Nombre del ensayo: “Historias clínicas en Colombia”.
Reseña histórica del manejo de la historia clínica en Colombia
La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el
que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en
un consultorio médico, La historia clínica está incluida dentro del campo de la semiología
clínica.
El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de
información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además
constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su
enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente
2. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones
complementarias
3. Diagnóstico
4. Pronóstico
5. Tratamiento
Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a
comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.
Normatividad vigente de la historia clínica
1. Resolución 1995 de 1999 ː establece definiciones, ámbito de aplicación,
características y obligatoriedad del registro. La forma del diligenciamiento de sus
registros y anexos; también su forma de almacenamiento, su custodia, personas
que tienen derecho a su acceso y finalmente medidas y tiempo de conservación.
2. Ley No. 201531 ene 2020 por medio del cual se crea la historia clínica electrónica
interoperable
Importancia de la custodia documental de la historia clínica
La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud que la
generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en
la presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes. El
prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal
cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes.
PARÁGRAFO PRIMERO. Del traslado entre prestadores de servicios de salud de la historia
clínica de un usuario, debe dejarse constancia en las actas de entrega o de devolución,
suscritas por los funcionarios responsables de las entidades encargadas de su custodia.
PARÁGRAFO SEGUNDO. En los eventos en que existan múltiples historias clínicas, el
prestador que requiera información contenida en ellas, podrá solicitar copia al prestador a
cargo de las mismas, previa autorización del usuario o su representante legal.
PARÁGRAFO TERCERO. En caso de liquidación de una Institución Prestadora de Servicios
de Salud, la historia clínica se deberá entregar al usuario o a su representante legal. Ante
la imposibilidad de su entrega al usuario o a su representante legal, el liquidador de la
empresa designará a cargo de quien estará la custodia de la historia clínica, hasta por el
término de conservación previsto legalmente. Este hecho se comunicará por escrito a la
Dirección Seccional, Distrital o Local de Salud competente, la cual deberá guardar archivo
de estas comunicaciones a fin de informar al usuario o a la autoridad competente, bajo la
custodia de quien se encuentra la historia clínica.
Implicaciones legales de la no aplicación de la norma.
SANCIONES.
Los Prestadores de Servicios de Salud que incumplan lo establecido en la presente
resolución, incurrirán en las sanciones aplicables de conformidad con las disposiciones
legales vigentes.
Resolución 839 de 2017 - Tiempo de retención y conservación de la historia
clínica
Por medio de la Resolución 839 de 2017 el Ministerio de Salud y Protección establece el
manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y disposición final de los expedientes
de las historias clínicas, y el manejo que le deben dar las entidades del sistema de salud en
caso de liquidación.
Tiempo de retención
El tiempo establecido por dicha resolución en la que la historia clínica debe retenerse y
conservarse por el responsable de su custodia, es por un periodo mínimo de quince (15)
años, contados a partir de la fecha de la última atención, esto quiere decir que los
primeros cinco (5) años se harán en el archivo de gestión y los siguientes diez (10) años en
el archivo central.
En casos de personas víctimas de violaciones de derechos humanos o infracciones graves
al Derecho Internacional Humanitario, los términos de retención y conservación
documental se duplicarán.
Eliminación de la Historia Clínica
Para que las entidades de salud puedan realizar el proceso de eliminación de la Historia
Clínica, se debe, primeramente, haber cumplido el tiempo de retención y conservación, es
decir, que se haya adelantado el procedimiento de publicación a que refiere el artículo 3
de la presente resolución, y que se haya adelantado la valoración correspondiente,
orientada a determinar si la información contenida en las historias a eliminar posee o no
valor secundario (científico, histórico o cultural), de acuerdo a los términos establecidos
por el Archivo General de la Nación.
Una vez realizado este proceso se dejará constancia en un acta firmada por el
representante legal o el revisor fiscal de la entidad. Para los profesionales independientes,
una vez realizado el proceso de valoración, el acta será suscrita únicamente por dicho
profesional.
La copia del acta de eliminación" y sus anexos, serán remitidos a la entidad departamental
o distrital de salud del domicilio de la entidad o sus sedes o del domicilio del profesional
independiente que esté adelantando el proceso de eliminación y a la Superintendencia
Nacional de Salud, quienes la conservarán con el fin de brindar la respectiva información
al usuario o a la autoridad que lo solicite.
