CONTROL PRENATAL

un mínimo de cinco chequeos por personal profesional de salud calificado (médico u obstetriz)

Las principales causas de mortalidad materna y perinatal son detectables y prevenibles ediante
un control prenatal temprano, continuo y de alta calidad, que permita identificar y controlar
los principales factores de riesgo obstétrico y perinatal

Control Prenatal: conjunto de actividades y procedimientos que el equipo de salud ofrece a la

embarazada con la finalidad de identificar factores de riesgo en la gestante y enfermedades
que puedan afectar el curso normal del embarazo y la salud del recién nacido/a.

Los componentes que abarca el control prenatal son: promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación de la salud materna y neonatal con enfoques de interculturalidad, género y
generacional.

Embarazo sin riesgo o normal: estado fisiológico de la mujer que se inicia con la fecundación y
termina con el parto y el nacimiento del producto a término. Aquel que no cursa con criterios
de riesgo y debe ser atendido por el primer nivel de complejidad.

Contrarreferencia: proceso inverso, la devolución del paciente del nivel superior al inferior que
lo envió, con la debida información en el formulario correspondiente.

Edad gestacional: duración del embarazo calculado desde el primer día de la última
menstruación normal, hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. La edad
gestacional se expresa en semanas y días completos.

Embarazo de riesgo: es aquel que se tiene la certeza o existe mayor probabilidad de presentar
estados patológicos o condiciones anormales concomitantes con la gestación y el parto, que
aumentan los peligros para la salud de la madre y el producto, o bien, cuando la madre
procede de un medio socioeconómico precario.

Gardnerella vaginal: bacteria inmóvil, anaerobia facultativa, no encapsulada y que no forma

endoesporas. Anteriormente era conocida como Haemophilus vaginalis. Su hábitat natural es
la vagina.

Infección vaginal o vaginitis: espectro de condiciones que causan síntomas vaginales tales
como prurito, ardor, irritación y flujo anormal.

Muerte materna: ocurre en una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días
posteriores a la terminación del embarazo, independientemente de la edad gestacional y del
lugar del parto, producida por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su
manejo, pero no por causas accidentales o incidentales

Óbito, mortinato o nacido muerto: muerte antes de la expulsión de la concepción, cualquiera

haya sido la duración de la gestación. La muerte está indicada cuando el Feto no respira o no
da evidencia de la vida como ser la ausencia de latidos cardíacos, pulsación del cordón
umbilical o movimientos musculares voluntarios.

Parto pretérmino: ocurre entre las 22 y 37 semanas de gestación.

Parto: expulsión del producto de la concepción, vivo o muerto, vía abdominal o vaginal, que
pese 500 gramos o más.
Referencia: procedimiento por el cual los prestadores de la salud envían a los usuarios de un
establecimiento de salud de menor a mayor complejidad o al mismo nivel de atención de
complejidad cuando la capacidad instalada no permite resolver el problema de salud.La
referencia se realiza entre establecimientos de salud de una misma entidad del sistema
utilizando el formulario 053.

Tricomona vaginal: protozoo flagelado unicelular que se contagia por trasmisión sexual y
puede causar inflamación genital. En las embarazadas esta infección puede producir parto
prematuro

Gimnasia obstétrica: actividad física a través de ejercicios y movimientos generales y/o

localizados que realiza la gestante para lograr bienestar general, entre ellos: refuerzo de
músculos, elasticidad de tejidos, flexibilidad de articulaciones, mejor oxigenación tanto
pulmonar como celular, comodidad, entre otros. La gimnasia gestacional se debe realizar con
prudencia de acuerdo a las condiciones de la gestante.

Educación prenatal: preparación integral, teórica, física y psico-afectiva a la mujer gestante y

acompañante desde el inicio de la gestación hasta el parto.

Factores de riesgo modificables: cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo

que aumenta la probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión, el cual puede ser prevenible y
controlado

Factores de riesgo no modificables: cualquier rasgo, característica o exposición de un

individuo que aumenta la probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión, la cual no puede ser
revertido.

Síntomas neurovegetativos: conjunto de signos y síntomas agudos, mediados por el sistema

nervioso autónomo caracterizados por palidez, sudoración, hipotensión, etc.

Embarazo a término precoz: edad gestacional entre las 37 a 38 semanas y 6 días.

Embarazo a término: edad gestacional entre las 39 y 40 semanas y 6 días.

Embarazo a término tardío: edad gestacional entre 41 y 41 semanas y 6 días.

Embarazo post-término: edad gestacional de 42 semanas o más

Recomendaciones acerca del primer control prenatal, controles subsecuentes y el número
de consultas

 realizado lo más pronto posible (primer trimestre del embarazo) y debe enfocarse a
descartar y tratar patologías preexistentes
 establecer un plan para la atención del parto y para las condiciones de
urgencias/emergencias que se puedan presentar durante el embarazo.
 realizar como mínimo 5 consultas de atención prenatal, de acuerdo a lo establecido
por la OMS.
 El primer control debe durar 40 minutos y las siguientes el tiempo es de 20 minutos.
 En caso de que la embarazada realice su primer control tardíamente el control durará
mínimo 30 minutos

Independientemente de la edad gestacional, en la primera consulta:

• apertura de la historia clínica prenatal base y carne perinatal.

•Calcular la fecha probable de parto por F.U.M, en caso de duda sobre la edad gestacional
corroborar con la primera ecografía realizada.

• Medir y registrar presión arterial (ver GPC Trastornos hipertensivos del embarazo).

• Medir y registrar el peso.

• Medir la talla.

• Determinar los factores de riesgo. (modificables y no modificables)

• Registrar la talla –peso y cálculo del IMC materno durante el primer trimestre
posteriormente se aplican las tablas establecidas

• Solicitar grupo sanguíneo y factor Rh, biometría hemática y VDRL.

• Descartar incompatibilidad de grupo y factor Rh (Coombs indirecto)

• Descartar anemia***

• Suplementar ácido fólico 500ug diario

• Detectar de diabetes gestacional, solicitar glucosa en ayunas* (Referirse a la guía de diabetes

gestacional)

• Detectar VIH y hepatitis B. Realizar tamizaje de función tiroidea (referirse a la guía de

hipotiroidismo congénito)

• Buscar bacteriuria asintomática y proteínas en orina (examen elemental y microscópico de

orina (ver guía infección de vías urinarias en la embarazada)

• Solicitar una ecografía de rutina entre las 11-14 semanas y/o, entre las 18- 24 semanas de
gestación.

• Realizar la referencia de las embarazadas que presenten factores de riesgo para Síndrome de
Down (edad materna avanzada > de 35 años, antecedentes familiares o personales de
malformaciones congénitas, antecedentes de exposición a teratógenos, edad materna
avanzada) a segundo o tercer nivel para tamizaje y asesoría genética.
• Toma de citología cérvico vaginal

• Examen odontológico

• Programar los controles subsecuentes y registrar la fecha en la hoja de control y en el carné

perinatal

Toda embarazada en su primer control prenatal debe recibir información acerca de:

• Cambios fisiológicos del embarazo

• Higiene personal

• Actividad física durante el embarazo.

• Cambios en estilos de vida: suspender el tabaco, drogas ilícitas y el consumo de alcohol.

• Educación nutricional, educación prenatal y planificación familiar.

• Signos de alarma

• Signos de alarma para preeclampsia, infección obstétrica, parto pretérmino

En todos los controles prenatales se debe:

• Registrar todos los datos en la historia clínica.

• Calcular la fecha probable de parto por F.U.M, en caso de duda sobre la edad gestacional
corroborar con la primera ecografía realizada.

• Medir y registrar presión arterial (ver GPC Trastornos hipertensivos del embarazo).

• Medir y registrar el peso.

• Medir la talla (solo en la primera consulta).

• Redefinir el riesgo con la paciente y tomar decisiones de la conducta a seguir de forma

conjunta.

• Revisar, discutir y registrar los resultados de todos los exámenes y elaborar un plan de
cuidados.

• Dar recomendaciones respecto a estilos de vida saludables, ejercicio, reposo, nutrición,

sexualidad, recreación y planificación familiar.

• Dar información verbal y escrita sobre el estado de embarazo y las acciones a seguir, discutir
problemas y responder preguntas
Recomendaciones acerca de detección de factores de riesgo en el control prenatal. Riesgo
obstétrico

Factores de riesgo Modificables Factores de riesgo No modificables

Esfuerzo físico excesivo, carga horaria, Edad menor de 16 años o mayor de
exposición a agentes físicos, químicos y 35 años
biológicos, incluyendo agentes anestésicos,
solventes y pesticidas.
Enfermedades infecciosas Baja escolaridad
Desocupación personal y/o familiar Bajo peso preconcepcional
Dependencia de drogas y abuso de Malnutrición Preconcepcional (Índice
fármacos en general incluyendo de Masa Corporal < 18,5 ó >30)
automedicación
Violencia familiar, historia de abuso Múltiples compañeros sexuales.
sexual, físico y emocional
Vivienda y condiciones sanitarias Enfermedades hereditarias
deficientes
Planificación familiar (embarazo
programado o no programado)
Condiciones psicosociales y estrés
Síntomas neurovegetativos
Soporte familiar y de pareja

identificar los factores de riesgo laborales:

• Posición de pie por tiempo prolongado (más de 6 horas por turno)

• Levantar objetos pesados

• Excesivo ruido

• Inadecuada nutrición

• Fumador pasivo

• Trabajos combinados (más de 4 hrs de pie por turno, estrés mental, trabajo en ambiente frío,
ruido intenso, exposición a sustancias tóxicas)

La edad materna, la ganancia de peso y el hábito de fumar o ser fumador pasivo, se asocian
con el peso del feto al nacimiento.

El bajo peso materno tiene asociación con el neonato pequeño para la edad gestacional.

La ganancia de peso total durante el embarazo en una mujer sana (7 a 18 kg), se relaciona con
neonatos de 3 a 4 kilos de peso al nacer

sobrepeso al inicio del embarazo se relaciona con cesárea y con preeclampsia

Ante la presencia de factores de riesgo no modificables y que incrementan significativamente

la probabilidad de resultados adversos se deberá referir a la paciente a un nivel de atención
superior.

Recomendaciones acerca de detección de factores de riesgo psicosociales

  La violencia intrafamiliar en embarazadas puede ser causa de nacimiento pre-término,
hemorragias vaginales y muerte perinatal.
 estar alertas ante síntomas de violencia intrafamiliar; propiciar un ambiente
confortable y seguro, y en caso necesario referirlas a especialista en salud mental
 No se recomienda aplicar rutinariamente a las embarazadas la escala de depresión
postnatal de Edimburgo (no ha demostrado su efectividad)
 En historias pasadas de trastornos serios psiquiátricos, referirlas a psiquiatría durante
el periodo prenatal

Recomendaciones acerca de exposición a sustancias tóxicas

 aumentando el riesgo de aborto, partos prematuros, hipertensión, preeclampsia, bajo

peso al nacer
 exceso de alcohol tiene efectos adversos sobre el crecimiento del feto y en los niveles
de coeficiente intelectual en la infancia. el límite de consumo no debe superar una
unidad estándar por día*. *1 unidad estándar equivale a 250 ml de cerveza u 125 ml
de vino.
 El tabaquismo se ha asociado a un incremento en el riesgo de mortalidad perinatal,
muerte súbita infantil, ruptura prematura de membranas, embarazo ectópico,
placenta previa, parto prematuro, bajo peso al nacer y el desarrollo de labio o paladar
hendido
 consumo de marihuana pues se asocia con bajo peso al nacer, muerte perinatal, parto
prematuro

Recomendaciones acerca del examen físico en el control prenatal

Realizar la evaluación nutricional y el índice de masa corporal

• IMC< 20kg/m2: ganancia de peso debe ser entre 12 a 18 kg

• IMC 20 – 24.9 kg/m2: ganancia de peso debe ser entre 10 a 13 kg

• IMC 25 - 29 kg/m2: ganancia de peso debe ser entre 7 a 10 kg

• IMC > 30 kg/m2: ganancia de peso debe ser entre 6 a 7 kg

IMC< 20 hay alto riesgo de parto pre-término, se recomienda diseñar por parte del
nutricionista un plan nutricional específico.

Medición de altura uterina y cálculo de la edad gestacional

En cada control a partir de la semana 24, se deberá medir altura uterina

en caso de encontrar discrepancias entre la medición y la edad gestacional referir al

especialista G/O.

La diferencia de la altura uterina con la edad gestacional puede obedecer a lo siguiente:

técnica deficiente, productos pequeños para edad gestacional, productos grandes para la edad
gestacional gestaciones múltiples,embarazos molares, error en la estimación de la edad
gestacional, polihidramnios, presencia de miomas

Maniobras de Leopold
La presentación fetal se puede evaluar mediante las maniobras de Leopold a partir de las 28 a
30 semanas de gestación. Ante la sospecha de que no es cefálica se debe confirmar por
ecografía transabdominal.

Movimientos fetales y auscultación fetal

Auscultar los latidos cardíacos con; estetoscopio, corneta de Pinard, ecografía o doppler.

Aunque la auscultación del foco fetal confirma que el producto está vivo, parece no ofrecer
otros datos

Se ha reportado que comparando la auscultación con el monitoreo electrónico, la mujer

refiere incomodidad con respecto a la auscultación.

Se ha propuesto la percepción de los movimientos fetales e inclusive llevar un registro

cuantitativo de los mismos para prevenir la muerte fetal.

Se recomienda registrar la frecuencia del foco fetal en cada consulta.

No se recomienda de rutina:

• Doppler de la arteria umbilical solo o en combinación con arteria uterina.

• Perfil biofísico fetal en gestantes con embarazos de curso normal.

Preparación de pezones

Actualmente no se recomienda el examen de rutina de mama durante la atención prenatal, ni

tampoco las intervenciones para modelar el pezón (Ejercicios de Hoffman). se recomendaba
detectar el pezón plano o invertido para lograr una lactancia exitosa, sin embargo se observó
que la presencia de estas variedades de pezón no se relaciona con lactancia exitosa, al igual
que no se observó diferencia si se practican o no los ejercicios

Tacto vaginal

no se recomienda el tacto vaginal en forma rutinaria pues no predice con exactitud la edad
gestacional, nacimientos pre-término o desproporción céfalo pélvico y si favorece la ruptura
prematura de membranas.

El examen pélvico se ha utilizado para identificar condiciones clínicas como: anormalidades

anatómicas, infecciones de transmisión sexual, evaluar el tamaño de la pelvis de la mujer y
evaluar el cérvix uterino, incompetencia cervical o para predecir parto pre-término.

La ruptura prematura de membranas aumenta 3 veces más cuando se realiza en comparación

con las mujeres en las que no se realizan exámenes pélvicos.
Acciones a realizarse de acuerdo a las semanas de gestación

Primer Trimestre de embarazo: (<12 semanas)

• Anamnesis (FUM, FPP, violencia intrafamiliar, depresión)

• Examen físico completo (incluyendo IMC y TA)

• B-HCG en sangre

• Ecografía

• Tipología sanguínea

• Hb y Hcto

• Glicemia en ayunas

• VIH, Hepatitis B, VDRL,

• Citología Vaginal

• Urocultivo

• Examen odontológico

• Informar acerca de signos de alarma.

• Seguimiento de factores de riesgo modificables

Segundo trimestre (12-24 semanas):

• Examen físico completo

• Frecuencia cardiaca fetal

• Ecografía

• Seguimiento de factores de riesgo modificables

• Socializar la existencia de las sesiones de educación prenatal.

• Informar acerca de signos de alarma.

A partir de las 34 semanas:

• En las pacientes con tratamiento de anemia, seguir las indicaciones según GPC de Anemia en
el Embarazo.

• En embarazos con evolución normal informar fecha probable de parto ;

• Detectar preeclampsia mediante toma de TA y valoración con proteinuria por tirilla.

• Referencia según el caso para decisión de lugar y momento de terminación del embarazo de
riesgo

• Asesoría en planificación familiar

• Informar acerca de signos de alarma.

36 - 38 semanas.

• Determinar la presentación, posición y situación fetal, en caso de duda realizar ecografía.

• Las embarazadas con producto en presentación no cefálica deben ser informadas acerca de
las alternativas para conseguir la presentación cefálica y referir al especialista.

• En embarazadas con reporte anterior de placenta previa realizar nueva ecografía para
verificar ubicación de la placenta.

• Dar información de forma verbal apoyada en asesoramiento prenatal, facilitar información

escrita y discutir dudas y problemas

• Asesoría en planificación familiar

• Informar acerca de signos de alarma.

40 o más semanas.

• Dar medidas preventivas de embarazo pos-término.

• Referir al especialista en gineco-obstetricia para manejo individualizado.

• Informar acerca de signos de alarma

Recomendaciones acerca de exámenes de laboratorio

Tipología Sanguínea y Coombs indirecto

En el primer control prenatal se debe determinar grupo sanguíneo, factor Rh y Coombs

indirecto. La profilaxis anti-D es recomendable de rutina en mujeres Rh negativas, no
sensibilizadas. Repetir a las 28 semanas de gestación de acuerdo a su estado inmunológico
relacionado con Rh. Las embarazadas que cumplan con estos criterios deberán ser atendidas
por un especialista en gineco-obstetricia para profilaxis con inmunoglobulina anti-d.

Hb, MCV

Recomendado en cada embarazo en el primer control

VIH

Recomendado en cada embarazo en el primer control y a las 24 a 34 semanas. Se ha reportado

que el tamizaje temprano de VIH en el embarazo, un curso corto de fármacos antirretrovirales
intraparto, cesárea a las 38 semanas de gestación y suspensión de lactancia en madres
portadoras, reducen la transmisión vertical.

Anticuerpos de rubeola

Recomendado si no se conoce historia de la enfermedad o inmunización.

Hepatitis B y C

Identificar factores de riesgo para hepatitis B y C, tales como:

• Uso de drogas IV

• Hemodiálisis

• AST elevadas

• Receptor de sangre u órganos

• Personas privadas de libertad

• Tatuajes

A todas las embarazadas se les debe realizar en su primera consulta prenatal la detección de
Hepatitis B (antígeno de superficie sérico).

El estándar de oro para detección es el antígeno de superficie sérico; su determinación reporta

sensibilidad 92% (84-99) y especificidad 87% (76-97).

La prevalencia de hepatitis B en la mujer embarazada es de 0.5 al 1%.

El 21% de infección por virus de hepatitis B se asocia a transmisión vertical durante el

nacimiento.

La trasmisión materno fetal es prevenible en 95% de los casos a través de la vacuna e

inmunoglobulina al producto al momento del nacimiento.

VDRL Prueba confirmatoria FTA-abs

Recomendar la detección de Sífilis en cada embarazo en el primer control.

Repetir la prueba si la paciente o su pareja refieren conducta de riesgo. Toda embarazada en la
que se reporte VDRL positivo debe ser referida a especialista en Gineco-obstetricia para
tratamiento.

Urocultivo

bacteriuria asintomática entre un 2 a 10 % en mujeres embarazadas con bajo estrato

socioeconómico.

Recomendado para bacteriuria asintomática en etapas temprana del embarazo y en cada

trimestre en mujeres con historia conocida de ITU recurrente.

Al identificar bacteriuria, proporcionar tratamiento ya que reduce el riesgo de parto pre-

término (Ver Guía de Práctica Clínica de Infección Urinaria en el embarazo).

Glicemia *

Se realizara una glucemia en ayunas en la consulta médica inicial, que se interpretará de la

siguiente manera:

- Mayor a 126 mg/dL = diabetes preexistente

- Entre 92 a 126 mg/dL = DG

- Menor de 92 mg/dL = se realizará una PTOG de 75 g entre las semanas 24 y 28 de gestación.

TSH

Realizar a todas las mujeres con una historia o síntomas de enfermedad tiroidea u otras
condiciones asociadas con enfermedad tiroidea.

Toxoplasmosis

riesgo por exposición, debido a la alta prevalencia en nuestro medio.

Aunque durante el control prenatal se desconoce qué pacientes son susceptibles de adquirir la
infección (pacientes seronegativas) se recomienda aconsejar a todas las pacientes lo siguiente:

1. Lavarse las manos antes de manipular los alimentos

2. Lavar minuciosamente las frutas y verduras

3. Utilizar guantes y lavar minuciosamente las manos después de practicar la jardinería

4. Evitar carne cruda o mal cocida y la adquisición de alimentos ya preparados

5. Evitar el contacto con gatos y sus excretas.

Citología cervico-vaginal

La frecuencia e indicaciones de la citología cervical son iguales que para la mujer no

embarazada.

Enfermedad de Chagas

debido a que en el Ecuador existen zonas endémicas

Tamizaje de infección vaginal

No realizar detección de infección vaginal asintomática.

En caso de presentar síntomas corroborar diagnóstico con exudado y cultivo vaginal y

proporcionar tratamiento.

Tamizaje de streptococcus grupo B

profilaxis antibiótica para el EGB si la paciente presenta los siguientes factores de riesgo :

 RN previo con enfermedad invasiva por EGB

 Infección urinaria por EGB confirmada en el embarazo actual .

Parto prematuro.

Ruptura prematura de membranas mayor a 18 horas y fiebre mayor a 38º C. Por tanto el
tamizaje para diagnósticar la colonización recto vaginal por EGB en embarazadas entre las 35 y
37 semanas de gestación debe realizarse en pacientes con otros factores de riesgo.

Recomendaciones acerca del uso de ecografía.

La estimación de la edad gestacional basado en la fecha de última menstruación no es exacta,

presentando un error del 11-22%.

Tomando en cuenta que la estimación de la edad gestacional por FUM no es exacta se

recomienda realizar una ecografía con el fin de diagnosticar

embarazo, determinar la edad gestacional y detectar embarazo múltiple.3

Se recomienda que la ecografía deba realizarse entre la 11 y 14 semanas,

utilizando la longitud cráneo-caudal como el parámetro que determinará la

edad gestacional durante este periodo de embarazo.

En caso de que la primera ecografía será realizada después de las 14

semanas, los parámetros utilizados serán DBP y LF. 1, 13

El mejor momento para realizar el estudio morfológico del feto por ecografía

es durante las 18 y 24 semanas de gestación, óptima a las 22 semanas.

Momento en el cual la ecografía permite la confirmación de viabilidad fetal,

biometría fetal (diámetro biparietal, longitud femoral y diámetros

abdominales), anatomía fetal y diagnostico de malformaciones, además de

anomalías de anejos ovulares.

En caso de que la primera ecografía del embarazo sea realizada durante

este periodo, el diámetro biparietal es el parámetro que mejor estima edad

gestacional.13

El estudio prenatal (tamizaje ecográfico) para anomalías fetales permite

determinar alteraciones no compatibles con la vida, alteraciones asociadas

con alta morbilidad fetal y neonatal, alteraciones susceptibles de corrección

con terapia intrauterina y alteraciones para diagnóstico y tratamiento

postnatal.

El porcentaje de anomalías fetales detectadas por tamizaje ecográfico en el

segundo trimestre se distribuye de la siguiente manera:

• Sistema Nervioso Central (76%)

• Vías Urinarias (67%)

• Pulmonares (50%)

• Gastrointestinales (42%)

• Óseas (24%)

• Cardíacas 17% 3, 13

La ecografía en el tercer trimestre (32-36 semanas) valora alteraciones del

crecimiento fetal, permitiendo identificar aquellos fetos pequeños o grandes

para la edad gestacional. 1, 3, 14.

En caso de que durante este periodo de gestación se realice recién el primer

control prenatal, el mejor parámetro para estimar edad gestacional es la

longitud femoral.1, 3, 14

Se debe realizar ecografía abdominal en toda mujer embarazada a las 36

semanas de gestación para confirmar presentación y descartar placenta

previa asintomática.3, 13

Mediante una revisión sistemática se observó que utilizar la ecografía

Doppler de forma rutinaria no influyó en la mortalidad perinatal, al igual que

no modificó la predicción de preeclampsia, restricción de crecimiento fetal y

muerte perinatal.

En cambio incrementó la probabilidad de nuevos estudios diagnósticos.3, 13

No existe evidencia suficiente para indicar la ecocardiotocografía para

control prenatal de rutina, ya que tampoco existe evidencia de que esta

prueba modifique la morbi-mortalidad materno-fetal.1

La utilización de ecografía abdominal en atención prenatal de rutina no ha

mostrado evidencias de influir en el parto pretérmino, peso al nacer,

morbilidad y mortalidad materna. Existe evidencia cuestionable de que su

utilización disminuye la probabilidades de embarazo postérmino

Estudios poblacionales indican que en mujeres sanas sin embarazos

complicados, la morbilidad y mortalidad perinatal se incrementa en

embarazos de 42 semanas. El riesgo para óbito se incrementa de 1/3000 en

embarazadas de 37 semanas de gestación a 3/3000 en embarazadas de 42

semanas; y de 6/3000 en embarazadas de 43 semanas, se ha reportado un

riesgo similar en mortalidad neonatal.

Una ecografía temprana para determinar edad gestacional, reduce la

incidencia de nacimientos postérminos.

La inducción del parto después de 41 semanas de gestación reduce la

mortalidad perinatal sin incrementar las tasas de cesáreas.

Recomendaciones acerca de tratamiento farmacológico.

Durante el embarazo se deben prescribir medicamentos seguros que no

causen daños en el binomio materno-fetal, inclusive mantener extrema

precaución con utilizar productos naturales ya que su seguridad y eficacia no

han sido establecidas.3, 13

Se deberá informar a las embarazadas del daño que pueden causar los

medicamentos durante el embarazo y, estos deberán ser utilizados

únicamente cuando el beneficio sea mayor al riesgo, procurando siempre

utilizarlos en pocas cantidades y por cortos periodos de tiempo. 3, 13

A nivel individual se recomienda el uso preconcepcional de:

• Ácido fólico 0,5 miligramos vía oral al día:

• Preconcepcional por 1-2 meses.

• Prenatal hasta las 12 semanas de gestación.

• Ácido fólico 5 miligramos por vía oral al día hasta las 12 semanas de

gestación:

• Mujeres con epilepsia que estén tomando anticomisiales. (se

deberá suspender un mes antes la medicación y comenzar a ingerir

acido fólico, refiriendo el caso donde un especialista en gineco-

obstetricia.)

• Antecedentes personales y familiares de defectos del tubo

neural.

• Mujeres diabéticas insulinodependientes.

• Mujeres con IMC >35

Tomar ácido fólico cuando ya se conoce el embarazo, no ayuda a prevenir el

defecto del tubo neural.

 Prescripción de Hierro (tabletas de sulfato ferroso) Profiláctico o

Terapéutico (Ver Guía de Práctica Clínica de Anemia en embarazo).

§ Si los valores de Hb no sugieren anemia diferir la toma de Hierro hasta la

semana 20.18

En pacientes con déficit de ingesta de calcio y alto riesgo para desarrollar

preeclampsia se recomienda la suplementación con calcio 1,5 a 2 gramos de

(Calcio carbonato) por día. Revisar GPC de Trastornos Hipertensivos del

Embarazo

Recomendaciones acerca de tratamiento no farmacológico.

Se recomienda ejercicios para fortalecer el piso pélvico con el fin de minimizar

el riesgo de incontinencia urinaria

Recomendaciones acerca de vacunas durante el embarazo.

Las vacunas con virus vivos atenuados afectan al feto.3, 13 E-1a

Existe evidencia, la misma que es controvertida, de que el uso de vacunas

durante el embarazo pueden causar teratogénesis, por lo que se

contraindican.3, 13

La única vacuna que se recomienda utilizar durante el embarazo es la del

tétanos (Antitoxina tetánica) aplicando la primera dosis antes de las 20

semanas y la segunda dosis entre las semanas 27 y 29.3, 13

Se recomienda realizar tamizaje de anticuerpos anti rubéola en

embarazadas, y en caso de que sean seronegativas, se recomienda

vacunarlas pos parto.1

Indicar a la paciente que acuda a recibir la vacuna de rubéola al terminar su

embarazo.3

Identificar grupo sanguíneo y factor Rh negativo, así como realizar Coombs

indirecto en la mujer embarazada permite prevenir la enfermedad hemolítico

urémico del recién nacido.3, 13

Se recomienda la profilaxis anti-D en dosis única entre las 28 y 30 semanas

a las embarazadas con factor Rh negativo.

R-A

En las embarazadas en las que no existe evidencia de inmunización contra

el virus de la varicela se recomienda administrar la primera dosis de la

vacuna tan pronto termine el embarazo y, siempre que sea posible, antes de

ser dada de alta del hospital. La segunda dosis de la vacuna debe

administrarse entre las 4 y las 8 semanas después de la primera dosis En

las mujeres embarazadas en las que no existe evidencia de inmunización

contra el virus de la varicela se recomienda administrar la primera dosis de

la vacuna tan pronto termine el embarazo y, siempre que sea posible, antes

de ser dada de alta del hospital. La segunda dosis de la vacuna debe

administrarse entre las 4 y las 8 semanas después de la primera dosis.1

Se recomienda la vacuna de la influenza inactivada a todas las

embarazadas en cualquier trimestre de gestación

Recomendaciones nutricionales.

Desde la primera consulta se debe aconsejar a las pacientes el lavado de

manos frecuente, extremar la higiene en el manejo de alimentos, así como

evitar consumir alimentos en puesto ambulatorios o de dudosa preparación.

Enfatizando en la buena preparación de los alimentos, evitando consumir

productos cárnicos crudos o poco cocidos.1, 3, 13

Se recomienda ofrecer información sobre el buen manejo de los alimentos y,

enfatizar acerca de las posibles infecciones que pueden causar gérmenes

específicos aclarando los efectos que pueden producir sobre el binomio

materno fetal.1, 3, 13

Toda recomendación nutricional debe ser emitida respetado los parámetros

alimenticios, creencias religiosas y/o costumbres de cada embarazada.

La infección por Salmonella no ha demostrado alteraciones a nivel del feto,

sin embargo pueden causar cuadros de diarrea y vómito severos en la

embarazada.3, 13

La presencia de malnutrición, sobrepeso u obesidad, incluyendo una inadecuada ganancia de

peso y, un bajo consumo protéico-calórico durante

la gestación aumentan la morbilidad materno fetal.1

La suplementación protéico-calórica es efectiva en embarazadas que

presenten riesgo de tener productos de bajo peso al nacer.1

Las mujeres, en general, deben recibir información sobre los beneficios de

consumir alimentos variados antes y durante el embarazo, incluyendo frutas,

verduras, proteína animal y vegetal, fibra y productos lácteos pasteurizados.1

La Food Standards Agency ha anunciado que las embarazadas deberían

limitar el consumo de:

• Atún con alto contenido de mercurio a no más de dos latas de

tamaño medio o un filete de atún fresco a la semana.

• Cafeína 300 mg/día. La cafeína está presente en el café, té y

refrescos de cola. 1, 3, 14

Suplementos de vitamina A (consumo superior a 750 microgramos o

2.500UI) podrían ser teratogénicos y por lo tanto debe evitarse la

suplementación innecesaria.

Recomendaciones al estilo de vida

Se recomienda proporcionar educación y promoción para la salud de la

embarazada y su familia (estilos de vida, prevención de accidentes,

adherencia a tratamientos, identificar síntomas y signos de alarma)1.

Tanto el ejercicio físico aeróbico como la actividad sexual durante el

embarazo son seguros.1

No existe evidencia de efectos adversos con respecto a actividad sexual

durante el embarazo.1

Se recomienda realizar ejercicio físico moderado durante el embarazo.1 R-A

La embarazada debe evitar los ejercicios que involucren el riesgo de trauma

abdominal, excesivo esfuerzo de las articulaciones y deportes de alto

impacto debido al riesgo de daño potencial al binomio madre-hijo.1

Se recomienda informar sobre el buen uso del cinturón de seguridad en la

embarazada para evitar riesgos tanto para la madre como para el feto

Recomendaciones acerca de náusea, vómito, pirosis y dolor epigástrico.

El síntoma gastrointestinal más común durante el embarazo es la náusea,

ocurriendo entre el 80 y 85% durante el primer trimestre y estando asociado

a vómito en un 52%. Generalmente se presenta en las primeras 8 semanas

y manteniéndose hasta las 20 semanas.3, 13

Se debe informar a las mujeres embarazadas que la nausea y el vómito se

resuelve espontáneamente entre la semana 16 y 20 y, que dichos síntomas

no se asocian a complicaciones en el embarazo.3, 13

La hiperémesis gravídica es menos frecuente, presentándose en 3.5/1000

embarazos causando usualmente manejo a nivel hospitalario.3, 13

Se recomienda referir al especialista en gineco-obstetricia a las

embarazadas con hiperémesis gravídica

La pirosis es un síntoma común dentro del tercer trimestre, presentándose

en un 72 % de las embarazadas. Este síntoma se controla realizando

cambios posturales después de las comidas, al momento de acostarse y

evitando comidas irritantes como el café, gaseosas, comidas muy

condimentadas, etc. 3, 13

Se recomienda informar a todas las embarazadas que presenten pirosis de

modificar su estilo de vida (cambios posturales) y evitar alimentos irritantes.3,

13

El uso de antiácidos ha demostrado disminuir la presencia de pirosis en un

80%.3, 13

Se recomienda el uso de antiácidos en las mujeres que persisten con

pirosis a pesar de modificar su dieta y estilo de vida1, como los antagonistas

del receptor de H2 (ej. ranitidina) utilizados 1-2 veces por día.3, 13

El dolor epigástrico puede ser manifestación de enfermedad ácido-péptica,

pero siempre habrá que diferenciarlo del dolor epigástrico asociado a

preeclampsia1, 3.

En caso de dolor epigástrico en la embarazada se debe realizar diagnóstico

diferencial con síntomas sugerentes de preeclampsia.

Recomendaciones acerca de la constipación.

Aproximadamente un 30% de las mujeres presentan constipación a lo largo

del embarazo, el mismo que mejora significativamente con el consumo de

suplementos de fibra.3, 13

Se recomienda informar a las embarazadas que presenten constipación

sobre el consumo de suplementos de fibra, salvado de trigo y abundantes

líquidos.3

No se ha encontrado evidencia sobre la seguridad y eficacia de los laxantes

osmóticos para la constipación en las embarazadas.

Recomendaciones acerca de las hemorroides.

El 8% de las embarazadas, en el último trimestre, presentan hemorroides y,

estas son precipitadas por una dieta baja en fibra.3, 13

Las cremas no han demostrado ser efectivas para el tratamiento de las

hemorroides, ni tampoco se han asociado a efectos contra el feto.3, 13

Se recomienda informar a la embarazada sobre incrementar el consumo de

fibra en su dieta, aclarándoles que no existe evidencia sobre la efectividad

del tratamiento de las hemorroides

Recomendaciones acerca de venas varicosas y edemas.

Las varices en miembros inferiores pueden ser causa de prurito y edema. La

inmersión en agua fría y el uso de medias compresivas parecen

proporcionar mejoría temporal

Se recomienda informar acerca de las venas varicosas como síntoma

común en el embarazo, mencionando que no son causa de complicación por

sí mismo y, recalcar que las medias compresivas mejoran los síntomas pero

no lo previenen.

Recomendaciones acerca del flujo vaginal.

Se debe informar a la embarazada que el aumento del flujo vaginal es un

síntoma común durante la gestación, sin embargo, se recomienda informar

acerca de síntomas de alarma para identificar infección vaginal (prurito, mal

olor, ulceraciones, dolor, etc).3, 13

(Ver Guía de Práctica Clínica de Infección vaginal en el embarazo MSP

2013).

Recomendaciones acerca del dolor lumbar y en otras articulaciones.

El dolor de espalda es un síntoma frecuente durante el 5º y 7º mes de

embarazo el cual se atribuye al aumento de peso, aumento de hormona

relaxina y a alteraciones de postura. Terapia no farmacológica tal como

mejorar la postura, masajes, acupuntura y ejercicio de relajación son

efectivos contra el dolor.1, 3

Es recomendable la realización de fisioterapia, acupuntura y masajes para el

alivio de dolor de espalda durante el embarazo.1, 3

La disfunción de la sínfisis del pubis se presenta en 0.03 a 3% de los

embarazos, existiendo escasa evidencia del uso de medicamentos para su

manejo.3, 13

El síndrome del túnel del carpo se presenta en un 21-62% de las

embarazadas. 3, 13

No se han identificado estudios válidos para elaborar recomendaciones

acerca del tratamiento conciso tanto de la disfunción de la sínfisis del pubis

como del síndrome del túnel del carpo; por lo que para el primero se han

utilizado soportes pélvicos y analgésicos y, para el segundo inmovilización

de la muñeca, analgésicos e infiltraciones con corticoides

Recomendaciones acerca del sangrado vaginal.

El sangrado vaginal con o sin dolor abdominal durante el primer trimestre de

embarazo afecta entre el 16 y el 25% de todos los embarazos. (Ver Guía de

Práctica Clínica de diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo,

incompleto, diferido y recurrente).3

Las placentas que cubren parcialmente el orificio cervical interno y son

diagnosticadas por ecografía dentro de las primeras 19 semanas solo

persisten en un 12% hasta el momento del parto con esa implantación;

mientras que aquellas diagnosticadas después de las 32 semanas, persisten

hasta el 73% de los casos.13

Si el sangrado ocurre dentro del segundo y tercer trimestre se debe referir al

especialista en gineco-obstetricia por posible cuadro de placenta previa.3, 13

En los casos que se sospeche de placenta previa asintomática o de placenta creta, se debe
realizar la imagen en torno a las 32 semanas de gestación

para descartar o confirmar el diagnóstico y de esta manera planificar el

manejo para el último trimestre y el parto.13

Las embarazadas con antecedente de cesárea e historia de placenta previa

que presenten a las 32 semanas de gestación una placenta anterior

subyacente a la cicatriz de la cesárea, tienen mayor riesgo a presentar

placenta creta, por lo que se deberán manejar como casos de placenta

adherida preparándola apropiadamente para cirugía.13

Las embarazadas que presenten alto riesgo de placenta creta y en las

cuales exista duda de su diagnóstico por ecografía, se podrá realizar RNM

para confirmar o descartar la sospecha.1, 3, 13

Estudios comparativos describen que tanto la RM y la ecografía son

comparables al momento del diagnóstico de placenta creta. Considerando

correcta la realización de RM en embarazadas con dicho diagnóstico

quienes presente hallazgos ecográficos no concluyentes

Criterios de referencia

Se recomienda contar con un sistema de referencia claro para que las

embarazadas que requieran cuidados adicionales sean atendidas por el

especialista cuando se identifiquen riesgos durante el control prenatal.1, 3, 9

Referir la paciente a centros con adecuada complejidad y capacidad

resolutiva, una vez que se ha establecido el riesgo individual, lo que permite

tomar decisiones de especialidad acertadas y oportunas.9

Embarazadas que cursen con embarazo complicado o factores de riesgo

graves, debe ser referidas al segundo nivel de complejidad para en control

prenatal de todo su embarazo.3

Los factores de riesgo no modificables y que incrementan significativamente

la probabilidad de resultados adversos expresarán la necesidad de derivar a

la paciente a segundo nivel.1, 3

Referir a segundo nivel embarazadas que presenten:

Ø Condición de vulnerabilidad: edad materna menor o igual a 16 años o

mayor o igual a 35 años, violencia intrafamiliar y de género, con

discapacidades.

Ø Antecedentes obstétricos de riesgo: abortos recurrentes, historia de

mortinatos, amenaza de parto pre-término, trastornos hipertensivos

del embarazo, isoinmunización, cirugía uterina previa, psicosis

puerperal, gran multípara, etc.

Ø Condiciones que cursen durante el embarazo: deficiente o excesivo

incremento de peso, riesgo de preeclampsia, sangrado de la primera

o segunda mitad del embarazo, infección vaginal o urinaria

recurrente, embarazo de 41 semanas de gestación sin trabajo de

parto, presentación pélvica, embarazo múltiple, productos pequeños

o grandes para edad gestacional, productos con anomalías

congénitas, etc.

Ø Comorbilidades como: enfermedad cardíaca, incluyendo trastornos

hipertensivos del embarazo, trastornos endocrinos como diabetes

mellitus o diabetes gestacional, enfermedad renal, desórdenes

psiquiátricos, hematológicos, autoinmunes, obesidad, lupus eritematoso, VIH, hepatitis B,

hepatitis C, determinaciones de VDRL

positivas; paciente Rh negativa; sospecha de embarazo ectópico o

molar, óbito fetal; sospecha de malformaciones; hiperemesis

gravídica, asma, drogadicción, epilepsia.

Criterios de contrarreferencia.

Los profesionales de salud de los establecimientos de mayor nivel de

atención, una vez proporcionado el servicio, obligatoriamente tiene que

realizar la contrarrefrencia al establecimiento de origen indicando los

procedimiento realizados y, el manejo a seguir. (Ver Norma técnica

Subsistema de referencia, derivación, Contrarreferencia. MSP)

Monitoreo de calidad

El equipo de Mejoramiento Continuo de la Calidad debe aplicar el Manual de

estándares, indicadores e instrumentos para medir la Calidad de la Atención Materno

Neonatal del Ministerio de Salud Pública del Ecuador.20

Estándar e indicador de proceso 2 manejado de acuerdo a norma, es el principal para

el monitoreo de cumplimiento de esta Guía de Práctica Clínica.

Proceso 2: % de mujeres embarazadas en cuyo control prenatal (en cualquier semana

de gestación) se realizaron y registraron actividades seleccionadas según la norma.

Otros indicadores de entrada, proceso y salida relacionados también pueden ser

evaluados si aplican al caso:

• 1: % de insumos, equipos y medicamentos esenciales, con los que cuenta cada

Unidad Operativa para la atención de la salud materna y del/a recién nacido/a

• 10: tasa hospitalaria de letalidad por complicaciones obstétricas directas;

• 12: % de complicaciones obstétricas atendidas en las unidades del Área de

Salud, de los esperados