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Formulario Inscripcion

Este documento es un formulario de captura de datos para el concurso de ingreso a residencias, concurrencias y escuela de técnicos del Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires. El formulario solicita información personal como nombre, sexo, nacionalidad, fecha de nacimiento, domicilio, especialidad a concursar, detalles de la universidad de graduación y título obtenido.

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Cin Rodriguez
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GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIÓN DE CAPACITACION E INVESTIGACIÓN
G.C.B.A.

FORMULARIO DE CAPTURA DE DATOS


Concurso de Ingreso a Residencias, Concurrencias y Escuela de Técnicos

No válido como comprobante de inscripción


Completar en letra de imprenta.

Documento: DNI CI DE PA Nº :

Especialidad : ………………………………………………………………………………......
(En la que desea concursar)

Apellido(s):.......................................................................................................................

Nombres: .........................................................................................................................

Sexo: M F Nacionalidad :…………………………………………………….........

Fecha de nacimiento: / / Estado Civil: Soltero Casado

Divorciado Viudo

Domicilio:..........................................................................................................................

Localidad:..................................................................Código Postal:..............................

Teléfono:.............................................Tel. Alternativo:...................................................

Mail:...................................................................................................................................

Universidad de Graduación:...........................................................................................

Título obtenido:.................................................................................................................
(Sólo Residencias y Concurrencias)
No completar los espacios grises

Fecha de Obtención del Título: ....... / ........ / ......... Promedio General: ..........
(Incluido Aplazos)

¿Desea participar en el concurso de otras instituciones que utilizan el examen


del GCBA? SI NO

Observaciones: ....................................................................................................

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