de sodio a las neuronas.
Fueron descubiertos por Emil Fischer en 1903, y su uso se prolongó hasta
aproximadamente los años setenta, momento en que la búsqueda de sustancias
efectivas para la ansiedad menos peligrosas diera como fruto el descubrimiento
de los benzodiacepinas. A pesar de esto, algunos barbitúricos como el
amobarbital eran y son empleados de manera muy controlada en
intervenciones médicas quirúrgicas, como en el test de Wada.
2. Meprobamato
Esta sustancia, al igual que los barbitúricos, gozó durante una época de gran
fama y prestigio debido a su acción sobre la ansiedad. Además de actuar
sobre procesos de ansiedad era utilizada en casos de espasmos, insomnio,
abstinencia alcohólica y migrañas. Se trata de un fármaco que actúa en
diferentes regiones del sistema nervioso, pudiendo ejercer efecto también en
la médula espinal.
Sin embargo, dejó de comercializarse debido a que se consideró que los
beneficios que podía comportar no superaban los riesgos, causando confusión y
pérdida de consciencia entre otros problemas además de ser altamente
adictivo.
3. Benzodiacepinas
Esta clase de ansiolítico es la más conocida y utilizada en la actualidad, actuando
como agonistas indirectos del GABA en los receptores tipo A. Aumentan la
afinidad del GABA por su receptor en todo el cerebro, pero especialmente sobre
el sistema límbico. Asimismo, en los núcleos del Rafe actúan inhibiendo la
actividad de la serotonina sobre el sistema límbico.
Producen un alivio de la tensión cognitiva y dependiendo de la dosis cierto nivel
de sedación, sirviendo también como anticonvulsionante. Dentro de este tipo
de ansiolíticos, algunos de los más conocidos y consumidos son el lorazepam, el
bromazepam (Lexatín), el alprazolam, el diacepam (Valium) y el clorazepato.
Existen diversos tipos de benzodiacepinas, según su vida en el cuerpo sea corta,
media o larga, teniendo cada una diferentes ventajas e inconvenientes.
Se considera benzodiacepina de vida corta aquella que dura pocas horas,
concretamente menos de doce. Tienen un efecto muy rápido y resultan de gran
utilidad en casos en que se requiere bajar la ansiedad rápidamente, como ante
crisis de ansiedad o insomnio de conciliación. Por contra, resulta más fácil que
causen adicción al precisar de un consumo más habitual para mantener el
efecto del fármaco, y es más frecuente que tengan efectos secundarios.
Los benzodiacepinas de vida larga son aquellas que duran más de 24 horas en el
organismo. Tienen el inconveniente de que al prolongarse su actuación puede
llegar a tener un efecto sanativo con la dosis anterior, produciendo en general
mayor sedación, pero por contra son necesarias menos dosis para mantener los
síntomas ansiosos bajo control, cosa que dificulta la adicción.
Los benzodiacepinas de acción intermedia tienen una vida de alrededor de
entre 12 y 24 horas, resultando útiles en casos en que los síntomas se quieren
tratar con una velocidad mayor que con una sustancia de acción larga y sin que
permanezca tanto en el cuerpo, pero sin necesitar tomas constantes del
fármaco para conservar el efecto.
4. Buspirona
La buspirona es uno de los pocos psicofármacos empleados en la ansiedad que
actúa en un neurotransmisor diferente del GABA. Por este mismo motivo
presenta la ventaja de que al contrario que otros tipos de ansiolítico no produce
los mismos efectos secundarios, no hallándose interacciones con sustancias
depresoras ni adicción, no provocando tampoco sedación.
Esta sustancia actúa sobre la serotonina, concretamente como agonista parcial.
Por contra, su actuación tarda semanas en hacer efecto, con lo que no es útil
ante crisis de ansiedad.
5. Antihistamínicos
Este tipo de sustancias ha llegado a emplearse en alguna ocasión en casos de
ansiedad debido a la sedación que producen, pero al margen de este efecto no
presentan ninguna ventaja terapéutica contra la ansiedad.
6. Bloqueantes beta-adrenérgicos
Los bloqueantes beta-adrenérgicos han sido empleados ocasionalmente como
tratamiento coadyuvante debido a que parecen contribuir a disminuir los
síntomas somáticos
Principales riesgos y efectos adversos
La administración de ansiolíticos es algo muy común hoy en día, pero se ha de
tener en cuenta que como con todos los fármacos su consumo puede suponer
una serie de efectos secundarios indeseados e incluso algunos riesgos graves.
Dichos riesgos y efectos secundarios de estos fármacos es lo que ha motivado
que la investigación de nuevas fórmulas, pasando de barbitúricos a
benzodiacepinas y de estos (si bien siguen siendo de las más utilizados a día de
hoy) a otras sustancias.
Si bien los efectos adversos van a depender de la sustancia y principio activo del
fármaco en cuestión, en general se puede considerar que los posibles efectos
secundarios de los diferentes tipos de ansiolíticos incluyen los siguientes.
Adicción y dependencia
Los diferentes tipos de ansiolíticos han demostrado poseer una gran capacidad
de adicción entre sus consumidores. Es por ello que su consumo debe estar muy
pautado, recomendándose en general que la administración de este tipo de
fármacos sea realizada durante periodos no muy prolongados (alrededor de
entre dos y cuatro semanas).
Del mismo modo, su retirada brusca puede causar síndromes de abstinencia y
efectos rebote, de modo que en el momento de cesar el consumo dicho cese
debe ser gradual.
Riesgo de intoxicación y sobredosis
Un consumo excesivo de algunos tipos de ansiolítico puede causar una
sobredosis. Estas sobredosis pueden resultar realmente peligrosas, pudiendo
causar el fallecimiento del individuo. En el caso de los barbitúricos el riesgo de
sobredosis y muerte es muy elevado, siendo esta una de las principales causas
de que se desarrollaran otras sustancias como las benzodiacepinas.
En el caso de las benzodiacepinas también existe cierto riesgo de muerte, si bien
salvo que se haya combinado con otras sustancias que potencien la depresión
del sistema nervioso (incluyendo alcohol), que se padezca una enfermedad o se
trate de un organismo debilitado como en el caso de ancianos el fallecimiento
por esta causa resulta un fenómeno extraño.
Sedación y reducción de la actividad
El hecho de que produzcan una depresión del sistema nervioso provoca que la
mayor parte de ansiolíticos (con excepciones como la buspirona), puedan
provocar somnolencia, y por lo tanto disminuya el nivel de funcionalidad y
rendimiento en algunas áreas vitales al reducirse la concentración y la velocidad
de reacción.
Reacción paradójica
En casos raros los ansiolíticos pueden provocar un efecto totalmente opuesto al
esperado, provocando hiperactivación e irritabilidad. En estas ocasiones hay que
acudir al médico de inmediato.
Hipnóticos
Es necesario averiguar la causa del insomnio antes de prescribir un hipnótico
y tratar los factores subyacentes siempre que sea posible. Una causa
frecuente de insomnio suele ser el consumo de alcohol, factor que los
pacientes no suelen tener en consideración.
Se pueden diferenciar varios tipos de insomnio:
Insomnio pasajero: afecta a personas que normalmente duermen bien, y es
debido a causas ajenas como cambios del turno de trabajo, desfases horarios
o ruidos.
Insomnio de corta duración: está relacionado casi siempre con un problema
emocional o una enfermedad médica grave. Puede durar unas semanas.
Insomnio crónico: casi nunca mejora con los hipnóticos. Suele deberse a una
dependencia leve motivada por una prescripción poco juiciosa. Son causas
frecuentes: la ansiedad, la depresión (despertar temprano) y el abuso de
alcohol y drogas. En estos casos es necesario tratar el problema psiquiátrico
de base. Otras causas de insomnio son las siestas diurnas y los factores
físicos, como el dolor, el prurito y la disnea.
Se debe reservar la prescripción de los hipnóticos para tratamientos breves
de trastornos agudos. Después de 3 a 14 días de su uso continuado, aparece
tolerancia a sus efectos. Su eficacia no puede garantizarse a largo plazo y su
retirada, tras una administración prolongada, puede producir insomnio de
rebote y precipitar un síndrome de abstinencia.
Los fármacos hipnóticos más usados
A continuación describiremos los grupos de medicamentos hipnóticos
más comunes en el presente y en la segunda mitad del siglo XX. Aunque
hoy en día los análogos benzodiazepínicos son el tratamiento
farmacológico de elección para el insomnio, en algunos lugares se
siguen utilizando hipnóticos clásicos como las benzodiazepinas y los
barbitúricos.
Es importante tener en cuenta que no todos estos fármacos se utilizan
para tratar el insomnio, sino que algunos de ellos son medicamentos muy
potentes y específicos para el manejo de otras alteraciones. Incluimos
estos casos en el listado a causa de la significación de los efectos
hipnóticos asociados a su consumo o de su relevancia en la historia de
los somníferos.
1. Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas incluyen algunos de los fármacos más utilizados
para tratar los síntomas de insomnio, especialmente las variantes de vida
corta. Sin embargo, el consumo a largo plazo de estos medicamentos
conlleva riesgo de dependencia y de síndrome de abstinencia, ya
que actúa de modo similar al alcohol, e igual que éste acaba alterando
el sueño.
El uso de las benzodiazepinas como hipnóticos se encuentra en declive
desde los años 90, época en que se desarrollaron los análogos
benzodiazepínicos, a los que nos referiremos en el apartado siguiente.
Actualmente los fármacos de esta clase se utilizan sobre todo para tratar
síntomas de ansiedad y de abstinencia de alcohol durante periodos
breves de tiempo.
2. Análogos benzodiazepínicos (fármacos Z)
Los análogos benzodiazepínicos son fármacos con propiedades muy
similares a las de las benzodiazepinas, si bien no pueden ser clasificados
en dicho grupo por tener una estructura química distinta. En los últimos
años se han convertido en los hipnóticos más utilizados en muchos
lugares del mundo dado que se les ha atribuido una alta seguridad.
En esta categoría destacan principalmente tres medicamentos: el
zolpidem, el zaleplon y la eszopiclona. Otro de los fármacos Z más
conocidos, la zopiclona, ha sido retirado en algunos países a causa de
sus efectos secundarios, que por otra parte no son muy distintos de los
de las benzodiazepinas.
3. Antagonistas de los receptores de orexina
Diversos medicamentos recientes tienen efectos antagónicos en los
receptores del neuropéptido llamado orexina o hipocretina, que se
asocia con la alerta y con la vigilia, así como con el apetito. El grado de
efectividad de estos fármacos aún está por valorar, si bien se ha
aprobado el uso del Suvorexant y la investigación en torno al
Lemborexant es prometedora.
4. Barbitúricos
Los barbitúricos eran los medicamentos más comúnmente utilizados para
tratar el insomnio hasta la aparición de las benzodiazepinas, que
provocan menos efectos secundarios. En la actualidad distintos tipos de
barbitúricos se usan como anestésicos quirúrgicos y como
anticonvulsivos en casos de epilepsia, pero su aplicación como
hipnóticos se ha vuelto muy inusual.
El consumo continuado de estos fármacos conlleva un elevado riesgo de
dependencia física y psicológica, que a su vez explica el intenso
síndrome de abstinencia asociado a los barbitúricos. Otro factor que
contribuyó a la pérdida de popularidad de estos medicamentos fue el
preocupante número de suicidios debidos a sobredosis.
5. Quinazolinonas
Las quinazolinonas son compuestos químicos con propiedades médicas
diversas: pueden tener efectos antiinflamatorios, analgésicos,
antibacterianos, antifúngicos y anticonvulsivos. Además se han
investigado las propiedades anticancerígenas de algunas quinazolinonas,
como el Idelalisib, si bien estos estudios se han abandonado a causa de
los efectos secundarios.
En las décadas de 1960 y 1970 fue muy popular la Metacualona, más
conocida por su nombre comercial “Quaalude”. Este fármaco
hipnótico era muy utilizado como droga recreativa durante esta época,
especialmente en los clubs nocturnos.
6. Anestésicos
Los medicamentos que se usan como anestésicos frecuentemente son
considerados miembros de la misma categoría que los hipnóticos y los
sedantes. Dentro de este grupo encontramos el propofol, el
etomidato y la ketamina; los dos primeros se administran con frecuencia
a personas, mientras que la ketamina es más utilizada en la medicina
veterinaria.
7. Cannabinoides
Los compuestos químicos derivados del cannabis, como el
tetrahidrocannabinol y el cannabidiol, se utilizan en ocasiones como
psicofármacos a causa de sus propiedades sedantes, hipnóticas y
analgésicas. En los últimos años se han desarrollado medicamentos
a partir de la marihuana que comportan un riesgo de dependencia
relativamente bajo.
8. Melatonina
La melatonina es una hormona que interviene en la regulación de los
ritmos biológicos, especialmente en el ciclo sueño-vigilia. En la actualidad
existen medicamentos basados en la melatonina que se utilizan como
tratamiento alternativo para el insomnio; no obstante, y a pesar de la
facilidad de acceso a estos productos, deben usarse con prescripción
médica.
