94.

Lifting facial

ANATOMÍA
CAPAS DE LA CARA (Fig. 94-1)
Los ligamentos de retención y los tabiques fasciales pasarán a través de estas capas para
soportar el tejido blando.
• piel
• Tejido subcutáneo / compartimentos grasos superficiales.
• Sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS),
fascia temporoparietal (arriba), platisma (abajo)
• Músculos miméticos faciales (NOTA: SMAS se adhiere a la fascia alrededor de los
músculos cigomáticos de arriba).
• Fascia facial profunda (fascia parotidomasseterica) / compartimentos de grasa profunda
• estructuras neurovasculares
• hueso

El plano neurovascular contiene lo siguiente:

• Nervio facial
• conducto parotídeo
• Almohadilla grasa para la boca
• Vasos faciales
SMAS
• porción bien definida de la fascia facial sup
• El grosor varía según el paciente y la región de la cara.
Es más grueso parótida y adelgaza medialmente.
• La fascia facial superficial es una capa fascial discreta./Forma una vaina continua a través
de la cara y el cuello.
Se extiende a la región malar, labio y nariz, cubriendo los músculos miméticos.
• La fascia del músculo platisma es parte de la fascia cervical superficial y es continua.
con el SMAS a continuación.
• La fascia temporoparietal (fascia temporal superficial) es una extensión del SMAS sobre
La región temporal de arriba.

Cuatro capas fasciales en la región temporal (Fig. 94-2).

1. fascia temporoparietal
2. Fascia parotidotemporal
3. Capa superficial de la fascia profunda temporal
4. Capa profunda de la fascia profunda temporal

margen orbital superior hasta el arco cigomático, las capas superficiales y profundas de la
fascia temporal profunda están separadas entre sí por la almohadilla de grasa temporal
superficial.

El nervio facial corre justo hacia la fascia parotidotemporal.

CONSEJO: La capa superficial de la fascia temporal profunda a menudo se usa como punto
de referencia para proteger la rama frontal, que se extiende superficialmente hacia ella.

La galea se extiende sobre el cuero cabelludo y es continua con el SMAS, frontalis y fascia
temporoparietal.

SMAS fijo
  Se adhiere a la parótida
  Parte más gruesa del SMAS que permite una mayor protección del nervio facial.

SMAS móvil
Se encuentra más allá de la glándula parótida/ sobre los músculos miméticos, los nervios
faciales y el conducto parotídeo.
Relativamente delgado y relativamente móvil
Extensión más anterior, el SMAS móvil forma la fascia alrededor del cigomático mayor,
que puede ser un punto de anclaje.
La tracción y la movilización del SMAS móvil permiten el movimiento de la cara media y la
cara inferior durante la ritidectomía.
Permitir la elevación, el reposicionamiento y la rotación adecuados para un resultado
óptimo

Fascia facial profunda (fascia parotidomasseterica)

• Una continuación de la capa superficial de la fascia cervical profunda en la cara.
• Sobre la parótida, se llama fascia inversora de la parótida.
• Sobre el masetero, se llama fascia masetero.
• Por encima del arco cigomático, se llama fascia temporal profunda.

• Cubre las ramas nerviosas faciales, la almohadilla de grasa bucal, el conducto parotídeo
y la arteria y vena faciales.
• Sobre el borde anterior del masetero, las ramas nerviosas faciales comienzan a perforar
la fascia profunda para inervar los músculos miméticos faciales.

COMPARTIMIENTOS DE GRASA FACIAL

Grasa subcutánea de la cara existe en distintos compartimentos anatómicos.
La mayor parte del tejido blando facial es grasa.
Mejillas, el 56% de la grasa es superficial al SMAS y el 44% es profunda.
La grasa superficial y profunda se divide en varios compartimentos.

COMPARTIMIENTOS DE GRASA FACIAL SUPERFICIAL (Fig. 94-3)

Todos los compartimentos grasos faciales superficiales son superficiales a los músculos
SMAS / faciales (en comparación con los compartimentos grasos profundos).
compartimento graso nasolabial
• Consistente en volumen, independientemente de la edad y el sexo.
El grado de superposición del compartimento medial de la mejilla es variable.
• Se encuentra anterior a la grasa de la mejilla medial y se superpone a la grasa de la
papada.
El ligamento de retención orbicular representa el borde superior.
• El borde inferior de l músculo cigomático mayor se adhiere a este compartimento.

Compartimentos grasos en las mejillas

Mejilla grasa medial
 Limitado superiormente por el orbicular retiene el ligamento / compartimento orbitario
lateral, inferiormente por la grasa de la papada, medialmente por grasa nasolabial y
lateralmente por grasa de mejilla media

Mejilla grasa media

Anterior y superficial a la glándula parótida
Porción superior, el músculo cigomático mayor es adherente. Una confluencia de septos
está presente en esta ubicación, donde se ha descrito el ligamento cigomático.
La ubicación de los ligamentos parotidomassetericos corresponde a donde se apoya la
grasa medial

Compartimento lateral temporal de la mejilla

 superficial a la glándula parótida, conectando la grasa temporal con la grasa subcutánea
cervical.
Un tabique verdadero, denominado tabique lateral de la mejilla, se puede ubicar por
delante de este compartimento y es el primer límite septal que se encuentra durante un
estiramiento facial.

Compartimientos parpado y temporales

• Compuestos por tres compartimentos
1. Central
2. temporal medio en un lado opuesto (formas de septo superiortemporal
el borde lateral)
3. Compartimento lateral-temporal (descrito anteriormente)

compartimentos de grasa orbitales

• Compuesto por tres compartimentos. (sup inf y lat)

Jowl compartimento de grasa

• Se adhiere al depresor anguli oris muscle
• Limitado medialmente por los labios del depresor, superior y lateralmente por la mejilla.
compartimentos, e inferiormente por la fusión membranosa del músculo platisma. Esto
ocurre en la región del ligamento de retención mandibular.
Paquete de GRASA MALAR
Papel importante en la mejilla juvenil.
Los dos componentes principales son los compartimentos de grasa de la mejilla nasolabial
y medial. El compartimento de grasa orbital inferior también puede considerarse como
parte de la "almohadilla de grasa malar".
De forma triangular, se superpone al cigomático mayor, al cigomático menor y al
orbicular.
Su base está a lo largo del surco nasolabial, y su ápice está hacia la prominencia
cigomática.
Con la edad, la almohadilla de grasa desciende y pierde volumen, lo que crea plenitud y
profundización surco nasolabial.

COMPARTIMIENTOS DE GRASA FACIAL PROFUNDA

Compartimento de grasa medial profundo
Compartimento de grasa suborbicular del ojo (SOOF)
Compartimento de grasa retroorbicular del ojo (TECHO)
La pérdida de volumen en la grasa medial profunda puede ser responsable de la pérdida
de plenitud observada en envejecimiento de la cara media

Paquete graso bucal

La almohadilla de grasa bucal es una estructura importante que contribuye al contorno de
las mejillas y la cara.
Consiste en un cuerpo central y tres extensiones: temporal, pterigoideo y bucal.

Las ramas cigomática y bucal del nervio facial se encuentran superficiales a la extensión
bucal, con el conducto parotídeo que pasa a través de ella.

En casos seleccionados, la extensión bucal se puede eliminar mediante un abordaje

intraoral con una incisión longitudinal en el surco bucal para reducir la plenitud de las
mejillas y mejorar la eminencia malar.

LIGAMENTOS DE RETENCIÓN
Los ligamentos retenedores de la cara anclan las estructuras profundas relativamente
fijas, como la fascia ósea o muscular, al tejido blando suprayacente, apoyando así la piel
facial y evitando el desplazamiento.

Deben liberarse para la movilización de la ceja y los tejidos periorbitarios como parte de
los procedimientos de rejuvenecimiento de la cara superior, como el estiramiento de cejas
y la blefaroplastia.

El ligamento orbitomalar y el ligamento cigomaticocutáneo se han denominado ligamento

de retención orbital y membrana malar, respectivamente. ambas estructuras son
importantes en el desarrollo de la deformidad surco de lagrima y las bolsas malares.
LIGAMENTOS Y ADHESIONES DE LA CARA MEDIA E INFERIOR
n Se han descrito dos tipos de ligamentos de retención.
1. L. osteocutáneas
 a. Ligamento osteocutáneo cigomático
Se extiende desde el arco cuerpo y el cuerpo de la cigomiga, a través del panel de grasa
hasta dermis suprayacente
 McGregor’ spatch: Part of the ligament over the zygomatic body
  
Ligamento osteocutáneo mandibular
  Se extiende desde la parásinfisis de la mandibula hasta la dermis superpuesta

2. Ligamentos parotidandomasetericcutáneos (fig. 94-5)

 Formado por la fusión de la fascia facial superficial y profunda
 Fija estas capas faciales a la parótida y al masetero, y se une a la dermis suprayacente por
tabiques fibrosos.

Las características del envejecimiento facial son el resultado de la relajación de estos

ligamentos, junto con la pérdida de la elasticidad de la piel y la atrofia de los tejidos
blandos.
Debilitamiento de los ligamentos cigomáticos, que suspenden los tejidos blandos malares
y la almohadilla grasa Causas a la baja migración de los tejidos blandos malares
Crea una máscara redundante que se cuelga sobre el pliegue nasolabial fijo (sin
profundización del pliegue nasolabial)

Debilitamiento de los ligamentos maseteros

Causa la migración hacia abajo del tejido de la mejilla, creando así marionetas de líneas
y papada (descenso por debajo del margen mandibular)
 Las papadas se formaron a partir de la unión del ligamento mandibular (fig. 94-6)
ligamentos de fijación:
ligamentos de retención
1. mandibular
2. cigomático
3. orbiculares

MÚSCULOS DE LA CARA
Se han descrito cuatro capas de músculos (de superficial a profunda)
1. Depresor del angulo de la boca, cigomático menor, orbicular de la boca.
2. Depresor del labio inferior, risorius, platysma
3. cigomático mayor, elevador del labio sup y ala nasal
[Link], elevador del angulo de la boca, buccinador.

n Los músculos de las primeras tres capas están inervados por el nervio facial en sus
superficies profundas, y los músculos de la cuarta capa están inervados por el nervio facial
en sus superficies superficiales.

SUMINISTRO DE SANGRE
• Arterias de la cara anterior: faciales, labial superior e inferior, supratroclear y
supraorbital
• Arterias de la cara lateral: transversa, submental, cigomáticoorbital, auricular anterior
• Cuero cabelludo y frente: ramas temporales superficiales, frontales y temporales de la
superficie temporal temporal, posterior auricular, occipital

Los vasos faciales se encuentran en el plano más profundo con el conducto parotídeo y las
ramas vestibular y cigomática del nervio facial.
• La cara lateral es suministrada por una red de fasciocutáneo escasamente poblado.
perforadores
El debilitamiento de la piel durante el estiramiento facial divide los perforadores
fasciocutáneos ubicados lateralmente; así, el suministro de sangre del colgajo facial
depende de los perforadores miocutáneos con base medial.

NOTA: Muchos de los vasos sanguíneos que irrigan la cara tienden a viajar cerca del
ligamento retenedor. Por ejemplo, en el área del ligamento cigomático, se sabe que el
parche de McGregor contiene una densidad de vasos sanguíneos que a menudo sangran
durante la disección en esa área.

NERVIOS SENSORIALES
Sensorial ramas del nervio trigémino (V1-3) y los nervios espinales cervicales, con una
pequeña contribución al canal auditivo a través de CN VIII y CN X.

Gran nervio auricular (C2-C3)

 Lesión nerviosa más común durante los estiramientos faciales (sintomáticos)
 A lo largo del borde posterior de el músculo esternocleidomastoideo (SCM), 6.5 cm
inferior al trago, el punto de McKinney.
 
Luego corre paralelo y justo posterior a la vena yugular externa. El nervio es
Técnicamente profundo a la fascia cervical superficial, ya que corre por el borde posterior
de la Músculo SCM; sin embargo, el platisma está ausente aquí poniendo en riesgo el
nervio.
 
Provoca entumecimiento de la mitad inferior de la oreja tanto en el cráneo y superficies
laterales.

Nervio Auriculotemporal
Cursos con la arteria temporal superficial.
Lesionar durante un estiramiento facial
Síndrome de Frey: reinervación simpática del colgajo de piel facial después de la división
de fibras nerviosas auriculotemporales que causan sudoración gustativa

Nervio occipital menor

 Viaja principalmente sobre el músculo SCM, corriendo entre la fascia muscular y la fascia
facial superficial
  Inerva el tercio superior del oído y la región mastoidea en aproximadamente el 60% de
los casos. Ocasionalmente suministra dos tercios del oído superior.

Piel de la cara media suministrada por ramas de la división maxilar

 Nervios cigomático-temporal, cigomático-facial e infraorbitario.
Nervios de motor
Facial emerge a través del agujero estilomastoideo y está inmediatamente protegido por
la glándula parótida
Se divide en una porción superior e inferior dentro de la glándula parótida, y luego se
divide en cinco ramas principales con patrones de ramificación variables:
1. Temporal (frontal)
2. cigomático
3. Bucal
4. Marginal mandibular
5. Cervical

PRECAUCIÓN: Las ramas mandibulares marginales y temporales (frontales) corren el

mayor riesgo de lesión permanente durante la ritidectomía, porque se consideran ramas
terminales con interconexiones mínimas o nulas con otras ramas.

Rama frontal (fig. 94-8)

Mas superficiales después de cruzar el arco cigomático (en el punto medio entre el trago y
el canto lateral) dentro de la grasa sub-SMAS justo en el fondo de la fascia
temporoparietal

• Se desplaza hacia arriba, aproximadamente a lo largo de una trayectoria desde el trago

hasta un punto a 1,5 cm por encima de la frente lateral, la línea de Pitanguy.

Ramas bucales y cigomáticas

• Emergen de la parótida anterior.
• tejido areolar suelto y la grasa superficial al masetero y profunda al SMAS y
fascia parotidomasseterica
• Las lesiones producen déficit notablemente temporal
NOTA: Las lesiones permanentes son raras como resultado de sus múltiples
interconexiones.

rama mandibular marginal

Sale 4 cm por debajo del lóbulo de la oreja( delante del angulo de la mandibula)
81% por encima del borde manibular.
Es superfial al a y v facial.
Borde anterior del masetero

Inerva: depresor del angulo de la boca, mentoniano depresor del labio inferior
Parte del risorio y orbicular de la boca.
• Corre profundo al platisma a lo largo de su curso

PRECAUCIÓN: El punto vulnerable de lesión es después de que sale de la fascia cervical

profunda y se dirige hacia arriba y sobre la mandíbula anterior en la región de la arteria
facial.

• La disección sobre el platisma lateralmente, e inferior al borde mandibular

centralmente, previene la lesión del nervio.

n rama cervical
• Ubicado aproximadamente a la mitad de la distancia del mentum al mastoideo y
aproximadamente 1 cm debajo de esta línea al nivel del ángulo de la mandíbula

• Sale de la porción inferior de la parótida ligeramente anterior al ángulo de la mandíbula.

• Inmediatamente perfora la fascia cervical profunda y luego corre en el tejido
fibroareolar que se adhiere al platisma en su borde superolateral

• El platisma debe disecarse en este borde superolateral desde la fascia profunda sin
rodeos para prevenir lesiones.

• La lesión de la rama cervical conduce a "pseudoparálisis de la rama mandibular", con

una sonrisa asimétrica de dentadura completa.
Esto se distingue del nervio mandibular marginal lesión por la capacidad de evertir y
fruncir el labio inferior.

• La lesión de la rama cervical generalmente se asocia con una recuperación completa

dentro de las 3-4 semanas en promedio
ZONAS DE PELIGRO FACIAL
NERVIO ACCESORIO ESPINAL
Este nervio sale del agujero yugular para inervar el SCM y luego deja su borde posterior a
7-9 cm de la clavícula. Luego pasa posterior e inferiormente a través del triángulo
posterior para inervar el trapecio.

Es relativamente superficial en esta posición, especialmente más proximalmente, y puede

lesionarse durante la elevación de la piel del cuello.

CAMBIOS EN LA CARA DE ENVEJECIMIENTO

PIEL
procesos intrínsecos
• La epidermis se vuelve más delgada
• La renovación celular disminuye
• La dermis se vuelve atrófica con un número reducido de fibroblastos.
• El tejido adiposo subdérmico disminuye.
• La cantidad y el diámetro de las fibras de colágeno disminuyen, y la relación de colágeno
tipo III a tipo I aumenta

Procesos extrínsecos: foto envejecimiento

 
Es causada principalmente por la exposición al sol.
tabaquismo OH
fluctuación de peso.
Paralisis facial
Accidentes

Las características incluyen sequedad, ritidos, pigmentación irregular, pérdida de

elasticidad, telangiectasias y áreas de púrpura.

Histológicamente, este proceso también se llama degeneración basófila o elastosis.

La epidermis se atrofia.
Las fibras elásticas se espesan en la dermis.

Arrugas
Las arrugas se producen como resultado del envejecimiento, el daño actínico o los
trastornos genéticos.
El envejecimiento normal es un proceso de atrofia.
Se producen tres tipos de pliegues en la piel.
1. La animación disminuye a partir de inserciones de músculos miméticos
2. Arrugas finas y poco profundas (causadas por la interrupción de las estructuras elásticas
de la piel)
3. Arrugas gruesas y profundas que se derivan de la elastosis y la atrofia epidérmica.
Cambios histológicos
• Pérdida de papilas dermoepidérmicas.
• Menos melanocitos y células de Langerhans
• Menos colágeno dérmico, lo que lleva a un adelgazamiento de la piel.
• Pérdida de dermis reticular con organización dérmica reducida.
• Disminución de la sustancia fundamental (fibras elásticas, colágeno, gel de
glucosaminoglucano)
• Glándulas sebáceas más grandes

TEJIDO blando
El envejecimiento en el tejido blando parece tener cuatro mecanismos principales:
[Link] de las fuerzas gravitacionales.
2. Deflación / pérdida de volumen
Hay una pérdida de volumen de tejido blando en los tercios medio y superior de la cara
3. Acumulación de grasa en el tercio inferior, especialmente en el área del cuello y la
papada
4. Expansión radial: repita una animación con estiramientos que retienen los ligamentos y
permita que el tejido suave se expanda lejos de la cara.

HUESO
El borde infraorbitario y el maxilar anterior se retraen gradualmente, lo que contribuye en
parte al desarrollo de la deformidad de surco lagrima.
El esqueleto facial adulto continúa creciendo a menos que haya desmineralización ósea o
dentición se pierde, entonces hay una reducción en la altura facial total debido a la
pérdida de hueso alveolar en el mandíbula y maxilar.
Las estructuras faciales giran hacia abajo y hacia adentro con respecto a la base craneal.

ANÁLISIS FACIAL PREOPERATORIO

Se debe evaluar y tratar toda la cara para evitar la aparición de un mosaico
Excluir a pacientes de alto riesgo: fumadores, pacientes con hipertensión mal controlada,
diabéticos, usuarios crónicos de AINE y aquellos con otras afecciones médicas.
Divida la cara en zonas durante el examen y desarrolle una lista

ZONA PERIORBITAL (FRENTE, BROW Y MIDFACE)

Posición de la ceja:
Altura de la frente:
Pliegues glabelares: evalúe las arrugas del corrugador (vertical), las arrugas procerus
(horizontales) y la profundidad de los ritidos.
Región temporal:
Párpado superior:
Párpado inferior:
Deformidad de lágrima con hernia de grasa orbital.
Posición del canto lateral:
Evaluar la unión de la mejilla del párpado para la deformidad de la lágrima.
Evaluar la proyección malar y la órbita negativa o positiva del vector (malar menor versus
mayorproyección relativa a la córnea, respectivamente)
Evaluar el descenso malar y / o atrofia.

ZONA PERIORAL: TERCER MEDIO (CARA INFERIOR)

Pliegues nasolabiales y surcos de marionetas:
Ángulo de la boca: el envejecimiento disminuye el ángulo de la boca.
Labio superior:
Labio inferior: evaluar la pérdida de volumen.
Mentón: evalúe la profundidad del pliegue labiomental, la ptosis del mentón (mentón de
bruja) y las papadas.
Nariz: evalúe el envejecimiento, la nariz ptótica.
Posición del oído: evaluar la ptosis lobular y el alargamiento; observar una mayor altura
vertical de la oreja

ZONA DEL CUELLO: TERCERO INFERIOR DE LA CARA / CUELLO

Examine el exceso de piel, las bandas platismales que causan arrugas cervicales
transversales, y grasa subcutánea y subplatismal.
Evaluar la línea de la mandíbula y la glándula submandibular.

PROPORCIONES FACIALES
El análisis se centra en tres parámetros faciales básicos:
1. Ancho medio de cara: Determinado por línea horizontal a través de los bordes binarios
internos
2. Longitud facial: altura vertical desde el punto de proyección malar hasta el punto
inferior de la articulación
3. Completitud facial: distribución general de la suavidad del tejido

VARIACIONES EN TÉCNICA
COLOCACIÓN DE INCISIÓN
La ubicación de la cicatriz depende:
1. ubicación de la línea del cabello y las patillas,
2. la clasificación de la piel de Fitzpatrick
3. la topografía del oído.

Incisión en la sien (fig. 94-11)

• Ampliar la distancia entre el canto lateral y la parte anterior de la línea del cabello
temporal crean una apariencia antinatural.
• Línea previa al cabello: ideal con patillas cortas, estiramientos faciales secundarios y
cuando la escisión del exceso de piel aumentaría la distancia desde el canto lateral

• Post-línea de cabello: a menudo se usa en continuación con un procedimiento de

estiramiento de la frente con corona abierta, y cuando se recluta un exceso de piel
temporal mínimo; a menudo es posible cuando se usan vectores diferenciales entre la piel
y SMAS, permitiendo más de un vector posterior puro para la piel

Incisión preauricular (fig. 94-12)

• La incisión se realiza entre el margen anatómico de la cara y oreja, teniendo en cuenta el
ancho de la raíz de la hélice.

• La incisión es curva a lo largo del borde anterior del hélice al trago superior.
• Una incisión intratragal a lo largo de su borde posterior es el más adecuado para ocultar
la cicatriz.
• La incisión pretragal debe considerarse en hombres, dado la posibilidad de que los
folículos pilosos se muevan al área del trago de lo contrario.
• Algunos cirujanos prefieren la incisión pretragal si la piel de las mejillas es
dramáticamente diferente de piel tragal.

Incisión postauricular (fig. 94-13)

• La incisión se coloca mejor en el surco retroauricular.
• Se debe usar un punto de referencia consistente, como el músculo auricular posterior o
la parte superior del tragus, para colocar la incisión a la misma altura en ambos lados.
• La incisión occipital también puede ser prehairline o posthairline en el cuero cabelludo.
con un incisión previa a la línea de cabello, el cirujano no necesita preocuparse por alinear
la línea del cabello después de la escisión de la piel; sin embargo, la cicatriz puede volverse
hipertrófica y visible.

VECTORES Y FIJACIÓN
El SMAS idealmente debería ser fijo y elevado en un vector más vertical o diagonalmente
vertical.
La fijación de la piel debe ser más posterior y vertical.
El vector vertical en el SMAS es crítico y mejora la línea de la mandíbula y las áreas
periorales, y el SMAS alto restaura la cara media.
El vector diagonal en el platisma mejora el cuello y las áreas submentales.
Las suturas permanentes se usan principalmente para suspender el SMAS, y las suturas
absorbibles se usan para la piel.
Algunos proponen el uso de la malla Vicryl para suspender el SMAS para mayor soporte y
fijación.

TÉCNICAS OPERATIVAS
Estiramiento facial subcutáneo
El estiramiento facial subcutáneo estándar con debilitamiento variable de la piel.
El SMAS y los compartimentos de grasa más profundos no se abordan.

• Ventajas: seguro, relativamente fácil de realizar, recuperación rápida; ideal para

pacientes delgados con mucho de exceso de piel y ptosis mínima de estructuras
profundas.

• Desventajas: tensión es provista por la piel

Estiramiento facial subcutáneo profundo
• Se puede desarrollar un colgajo más grueso, como con la técnica del "plano
supraplatismal extendido", en qué piel y compartimentos grasos superficiales se disecan
como una unidad
• Ventajas: la aleta es robusta, el SMAS no es penetrado y los compartimentos grasos
superficiales son capturado, lo que permite la eliminación de grasa y / o la movilización a
la ubicación deseada.
• Desventajas: el colgajo es unidireccional (la piel y la grasa deben moverse juntas) y la
fijación depende de la tensión de sutura en la grasa y la piel, ninguna de las cuales es
ideal.

Estiramiento facial subcutáneo con plicatura y / o resección de smas

La plicatura SMAS (plegado de sutura) es la elevación de un colgajo subcutáneo y la
colocación de suturas directas para apretar el SMAS sin elevarlo como una capa discreta.

La resseccion SMAS implica incisión, avance y superposición con fijación de sutura. Los
tejidos grasos de la mejilla y el cuello están suspendidos hacia arriba y lateralmente sin
socavar SMAS. Resession del SMAS es perpendicular al surco nasogeniano.

Ventajas: la técnica es relativamente segura y rápida en comparación con la disección sub-

SMAS, relativamente fácil de realizar y puede tratar y remodelar estructuras más
profundas y eliminar la tensión del cierre de la piel.
Los defensores afirman resultados duraderos.

Desventajas: en teoría, una rama del nervio facial se puede atrapar con la sutura. Algunos
creen que la falta de un borde superficial en bruto evita la formación adecuada de
cicatrices para un beneficio a largo plazo (aunque la superficie superficial se diseca con la
elevación de la piel).

Lifting suspensión craneal mínima (MACS lift) de cicatriz corta de Tonnard y Verpaele
Una variación del método de plicatura
Los tejidos subcutáneos se disecan de la capa subyacente de SMAS-platisma y luego
suspendido de la fascia temporal profunda.
 Se utilizan suturas de bucle largas con múltiples mordidas para elevar la profundidad
tejidos en un vector vertical(fig. 94-14, A).
 Se coloca un asa para el cuello, otra para la papada y una tercera sutura opcional
(elevación MACS extendida) para la elevación de la cara media(fig. 94-14, B).

Colocación de sutura para SMSectomía lateral (con o sin cicatriz corta)

Una variación del método de reseccion
 La tira de SMAS se extirpa en la región que recubre el borde anterior de la glándula
parótida paralelo al pliegue nasolabial.

El vector de elevación es perpendicular al pliegue nasolabial.

SMAS no está socavado. El tejido se extirpa en la unión del móvil e inmóvil.
SMAS, lo que permite avanzar el SMAS móvil.
Ideal en pacientes con la cara llena en lugar de una plicatura para eliminar parte de la
profundidad exceso de tejido
 Proporciona una superficie bruta más completa del SMAS, que algunos creen que ayuda
con su longevidad.

Ideal para pacientes jóvenes 40-50 a envejesiminto porción media e inferior de la cara
moderada.

Apilamiento SMAS
 Ideal en pacientes que podrían beneficiarse de una mayor plenitud.
  SMAS se incide en dos lados, dejando una franja de SMAS de ancho variable, orientada
en el vector elegido de extracción.
  SMAS anterior y posterior a la tira se junta sobre la tira,
"Apilar" una capa de SMAS sobre la tira de SMAS.

Skoog face lift (ritidectomía de plano profundo)

• En 1974, Skoog describió la elevación de la piel y SMAS como una sola unidad,
avanzando toda la unidad de piel-SMAS posteriormente en la mejilla y el cuello.

• Identificó el SMAS relativamente resistente al estiramiento como una capa discreta que
podría usarse para aumentar la suspensión de la piel
• No mejora los pliegues nasolabiales y el tirón anterior del cuello causado por la atadura
del SMAS a los elevadores labiales

• Modificado aún más por Barton47 y por Hamra48 para tratar el pliegue nasolabial (fig.
94-15)

• Ventajas: el colgajo es grueso con un suministro de sangre robusto. Un resultado más

duradero es posible, dado La inelasticidad del SMAS, que mantiene la tensión de la piel
movilizada y los tejidos blandos.

• Desventajas: la disección se encuentra en un nivel más profundo y peligroso que puede

conducir a un tratamiento facial.

lesión nerviosa SMAS puede ser atado sin la liberación adecuada de los ligamentos de
retención y la fijación a los músculos faciales, comprometiendo el resultado.

Disección subcutánea y sub-SMAS con variaciones19 (ver Fig. 94-15)

El término plano profundo o sub-SMAS o SMAS profundo se refiere a la disección que
levanta el SMAS.

Técnica SMAS baja (inferior al arco cigomático) trata solo la cara inferior y no tiene ningún
efecto sobre los tejidos de la cara media o las regiones perioral e infraorbitaria.

Técnica SMAS alta (superior al arco cigomático) trata la cara media y el área periorbital en
combinación con la cara inferior.
 

Estiramiento facial compuesto de Hamra

Transporta no solo el platisma y la grasa subcutánea, sino también el músculo orbicular
del párpado inferior como una sola unidad disecada
Las áreas malar y periorbitaria se suspenden directamente en la cara superior con esta
ritidectomía.
La piel y los tejidos subcutáneos no están elevados como una capa independiente.

Lifting facial laminar SMAS

La piel y el SMAS se disecan como dos láminas (capas) separadas.
Se avanzan en diferentes grados a lo largo de vectores separados y se suspenden bajo
diferentes tensiones.
Cada capa se aborda por separado.

Fundación de estiramiento facial de Pitman

Separa el platisma SMAS solo de los tejidos subyacentes mientras se levanta
simultáneamente un colgajo compuesto de platisma SMAS, grasa subcutánea y piel.

Ventajas de estos tipos: Igual que el procedimiento de Skoog con la ventaja adicional de
una mayor liberación del SMAS, lo que permite una mejor movilización y un mayor efecto
en la cara anterior.

Desventajas de estos tipos: un nivel de disección más profundo y peligroso y una disección
más extensa pueden conducir a una lesión del nervio facial.
La piel SMAS y los tejidos profundos se moverán como una unidad a menos que se
realicen dos planos de disección por encima y por debajo del SMAS. (Esto, sin embargo,
puede comprometer la integridad de la capa SMAS, que se adelgaza más allá de la
parótida anterior).

Lifting facial subperióstico

Presentado por primera vez por Tessier, 54 que aplicó los principios craneofaciales para
levantar los tejidos blandos faciales.

No disecciona el SMAS o la piel como una capa independiente

Little abogó por una liberación combinada temporal y perioral subperióstica de la parte
media de la cara, que apila toda la unidad de las mejillas y el tejido blando para acentuar
aún más la eminencia malar.

La técnica superiosteal permite un rediseño adecuado de la frente y las áreas malares.

La región perioral y del cuello requiere un procedimiento adicional para la suspensión. El
procedimiento adicional puede incluir piel, SMAS o una combinación.
Los pacientes con gran redundancia cutánea de los pliegues nasolabiales, la línea de la
mandíbula y el cuello no son candidatos para el estiramiento facial subperióstico aislado

Ventajas: el nervio facial es más profundo en este plano de disección y, por lo tanto, está
protegido. Las cicatrices visibles se pueden minimizar mediante un enfoque temporal e
intraoral.

• Desventajas: la curva de aprendizaje.

Skin y SMAS deben moverse como una unidad.
Los compartimentos de grasa superficiales no se pueden remodelar ni extirpar.

Disección supraperióstica temporal.

• método endoscópico llamado estiramiento endoscópico de la parte media de la frente
  Los tejidos óseos y blandos en la cara superior se tratan como una única unidad
abordada desde la región temporal.
• El plano subperióstico se abandona y la disección se realiza supraperiósticamente
alrededor del borde orbital lateral y hacia la región malar.
• La disección es superficial al origen del cigomático mayor.
• La almohadilla adiposa malar se suspende de forma independiente mediante suturas de
la fascia temporal.
• La disección implica un plano avascular entre el SMAS y el periostio alrededor del
arco cigomático.

CONSIDERACIONES COMPLEMENTARIAS
MEJORA MALAR
Una cara juvenil tiene pómulos altos, con concavidad en el área bucal.

El objetivo de un estiramiento facial es acentuar el cuerpo cigomático, y hay varios

métodos disponibles.

El aumento malar puede ser provisto por:

1. implantes,
2. rellenos (grasa, hidroxiapatita)
3. autólogos. tejidos (SMAS).

El objetivo es resuspender o reposicionar la almohadilla de grasa malar ptosica.

La prominencia de Malar se puede mejorar plegando SMAS redundante y disecado sobre
sí mismo y suturándolo al cuerpo cigomático.
La masa de la mejilla se puede anclar al borde orbital lateral utilizando materiales como
sutura, tendón, fascia o Gore-Tex.

n Existen métodos que tratan el músculo ptótico del orbicular del ojo.
El tabique malar es la base de los montículos y el edema malar. Lanzamiento adecuado de
esto el tabique puede ser necesario para suavizar los tejidos blandos orbitales y malares
inferiores

surco NASOLABIALES
n Los tercios inferior y medio del pliegue nasolabial generalmente muestran una mejor
corrección que el tercio superior con la mayoría de las técnicas de estiramiento facial.

Los pliegues nasolabiales profundos han sido tratados mediante diversas técnicas.
• Un estiramiento facial sub-SMAS que pasa por el SMAS al plano subcutáneo al nivel de
el vientre del músculo cigomático mayor puede estirar el pliegue nasolabial si hay
suficiente tensión se coloca en la piel de la mejilla anterior.
• Los accesorios dérmicos del pliegue se pueden liberar y rellenar con grasa o injertos de
grasa dérmica.
• Los rellenos de tejidos blandos se pueden usar para alisar el pliegue, pero tienen una
longevidad variable y no son apropiado para todos los pacientes.
• La succión complementaria se puede aplicar a pliegues gruesos, pero el éxito es variable.

EL ENVEJECIMIENTO LIP
signos
• Mayor distancia entre la base columelar y el borde bermellón superior
• Bermellón menos expuesto (labios delgados)
• Pérdida de volumen en el bermellón (faneca)

Técnica de avance bermellón

Eliminación de la piel a lo largo de las bases alar y columelar
Mejora de volumen
• Puede agregar volumen al volumen de bermellón usando inyecciones de grasa, rellenos,
AlloDerm (LifeCell,Branchburg, NJ), injertos dérmicos / fasciales (usando SMAS
redundantes) e injertos tendinosos (Palmaris).

JAWLINE
Se pueden colocar eslingas y suturas a lo largo del borde mandibular en un intento de
suavizar la línea de la mandíbula, pero se debe tener precaución.
La glándula submandibular y la escisión del músculo digástrico han sido recomendadas por
algunos cirujanos, pero no son ampliamente aceptadas.
La succión se puede aplicar con precaución a lo largo del borde submandibular, pero solo
después de que se haya realizado un estiramiento facial para evitar el vaciado del
contorno.

PTOSIS DE LA BARBILLA
Ocasionalmente, una cara inferior envejecida puede tener un "mentón de bruja" (pliegue
submental prominente y una masa de tejido blando colgante debajo del borde inferior
mandibular).
La corrección más efectiva es mediante la resuspensión de la masa del mentón y la
inserción de un implante de mentón.
La disección cutánea para liberar el pliegue mental y la retención de ligamentos es
importante cuando redibujando

INYECCIONES DE GRASA
Restaurar la pérdida de volumen y la atrofia tisular asociadas con la edad
La grasa se puede colocar en los labios, los pliegues nasolabiales, el mentón, la mandíbula,
las deformidades periorbiculares, la prominencia cigomática y los pliegues
labiomandibulares.

ligera sobrecorrección con mucha pérdida esperada en el tiempo.

Las inyecciones repetidas son casi siempre necesarias.
Generalmente apunte a unos 3 cc en el labio superior y 2 cc en el labio inferior; esperar
una pérdida del 50%

GESTIÓN Y EVALUACIÓN PERIOPERATIVA

GESTIÓN DE EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Las contraindicaciones para un estiramiento facial incluyen:
fumar, obesidad, trastornos de la piel (como Ehlers- Danlos), problemas médicos
sistémicos como diabetes, hipertensión no controlada, antecedentes de angina.

CONSIDERACIONES INTRAOPERATIVAS
La blefaroplastia y / o el levantamiento de cejas deben planificarse antes de la operación.
• Tenga pautas estrictas sobre cómo manejar la hipertensión intraoperatoria y discuta
expectativas con la persona que administra la anestesia.

GESTIÓN POSTOPERATORIA
La prevención del hematoma es el factor más importante inmediatamente después de un
estiramiento facial.
La cabecera de la cama debe estar elevada en todo momento para minimizar la hinchazón
y el edema.
Es necesario un control estricto de la presión arterial.
Todas las incisiones, la viabilidad del colgajo de piel y la presencia de un hematoma deben
evaluarse en día postoperatorio
Drenajes: los drenajes del cuello deben usarse para recolectar hematomas grandes y
prevenir las vías respiratorias.
se eliminan en el día postoperatorio 1 o 2
Apósitos: el apósito no debe ser demasiado apretado
Los hematomas pequeños o las colecciones de líquidos más allá de 3 o 4 días también se
pueden tratar con aguja. aspiración después de que el hematoma se haya licuado.

MANEJO DE HIPERTENSIÓN
El control de la presión arterial sistólica se mantiene perioperatoriamente para prevenir el
hematoma.
El objetivo del mantenimiento de la presión arterial es mantener la presión sistólica de
139 mm Hg.
La clorpromazina (torazina) (25 mg) 1 hora y 3 horas
Esta dosis puede repetirse a intervalos de 4 horas durante hasta 24 horas para

Se puede administrar clonidina 0.1-0.3 mg antes de la cirugía a pacientes propensos a la

hipertensión. n Alternativamente, se puede administrar labetalol (Normodyne, Trandate)
(5 mg / ml IV) en bolos de 1-2 ml, lo que reducirá la presión arterial durante 1-2 horas.

Se puede administrar un bloqueador de los canales de calcio (hidralazina) cuando la

frecuencia cardíaca es baja (65 latidos / min).

COMPLICACIONES
HEMATOMA
complicación más común
aproximadamente 2% -3% en pacientes de sexo femenino.
hombres tienen una tasa más alta reportada de aproximadamente 8%.

n Infiltración tumescente (200 ml por lado facial) sin epinefrina reducida postoperatoria
hematomas sin aumentar significativamente el sangrado de la herida o el edema facial.

Se ha demostrado que diluciones tan bajas como 1: 800,000 proporcionan una hemostasia
adecuada.

LESIÓN NERVIOSA SENSORIAL

alteración sensorial del colgajo de piel es autolimitada, por lo general se resuelve en 12
meses.
El gran nervio auricular es la "lesión nerviosa más reconocida" después de un estiramiento
facial, con una incidencia de hasta el 7%.

LESIÓN DEL NERVIO MOTOR

La disfunción nerviosa en las primeras horas después de la cirugía es común y es atribuible
a los efectos persistentes de la anestesia local.
n La rama bucal se lesiona con mayor frecuencia durante un estiramiento facial, aunque
las secuelas a largo plazo son poco frecuentes porque las ramas bucal y cigomática son
múltiples e interconectadas.
La incidencia del 1%.
La parálisis de la rama mandibular marginal da como resultado la incapacidad de evertir el
labio inferior.
n La "pseudoparálisis" de Platysma es un labio inferior asimétrico con una "sonrisa de
dentadura completa". Resulta por lesión de las ramas cervicales que inervan el platisma.
Los pacientes generalmente se recuperan completamente de esta lesión dentro de los 6
meses.

Se han reportado muy pocas lesiones permanentes del nervio facial con disecciones sub-
SMAS.

NECROSIS
n La disección subcutánea tiene tasas más altas de desprendimiento de la piel (4%) que las
disecciones sub-SMAS (1%).

INFECCIÓN
La infección es del 1% .
Las infecciones preauriculares a menudo son el resultado de portadores de Pseudomonas
aeruginosa del canal ótico. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) de la
colonización nasal es otra fuente de infección

CICATRICES HIPERTROFICAS
La cicatriz postauricular es más común, donde la tensión suele ser mayor.
es preferible esperar al menos 6 meses y, a menudo, un año después de la cirugía para
realizar revisión de cicatriz

OTRAS COMPLICACIONES
Las fístulas parótidas rara vez ocurren y generalmente responden a la aspiración,

dolor crónico prolongado, quistes salivales y cambios en el pigmento, pero son raros.

LAS 10 COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DESPUÉS DE LA RITIDECTOMÍA

1. Hematoma (70% de todas las complicaciones de la ritidectomía)
2. Edema postoperatorio
3. Equimosis
4. Lesión nerviosa
5. Cicatrices inaceptables (hipertróficas)
6. Descamación de la piel
7. Seromas
8. irregularidades del contorno
9. infección
10. Insatisfacción del paciente.

ESTIGMATA DE ELEVACIONES FACIALES Y SU PREVENCIÓN

• La mayoría de estas deformidades son causadas por la orientación, la magnitud y el
vector de atracción.
• Hamra74 introdujo el término "barrido lateral", causado por un fuerte tirón lateral en la
cara inferior sin tratamiento de la cara media. Esto permite un descenso natural del
envejecimiento a lo largo del tiempo para ceder sobre el pliegue lateral en la cara inferior.

• "línea del comodín", que resulta del vaciado submalar que se acentúa por el
procedimiento de ritidectomía. La prevención es por un más limitado liberación de SMAS y
piel, junto con menos tirón vertical. El injerto de grasa en el área también puede ayudar.

• Los bloques de sonrisa se han descrito como montículos hipodinámicos en las mejillas
que no se mueven apropiadamente con animación. El aumento de tejidos blandos se ha
sugerido como un medio de corrección sobre el área inmóvil para crear una apariencia
más suave.
• La tensión en la capa SMAS, no en la piel, ayuda a prevenir la apariencia estirada.

Cicatrices visibles
• Las cicatrices visibles a menudo son demasiado anteriores debido a la planificación
inadecuada de la colocación de la incisión.
• Las cicatrices desfavorables ensanchadas son comúnmente causadas por una tensión
excesiva en los colgajos de piel.

Distorsión capilar
• Las patillas, la línea temporal y la línea occipital pueden distorsionarse con agresivo.
escisión y / o mala planificación de incisión.
• El cabello temporal idealmente no debe estar a más de 4-5 cm de la órbita lateral.

Alopecia
• Principalmente causado por lesiones en los folículos pilosos ya sea por cauterización o
tensión excesiva que inhibe el suministro de sangre.

Deformidades tragales
• Caracterizado como embotamiento de la depresión pretragal, desplazamiento anterior,
excesivo.
plenitud y / o crecimiento del vello del trago.

Deformidad de "oreja de duende"

• Caracterizado por la migración inferior y la distorsión del eje del lóbulo.
• Para evitar mejor esta deformidad, no ejerza tensión sobre el lóbulo y transfiera las
fuerzas caudales. a fascia postauricular y piel.
Divida la porción sobrante del colgajo SMAS, transpóngalo posteriormente y conéctelo a la
mastoides.

irregularidades del contorno

• Irregularidad en el grosor del colgajo de piel, seudoherniación de la grasa bucal, ptosis
de la glándula submandibular, o la hipertrofia del músculo digástrico puede conducir a una
irregularidad del contorno.

ELEVADORES SECUNDARIOS DE LA CARA

La duración promedio entre el estiramiento facial primario y secundario en una serie
grande fue de 9 años.

Se ha encontrado que la capa SMAS es más delgada en el estiramiento facial secundario.

Normalmente se puede extirpar menos piel.
La cicatrización de los planos del tejido aumenta la complejidad y la preocupación por la
lesión del nervio facial.
El colgajo de piel puede ser más robusto en términos de suministro de sangre debido al
fenómeno de retraso