NOMBRES Y APELLIDOS DEL ESTUDIANTE: _____________________________________________________________
Fecha Nacimiento: _______________
INDIQUE EL GRADO EN QUE SE ENCUENTRA_________
¿El estudiante vive solo? SI ____ NO ____ Trayectoria Escolar:
Embarazo adolescente : SI ____ NO ____ ¿Tuvo educación preescolar? SI ___ NO ____
¿Realiza algún tipo de trabajo remunerado o no Años en educación preescolar: ______________
remunerado? SI ______ NO _____ ¿Alguna vez se ha retirado del establecimiento
¿Maternidad o paternidad a temprana edad? SI __ NO___ educativo sin terminar el año escolar? SI __ NO ____
¿Cuánto tiempo, en meses, estuvo por fuera del
Refiere que ha sido víctima de discriminación, agresiones
sistema educativo? __________
físicas o agresiones verbales en razón a sus expresiones
Abandonos temporales (año lectivo actual): _______
de género, su orientación o identidad sexual? (Para
Ha repetido años. SI __________ NO __________
población LGBTI) SI _____ NO ____ NO APLICA ______
Número de veces que ha repetido años: _______
¿Refiere que ha sido víctima de agresiones físicas, ¿Está repitiendo el grado actual? SI ____ NO _____
verbales o sexuales por parte de alguien de su entorno Antecedentes disciplinarios de la vida académica:
educativo o familiar? SI _____ NO ______ Llamado de atención ______ Suspensiones: ______
Llamados de atención y suspensiones__________
¿Refiere que ha sido víctima de discriminación en razón a:
No aplica ___________
Discapacidad ____ A su ritmo de Aprendizaje: _____
Asistencia promedio del año anterior:
Apariencia física _____ Religión _____ A su pertenencia
Alta (80% y más) _______
étnica _______ Característica familiares ______
Media (Entre el 50% y menor al 80%) ______
Otras: ________
Baja (Menor al 50%) ______ No aplica _______
Que desea estudiar: ___________________________
¿Presenta alteraciones en el desarrollo o
Número de personas que viven en el hogar: ________
dificultades de aprendizaje diagnosticadas por un
Características de la vivienda
especialista? SI ______ NO _____
El Tipo de vivienda es:
¿Estuvo vinculado a una modalidad de educación
Casa ____Apartamento ___ Cuarto _____ Otros: ______
inicial antes de ingresar a preescolar? SI __ NO ___
La tenencia de la vivienda es:
Propia ____ Propia con crédito ______ Arrendada ______
usufructo: _________
Servicios básicos de la vivienda:
Agua ___ alcantarillado ____ Gas ______Teléfono: _____
Internet _____ Energía Eléctrica ______ Recolección de
Basuras ____
Estrategias que debería tener el estudiante
Subsidios condicionados a la asistencia Escolar ____ Jornada Escolar Complementaria ______ Atención
Integral _________________________Vestuario Escolar __________ Transporte Escolar _____________
Alimentación Escolar______________________________
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE: _____________________________________
Marque solamente una opción de la pregunta
Nivel Educativo de la madre: La madre asiste a las reuniones, distinta a la
Sin Educación ______ Primaria Incompleta _______ entrega de boletines:
Primaria Completa _____ Media Incompleta _______
Siempre _________ Casi Siempre _________
Media Completa ______ Superior Incompleta ______ Algunas veces _______ Casi Nunca ________
Superior Completa _______ Postgrado _________ Nunca __________
La madre asiste a entrega de informes académicos? Tipo de Empleo del la madre:
Siempre _______ Casi Siempre ________ Temporal _________ Permanente ________
Algunas veces _______ Casi Nunca ________ No Tiene ________
Nunca __________
Frecuencia con la que la madre ha cambiado de domicilio Dirección donde vive
el último año: actualmente____________________________
No ha cambiado _____ Entre 1 y 2 veces ________ Número de Celular______________________
Entre 3 y 4 veces _______ Más de 4 veces _______ Vive actualmente con el (a) menor? SI__ NO_
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE: _____________________________________
Marque solamente una opción de la pregunta
Nivel Educativo del padre: El padre asiste a las reuniones, distinta a la
Sin Educación ______ Primaria Incompleta _______ entrega de boletines:
Primaria Completa _____ Media Incompleta _______
Siempre _________ Casi Siempre _________
Media Completa ______ Superior Incompleta ______ Algunas veces _______ Casi Nunca ________
Superior Completa _______ Postgrado _________ Nunca __________
El padre asiste a entrega de informes: Tipo de Empleo del padre:
Siempre _______ Casi Siempre ________ Temporal _________ Permanente ________
Algunas veces _______ Casi Nunca ________ No Tiene ________
Nunca __________
Frecuencia con la que ha cambiado de domicilio el último Dirección donde vive
año: actualmente_______________________________
No ha cambiado _____ Entre 1 y 2 veces ________ Número de Celular__________________________
Entre 3 y 4 veces _______ Más de 4 veces _______ Vive actualmente con el (a) menor? SI___ NO___
NOMBRES Y APELLIDOS DEL ACUDIENTE (Hace referencia a un familiar o persona de confianza para los
padres del estudiante). _________________________________________________________________________
Marque solamente una opción de la pregunta
El acudiente asiste a entrega de informes: El acudiente asiste a las reuniones, distinta a la
entrega de boletines:
Siempre _______ Casi Siempre ________
Algunas veces _______ Casi Nunca ________ Siempre _________ Casi Siempre _________
Algunas veces _______ Casi Nunca ________
Nunca __________
Nunca __________
Dirección donde vive
actualmente_________________________________
Número de Celular___________________________
Vive actualmente con el (a) menor? SI__ NO__
