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MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUALGAYOC-BAMBAMARCA
COMITÉ ESPECIAL DE PROCESOS DE SELECCIÓN DE PERSONAL-CAS 2020
“Año de la universalización de la salud”
FORMATO N° 01
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN COMO POSTULANTE
Señor
PRESIDENTE DEL COMITÉ EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DEL PROCESO DE SELECCIÓN DE LA
CONVOCATORIA
CAS N° 002-2020-MPH.
Presente.-yo
JOSE MANUEL CABANILLAS QUIROZ identificado con Doc. Identidad N°
17522775
Mediante la presente solicito se me considere como participante en el proceso CAS N° 002-2020-MPH
convocado por la Municipalidad Provincial de Hualgayoc- Bambamarca. Para lo cual declaro que cumplo
íntegramente con los requisitos del perfil establecido en las Bases del presente proceso y que adjunto a la
presente mi expediente contenido en un folder manila con la documentación solicitada.
Código de Denominación del Puesto
Puesto
001-2020-MPH ingeniero Civil
Mi disponibilidad para incorporarme a la Municipalidad Provincial de Hualgayoc-Bambamarca es
inmediata.
Sin otro particular quedo de usted.
Bambamarca, de_ julio de 2020
Firma Del Postulante
Doc. Identidad N°
Indicar marcando con un aspa (x) SI NO Huella del Declarante
Licenciados de las Fuerzas Armadas x
Adjunta Certificado de Discapacidad x
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“Año de la universalización de la salud”
FORMATO N° 02
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO DE PRESTAR SERVICIOS AL ESTADO
Yo,JOSE MANUEL CABANILLAS QUIROZ…………….,con Doc. Identidad N°……
17522775…..………….., con domicilio legal en ……MZ B LOTE 37 ASENTAMIENTO HUMANO
JORGE CHAVEZ…del Distrito de…CATACAOS…, Provincia….PIURA., Departamento PIURA ;
Que, al amparo por el Artículo 41° de la Ley No. 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General
(D.L N° 1272) y en aplicación del principio de la Presunción de la veracidad, declaro bajo juramento y
responsabilidad que DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
1. No he sido condenado ni me encuentro procesado por delito doloso.
2. No Registro antecedentes Policiales, Judiciales ni Penales.
3. No he sido sancionado administrativamente con la inhabilitación temporal o permanente para
contratar con entidades del Sector Público.
4. No tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de Servicios ni estar dentro de las
prohibiciones e incompatibilidades señaladas en el Decreto Supremo N° 019-02-PCM.
5. No he sido sancionado administrativamente con destitución de ninguna entidad del Sector Público o
Empresas Estatales, ni de la Actividad Privada por causas o falta grave laboral.
6. No estoy incurso en la prohibición constitucional de percibir simultáneamente doble remuneración y/o
pensión a cargo del Estado, salvo por función docente o provenientes de dietas por participación en
uno (1) de los directorios de entidades o empresas públicas.
7. No tengo proceso administrativo disciplinario ni proceso judicial en trámite con la Municipalidad
Provincial de Hualgayoc-Bambamarca.
8. No tengo ninguna otra incompatibilidad señalada por ley. Declaro bajo juramento, que lo mencionado
responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a
los alcances de lo establecido en los artículos 411° y 438° del Código Penal, que establece:
”(…) será reprimido con pena privativa de la libertad no menor de uno ni mayor de 04 años, para los
que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad y para aquellos que cometen
falsedad, simulando, o alterando la verdad.” En fe de lo afirmado, suscribo la presente
declaración jurada.
……..CATACAOS …………,.... de JULIO del 2020.
Firma
DNI:
17522775 Huella del Declarante
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fORMATO N° 03:
DECLARACIÓN JURADA FICHA CURRICULAR DEL POSTULANTE
Código
de Denominación del Puesto N° de Folios
Plaza
001-2020-MPH INGENIERO CIVIL
1. DATOS GENERALES
Datos Personales
CABANILLAS QUIROZ JOSE MANUEL
Apellido paterno Apellido materno Nombres
Lugar de nacimiento:
CHEPEN CHEPEN LA LIBERTAD
Distrito Provincia Departamento Fecha de
25-12-1960
Nacimiento:
Documento de identidad Otro RUC
17522775
Dirección Actual Mz b lote 37 asentamiento humano Jorge chavez
CATACAOS PIURA PIURA
Distrito Provincia DEPARTAMENTO
Correo Electrónico
jmcquiroz@[Link]
Teléfono Celular
916444873
PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO S NO
I
Soy Licenciado de las Fuerzas Armadas y cuento con la Certificación y/o x
documentación correspondiente
En el caso marque "SI" indicar: N° Carnet de Licenciatura de la Fuerza Armada
PERSONA CON DISCAPACIDAD S NO
I
Soy una persona con Discapacidad, y cuento con la acreditación correspondiente x
deconformidad con lo establecido por la LEY N° 27050, CONADIS.
En el caso marque "SI" indicar: N° Código de CONADIS
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2. FORMACIÓN ACADÉMICA
Formación Académica: - detalle:
NIVEL
Formac ALCANZADO Fecha de
Descripción Universidad - Centro de Estudios (Titulado/
ión expedición del
acadé bachiller/ grado o diploma
mica egresado/
Técnico
Titulado/)
NINGUNA
TECNICA
PEDAGOGICA
UNIVERSITARIA Ingeniero civil Universidad Nacional Pedro Ruiz Titulado 8-02-1996
Gallo
MAESTRÍA
DOCTORADO
OTROS
3. DIPLOMADOS, CURSOS Y/O PROGRAMAS DE ESPECIALIZACIÓN
CURSO Y/O FECHA FECHA TOTAL,
N
TE ESPECIALI DE DE INSTITUCIÓN DE
° MA DAD (2) INICIO final(D/ HORA
(D/M/A) M/A) S
1 PLANIFICACION Y Ing civil 29-10- 19_11- COLEGIO DE 24
PROGRAMACION DE 2017 2017 INGENIEROS
PROYECTOS
2 TECNOLOGIAS APLICADAS A Ing civil 22-07- 24-07- COLEGIO DE 15
INFRAESTRUCTURA VIAL 2009 2009 INGENIEROS
3
4
5
Para ser llenado sólo por los postulantes de los puestos que requieran
Colegiatura/Habilitación
NOMBRE DEL COLEGIO Y NUMERO DECOLEGIATURA :colegio de ingenieros y cip 51963
9. EXPERIENCIA LABORAL
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Experiencia Laboral General
FECHA
PUBLI CARGO FECHA AÑOS/MESES/DÍAS
DE
NOMBRE DE ENTIDAD CO / DESEMPEÑA DE INICIO DE
TERMI
PRIVA DO D/M/A EXPERIENCIA
NO
DO
D/M/A
Municipalidad distrital publica Supervisor de ’01-10- 31-12-1996 2años 3 meses
catacaos obras 1996
Años Meses Días
Tiempo Total De La Experiencia Laboral General
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Experiencia Laboral Específica.
Para ser llenado sólo por los postulantes de los puestos que requieran experiencia
especifica.
FECHA
NOMBRE PUBLI CARGO FECHA AÑOS/MESES/DÍAS
DE
DE CO / DESEMPEÑA DE INICIO DE
TERMI
ENTIDA PRIVA DO D/M/A EXPERIENCIA
NO
D DO
D/M/A
Años Meses Días
Tiempo Total De La Experiencia Laboral General
DECLARO haber revisado las bases del concurso y los criterios de evaluación que se encuentran en la
página WEB de la Municipalidad Provincial de Hualgayoc - Bambamarca y acepto las condiciones de
postulación. Asimismo, DECLARO que la información proporcionada es veraz y en caso sea necesario,
autorizo su investigación. De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa, acepto
expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático y asumo las responsabilidades y
consecuencias legales que ello produzca.
Bambamarca,………….... de.............................del 2020
Huella Del Declarante
Firma
DNI:
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FORMATO N° 04:
DECLARACIÓN JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOSTISMO
Yo ,……………………………………………………………………..………………………., con Doc. Identidad
N°………….., con domicilio legal en..............................................................................................del
Distrito de…………………………….,Provincia………………………………., Departamento.............................;
declaro que no tengo vínculo de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de
afinidad y por razón de matrimonio, de conformidad con lo dispuesto por la Ley N°. 26771 del Decreto
Supremo N°. 021-2000-PCM, con los funcionarios de Dirección y/o Personal de Confianza de la
Municipalidad Provincial de Hualgayoc- Bambamarca, que gozan de la facultad de contratación de
personal o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de selección.
Bambamarca,………….... de.............................del 2020.
Firma
DNI: Huella Del Declarante
En caso de tener parentesco.
Declaro que las personas con quien me une un vínculo antes indicado son:
APELLIDOS Y NOMBRES DEPENDENCIA PARENTESCO
La presente Declaración Jurada para prevenir casos de Nepotismo, la presento dentro del marco de la
Ley N° 26771, modificado por la Ley N° 30294 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-
2000-PCM, modificado por el Decreto Supremo N° 034-2005- PCM.
Bambamarca,………….... de.............................del 2020.
Firma Huella Del Declarante
DNI:
