ENCUESTA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE SÍNTOMAS Y Código: xxxxx.
TRAYECTORIAS DE EXPOSICIÓN DEL PERSONAL AL Versión: xxxx
COVID-19 Fecha:DDMMAA
La presente encuesta tiene como fin exclusivo dar aplicación a lo dispuesto en la Resolución 666 del
24 de abril de 2020 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, la cual dispone:
“Por medio de la cual se adopta el protocolo general de bioseguridad para mitigar, controlar y
realizar el adecuado manejo de la pandemia del Coronavirus COVID-19”.
4. Prevención y manejo de situaciones de riesgo de contagio.
En el marco del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, se deben
identificar las condiciones de salud de trabajadores (estado de salud, hábitos y estilo de
vida, factores de riesgo asociados a la susceptibilidad del contagio), así como las
condiciones de los sitios de trabajo a través de visitas de inspección periódicas,
4.1. Vigilancia de la salud de los trabajadores en el contexto del Sistema de Gestión de
Seguridad y Salud en el Trabajo SG-SST.
Consolidar y mantener actualizada una base de datos completa con los trabajadores y
demás personal que preste los servicios en la Empresa. Teniendo en cuenta las
reservas de información.
NOTA: NOMBRE DE LA EMPRESA.se hace responsable del adecuado manejo de los datos personales y su
protección cumpliendo con la Ley 1581 del 2012 "Régimen General de protección de datos personales”.
POR FAVOR RESPONDA EL SIGUIENTE CUESTIONARIO:
Nombre y apellidos del trabajador: Haga clic aquí para escribir texto.
Documento de identificación: Haga clic aquí para escribir texto.
Cargo: Haga clic aquí para escribir texto.
Fecha: Haga clic aquí para escribir texto.
Edad: Haga clic aquí para escribir texto.
1. Usted viajó / salió de la ciudad durante sus vacaciones? SI NO
Si la respuesta fue afirmativa: ¿A dónde?
2. ¿Ha tenido contacto con personas que hayan presentado síntomas gripales? SI NO
¿Usted ha presentado en los últimos días síntomas como: fiebre (38º o más),
3. SI NO
dolor de cabeza, dolor de garganta, fatiga, dificultad para respirar,
congestión nasal, tos seca, estornudos constantes y/o malestar general?
¿Cuál(es)?
4. ¿Usted ha tenido contacto con personas con sospecha o confirmación de la SI NO
COVID-19?
5. ¿Hay alguien de su familia diagnosticado con la COVID-19 o alguna persona SI NO
con la que conviva?
ENCUESTA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE SÍNTOMAS Y Código: xxxxx.
TRAYECTORIAS DE EXPOSICIÓN DEL PERSONAL AL Versión: xxxx
COVID-19 Fecha:DDMMAA
6. ¿Usted tiene antecedentes de alguna de estas enfermedades y/o está actualmente en tratamiento?
Diabetes
Hipertensión
Insuficiencia Renal
Enfermedad que disminuya sus defensas inmunológicas (Lupus, Esclerosis sistémica,
hipotiroidismo, entre otras.)
7. ¿Algún familiar suyo que viva con usted tiene antecedentes de alguna de estas enfermedades y/o
está actualmente en tratamiento?
Diabetes
Hipertensión
Insuficiencia Renal
Enfermedad que disminuya sus defensas inmunológicas (Lupus, Esclerosis sistémica,
hipotiroidismo, entre otras.)
Es Mayor de 60 años
Presta servicios de Salud
8. ¿En qué medio de transporte se va a movilizar al lugar de trabajo?
Bicicleta
Bus Servicio Público
SITP
Transmilenio
Motocicleta
Taxi
Transporte Especial suministrado por la empresa
9. ¿Usted se encuentra tomando algún tipo de medicamentos que pueda afectar SI NO
su desempeño normal o cotidiano?
¿Cuál(es)?
10. ¿Si usted es mujer, está actualmente en embarazo o en periodo de lactancia? SI NO
Certifico que la información suministrada en esta encuesta (10 preguntas), el día de hoy DD MM AA.
corresponde a mi obligación de suministrar información clara, veraz y completa sobre mi estado de salud.
Si usted quiere reportar alguna condición en privado que interfiera de algún modo con su desempeño general,
puede informarlo a Haga clic aquí para escribir texto.
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Firma del trabajador
