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contenidos sin el permiso escrito de los titulares.
 Las situaciones éticas que se suscitan en el final de la vida pueden
abordarse desde diversos aspectos y lo haremos, aunque sintéticamente, desde
todos aquellos que han demostrado la importancia de su examen para su
adecuada percepción. Esta elección metodológica no responde a una mera razón
pedagógica sino al convencimiento que la visión del problema desde los distintos
ángulos de observación posibles enriquece la reflexión sobre el tema en general
y también sobre cada situación particular. Como el final de la vida implica la
eventual y próxima llegada de la muerte la intensidad del conflicto siempre es
muy grande y es bueno tener en cuenta todo el escenario para su comprensión.
La complejidad de los problemas que hoy se suscitan es dependiente de muchos
factores que han influido fuertemente en la sociedad en las últimas décadas del
siglo XX que se imbrican y potencian severamente en este período de la vida que
ninguna persona puede dejar de transitar.

Examinaremos el tema según los siguientes seis ejes de estudio:

• La conflictividad en el final de la vida

• Los pacientes con riesgo de muerte
• Las modalidades asistenciales existentes para esta etapa de la vida
• La muerte en la era tecnológica de la medicina
• El derecho a morir
• Permitir morir

La conflictividad en el final de la vida

El visible aumento en la cantidad de conflictos que se suscitan y en su

complejidad es dependiente de la concurrencia de los siguientes hechos: el
aumento en la expectativa de vida de la sociedad, la incorporación de la alta
complejidad a la medicina, la presencia de serias comorbilidades en cada
paciente, la existencia del soporte vital como un recurso terapéutico habitual y el
aumento de personas con importantes alteraciones en su estado cognitivo.

El sensible aumento en la expectativa de vida del hombre y la mujer, aun

en regiones poco favorecidas por el desarrollo, como nuestra América Latina, ha
promovido la mayor existencia de ancianos en la sociedad. Esta situación facilita
estadísticamente la adquisición de nuevas y mayores enfermedades en este
nuevo grupo de personas con alta fragilidad corporal, cuya atención se complica
por la tendencia a una inversión en la pirámide poblacional en las zonas urbanas,
la existencia de hijos también añosos y enfermos y la creciente desaparición del
formato familiar tradicional. Concurrentemente la frecuente incapacidad de las
políticas públicas para atender esta delicada situación sociosanitaria pone al
descubierto una situación de difícil contención.

En este tiempo, la alta complejidad incorporada a la medicina cotidiana ha

permitido afrontar exitosamente enfermedades clínico quirúrgicas que antes no
eran abordables y simultáneamente ahora ha extendido sus indicaciones hacia
segmentos de la población para quienes, hasta no hace muchos años estaban
contraindicadas. Estos tratamientos que incluyen prácticas neuroquirúrgicas,

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cirugía cardiovascular, transplantes, quimioterapia antineoplásica, hemodiálisis
crónica y otros más, han engrosado los antecedentes patológicos de pacientes.

Esta nueva realidad pude constatarse en la historia clínica de un paciente

habitual que registra el antecedente de eventos, que aunque superados cada
vez, aumenta la importancia de sus cuidados posteriores, incrementa la toma de
medicamentos en forma permanente y crece el riesgo de contraer nuevas
enfermedades por razones de disminución inmunitaria o la insuficiencia de
órganos vitales. En la medicina de hoy, entonces, la enfermedad actual se
imbrica sobre un terreno corporal marcado por un conjunto de situaciones que
condicionan en igual medida el presente y el futuro.

Desde hace cuarenta años el soporte vital se constituyó en el eje de una

nueva modalidad asistencial llamada terapia o cuidado intensivo. Su existencia,
que comprende todo medio farmacológico, mecánico o electrónico que pueda
sustituir las funciones vitales y prolongar en principio indefinidamente la llegada
de la muerte en la enfermedad grave, condicionó la elección de distintas
actitudes sobre su abstención, aplicación o retiro según las circunstancias clínicas
del paciente.

Actualmente el concepto de soporte vital se ha extendido desde la primaria

concepción de incluir solo a los de gran sofisticación como los respiradores
mecánicos, oxigenación extracorpórea o diálisis hacia muchos otros como la
terapéutica farmacológica vasopresora, quimioterapia, antibióticos o nutrición e
hidratación parenteral que aunque requieren menos instrumentación participan
del mismo significado intencional de acción terapéutica en el paciente crítico. En
realidad la definición del Hasting Center por la que se considera soporte vital
toda intervención médica, técnica, procedimiento o medicación que se administra
a un paciente para retrasar el momento de la muerte, esté dicho tratamiento
dirigido o no a la enfermedad de base o al proceso biológico causal, sigue
plenamente vigente.

Esta nueva circunstancia, presente en la asistencia médica habitual,

generó la aparición de un vínculo real entre una indicación posible y la muerte
provocando importantes dilemas sobre cuál debía ser la decisión y cuándo y
quién debería tomarla.

Finalmente y como un resultado circunstancial y no esperado de estos

factores aumentó sensiblemente el número de pacientes con trastornos
cognitivos, como resultado de la senectud (demencias de diversa etiología) o por
influencia de eventos que a través de mecanismos degenerativos, inflamatorios o
vasculares generaron encefalopatías productoras de comas prolongados, estados
vegetativos crónicos y diversos síndromes con estado conciencia mínima.

El conjunto de estas situaciones permitió la aparición de una nueva clase

de pacientes vulnerables que se incorporan a la sociedad como verdaderos
emergentes del progreso médico y en quienes la coexistencia de varias
enfermedades crónicas afectan frecuentemente su autovalidez y en numerosos

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casos un deterioro cognitivo de diverso grado condiciona y limita severamente su
inserción social.

En el mejor de los casos una serena senectud, aunque con enfermedades

crónicas controladas, cierta fragilidad corporal y sin más trastorno cognitivo que
el normal para una avanzada edad, se inserta correctamente en una sociedad
que no siempre está preparada para recibirlos. También, durante una
descompensación en su estable estado de salud, una medicina prudente estará
atenta para su atención sin privarlo de todo lo necesario para su resolución pero
con el cuidado de no someterlo a una invasividad tan frecuente en los recursos
hoy disponibles.

Los pacientes con riesgo de muerte

Los pacientes graves con riesgo de muerte deben ser categorizados según
su situación clínica evolutiva prescindiendo del tiempo de aparición de su
enfermedad (agudo o crónico) y de la etiología de la misma. Con esta pauta
deben distinguirse cuatro estados, el crítico, el “sin esperanzas” (hopelessly ill),
el terminal o muriente, y el moribundo o agonizante. Naturalmente, la muerte
súbita queda excluida por cuanto solo podría contabilizarse imperfectamente
como vida el tiempo invertido en su resucitación cardiopulmonar si ésta se
hubiera podido efectuar aunque sin éxito.

El paciente en estado crítico se define por la existencia actual o probable

de una alteración en la función de uno o varios órganos o sistemas, situación que
compromete su supervivencia de no tomar medidas activas sobre sus funciones
vitales. Este estado crítico supone, además de la amenaza de muerte, de dos
circunstancias esenciales a tener en cuenta: la posibilidad de su reversibilidad si
se aplican ciertas acciones terapéuticas efectivas y rápidas y que su presencia es
un momento evolutivo probablemente transitorio. Estas dos condiciones
esenciales del estado crítico: reversibilidad esperable y transitoriedad posible, no
siempre son predecibles ni evaluables primariamente en cada paciente. En el
paciente con una enfermedad letal de base la condición plena de irreversibilidad,
frente a una descompensación aguda, deberá analizarse de acuerdo a calidad de
vida, preferencias del paciente, pronóstico general, etc.

El cuadro crítico puede expresar toda una enfermedad aguda de rápido

comienzo, síntomas severos y evolución breve, o presentarse por la aparición de
un evento agudo en el contexto de una enfermedad crónica de curso progresivo
y persistente durante un largo período.

El paciente “sin esperanza” (hopelessly ill) se refiere al portador de una

enfermedad de larga evolución (años) pero finalmente letal que en su evolución
sufre varios episodios agudos, que no tratados conducen a la muerte, pero que
en el mejor de los casos una vez superados dejan al paciente cada vez más cerca
del final de su vida. Estos episodios son “potencialmente terminales” y el
paradigma de esta situación son las enfermedades neurológicas degenerativas.

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 El paciente terminal o muriente se refiere a una enfermedad letal. Este
término debiera aplicarse solo a aquellos enfermos en quienes la experiencia
indica que debieran morir en un plazo relativamente corto de tiempo, medido en
días o semanas más que en meses o años.

La definición del paciente moribundo o agonizante implica considerar muy

cercana la presencia probable de la muerte (acerca o alrededor de la muerte).
Ciertas condiciones clínicas indican deterioro severo de los sistemas orgánicos
por lo que la muerte podría esperarse en el transcurso de horas.

Las modalidades asistenciales existentes para esta etapa de la vida

Si bien la medicina clínica todavía mantiene para su estudio la clasificación

anatómicoestructural de sus especialidades (cardiología, gastroenterología,
neumonología, dermatología, etc), el avance en el conocimiento de los
mecanismos fisiopatológicos y de la etiología torna cada vez más dificultoso
establecer la división y separación entre las mismas. Incluso existen
especialidades que en la práctica tienen un alto sesgo terapéutico en su
intervención como la infectología y la oncología. Asimismo el correlato asistencial
de la atención siguiendo esta tradicional nomenclatura ya muestra sus
dificultades en la práctica, circunstancia mucho mayor cuando se trata de
pacientes con más de una enfermedad activa, que requieren internación y al
tiempo de la toma de decisión carecen de la necesaria actitud unívoca de un
médico responsable de su conducción. Y así fue esta complejidad creciente que
se instaló en el cuidado del paciente grave, la que introdujo el concepto de
cuidado progresivo en el paciente hospitalizado, cualesquiera fuera su
enfermedad, cristalizando nuevas modalidades de atención como el cuidado
intensivo para el estado crítico. Asimismo el seguimiento particular, la mayoría
de ellos en forma ambulatoria, de pacientes que transitan con seguridad hacia
una muerte cercana alumbró al cuidado paliativo como especialidad.

Medicina crítica

La medicina crítica, también llamada terapia intensiva, aparece en la

medicina hace cuarenta años con la introducción en la práctica del respirador
mecánico y es heredera directa de las “polio units” creadas por la epidemia
mundial de poliomielitis de la década del cincuenta. La concentración de los
pacientes graves recuperables con una amenaza real o potencial de muerte
próxima en un área geográfica común marcó el comienzo de las salas de terapia
intensiva y consecuentemente de la especialidad. El eje central es el paciente
crítico, ya definido, y el recurso terapéutico común el soporte vital cuya
característica también ya ha sido referida.

La meta inicial y excluyente en estas salas es evitar la muerte inminente

que se logra por la aplicación del soporte vital que corresponda (intubación,
respirador, marcapaso, etc) y el monitoreo de todas las funciones vitales que
puedan ser afectadas ya mismo o en el futuro inmediato. La incorporación de
este nivel asistencial de alta complejidad a la medicina significó no solamente
permitir la sobrevida de muchos pacientes, antes condenados a la muerte

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segura, sino la posibilidad de someter a muchos otros a procedimientos clínicos y
quirúrgicos de alto riesgo bajo condiciones de seguridad que los hacen viables y
confiables.

La identificación de la naturaleza del padecimiento es esencial por cuanto

la irreversibilidad manifiesta de la enfermedad, cuando ésta se conoce, indica la
obligatoriedad del retiro del paciente de esta área. Las salas de terapia intensiva
surgieron para el rescate de la vida de pacientes que morían inevitablemente,
antes de este momento evolutivo de la medicina, y la inobservancia de este
principio esencial puede conducir a la internación de pacientes terminales y
moribundos.

No obstante, debe reconocerse que en algunas situaciones se torna

borrosa la división entre lo reversible y lo irreversible, y la prolongación
manifiesta de la internación en terapia intensiva por la sucesiva aparición de
complicaciones potencialmente tratables genera dificultades en una toma de
decisión que tendrá en cuenta siempre el estado cognitivo del paciente, sus
preferencias si son conocidas, un examen objetivo de la situación médica
singular en el caso examinado, la existencia real de una idea directriz en el
tratamiento y la opinión de la familia o el representante. El seguimiento obsesivo
del tratamiento por mandato del imperativo tecnológico y de la sacralidad de la
vida, observada como un valor absoluto, conduce al encarnizamiento terapéutico
y a formas indignas de muerte con aislamiento, desfiguración y sufrimiento.

La consideración de la vida, más allá de lo biológico (presencia

permanente de los signos vitales) debiera ser considerada incluso antes del
ingreso de un paciente a terapia intensiva. La propuesta de un inadecuado
ingreso en esta área puede ser el comienzo de una situación muy difícil de
revertir. La sociedad debe saber que el soporte vital como herramienta esencial
de la acción terapéutica en terapia intensiva puede sostener la vida biológica por
un tiempo muy prolongado en cualquier paciente, pero su aplicación en una
enfermedad irreversible resulta un error médico y un acto inmoral. El soporte
vital no llegó para cambiar la meta de la medicina, que no es evitar la muerte
sino promover el bienestar de las personas, a través de la curación de la
enfermedad, prevenirla cuando esto es posible, y aliviar el dolor y el sufrimiento.

Medicina paliativa

La historia de esta especialidad remonta al trabajo de la enfermera Cecily

Saunders en el Reino Unido donde en 1967 creó el San Christopher's Hospice en
Londres. Esta modalidad asistencial se inspira en la atención y cuidado del
paciente portador de una enfermedad incurable en todo el período que transcurre
hasta su muerte. Poco a poco este movimiento se extendió a los países europeos
siguiendo su meta central que es la calidad de vida no por oposición al principio
de la sacralidad sino por respeto a la libertad y dignidad de la persona enferma y
de su entorno familiar.

El equipo humano que integra un servicio de medicina paliativa privilegia

el carácter multidisplinario, respeta la noción verdadera de un equipo de salud,

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atiende como prioridad asistencial la supresión del dolor y el sufrimiento, y
finalmente ejerce la comunicación con el paciente y con su entorno como
estrategia fundamental de su accionar. Por ello la OMS lo ha definido como
dedicado al “cuidado activo y total de las enfermedades que no tienen respuesta
al tratamiento curativo, siendo el objetivo principal conseguir la mejor calidad de
vida posible para los pacientes y sus familias."

En principio el cuidado paliativo se ocupaba generalmente de los pacientes

portadores de una enfermedad oncológica avanzada cuya evolución no permitía
esperar curación o remisión alguna. Progresivamente y en sintonía con el avance
en la expectativa de vida de la población y el control de otras enfermedades
crónicas que han cambiado la epidemiología de la causa de muerte, la población
de estos servicios incorporó también pacientes con otros cuadros terminales
como las enfermedades muy graves de un solo órgano vital (insuficiencia
cardíaca avanzada, EPOC, hepatopatías crónicas) enfermedades degenerativas
del SNC, ancianos con fragilidad extrema, demencias, estados vegetativos y
comas prolongados.

En Cuidados Paliativos el trabajo se articula sistemáticamente de manera

interdisciplinaria con la participación de disciplinas cuyos contenidos se originan
en matrices y procederes diferentes (ciencias biológicas, ciencias sociales,
psicoanálisis), para superar el modelo médico hegemónico tradicional y
horizontalizar el valor de las opiniones creando una mejor disposición para el
encuentro con el paciente, su familia y las otras disciplinas. Entre los aportes que
esta especialidad ha incorporado con originalidad absoluta a la asistencia médica
deben marcarse el concepto de sufrimiento total y la metodología y definición
concreta del trabajo en equipo.

El sufrimiento total (C. Sanders), alude al dolor simultáneo en los niveles

físico, psicológico y espiritual, ejemplo que permite comprender claramente que
la intervención farmacológica podría ser uno de los diversos abordajes para
ayudar al mejor control analgésico. Y la adjudicación del rol de cada uno de los
integrantes del equipo (médico, enfermero, trabajador social, especialista del
área de la salud mental, etc) implica cómo integrarlos a las actividades rutinarias
y sistematizar su inclusión en la recorrida de sala y/o en un encuentro posterior
en un área más reservada donde se realizará la reunión de equipo.

Atención domiciliaria

El concepto de atención domiciliaria atiende a su integración como un

dispositivo asistencial integrado en un sistema sociosanitario que se vincula
estrechamente al trabajo hospitalario, y no como la atención médica aislada
como existió y existe clásicamente en la profesión médica. Significa básicamente
la continuidad de la atención de dos grupos de pacientes: un primer grupo son
aquellos con enfermedades avanzadas, incurables y progresivas, como algunos
casos de cáncer, patologías respiratorias y cardíacas, neurológicas
degenerativas, y un segundo grupo que son los pacientes generalmente
vulnerables pero con alguna patología aguda sobreimpuesta, como los operados
(en particular, de cadera), o que padecen alguna afección (por ejemplo

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infecciosa) ya diagnosticada y que requieren un cuidado y tratamiento
prolongado.

Los pacientes reciben la visita todas las semanas, en distintos días, de un

equipo interdisciplinario integrado por médico, enfermera, trabajadora social, y
en algunos casos, psicólogo o psiquiatra. Todos ellos, de uno en uno, llegan al
domicilio del paciente asignado con un único objetivo: mejorar la calidad de vida
del paciente y de su familia. Esta modalidad, de igual modo que el cuidado
paliativo, rescata un enfoque humanista que busca una unidad asistencial entre
el paciente y sus seres queridos desde un abordaje interdisciplinario, que atiende
las dimensiones física, psicológica, social y espiritual. Al evitar hospitalizaciones
prolongadas, desplazamientos innecesarios y consultas en la guardia o en
consultorios externos, este programa también reduce el alto costo en términos
de sufrimiento y de recursos.

Y en los casos más frecuentes, que son los pacientes terminales, se

reencuentra al domicilio como lugar para la muerte, rodeados de los cuidados
que necesitan en contacto con las cosas ligadas a sus afectos y junto a su
familia.

Finalmente esta modalidad asistencial rescata para el final de la vida la

plena vigencia de la relación médico-paciente como el eslabón central de la
asistencia clínica y recuperar para este vínculo esencial la importancia y el peso
que tenía en la época en la cual la tecnología médica no se encontraba tan
desarrollada y cercana en la atención cotidiana.

La muerte en la era tecnológica de la medicina

Después de milenios, esta sucesión de acontecimientos que se han

descripto han cambiado naturalmente la percepción de la muerte en la sociedad
contemporánea. El impacto que la tecnociencia ha provocado en la práctica de la
medicina durante el siglo veinte, que culmina con la instalación de la alta
complejidad en la medicina, modificó dramáticamente las condiciones en que se
desarrolla actualmente el final de la vida y la eventual llegada de la muerte. En
esta “era tecnológica de la medicina” el advenimiento del soporte vital avanzado,
incorporado a la práctica médica habitual, fue el eje de seguridad que posibilitó
el progreso pero también a su vez instaló para siempre el vínculo natural de su
uso con la llegada de la muerte.

Actualmente el escenario y las circunstancias que rodean a la enfermedad en

general y a la muerte en particular han cambiado substancialmente en nuestra
sociedad: la muerte ya no transcurre generalmente en el hogar y en la cama
habitual del paciente, éste no se encuentra acompañado siempre por su familia, y
no se la espera con la naturalidad del fin de una vida. Así como la muerte fue
alejada primariamente del domicilio, ahora también resulta frecuentemente
expulsada de las salas generales de internación hacia las áreas de mayor
complejidad. Esta muerte llamada hospitalaria por algunos, ocurre frecuentemente
en una unidad asistencial de internación, sorprende a la persona enferma en
soledad afectiva, no se la vive como un fenómeno claro y evidente desde la

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intimidad familiar y resulta un proceso monitoreado por expertos que exige el
aislamiento del muriente, provocan frecuentemente su desfiguración corporal y no
se conoce y cuantifica siempre su sufrimiento.

Esta situación ejerció rápidamente, en la medicina en particular y

progresivamente en la sociedad en general, una sustancial modificación sobre la
aparición real de la muerte en la realidad cotidiana. La espontaneidad y
“naturalidad” de la muerte se transmutó hoy hasta en la necesidad de determinar
exactamente el instante de su arribo aun cuando históricamente este tema no tuvo
más alternativas que las vinculadas con las distintas concepciones sobre el destino
del alma y su separación del cuerpo físico, y sólo se le adjudicaba una variable
importancia al cese de las funciones respiratoria (judíos, Maimónides) o circulatoria
(griegos) como expresión final de la misma. Actualmente, en cambio, la muerte
constituye en sí misma también una situación que exige un preciso diagnóstico
médico.

Así las cosas, hoy la muerte ya no es más un evento terminal y ajeno que
llega espontáneamente sin nuestra intervención, no es más un instante que
visualiza el hombre sino un proceso que registra la técnica, y ocurre en medio de la
intervención o no-intervención médico-tecnológica. Esta medicalización de la
muerte es simplemente el reverso de la medicalización de la vida que impera en
nuestra sociedad. La muerte, que siempre nos pareció ajena por el temor a
asumirla y porque cuando llega ya todo pasó (la vida y también la muerte), resulta
ahora no un instante biológico claro y puntual sino un proceso - que ya San Agustín
definió filosóficamente "como una permanente sustracción de la vida" -, que
acontece progresivamente en el tiempo y cuyo final preciso debe ser acordado y
convenido.

Otra circunstancia que también ha modificado la percepción cultural de la

muerte en la sociedad contemporánea ha sido el progreso en el conocimiento
científico también operado en este tiempo y que trasladado a la práctica médica ha
posibilitado logros impensados en el tratamiento y curación de muchas
enfermedades. Entretanto el habitual imperativo tecnocientífico que impregnó
fuertemente a la medicina parece inducir la próxima resolución de todas las
enfermedades aun incurables, pretende anular el proceso de envejecimiento,
anuncia la prolongación de la vida media hasta un número de años impensable y
en fin termina por declarar la evitabilidad de la muerte lo que crearía la virtual
inmortalidad del hombre. Cuando esta corriente de pensamiento es expresada
públicamente en el año 2000 por la Dirección Ejecutiva del Human Genoma
Sciences, que define la muerte como un conjunto de enfermedades previsibles y
que por tanto cada investigador actuará como francotirador eliminando uno a
uno a todos los enemigos: primero el cáncer, luego la cardiopatía coronaria, a
continuación la enfermedad de Alzheimer para seguir con la diabetes, el sida,
etc., se genera una cultura de investigación imperativa y de muerte siempre
evitable, que es contraria a admitir que la muerte también forma parte de la vida
y que perderá su sentido si la pierde la vida misma.

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Muerte encefálica

En la década del cincuenta un grupo de neurólogos franceses (Mollaret y

Goulon) llamaron la atención sobre ciertas situaciones clínicas que evolucionaban
con coma muy profundo y aparentemente irreversible que llamaron coma
depassé. Se trataba de pacientes asistidos con respirador, con respuesta nula a
estímulos, pérdida total de reflejos incluidos los troncales (tos, deglución) y falta
de actividad electrofisiológica cerebral (ECG plano). En este contexto, en la
siguiente década y urgido por el acelerado desarrollo de la trasplantología -ya se
habían efectuado trasplantes de riñón, hígado corazón y pulmón- y la “carga
(burden) asistencial” que provocaba en mantenimiento de estos pacientes, un
Comité ad-hoc de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard aconsejó
una nueva definición de muerte basada en la irreversibilidad del daño cerebral
producido (JAMA 5 de Agosto de 1968). Esta propuesta, surgida de la
visualización clínica de la práctica médica, implicó esencialmente la interrupción
de la asistencia respiratoria mecánica en presencia de determinada situación
neurológica irreversible y con la solicitud de obtener el debido resguardo legal de
que la muerte acontecía antes del retiro del soporte vital respiratorio.

Se necesitaron unas pocas semanas para elaborar el informe Harvard en

1968 y muchos años para establecer un marco bioético conceptual. En efecto, a
partir de los trabajos de Bernat y otros autores y el informe de la Comisión
Presidencial (1981) se aceptó primariamente que la muerte encefálica expresa la
pérdida de la función cerebral completa en tanto significa la cesación de la
función integradora del organismo como un todo. Esta nueva definición cambió el
concepto de muerte sustentado hasta entonces que se basaba en la completa
interrupción del flujo sanguíneo (paro cardíaco o asistolia) y la cesación
consecuente de las funciones vitales (respiración, ruidos cardíacos, pulso, etc.).
La necesidad de establecer una definición de la muerte, criterios para expresar la
afectación de funciones y los tests para su diagnóstico ordenaron ciertamente
todo el problema. Se aceptó desde entonces que el cese del funcionamiento del
organismo como un todo comprendería (i) la pérdida permanente del
funcionamiento cardiovascular y (ii) la pérdida total y permanente del
funcionamiento del encéfalo completo. Este último criterio (whole brain criterion)
es el que ha prevalecido en el tema de la muerte encefálica aunque sigue vigente
también, a pesar de la objeción de algunos filósofos, como criterio de muerte el
que se expresa tradicionalmente por la pérdida permanente del funcionamiento
cardiopulmonar y así fue reconocido explícitamente en el Acta sobre la Definición
de la Muerte, también propuesta por la Comisión Presidencial, por la que se
considera como muerte a: 1) la irreversible cesación de la función circulatoria o
respiratoria y 2) la irreversible cesación de la función cerebral completa.

Esto último implicaba tanto las funciones neurológicas corticales (coma,

ausencia de motilidad voluntaria y sensibilidad) como aquellas dependientes del
tronco cerebral (reflejos que involucran pares craneanos, ausencia de respiración
espontánea). Con este acuerdo la certificación de la muerte encefálica no
requería del cese de la circulación que sólo ocurre al cabo de unas horas o días
según se retiren inmediatamente todos los métodos de soporte vital o se
mantengan hasta la ablación de los órganos involucrados.

Módulo III Pág. 10

 Finalmente los tests serían aquellos procedimientos que médicamente
estarían disponibles para efectuar el correspondiente diagnóstico, y que con
algunas variantes según los diversos países, son hoy usados para la muerte
encefálica. Los tests para definir la existencia de muerte comprenden los
exámenes y métodos requeribles por la legislación de cada país para su
certificación. Contrariamente a lo inicialmente esperable, el avance en el
conocimiento neurofisiológico no ha permitido encontrar un examen que delimite
una frontera nítida entre la vida y la muerte neurológica (funciones corticales y
troncales) por lo que los tests diagnósticos de muerte cerebral tienden con el
paso de los años a ser más clínicos que instrumentales.

En 1995 el Subcomité de Calidad de la Academia Americana de Neurología

confirmó los conocidos criterios de diagnóstico clínico de la muerte encefálica, ya
mencionados, que se propusieron en el informe Harvard cuando se encuentran
en presencia de signos de foco neurológico evidente (traumatismo de cráneo,
hemorragia subaracnoidea por rotura aneurismática) y otras situaciones
derivadas de lesiones encefálicas isquémicas e hipóxicas, con especial
recomendación de excluir las causas reversibles (intoxicación, hipotermia,
trastornos metabólicos). Este informe confirma que la muerte cerebral es un
diagnóstico clínico, sistematiza el test de apnea que resulta crucial para el
diagnóstico, afirma que la evaluación repetida a las seis horas es recomendable
aunque dicho lapso es arbitrario y finalmente concluye que los métodos
‘confirmatorios’ son opcionales para aquellos casos de evaluación clínica dudosa
(por ejemplo severo trauma facial). Adicionalmente, muchos otros métodos
exploratorios del encéfalo como el EcoDoppler transcraneal, la perfusión cerebral
por métodos radioisotópicos, la angiografía, el SPECT y el estudio pormenorizado
de potenciales evocados han demostrado utilidad predictiva en la aproximación
de la muerte cerebral y no la validez cierta de un método confirmatorio seguro.

Estados vegetativos. Abstención y/o retiro del soporte vital

Desde las décadas del setenta y del ochenta se asistió a la aparición cada
vez más frecuente de cuadros clínicos intermedios constituidos por un coma
inicial resultante de una injuria cerebral con variables grados de lesión del
sistema nervioso como en el estado vegetativo persistente, demencias profundas
y otros, en que no se cumplen los criterios aceptados de muerte cerebral
(indemnidad del sistema reticular activador del tronco cerebral y de las funciones
respiratoria y circulatoria), pero que también tienen daño cerebral irreversible con
pérdida absoluta de las funciones corticocerebrales superiores. Tienen
permanentemente abolida la conciencia, la afectividad y la comunicación con
conservación de los ciclos sueño-vigilia, y fuertes estímulos pueden provocar
apertura ocular si los ojos permanecen cerrados y también acelerar la respiración,
el pulso y la tensión arterial. Los reflejos y movimientos oculares están
conservados y también los reflejos protectores del vómito y de la tos. Estos
pacientes pueden tener movimientos espontáneos que incluyen masticación,
rechinar dientes y deglutir. También pueden emitir sonidos o gestos que sugieren
ira, llanto, queja, gemidos o sonrisas. Su cabeza y ojos pueden inconsistentemente
rotar hacia luces o sonidos no verbales. Todas estas actitudes son consideradas

Módulo III Pág. 11

como de origen subcortical. En los recién nacidos, la anencefalia es el cuadro
homologable al Estado vegetativo permanente (EVP) por la carencia de hemisferios
cerebrales y la sola presencia del tronco cerebral.

En este tiempo, aún cuando la muerte encefálica era aceptada en forma

generalizada en varios estados de los Estados Unidos, en ese mismo país no era
posible acceder a la solicitud de interrupción de la asistencia respiratoria
mecánica efectuada por los padres de una paciente en estado vegetativo (es el
caso de Karen Quinlan, en 1976). Sin embargo y casi simultáneamente
comenzaba el debate social, médico y jurídico sobre la aplicación o suspensión de
los métodos de soporte vital al mismo tiempo que se impulsaba, desde diversos
foros, el derecho de los pacientes a decidir sobre su destino. Finalmente en la
década del noventa ya se avanzó sobre el retiro de los métodos de soporte vital
en el EVP, cuyos casos paradigmáticos en el mundo han sido la suspensión de la
hidratación y nutrición de Nancy Cruzan en 1990 en los Estados Unidos y de
Antony Bland en 1994 en Gran Bretaña.

El estado vegetativo implica la existencia del despertar pero con inexistencia

de la percepción de sí mismo y de su entorno. En el caso particular del estado
vegetativo el calificativo de persistente corresponde después de un mes de
transcurrido el evento cerebral agudo traumático o no traumático pero no implica
irreversibilidad. En cambio el calificativo de permanente a este estado vegetativo
(EVP) denota irreversibilidad tres meses después de una injuria no traumática y
doce meses después de una injuria traumática. El estado con conciencia mínima
remplazó luego al término estado de mínima respuesta. A pesar de que estos
pacientes no son capaces de comunicarse o seguir instrucciones, revelan actitudes
que evidencian reconocimiento de sí mismos y de su entorno. Pueden reproducir
fijación visual y conductas emocionales y motoras que muestran respuestas
gestuales o verbalizaciones inteligibles. Este estado, que puede mejorar o quedar
en estado vegetativo, tiene una neuropatología que se desconoce y debe
diferenciarse del EVP. El mutismo akinético, aunque muy raro, es una subcategoría
del estado mínimamente conciente. Finalmente el síndrome de enclaustramiento
(locked in), que evoluciona con cuadriplejía y anartria, también debe diferenciarse
del estado vegetativo porque tienen una relativa preservación de la cognición.

En el estado vegetativo permanente el problema de su identificación

biológica es aún mayor del que existe en la muerte cerebral desde que no existe
ninguna prueba, test o número biológico que permita, fuera de las
consideraciones evolutivas neurológicas, establecer un diagnóstico de certeza.
Los estados vegetativos han sido el paradigma de las situaciones clínicas que han
llevado a desarrollar con mucho énfasis el criterio de muerte neocortical (high
brain criterion) en los que la lesión neurológica irreversible se asienta en los
centros superiores existentes en la corteza cerebral aunque con indemnidad del
tronco cerebral lo que preserva las funciones respiratoria y circulatoria. Los
argumentos que defienden este criterio ponen todo el énfasis en que la pérdida
absoluta de las funciones cognoscitivas superiores (conciencia, comunicación,
afectividad, etc) definiría más absolutamente la naturaleza y condición humanas
que la falla neurológica que regula la homeostasis de las funciones vegetativas.
Este criterio cerebral superior (high brain criterion) abandona completamente el

Módulo III Pág. 12

sentido puramente biológico de la vida y prioriza en cambio los aspectos vinculados
a la existencia de la conciencia, afectividad y comunicación como expresión de la
identidad de la persona.

Limitación del tratamiento. Estados irreversibles e irrecuperables. La muerte

intervenida.

El paciente crítico, ya internado en terapia intensiva, puede haber

superado la inminente amenaza de muerte, y también puede haber perdido el
evento su característica de transitoriedad, pero la condición de potencial
reversibilidad debe mantenerse para no caer en el riesgo del encarnizamiento u
obstinación terapéutica. Y en este punto si el cuadro se torna irreversible las
acciones médicas sobre el soporte vital, en el sentido de su abstención o retiro,
han recibido el nombre amplio de límite en el esfuerzo terapéutico (LET).

Puede hablarse así de muerte intervenida cuando la abstención o retiro de

algún método de soporte vital en el transcurso de la asistencia médica se
propone como un límite en el tratamiento quedando vinculada dicha acción con la
producción de la muerte cardiorrespiratoria tradicional. La realización corriente
de estas prácticas que por acción o por omisión son adistanásicas, que no
provocan intencional y directamente la muerte sino el buen morir, y no deben
recibir la denominación de eutanasia pasiva, expresión que honrando la
prudencia y la racionalidad que debe observarse en el uso de las palabras, se ha
abandonado prácticamente en el léxico bibliográfico biomédico. En un último
apartado de este capítulo se explicará porqué no debe usarse una misma palabra
para identificar cosas muy distintas, en un tiempo en que el soporte vital como
eje central asistencial de la medicina crítica debe obligar a precisar las
definiciones con absoluta seguridad.

Los cuadros clínicos irrecuperables que se incluyen en este grupo no son

los estados vegetativos, algunos de los cuales cumplen los criterios diagnósticos
de EVP, sino un conjunto de situaciones que pueden ser agrupados en la
siguientes categorías: (i) cuando no existan evidencias de haber obtenido la
efectividad buscada (ausencia de respuesta en la sustitución del órgano o la
función); (ii) cuando el sufrimiento sea inevitable y desproporcionado al beneficio
médico esperado; (iii) cuando se conozca fehacientemente el pensamiento del
paciente sobre la eventualidad de una circunstancia como la actual, en el caso de
una enfermedad crónica preexistente (informe personal, del médico de cabecera
si existiere o del familiar); y (iv) cuando la presencia de irreversibilidad
manifiesta del cuadro clínico, por la sucesiva claudicación de órganos vitales
(disfunción orgánica múltiple), induzca a estimar que la utilización de más y
mayores procedimientos no atenderán a los mejores intereses del paciente.

En el campo de la medicina crítica las indicaciones de tratamiento o su

contraindicación proceden siempre de la iniciativa médica que, aunque contando
con todo el respaldo técnico y profesional, constituyen decisiones que no son
siempre absolutas ni indiscutibles desde el punto de vista estrictamente
científico. La opinabilidad de muchas de ellas es frecuente y más aún cuando se
trata de evaluar la razonabilidad de la aplicación de métodos invasivos de sostén

Módulo III Pág. 13

vital.

La toma de decisión respecto de los métodos de soporte vital en estos

casos críticos y complejos implica fundamentalmente establecer activamente un
límite de la atención médica que significa no aplicar un procedimiento o
terapéutico o su retiro, si éste ya ha sido comenzado. La muerte en terapia
intensiva está precedida, aproximadamente en un 50% de los casos, por alguna
de estas decisiones de abstención (no actuar) o suspensión (dejar de actuar) del
soporte vital. La presunta equivalencia moral de ambas acciones (no actuar o
dejar de actuar) no es percibida por la mayoría de los miembros del equipo de
salud de las unidades de terapia intensiva y tampoco por quienes no actúan en
estas unidades. Los resultados de las encuestas, que son coincidentes en la
mayoría de los países, indican que la no utilización de un método de sostén vital
se visualiza en la práctica con una responsabilidad moral distinta al retiro de un
procedimiento ya iniciado. El significado de indagar profundamente sobre esta
distinta percepción es que, si la indicación de un soporte vital ante una situación
no claramente reversible no es acompañada por la eventual decisión de retirarlo
ante su inefectividad, su mantenimiento podría conducir al encarnizamiento
terapéutico. Inversamente la elección de la abstención por significar una menor
carga moral puede privar a algún paciente de cierta posibilidad de recuperación.

A pesar de la existencia real de estas decisiones en las áreas de cuidado

crítico, siguiendo encuestas, pautas y normas que han emitido muchos países,
las publicaciones que han descripto numéricamente la estrecha relación entre la
muerte de los pacientes en estas unidades, recién comenzaron a aparecer en
Estado Unidos a fines del noventa y en países europeos en los primeros años de
este siglo veintiuno.

Si con un paciente incompetente, que es lo habitual por trastornos

cognitivos de diverso grado o por la acción de fármacos depresores, no existiera
esta información o algún indicio siquiera, como ocurre muchas veces, la toma de
decisión médica deberá guiarse según alguna de estas dos posibilidades: el
criterio del juicio sustituto o el de los mejores intereses para el paciente. El juicio
sustituto significaría actuar según los deseos del paciente si se pudiera conocer
cual sería la elección del mismo ya sea en una situación determinada (por
ejemplo, el mantenimiento del soporte vital en un estado vegetativo
permanente) o el uso de maniobras invasivas en las reagudización de una
enfermedad preexistente (respiración mecánica en la bronquitis crónica o en una
enfermedad neurológica degenerativa). Los mejores intereses para el paciente se
refiere en cambio a tener en cuenta lo que se conceptúe que es lo mejor para la
evolución del paciente, prescindiendo de sus deseos personales si éstos no
existieren. Cuando se apela a ‘los mejores intereses’, mas allá de una evaluación
por demás objetiva y técnica, la decisión que se tome estará siempre
impregnada por la consideración subjetiva que conlleva el significado del ‘bien’
para cada uno.

Con ambos criterios sigue siempre vigente el planteo de quién toma

realmente la decisión. Siempre se deberá contar con el necesario consenso de la
familia, que para el médico es quienes cuidan al paciente, y en caso de

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desacuerdo con el equipo médico la consulta con un comité de ética puede
ayudar a resolver el problema. Llevar el conflicto a los estrados judiciales, que
podrá justificarse como excepción, será siempre desaconsejable en general
porque marcará lo que en definitiva será el principio del fin de la medicina.

La realización de los actos médicos que se ejercen sobre el soporte vital en

el paciente crítico, es dinámica y cambiante según el conocimiento de la
reversibilidad del cuadro clínico basal, de la existencia de una intercurrencia
tratable y de la calidad de vida deseada. Lo habitual es que, cuando de pacientes
críticos se trata, no se conozcan desde el comienzo las tres variables citadas, por
lo que la no realización de un acto o su suspensión no conlleva la intencionalidad
directa de provocar la muerte aunque ésta efectivamente se produzca por la
evolución de la enfermedad. La amenaza de muerte existe por definición en el
paciente crítico y en el análisis de la conducta médica no se atenderá con
exclusividad a la consecuencia ni deberá prevalecer necesariamente la
visualización de la muerte como el resultado de la misma.

El análisis ético de los actos médicos consistentes en una omisión significa

en términos de pacientes críticos no aplicar o suspender tratamientos que
impliquen asistencia farmacológica (por ejemplo sostén hemodinámico) o
reemplazo de funciones vitales (asistencia respiratoria mecánica). El análisis de
la intencionalidad de la omisión respecto de provocar la muerte del paciente es
complejo y más aún en pacientes internados en terapia intensiva. Como siempre
es posible el reemplazo de una función vital, y hasta la reanimación en el
paciente moribundo, su no aplicación o utilización puede verse como una
omisión. Cuando la muerte es la alternativa posible que define por sí mismo al
paciente crítico el marco del permitir morir es el que adecuadamente expresa la
realidad en estos casos y más aun los que dentro de ellos pueden dentro de la
fase terminal de su enfermedad. En el paciente crítico, en el que la amenaza de
muerte está siempre presente, la expresión dejar morir (letting die), de uso
habitual en la discusión filosófica sobre eutanasia, comparada con el matar
(killing), encierra en si misma un planteo conceptual erróneo vinculado a la
omnipotencia de pensar y creer que la muerte la evitamos o decidimos nosotros
hasta en el momento final porque ahora es posible sustituir “in extremis” las
funciones cardíaca y respiratoria (cuya detención es el sustrato de la muerte) con
maniobras de resucitación aun cuando este final sea el resultado esperable de la
enfermedad subyacente. La expresión dejar morir evoca el abandono (dejar:
abandonar) y sugiere la posibilidad de poder siempre evitar la muerte (dejar
morir pudiendo evitarlo) y omite el conocimiento del concepto de futilidad.

En los últimos años el concepto amplio de soporte vital incluyó también a

procedimientos más simples (hidratación y nutrición) pero igualmente artificiales,
privilegiando con mayor énfasis las características del paciente en quien se aplica
y su intencionalidad que a la naturaleza del procedimiento mismo. La
obligatoriedad en la administración de hidratación y nutrición, que fuera
sostenida reiteradamente por algunos autores, lo ha sido por su gran peso
simbólico en nuestra cultura (‘matar de hambre y de sed’), aunque sea ahora
muy difícil argumentar una distinción moral válida con otros métodos de sostén
vital. No existe hambre ni sed en el estado vegetativo, y el confort debe ser

Módulo III Pág. 15

mantenido por una adecuada humidificación de las mucosas que impedirán su
laceración e infección.

El severo dilema ético que generan la toma de decisión en las

circunstancias que analizamos es un tema que le concierne a toda la sociedad
porque a pesar de que los hechos transcurren en el escenario médico, todos
estos temas le pertenecen a la sociedad en su conjunto y no sólo respecto del
conocimiento de la verdad sino de su participación en la toma de decisión.
Conocer la verdad significa transmitir claramente el concepto de la participación
actual del acto médico, por acción u omisión, en la llegada de la muerte. Algunas
veces las decisiones son estrictamente médicas (futilidad fisiológica) pero otras
(la mayoría) deben ser por la decisión del paciente actual o previa (directivas
anticipadas) o por consenso con familiares o su representante.

El límite de atención mas frecuentemente acordado es la abstención o

suspensión de la asistencia hemodinámica (infusión de vasopresores) y luego las
decisiones sobre la asistencia respiratoria que implican desde la abstención hasta
el retiro progresivo de la respiración mecánica precedida generalmente por una
disminución de la ventilación y de las fracciones inspiradas de oxígeno.

El EVP, verdadero paradigma de un estado clínico generado por el progreso

médico, puede tener muchos años de evolución hasta que alguna complicación
propia del estado vegetativo o la asociación de otra patología lo conduzca a la
muerte. Esta situación comenzó a plantear dos circunstancias posibles: la decisión
de no tratar alguna de las complicaciones (por ejemplo una infección respiratoria) u
otra patología que se asocie (cáncer, abdomen agudo), o suspender la alimentación
y la hidratación enteral o parenteral, lo que provoca la muerte por paro
cardiocirculatorio en un lapso de 15 o 20 días.

Conclusión

Así las cosas, esta intervención, corriente en las salas de terapia intensiva,
debe ser conocida por la sociedad, debe integrar su cultura acerca de la
enfermedad y la muerte y las decisiones deben ser compartida por el paciente, con
su decisión previa o actual, por su representante o por la familia. Lo que no debe
ocurrir es que toda esta decisión quede en manos de los médicos. La vigencia del
principio de autonomía exige este esfuerzo por parte de la sociedad porque el
derecho de decidir de usufructuar el progreso exige también la obligación y el
deber de compartir las consecuencias de la decisión. Nuestra sociedad no conoce
claramente estos hechos y la medicina y los médicos no hacemos siempre lo
necesario para su conocimiento. Aun más, incomprensiblemente se trasladan
pacientes irrecuperables a áreas de cuidado intensivo donde pueden ser
sometidos a procedimientos no indicados.

La aplicación de procedimientos superfluos y excesivos y el prolongado e

innecesario mantenimiento de las funciones vitales generan frecuentemente
formas de muerte con sufrimiento, aislamiento y desfiguración. El
encarnizamiento terapéutico, al que siempre se alude como ejemplo de
indignidad, es el resultado de un fenómeno cultural muy complejo y

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multifactorial derivado de la excesiva aplicación de procedimientos tecnológicos
en la medicina, de las desmesuradas expectativas de curación que se ha
inculcado en la sociedad, del requerimiento de preservar siempre la vida
biológica como un valor sagrado y de la ausencia de una decisión médica unívoca
que asuma la existencia de límites en las acciones médicas.

La necesidad de considerar este aspecto central de la actitud médica en

terapia intensiva dentro de las limitaciones del esfuerzo terapéutico alcanza una
dimensión conceptual extraordinaria, porque marcará una clara oposición frente
al llamado “imperativo tecnológico” que resulta de la necesidad imperiosa de
hacer siempre algo, cualesquiera fuera el pronóstico global de la enfermedad, la
idea directriz general del tratamiento, el sufrimiento de los pacientes, sus
preferencias y hasta los costos que los procedimientos implican. El olvido en la
consideración de estos factores conduce invariablemente al llamado
encarnizamiento o furor terapéutico, nombre que la sociedad ha impuesto a la
aplicación de una sobreatención médica divorciada de todo contenido humano.
La prolongación excesiva de la agonía que demora la llegada inevitable de la
muerte inevitable parece asociado a un presunto proyecto biomédico cercano a
lograr la inmortalidad del hombre aun a costa de su sufrimiento, aislamiento y
desfiguración. Es bueno recordar aquí que la disfunción orgánica múltiple de
variada etiología y el estado vegetativo persistente son dos cuadros clínicos
paradigmáticos de esta era tecnológica de la medicina y que frecuentemente
requieren la crucial decisión ética de decidir sobre la abstención o suspensión de
tratamiento.

Sin duda que es grande el desafío de aspirar a una confluencia entre el saber
médico, siempre fluctuante y relativo, y la aspiración legítima de cada uno a elegir
su calidad de vida, pero siempre existirá una bisectriz que permita encontrar el
camino del consenso entre ambas visiones aun cuando éstas puedan ser
contrapuestas o disímiles. La abstención y el retiro del soporte vital constituyen el
escalón más importante que se debe transitar para el logro de una muerte digna,
requerimiento surgido frente al uso indiscriminado de acciones superfluas y
perjudiciales para el paciente terminal. Pero el otro extremo de esta lucha por el
“derecho a morir” puede ser la “obligación de morir” si este problema no se
enfrenta con racionalidad y conocimiento pleno por todos los actores sociales
involucrados, dentro los cuales los médicos son sólo uno.

El derecho a morir

En relación a las técnicas de soporte vital que puede determinar un

aplazamiento de la muerte, ha escrito Hans Jonas que “resulta extraño que se
hable del derecho a morir cuando todo el discurso referente a derechos se retrotrae
al más fundamental de todos los derechos: el derecho a vivir. Y la vida misma, que
no existe en función de un derecho sino de un hecho, exige el reconocimiento
implícito del derecho a la vida del individuo por parte de la colectividad y
naturalmente al mismo reconocimiento en todos los demás por parte suya”.

Este “derecho” a morir como expresión máxima de la autonomía de la

persona sobre las decisiones que competen a su vida, adquirió una intensidad

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inesperada en relación al progreso de la medicina que le ofrece innumerables
opciones de tratamientos para tratar cada enfermedad y la posibilidad de ser
sometido a la aplicación de técnicas de soporte que pueden prolongar la vida casi
indefinidamente en cualquier circunstancia. También, y dentro de este derecho,
debe incluirse al deseo personal, en medio de una enfermedad terminal o con
sufrimiento insoportable, de solicitar ayuda para provocar su muerte ya sea por sus
propios medios o por medio de un tercero.

En todos los casos estamos en tiempos en que se trata de elegir sobre

“cómo vivir y cómo morir” circunstancias ambas que deben ser reconocidas como
el respeto por la libertad de la calidad de vida que cada uno elige para si mismo.

Rechazo de tratamiento

El rechazo de un tratamiento por parte de un paciente, aun siendo el

aconsejable médicamente y aunque como resultado del mismo ocurriera la
muerte, debe ser respetado como tributo a la autonomía de la persona y a su
reconocimiento como agente moral. El rechazo puede comprender desde un
particular tipo de medida terapéutica como por ejemplo la sangre en los Testigos
de Jehová o el transplante de órganos por motivaciones religiosas, hasta todo
tipo de asistencia para la enfermedad que aqueja al paciente.

No es necesario que se trate de una enfermedad terminal ni mortal y solo

debe asegurarse la plena información de su situación, la competencia mental para
la toma de decisión y que no exista afectación de terceros por esta actitud. El
conocimiento de las preferencias del paciente, el médico la obtiene por la solicitud
del propio paciente o por referencias obtenidas de un familiar cercano al mismo.
Las directivas anticipadas, en caso de pacientes incompetentes y que consten en
un instrumento jurídico también tienen validez si están vigentes al tiempo de la
toma de decisión médica.

Suicidio asistido

Consiste en un suicidio que se hace posible con la ayuda de un médico

quien le prescribe al paciente un medicamento, generalmente un depresor del
sistema nervioso central, que una vez en su poder lo ingerirá, en el momento por
él elegido, en una dosis que le provocará la muerte. Esta acción solamente es
legal en Estados Unidos en el Estado de Oregon.

Eutanasia

La interpretación etimológica de la eutanasia proveniente del griego,

donde el prefijo eu que significa bueno y el sustantivo thánatos que equivale a
muerte, debiera ser abandonada totalmente porque la sugerencia de “buena
muerte” o “muerte suave” está muy lejos de aclarar las múltiples situaciones que
se encontrarían comprendidas en esta sencilla expresión. Sin duda que muchas
circunstancias históricas, como la antigua significación de la eutanasia en la
época griega y romana o la todavía reciente experiencia genocida del nazismo y
la muerte intencional por razones eugenésicas, impregna a la palabra de una

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evocación descalificatoria y homicida, por lo que no debiera estimularse su uso
para cualquier situación vinculada a la producción de la muerte en el final de la
vida. Sin embargo todavía asistimos a la incorrecta permisividad académica que
todavía hoy admite que pueda catalogarse como eutanasia a situaciones muy
distintas y antagónicas.

Los cambios en las formas del morir en este tiempo, que ya se han
señalado, indican la necesidad de definir a la eutanasia con relación a situaciones
vinculadas con el uso del soporte vital en el paciente crítico, cuya abstención o
suspensión tienen una influencia decisiva y generalmente cercana en la
determinación de la muerte, y en el marco del ejercicio del principio de
autonomía de los pacientes.

La eutanasia debe examinarse hoy como una realidad, aplicable o no, en

situaciones ciertas y comprobables y no simplemente como un ejercicio teórico
ajeno a las circunstancias y contingencias que ocurren cotidianamente. No es un
problema de preciosismo lingüístico sino de claridad conceptual en las
definiciones.

Si en lo que resulta la tesis de la presente propuesta, que aquí

desarrollamos muy sumariamente, a conductas y situaciones muy distintas
debieran corresponderles nombres también distintos para lo cual conviene
delimitar con precisión que debería entenderse hoy por eutanasia. La importancia
de disponer de una definición, en este caso muy restrictiva y conceptualmente
cercana a la que está legalizada como tal en Holanda y Bélgica, es muy
importante por que en la mayoría de los países, todas las decisiones que pueden
tomarse en el marco del final de la vida, y que terminan con la muerte con
alguna intermediación de un equipo de salud, quedan comprendidas dentro del
significado de una palabra equívoca y confusa.

En nuestro criterio debe denominarse como eutanasia a la provocación de

la muerte, efectuada por un tercero, de un paciente portador de una enfermedad
mortal, a su requerimiento y en su propio beneficio, por medio la administración
de un agente o tóxico que le provocará la muerte con prescindencia de la
situación patológica de base. Dentro de ella deben analizarse cinco elementos:
(i) la muerte es provocada por un tercero, (ii) la presencia de una enfermedad
mortal, (iii) la muerte provocada debe ser en su propio beneficio, (iv) el paciente
debe solicitar que se le provoque la muerte (v) se indica cómo se produce la
muerte.

La muerte es provocada por un tercero. La aparición de una tercera

persona, generalmente un trabajador de la salud y frecuentemente un médico,
que instrumenta la provocación de la muerte distingue a la eutanasia del suicidio
y en especial del suicidio asistido
La presencia de una enfermedad mortal. La existencia obligatoria en el
paciente de una enfermedad que acarree la muerte próxima o un sufrimiento
extremo permite distinguir primariamente a la eutanasia del homicidio. La
proximidad de la muerte, es necesariamente medida por el paciente pudiendo
contarse en horas o días en los casos agónicos o moribundos y en semanas o

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meses en los que suelen ser denominados como terminales. Una carga de
sufrimiento insoportable para el paciente también puede conducir, en algún
momento, a la solicitud de eutanasia o suicido asistido.
La muerte deberá efectuarse en propio beneficio del paciente. Esto implica
que deberá ser efectuada teniendo en cuenta su mejor interés que depende
naturalmente de la valoración subjetiva del paciente en el momento en que
transita determinada situación vital. No existen respuestas iguales en dos
pacientes ante circunstancias aparentemente similares. Además, la importancia
conceptual de este punto radica históricamente en excluir el presunto beneficio
de terceros como lo fue la “raza superior” en el genocidio nazi, circunstancia que
no obstante es ajena a la situación que examinamos desde que la voluntariedad
explícita se exige aquí como condición indispensable para que exista eutanasia.
El paciente debe requerir su muerte. Sobre la exigencia de los primeros
tres elementos ya citados que integran esta definición que analizamos, existe
acuerdo casi unánime y son los que analizan el escenario (existencia de una
enfermedad letal), los actores (el paciente y el trabajador de la salud) y el
interés del acto (el beneficio del paciente). Pero esto no ocurre con el cuarto, que
examinamos aquí y que se refiere a la voluntariedad explícita o pedido expreso
del paciente, y por el que se establece desde ya una división y separación
tajante, que nos coloca en una situación absoluta e irreversiblemente distinta de
aquella que no exige la presencia perentoria de esta petición. El requerimiento
del paciente resulta un dato fundamental que legitima la expresión de su
voluntad autónoma en el ejercicio máximo de su derecho a morir. De este modo,
la palabra involuntaria (no se lo consulta al paciente porque es incompetente) o
no voluntaria (no se lo consulta pudiendo hacerlo), corrientemente usada en
muchas clasificaciones de eutanasia, nunca corresponde porque no respetaría
una condición esencial de su definición que es la voluntariedad expresa. Estas
situaciones estarían comprendidas dentro del homicidio, piadoso o
misericordioso, contemplado en algunas legislaciones, cuyo análisis es ajeno a
nuestro propósito. Finalmente la calificación como eutanasia, que la historia
recoge, de actos ajenos a la autonomía de los pacientes es hija de prácticas
usuales en pueblos y civilizaciones antiguas que son extrañas a nuestras
concepciones de hoy.
Indicación de cómo se produce la muerte. Si el objetivo central de la
eutanasia es la provocación acordada de la muerte, el procedimiento elegido
debiera cumplir obligatoriamente la condición esencial: ser absolutamente seguro
en cuanto a que su aplicación producirá el resultado esperado en un tiempo
mínimo y sin provocar sufrimiento. Asimismo, la determinación de la muerte no
debiera estar primaria ni secundariamente relacionada con la enfermedad por
cuanto la naturaleza de ésta (que sea mortal) es una condición que se acopla a
aquellas que pueden eventualmente justificar de manera moral la solicitud de la
muerte, pero que debe ser ajena a su propia determinación. Estas dos
condiciones que debieran existir en la producción de la muerte, seguridad e
independencia de la enfermedad, solo pueden ser proporcionadas por un
procedimiento que fuera igualmente efectivo en cualquier persona, aun en pleno
estado de salud. El acto seguro de provocar la muerte (matar) sólo es posible en
el ámbito médico si se administra un veneno o una droga en dosis tóxica mortal.
El análisis de este punto, que atiende al modo de producción de la muerte,
resulta la clave fundamental de la definición propuesta y no reconoce como

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eutanasia a las formas indirectas (aplicación de morfina en dosis creciente para
mitigar el dolor) donde es aplicable moralmente el principio del doble efecto.

Finamente lo más importante es la exclusión de la omisión dentro de la

definición propuesta de eutanasia lo que significa lisa y llanamente la eliminación
de las llamadas formas pasivas situaciones muy disímiles que se presentan en la
práctica médica y que provocan el equívoco de usar una denominación común
para situaciones conceptualmente tan diferentes.

La no utilización de cualquier medio de atención médica disponible o el

retiro de los mismos una vez aplicados por expreso pedido del paciente es un
claro ejemplo de lo que hoy conocemos como derecho al rechazo del tratamiento
aconsejado. Esto es así en los pacientes crónicos o agudos y representa el
ejercicio pleno de la autonomía del paciente. Aún cuando como resultado de esta
actitud, que puede ser solicitada también por pacientes no portadores de una
enfermedad mortal, se produjera la muerte, la denominación que corresponde es
la de rechazo al tratamiento.

La otra situación clínica muy frecuente es la que se deriva del concepto de

muerte intervenida ya analizada extensamente en este capítulo. El reemplazo o
la sustitución de funciones vitales aplicables en situaciones críticas para
posibilitar la recuperación de las mismas, permite la opción de no aplicar, utilizar
o suspender estos procedimientos, según la evolución de la enfermedad que
aqueja al paciente. La amenaza de muerte existe por definición en el paciente
crítico y en el análisis de la conducta médica no se atenderá con exclusividad a la
consecuencia porque la llegada de la muerte no resulta necesariamente una
consecuencia directa de la misma.

El análisis filosófico y ético del dejar morir aplicado a las omisiones y formas
pasivas no puede obviar la observación crítica que implica asumir las expresiones
“dejar morir pudiendo evitarlo” y “el médico lejos de no hacer nada deja morir al
paciente “. No se trata de discutir aquí si una actitud médica es una omisión o una
acción para calificarla moralmente porque creemos que debe acordarse que se
trata de una acción “no poner” un respirador o “retirarlo” o incluso “decidir no
efectuar” una resucitación cardiopulmonar ante un paro cardíaco. En este punto es
donde se percibe claramente que no puede obviarse la existencia en el paciente
de una enfermedad mortal, no sólo porque matará finalmente al paciente, sino por
que las expresiones derivadas del dejar morir implican creer o juzgar
implícitamente que esa muerte puede ser eventualmente evitada. Esta presunción
errónea y fatal sólo puede considerarse como un ejemplo de la omnipotencia del
hombre en general y de la medicina en particular respecto de que la muerte
siempre podría evitarse o que la atención de los signos vitales debe preceder
siempre a la muerte aunque sea como un ritual simbólico de la lucha por la vida
eterna.

La aceptación de la existencia de las opciones activa-pasiva, acción-

omisión y matar-dejar morir en el enfermo crítico imposibilita examinar la
situación desde el marco enfermedad-muerte. El médico puede evitar la muerte
con un tratamiento curativo, cuando éste es posible, pero no debe mantener los

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signos vitales cuando la muerte es la única alternativa posible que se expresa
necesariamente por la desaparición de esos signos, precisamente llamados
vitales. En estos casos el retiro voluntario de un respirador mecánico o de un
medicamento vasopresor se efectúa en efecto para permitir la muerte como
resultado de estas acciones (omisiones) médicas. El vínculo entre el soporte vital
y la muerte está establecido por definición y precisamente la muerte intervenida
comprende todas aquellas situaciones en que la abstención o retiro de algún
método de soporte vital se constituye en un límite en el tratamiento vinculado
con la producción de la muerte cardiorrespiratoria tradicional.

Permitir morir

La llegada de la muerte que acontece en el paciente crítico (que por

definición tiene una amenaza de muerte próxima) se debe plantear desde el
concepto actual de muerte intervenida y no de muerte natural. La imperiosa
necesidad del establecimiento de un límite en la atención médica cuando el
paciente está sometido a algún método de soporte vital o eventualmente puede
estarlo ha llevado el debate ético al punto crucial de examinar la vinculación
entre la muerte y el soporte vital en el marco del permitir morir. El manejo de la
muerte, cuando existen situaciones en que el imperativo tecnológico conduce
fácilmente al encarnizamiento terapéutico, no tiene como opción obligatoria el
matar sino el permitir morir. La llegada de la muerte en el paciente crítico, con la
intervención operativa e instrumental de la tecnología médica debe producirse
con el conocimiento, con el acuerdo de la familia o de su representante cuando
aquel sea incompetente o con la sola decisión médica cuando la consulta no
fuera posible.

Con todos los avances disponibles en la medicina de hoy existe una

conducta médica que será la de permitir morir en condiciones dignas que no
impliquen dolor, desfiguración ni sufrimiento. Esta conducta, que no implicará
abandono del paciente (como lo sugiere el “dejar morir”), puede comprender
desde una analgesia suficiente y sedación profunda hasta la abstención o retiro de
los métodos de soporte vital si se tratara de un paciente, que por sus
características evolutivas críticas, estuviere sometido a toda la tecnología que hoy
la medicina puede ofrecer. Esta actitud implicará hacer nuevas cosas, no hacer
otras y hasta dejar de hacer algunas.

Una medicina digna, que va más allá de una muerte porque comprende a la
vida misma que la incluye, indica que más medicina no es mejor medicina y que
más acciones no son mejores acciones y que frente al imperativo tecnológico
donde el sí esta siempre asegurado (hacer todo lo que se puede y ofrece) debe
oponerse la racionalidad de lo posible. Los medios de la técnica ya se han
legitimado tanto que con su presunta autonomía pretenden desprenderse de los
fines, que en la medicina no es evitar la muerte sino promover el bienestar de las
personas a través de la curación de la enfermedad, su prevención cuando fuera
posible y, en toda circunstancia, procurar el alivio del dolor y del sufrimiento. Una
sola condición resulta indispensable para la validez moral de esta conducta: la
información y la decisión del paciente o de su representante, que tanto más fácil
será cuanto más la sociedad en su conjunto conozca la realidad de los hechos.

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Ninguna decisión médica deberá transformar estas acciones en “la obligación de
morir” ni en “la obligación de vivir”. Como ha escrito Hans Jonas “El concepto de
vida, no el de muerte, es el que rige el derecho a morir. Hemos vuelto al
comienzo, donde hallamos el derecho a vivir como fuente de todos los derechos.
Correcta y plenamente entendido, incluye también el derecho a morir”.

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Preguntas para la reflexión

1. ¿Por qué es creciente la conflictividad ética en el final de la vida?

2. ¿Qué comprende el derecho a morir?
3. ¿Qué es la muerte intervenida?
4. ¿Por qué resulta conveniente precisar la definición de la palabra
eutanasia?
5. ¿La muerte encefálica resultó de la necesidad del establecimiento de un
límite en el tratamiento o es un descubrimiento científico?

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 Bibliografía

• Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to examine the

definition of brain death. A definition of irreversible coma. JAMA 1968;
205:337-340.
• Álvarez del Río, Asunción. Práctica y ética de la eutanasia. Fondo de
Cultura Económica 2005.
• Baudouin, J. L., Blondeau, D. La ética ante la muerte y el derecho a
morir Edit. Herder 1995.
• Callahan, D. Living and Dying with medical technology Crit. Care Med.
2003; (Suppl) S344-S346.
• Callahan, D. Death and the research imperative. N Engl J Med 2000;
342:654-656.
• Cranford, R. Even the dead are not terminally ill enymore. Neurology
1998; 51: 1530-1531.
• Comité de Bioética de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.
Pautas y recomendaciones para el retiro y/o abstención de los métodos de
soporte vital. Medicina Intensiva 1999; 16, 53-56- Medicina (Buenos
Aires) 1999; 59, 501-504.
• Dworkin, R. El dominio de la vida. Editorial Ariel 1994.
• Emanuel, E. J. Euthanasia. Historical, ethical and empiric perspectives.
Arch. Int. Med. 1994; 154,890-1901.
• Farrell, M. La ética del aborto y la eutanasia. Buenos Aires, Editorial
Abeledo Perrot, 1993, p. 101-121.
• Gherardi, C. R. Encarnizamiento terapéutico y muerte digna. Mitos y
realidades. Medicina (Buenos Aires) 1998; 58:755-762.
• Gherardi, C. R. La muerte intervenida: desde la muerte cerebral hasta la
abstención y/o retiro del soporte vital. Medicina (Buenos Aires) 2002;
62:279-290.
• Gherardi, C. R. Eutanasia. Medicina (Buenos Aires) 2003;63: 63-69.
• Guidelines on the termination of life-sustaining treatment and the care of
the dying: a report. Briarcliff Manor. New York: Hastings Center, 1987.
• Gracia, D. Ética de los confines de la vida. Ed. El Búho. Colombia 1998.
• Humphry D. y Wickett A. El derecho a morir. Ed. Fábula Tusquets 2005.
• Jonas, H. Técnica, medicina y ética. Paidos 1997.
• Las metas de la medicina: establecer nuevas prioridades. Trabajo de un
grupo internacional, coordinado por el Hasting Center y el apoyo de la
Organización Mundial de la Salud, dirigido por D. Callahan. The Hasting
Center Report supl. especial Nov-Dic 1996.
• Laureys S., Berré J., Goldman, S. Cerebral function in coma, vegetative
state, minimally conscious state, locked-in syndrome, and brain death.
Yearbook of intensive care and emergency medicine 2001. Ed. J.L. Vincent
pág. 386-396. Springer 2001.
• Lecuona, L. Eutanasia. Algunas Distinciones. Dilemas Eticos. Mark Platts
(compilador). Fondo de Cultura Económica 1997.
• Luna F. y Salles A. Decisiones de vida y de muerte. Editorial
Sudamericana 1995.
• Niño L. Eutanasia. Morir con dignidad. Editorial Universidad 1994.

Módulo III Pág. 25

 • Orlowski, J. P. Ethical principles in critical care medicine Crit. Care Clinics
1986; 2:13-25.
• Prendergast, T. J. and Juce, J. M. Increasing incidence of withholding
and withdrawal of life support from the critically ill. Am J Respir Crit Care
Med 1997; 155:15-20.
• Prendergast, T. J., Claessens, M. T., Luce, J. M. A National survey of
end-of-life. Care for critically ill patients Am. J. Respir. Crit. Care
Med.1998; 158:1163-1167.
• Quill, T. E., Terri Schiavo, A. Tragedy Compounded N Engl J Med 2005;
352:1630-1633.
• Rachels, J. Active and passive euthanasia. N. Eng. J. Med. 1975:292, 78-
80.
• Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy
of Neurology. Practice parameters for determining brain death in adults.
Neurology 1995; 45:1012-1014.
• Report of the medical consultants on the diagnosis of death to the
President’s Commission for the study of ethical problems in medicine and
biomedical and behavioral research. Guidelines of the determination of
death. JAMA 1981; 246:2184-2186.
• Shewmon, D. A. Chronic “Brain Death”, Meta-analysis and conceptual
consequences. Neurology 1998; 51: 1538-1545.
• Singer, P. Repensar la vida y la muerte Ed. Paidos 1997.
• Sprung, C. I., Cohen, S.I., Sjokvist, P. et al. End-of-life practices in
European intensive care units. The Ethicus Study JAMA 2003; 290:790-
797.
• Task force on ethics of Society of Critical Care Medicine: Consensus
report on the ethics of foregoing life-sustaining treatments in the critically
ill. Crit.Care Med. 1990; 18:1435-1439.
• Truog, R. D., Fackler, J. C. Rethinking brain death Crit. Care Med.
1992; 20:1705-1713.
• Youngner, S. J., Landefeld, C. S., Coulton, C. J. and col. Brain death
and organ retrieval: a crosss-sectional survey of knowledge and concepts
among health professionals. JAMA 1989; 261:2205-2210.
• Youngner, S. J. Defining Death: A superficial and fragile consensus Arch.
Neurol. 1992; 49:370-2.
• Wikler, D. Who defines death? Medical, legal and philosophical perspectives.
Brain death. E. Elsevier. 1995. Pág. 13-22.
• Vincent, J. L. Forgoing life support in western European intensive care
units: the results of an ethical questionnaire. Crit. Care Med. 1999;
27:1626-1933.
• Vincent, J. L. Cultural differences in end-of-life. Crit. Care Med. 2001; 29
(Suppl):N52-N55.

Módulo III Pág. 26