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Este documento es una solicitud de orden de pedido de nutrición parenteral para un paciente adulto. Contiene campos para información del paciente como nombre, edad, diagnóstico y alergias. También incluye secciones para especificar los volúmenes y tipos de soluciones, aminoácidos, carbohidratos, lípidos, sales y aditivos requeridos, así como observaciones. El médico debe firmar y proporcionar su nombre e identificación para confirmar la orden.

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GESAO-A01-D001-GRL
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SOLICITUD DE ORDEN DE PEDIDO NPT ADULTO (gr)


Cliente/Hospital*: ___________________________________________________________________________________________
Fecha*:___________________________
Paciente*:_____________________________________________ Servicio*:_______________________________________ Cama:_______ Piso:_______

Cédula/Registro: _______________________________________ Diagnóstico:________________________________________________________________

Edad:_____________ Peso:____________kg. Sexo: F( ) M( ) Fecha de Nacimiento:

Vía de Administración*: Central ( ) Periférica ( ) Alergias: SI ( ) NO ( ) Especifique Medicamento: ___________________

OVERFILL*:________ml Vol. Total:____________ml Vel. Infusión (ml/hr):_________________ No. Bolsa:________

SOLUCIONES BASE:
AMINOÁCIDOS: CARBOHIDRATOS:
Aminoácidos esenciales 5.4% gr/día
Aminoácidos Cristalinos 8% CR gr/día Dextrosa al 50 % gr/día
Aminoácidos Cristalinos 8.5% S/E gr/día
Aminoácidos Cristalinos 10% S/E gr/día LÍPIDOS:
10% ( ) MCT/LCT ( ) LCT ( )
Otro (Especifique): gr/día 20% ( ) Separados ( ) _____ _______gr/día
gr/día

SALES:

Cloruro de Sodio (3mEq/ml Na) mEq/día Cloruro de Potasio (4 mEq/ml K) mEq/día


Acetato de Sodio (4mEq/ml Na) mEq/día Acetato de Potasio (2 mEq/ml K) mEq/día
Fosfato de Sodio (4mEq/ml Na/3mMol/ml PO4) mEq/día Fosfato de Potasio
Sulfato de Magnesio (0.81 mEq/ml) mEq/día (2 mEq/ml K /1.11 mMol PO4) mEq/día
Gluconato de Calcio (0.465 mEq/ml) mEq/día

ADITIVOS:
Ac. Grasos omega 3 ml Ácido Folínico mg
Albúmina 20% (0.20 g/ml) gr Manganeso (100 mcg/ml) mcg
Albúmina 25% (0.25 g/ml) gr Ranitidina mg
Cobre (0.4 mg/ml) mg Oligoelementos Tracefusin ml
Glutamina gr Multivimanimas Adulto ml
Cromo (4 mcg/ml) mcg Selenio (40 mcg/ml) mcg
Heparina (1000 UI/ml) UI Vitamina C (100 mg/ml ) mg
L-Carnitina (200 mg/ml) mg Vitamina K (10 mg/ml) mg
Insulina Humana (100 UI/ml) UI Zinc (1 mg/ml) mg

OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________________________________

* Campos Obligatorios

Recibio:_______________________________ NOMBRE DEL MÉDICO*

Confirma:______________________________ FIRMA*

Folio:_________________________________ CÉDULA*

Este documento se conserva en Atención a Clientes por 3 años GESAO-F01-I005-GRL Versión 4


Especifique Medicamento: ___________________

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