HISTORIA CLINICA
1. FICHA PERSONAL
Nombres y apellidos : Fredman Tisnado Fernández.
Sexo : Masculino.
Estado civil : Nivel de instrucción.
Profesión : Estudiante Nivel Superior.
Dirección : Av. Damasco Cuadra 9 N° 936.
Celular : 925445644.
2. MOTIVO DE CONSULTA
2.1 Descripción del problema:
Fredman al ser entrevistado manifestó necesitar ayuda psicológica. Inicialmente
expresa que “Hace un año aproximadamente empezó tener problemas con su
peso, llegando a pesar 80 kg,”. También refiere que sobre el hecho de subir de
peso a tenido muchas dificultades con su salud, llegando al punto de sentirse mal
con el mismo.
2.2 Descripción especifica de las conductas problema:
El paciente evidencia una conducta verbal adecuada, se expresa con
espontaneidad en la entrevista, asimismo manifiesta lo que piensa, a raíz de sus
sobrepeso ha decidido trabajar en ello, auto animándose todos los días ,
considera que la disciplina es muy importante para mejorar en ello, se considera
una persona abierta al momento de dialogar cualquier asunto en particular, así
también refiere que sus creencias hacia la religión son seguidas de sus padres y
desea seguir los pasos de los mismos, teniendo expectativas bien definidas, al
momento de expresar algo movía las manos dando entendido a lo que estaba
refiriéndose, además el paciente considera que no tiene ningún otro problema y
que el único temor que tiene es el de perder a sus padres.
2.3 Evolución:
El paciente respecto a su problema que tiene manifiesta que todo empezó desde
que hace un año, después de ir a vivir lejos de sus padres por motivos de
estudios, es donde el considera que empezó a subir de peso ya que donde
pagaba para alimentarse solían ser comidas desequilibradas, además de ello el
estrés y la ansiedad de estar lejos de su familia lo conllevaron a comer
desmedidamente y desde entonces no ha podido bajar de peso, todo lo contrario
siente que cada vez empeora.
3. DATOS GENERALES:
3.1 Datos familiares:
El padre del paciente tiene 55 años de edad, estudio su secundaria completa y
se dedica a la agricultura, por otra parte su madre tiene 47años de edad;
quien solo logro culminar el cuarto de secundaria y es ama de casa; el paciente
y familiares muy cercanos los describen como excelentes personas, tratables,
humildes, y muy amicales, respecto a su conducta con el paciente es de
cariño, afecto y sobre todo de mucha comprensión y respeto. El paciente tiene
2 hermanos de edades once y seis años; la relación que tiene con sus
hermanos es bastante cercana, muchas veces cuando su padre se ausenta de
viaje por trabajo el queda como figura paternal para sus hermanos, los cuales
le tiene mucha confianza.
El paciente vivió su infancia en un ambiente familiar muy unido y de mucho
amor en el campo, donde compartió muchísimos momentos agradables al lado
de sus familia, sus abuelos y hermanos de sus padres, en particular la familia
del paciente se caracterizan por la unidad y el apoyo que se tienen todos, fue
en ese entorno y hogar unido que sus padres le brindaron todo el amor y cariño
que necesita un niño para ser feliz, sobre todo la satisfacción de vivir una
infancia feliz al al lado de sus padres. Ademes de ello el paciente manifiesta
que sus padres siempre han sido pacientes con él, le brindaban confianza y
ante cualquier mal hábito o conducta sus adres no lo castigaban, todo lo
contrario lo llamaban la atención de una firma sutil, haciéndole entender y
aconsejándole que no está bien y que tiene que mejorar, lo cual él cuenta que
sus padres hasta el día de hoy no le han castigado, porque siempre supo
manejar cada situación y ha logrado que sus padres siempre se sientan
orgullosos de él. Respecto a sus religión sus padres son evangélicos y el
considera que también lo es, además siempre ha tenido claro el concepto de
educación sexual y de parte de sus padres y de sus profesores lo ha tomado
muy bien, ya que considera que es un tema importante que se debe transmitir
sin temor alguno.
3.2 Estudios y ocupación
El paciente es actualmente cursa el último año de estudios en un instituto
superior público, y trabaja como supervisor de una campiña de animales, su
relación con sus compañeros de trabajo des de lo más cordial y amical, tiene
una muy buena relación con cada uno de ellos mostrando siempre la unión y el
trabajo en equipo, sus aspiraciones siempre han sido demostrar que es capaz y
eficiente en la empresa y al futuro aspira tener su propio negocio.
Anteriormente hace un año, trabajo como administrador, permaneciendo 15
meses dentro de la empresa, llevándolo a renunciar los horarios en sus
estudios, teniendo como ingresos en mencionado trabajo de 1500 soles, sueldo
que le ayudaba a solventar sus gastos en sus estudios y apoyar a sus padres.
3.3 Topografía Social:
El paciente manifiesta tener aproximadamente 30 amigos muy cercanos, las
reuniones con sus amistades y otros son frecuentes, lo que él tiene en cuenta
para decidir sus salidas es ver el tipo de celebración que se va a realizar y las
personas quienes van a acudir a dicha reunión, se considera amigable ya que
valora y respeta mucho la amistad que le brindan en sus entorno, además de
ello se le hace muy fácil hacer nuevas amistades y mantenerlas, asimismo
valora mucho a cada una de ellas, destacando que no tiene dificultades
concerniente a las relaciones sociales, descartando tener prejuicios y
pensamientos negativos hacia los que le rodean, facilitándolo hacer con
facilidad nuevas amistades, el paciente descarta tener actualmente
perturbaciones prevenientes de alguna persona, describiendo que lleva una
vida muy tranquila, así también menciona que las personas que siempre
estarán para ayudarlo antes cualquier circunstancia es su familia y muchos de
sus amistades a quienes considera mucho y que está muy contento de tenerlos
en su vida.
3.4 Intereses y motivaciones:
El paciente ocupa la mayor parte de tiempo estudiando, realizando trabajos del
instituto, así como también en su trabajo donde labora; en sus días libres se
dirige a su chacra para ayudar a su papa, además de ello visita a sus
familiares, Suele divertirse moderadamente, evitando excesos, como bebidas
alcohólicas, prefiere juntarse con sus amigos para conversar y viajar. Respecto
a los problemas que le interesan son principalmente lo que le puede pasar a su
familia, y todo lo que acontece a nuestro alrededor, así también menciona que
no soporta ver o escuchar el maltrato hacia la mujer por parte de los hombres.
El lugar donde se siente muy a gusto es en su casa, en compañía de su familia
compartiendo conversaciones, eventos como almuerzos en familia,
cumpleaños, y otros; las personas que él considera más importantes en su vida
son sus padres, teniendo como sus mayores preocupaciones que les pase
algo, se enfermen o tengan que partir de este mundo, esa idea le aterra tan
solo pensarlo, y siempre anhela su bienestar y lo mejor para ellos. Lo que él
espera de todos es el respeto, la sinceridad y lo más importante la honestidad;
asimismo desea cambiar su vida en el aspecto físico ya que es su mayor
problema actualmente que le ha ocasionado problemas de salud, si como
también trabajar en su autoestima. Así también su mayor ilusión es verse
realizado como persona, profesional y tener su familia.
3.5 Sexualidad y pareja:
El paciente es soltero, y manifiesta haber recibido instrucciones sobre el sexo
por parte de sus amigos, y otras personas; asimismo relata haber tenido una
experiencia donde tuvo relaciones sexuales con una de sus amigas con quien
tenía mucho confianza y que después de darse cuenta que se dejaron llevar
por el momento se sintió muy mal y tuvo mucha culpa por una de las mayores
razones que su amiga con la que mantuvo relaciones sexuales era virgen y a
quien el solo miraba como una amiga, así también el paciente no tiene ningún
problema genitales diferencia que considera que es muy activo en sus
relaciones sexuales, dando a entender que es adicto a ello. La descripción que
hace a su pareja es que la considera comprensiva, bonita, sentimental y muy
buena persona; sus relaciones actuales son satisfactorias, ya que no tiene
ningún problema al respecto, las áreas de incompatibilidad con su pareja son
sus piernas y sus cintura; el nivel de comunicación que tienen es bastante
buena y asertiva, facilitándolos comprenderse fluidamente y de forma eficaz,
considerándola su compañera ideal, con quien desea compartir su vida en el
futuro, el paciente no tiene hijos solo tiene una relación de enamorados,
asimismo relata que su pareja no tiene ningún problema con su físico, por el
contrario ella prefiere que siempre se vea as ya que a ella le fascina su
contextura y su físico.
3.6 Problemas obsesivo:
El paciente tiene un problema obsesivo que trata de repite numerosas veces
una tarea o una idea para asegurarse que está bien.
3.7 Patología Orgánica y Psicosomática:
El paciente presenta problemas cardiacos hace un año, siendo la única
enfermedad que le afecta actualmente, además su padre fue diagnosticado con
triglicéridos, las molestias físicas que ha venido sufriendo el paciente son
dolores de espalda, la columna y no lleva ningún tratamiento, estos resultados
los tuvo cuando empezó a subir de peso, las molestias se han generado cada
vez más constantes al punto que ha tomado la decisión de alimentarse
sanamente, y hacer mucho ejercicio ya que fue recomendación del doctor para
mejorar su estado.
4. RECOGIDA COMPLEMENTARIA DE DATOS
En este caso se le hizo la entrevista a uno de sus primos muy cercanos,
haciéndole una serie de preguntas como: ¿cómo son sus tíos? ¿Cómo tratan a
sus hijos? ¿Cómo reaccionaron ante el problema o enfermedad que presenta
su hijo?
A lo que respondió que sus tíos los padres del paciente son personas
maravillosas y extraordinarias personas, son muy amables, y gentiles con
todos, y con sus hijos son muy dedicados a ellos, comprensibles, cariñosos, y
sobre todo les brindan amor y mucha confianza, ante el problema que presenta
manifiesta que están muy preocupados y están haciendo todo lo posible para
poder ayudarle y pueda salir de esta situación que le molesta bastante y
últimamente ha afectado en gran medida su salud y estado de ánimo.
5. HIPOTESIS EXPLICATIVA Y PLAN DE TRATAMIENTO
Los datos muestran que se obtienen mejores resultados si se combina
con programas de dieta y ejercicio, por ello los tratamientos psicológicos
independientemente de la orientación teórica.
Se deben incluirse en un programa multidisciplinario ya que desde el
punto de vista psicológico se puede ver asociada con Trastornos de la
Conducta Alimentaria (TCA), depresión u otras patologías.
Seria considerable que se trabaje con el paciente empezando por
mentalizarse el objetivo que quiere lograr que en este caso sería bajar
de peso y para esto tiene que someterse a una disciplina estricta
empezando por tener un horario rígido de actividades programas
durante el día dentro de ello lo más importante el ejercicio.
