FORMULARIO DE REGISTRO SNS-MSP / HCU-form.
004 /2007
SIGNOS VITALES SIGNOS VITALES
SEXO NÚMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HISTORIA CLINICA
M F HOJA
FECHA
DÍA DE INTERNACIÓN
DÍA POSTQUIRÚRGICO
1 SIGNOS VITALES TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA
FRECUENCIA RESPIRATORIA
PRESIÓN ARTERIAL
2 BALANCE HIDRICO
PARENTERAL
INGRESOS
CC
VÍA ORAL
TOTAL
ORINA
ELIMINACIÓN
DRENAJE
CC
OTROS
TOTAL
3 MEDICIÓN Y ACTIVIDADES
ASEO / BAÑO
PESO (Kg)
DIETA ADMINISTRADA
NÚMERO DE COMIDAS
NÚMERO DE MICCIONES
NÚMERO DE DEPOSICIONES
ACTIVIDAD FÍSICA
CAMBIO DE SONDA
RECANALIZACIÓN DE VÍA
RESPONSABLE
DOCUMENTO SOLO PARA USO PEDAGÓGICO
DESARROLLADO POR: M.I.E