Solicitud de Tarjeta de Crédito

Persona Natural

✘ ✘ Vivir Bien
Datos Personales del Solicitante
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido o de casada

Zoraida del Carmen Maldonado Sanchez

Cédula de Identidad / pasaporte Sexo Estado civil Cargas familiares
✘ V ✘ F
E 9,522,205 M
✘ Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Concubino(a) 0
Nacionalidad Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Si es naturalizado, N° Cédula anterior Tiempo en el país

Venewzolana Coro 02/09/1968

Número de teléfono celular Correo electrónico (Para el Envío de Estado de Cuenta) Grado de instrucción

04160622143 [email protected] No Posee Bachiller Técnico Superior ✘ Universitario

Actividad u oficio Profesión

Trabajador Independiente Lcda en Administracion y Contador Publico

Datos del Cónyuge
Nombres Apellidos Cédula de Identidad / pasaporte Número de teléfono celular Número de teléfono fijo
V
E
Trabaja Empresa donde trabaja Número de teléfono oficina Actividad u oficio Ingreso mensual (Bs.)
SI
NO
Domicilio del Solicitante
Urbanización Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N°. de piso / apartamento / casa Parroquia
CJR. Juan Crisostomo
Avenida Sucre Edificio Curiana ApTo 01-05 San Antonio
Falcon
Municipio Ciudad Estado Zona postal Número de teléfono fijo

Miranda Coro Falcon 4101 0268-2772954

Tipo de vivienda
Propia Alquilada De un familiar
Hipotecada ✘ Otra (Especifique): Con opcion a Compra
Años en esta dirección Cuota mensual o alquiler Acreedor hipotecario o arrendador

15 años 0
Actividad Económica del Solicitante
Relación Laboral Empleado Empresa donde trabaja
✘ Dependiente Independiente ✘ Administración pública Administración Privada CORPOELEC
Antigüedad Cargo que ocupa Ingresos principales Otros ingresos

27 Supervisor Estadal de Auditoria

Otra actividad económica Empresa propia registrada Libre ejercicio Registro Información Fiscal (RIF)
✘ SI NO Especifique: Ejercicio Independiente SI NO ✘ SI NO V-9522205-2
Dirección de la Oficina
Urbanización Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N° de piso / apartamento / casa

Parroquia Municipio Ciudad Estado

Zona postal Número de teléfono 1 Número de teléfono 2 / Fax Correo electrónico

Datos del Empleo Anterior

Nombre de la empresa Fecha de ingreso Fecha de egreso Número de teléfono fijo

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante

Nombres Apellidos Número de teléfono fijo Número de teléfono celular

Referencias Personales
Nombres Apellidos Número de teléfono fijo Número de teléfono celular

Erland Mendoza 0268-2772545 04168606570

Susana Sanchez 0268-2510172

Referencias de otras Tarjetas de Crédito
Banco emisor Antigüedad Límite (Bs.) Tipo de tarjeta aprobada Condición

MERCANTIL 10 4000 Clásica ✘ Dorada Platinum Black Signature ✘ Titular Adicional

MERCANTIL 10 519 ✘ Clásica Dorada Platinum Black Signature ✘ Titular Adicional

FO-AC1012-002-00/10-15
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Persona Natural

Venezuela 10 1500 Clásica ✘ Dorada Platinum Black Signature ✘ Titular Adicional

✘ ✘
Venezuela 10 1500 Clásica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional

FO-AC1012-002-00/10-15
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Persona Natural

Referencias Bancarias
Banco Tipo de cuenta Número de cuenta

Banco de Venezuela Ahorro Digital

Banco Mercantil Ahorro Digital
Balance Personal
Al:       /        /      
Activos Monto (Bs.) Pasivo y patrimonio Monto (Bs.)

1.  Bancos 6.    Créditos a corto plazo (menor a 5 años)

2.  Cuentas por cobrar 7.    Tarjetas de crédito

3.  Activos fijo 8.    Créditos a largo plazo (mayor a 5 años)

4.  Otros activos 9.    Total pasivos (6+7+8)

5.  Total activos (1+2+3+4) 10.  Total patrimonio (5-9)

11.  Total pasivo y patrimonio (9+10)

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)

Nombre de adicional N° 1 Apellidos de adicional N° 1 Nombre de adicional N° 2 Apellidos de adicional N° 2

Cédula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad Cédula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad
V F V F
E M E M
Firma de adicional N° 1 Firma de adicional N° 2

Autorización para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crédito (En caso de poseer cuenta en la Institución)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crédito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Número de cuenta Tipo de cuenta Saldo a cargar
✘ ✘
Ahorro Corriente Mínimo Total

Formalización de la Solicitud / Autorización

Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y

aceptar que la emisión y uso de las tarjetas de crédito de Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., que se rige por las estipulaciones
contenidas en los documentos de ofertas públicas, protocolizados ante el Registro Público del Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011,
inscrito bajo en N° 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, así como por las eventuales modificaciones que El Banco efectúe a los identificados documentos. Asimismo,
manifiesto que la información aquí contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la información necesaria para validar dichos datos, mi desempeño como deudor, así
como, mi capacidad de pago; b) reportar a las centrales de información crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, información atinente al cumplimiento o no
de obligaciones crediticias y demás datos relacionados con mi desempeño como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de información crediticia, la
información a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujeción de las normas.

Lugar Fecha Firma del solicitante Huella dactilar

Nota: La entrega de las Tarjetas de Crédito se hará al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Para uso de la Red de Oficinas o Unidad Especializada

Captado en Código de Oficina Nombre de la Oficina / Unidad

Oficina Evento Promoción Especial

Cliente captado por Recomendado por
Nombres Apellidos Nombres Apellidos

Cédula de Identidad / Pasaporte Cargo Cédula de Identidad / Pasaporte Cargo

V V
E E
Firma y Sello Fecha Firma y Sello Fecha

Observaciones

FO-AC1012-002-00/10-15
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