Modalidades de

terapias de
reemplazo renal en
injuria renal aguda

Dr. David Benavente M

Como punto de partida debemos
centrar nuestras acciones en :

• Caracterizar a nuestros pacientes

• Definir sus necesidades primordiales

• Caracterizar algunos de los métodos de

depuración extracorpórea

• Ofrecerles el tratamiento que maximize los

beneficios y minimize los riesgos para obtener
los objetivos trazados.
  
Caracterizando nuestros pacientes
• La amplia mayoria de los pacientes portadores de IRA que
requieren terapias de reemplazo renal los encontramos en las
unidades de cuidados criticos.
 Epidemiología
  IRA que requiere dialisis
Caracterizando nuestros pacientes
( IRA + reemplazo renal )
Caracterizando nuestros pacientes
( IRA + reemplazo renal )
Caracterizando nuestros pacientes
( IRA + reemplazo renal )
Caracterizando nuestros pacientes
( IRA + reemplazo renal )
Caracterizando nuestros pacientes
( IRA + reemplazo renal )
Caracterizando nuestros pacientes
( IRA + reemplazo renal )

Non Fluid Fluid

overloade overloade
d d
30 day 25% 37%
mortality
60 day 32% 46%
mortality
Discharge 35% 48%
mortality

Dialysis  dependent  (n=396)  

Caracterizando nuestros pacientes
( IRA + reemplazo renal )

Non Fluid Fluid

overloade overloade
d d
30 day 25% 37%
mortality
60 day 32% 46%
mortality
Discharge 35% 48%
mortality

Dialysis  dependent  (n=396)  

Caracterizando nuestros pacientes
( IRA + reemplazo renal )
•  Portadores de SRIS

•  Cursan cuadros septicos de diversos origenes

•  Con falla respiratoria

•  Con inestabilidad hemodinamica y VEC aumentado

•  Con diátesis hemorrágicas

•  Hipercatabólicos
Caracterizando nuestros pacientes
( IRA + reemplazo renal )

las demandas y
necesidades del
paciente, las cuales son
absolutamente
cambiantes y dinámicas
   EN UN PACIENTE QUE CURSA
UNA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN
INTENSIVO

….. Que toxinas se acumulan

  

From: Vanholder et al, EUTox Work Group, Kid Int, Vol 63; 1934-1943 (2003)
   Urea Beta-2-microglobulina
PM: 60 D PM: 11.800 D

Molécula pequeña Molécula mediana

  
  
¿ QUE LE PEDIMOS A LA
DIALISIS EN LA IRA ?
•  QUE ELIMINE LOS RIESGOS “CLASICOS” DE MUERTE POR I.
RENAL. ( EPA,POTASIO,ACIDOSIS, PERICARDITIS
ENCEFALOPATIA, ETC..)

•  QUE NO CONTRIBUYA A INESTABILIDAD METABOLICA

HEMODINAMICA , RESPIRATORIA O ELECTRICA.

•  QUE NO INTERFIERA CON OTRAS TERAPIAS DE SOSTEN

•  QUE NO PROMUEVA HIPOVOLEMIA

•  QUE NO INTERFIERA EN LA RECUPERACION DE LA IRA

•  QUE SEA “EFICIENTE” EN LA DEPURACION DE SOLUTOS

¿ CON QUE OBSTACULOS DEL PACIENTE
SE ENFRENTA LA DIALISIS EN IRA?

1- ¡LA INESTABILIDAD HEMODINAMICA!

2- EL HIPERCATABOLISMO

3- LA IMPOSIBILIDAD DE HEPARINIZACION

4- SITUACION HEMODINAMICA Y METABOLICA

RAPIDAMENTE CAMBIANTE

5.- LOS ALTOS COSTOS DE LAS TERAPIAS

¿ LA DIÁLISIS ES UN RIESGO PARA EL PACIENTE
O SU RECUPERACIÓN ?

•  Hipotensión durante la sesión y

dependencia de vasopresores

•  Cambios de volumen y fluídos

•  Preservación del débito urinario

•  Tasa de recuperación renal

DIALISIS IDEAL PARA EL
PACIENTE CRITICO
•  Estable hemodinamicamente
•  Gran capacidad de remover solutos
•  Gran capacidad de remover volumen
•  No alterar la función de otros órganos
•  Manejo hidroelectrolítico variable
•  Al lado de la cama del enfermo
•  Mejora el pronóstico
•  Una tecnica costo efectiva
   Indicaciones de Terapia
de reemplazo Renal
• Expansion de VEC asociada a oligura refractaria que :
sea superior al 10 % del peso seco estimado, sea sintomática, que agrave
una ALI severa, que no permita una adecuada nutrición.

• Hiperkalemia severa o bien con manifestaciones ECG o clinicas,

refractaria a manejo médico.

• Acidemia por acidosis metabólica severa con PH menos a 7.1 en la que

no se pueda administrar HCO3 ev de forma segura.

• Hiperfosfemia severa ( 12 mg/dl o bien sobre 8 mg/dl si se asocia a

hipocalcemia sintomatica ).

• Signos o síntomas sugerentes de uremia.

• Intoxicación por un fármaco dializable

 PRINCIPIOS PARA
REMOSION DE SOLUTOS

•  Difusión

•  Convección

•  Adsorción
 Clearence de moléculas
120 según sus pesos moleculares
clearance ml/min

80

HDF

40 HF
HD

10 102 105 MW dalton

103 104
urea creatinine Vit. B12 ß2-M albumine
   ¿ CUAL TECNICA ELEGIR ?

Un tratamiento
a la medida
METODOS DE DIALISIS UTILIZADOS EN LA IRA

100 %
Hemo Peritoneal

80 CRRT SLED

60

40

20

0
BEST Study * Latinoamérica * Europa **
 …. No debemos
olvidar donde vivimos

PERITONEODIALISIS
EN INJURIA RENAL AGUDA
PROCEDIMIENTOS DEPURATORIOS
SANGUINEOS EXTRACORPOREOS
EN INJURIA RENAL AGUDA
ACCESO VASCULAR

- Catéteres doble lumen: A.F / B.F"

- Acceso:Yugular,Subclavio,Femoral."
- Otros Accesos: Ecmo- FAV y ECMO-Catéter."

- Biocompatible."
- Buen calibre 11 a 13,5 French."

- Presentar extremos pinzables y baja

trombogenicidad."
- Flexible pero con rigidez para no acodarse.
Características de las membranas
MODALIDADES DE HEMODIALISIS EN IRA

•  Terapias contínuas

•  Terapias diarias diurnas prolongadas

•  Hemodiálisis convencional
IRA + reemplazo renal ( Algoritmo CLC )

La depuración
extracorpórea renal
debe acoplarse a las
demandas y
necesidades del
paciente, las cuales son
absolutamente
cambiantes y dinámicas

HFVVC
DIURNA HD ALTO
HFVVC 24 hrs FLUJO
HDF OL
DIURNA
 Pacientes de extrema Gravedad

  Estan hipercatabólicos,

  Con soporte hemodinámico

extracorpóreo,

  Con mas 02 DVA ( una de las cuales en

Dmax ,

  Con soporte ventilatorio invasivo,

  Con mas de un 10% de sobrecarga

hídrica y que requieran de un BH (-)
superior a 4 litros por dia.
IRA + reemplazo renal ( Algoritmo CLC )

La depuración
extracorpórea renal
debe acoplarse a las
demandas y
necesidades del
paciente, las cuales son
absolutamente
cambiantes y dinámicas

HFVVC
DIURNA HD ALTO
HFVVC 24 hrs FLUJO
HDF OL
DIURNA
 LAS TERAPIAS CONTINUAS

•  Reservamos estas modalidades de

depuración extracorpórea para
pacientes de gravedad extrema.
  Hemofiltración
veno-venosa contínua

•  Hemodiálisis
veno-venosa contínua

•  Hemodiafiltración veno-
venosa contínua.

•  Ultrafiltracion veno-
venosa contínua
 LAS TERAPIAS CONTINUAS
¿ Porque tienen mejor tolerancia hemodinámica ?

•  Porque la velocidad de retiro de volumen

desde IV es mas lenta.

•  Porque no conllevan a generar un gradiente

osmolar en un corto período de tiempo, que
mueva agua desde el intravascular al
intracelular.

•  Porque generan una menor disfunsión

autonómica.
TRRC Vs IHD … la literatura que dice ?
La modalidad de TRRC … la literatura que dice ?
La dosis de TRRC … la literatura que dice ?
HEMOFILTRACIÓN VENO-VENOSA CONTÍNUA

•  Utiliza sólo convección para el transporte de

solutos

•  Requiere de un filtro de alto flujo (CUF > 15 ml/

mmHg) y solución de sustitución

•  Eficiencia: depende del volumen de ultrafiltración

(25 - 35 ml/kg/h)
 R
Ventajas
heater
• Acceso venoso
PV

• Flujo sanguineo suficiente

BLD • Buena eleminacion de

moleculas grandes
SAD • Buena depuracion
V
heparin
V Desventajas s
PA
• Maquinaria compleja

• costo
UF
• Balance fluidos dificil

HFVVC Hemofiltración veno – venosa contínua

Hemofiltración veno-venosa contínua
en CLC 2012

157 Procedimientos totales

133 TRRC hasta 12 horas y
44 TRRC entre 12 a 24 horas.
 Hemofiltración veno-venosa contínua
en CLC 2013

•  Pacientes hasta julio 2013 : 36

•  Masculino 24

•  Femenino 12

•  Rango de edades: 19 a 92 años

Lugar  de  realización  de  TRRC  2013  

UCC  
30%  
UTI  
70%  
Hemofiltración en CLC. 2013
•  Ventilación Mecánica
Hemofiltración en CLC. 2013
•  Drogas Vasoáctivas

%
Hemofiltración en CLC. 2013
•  Horas de terapia Contínua

%
%
Hemofiltración en CLC. 2013
•  Accesos para Terapia Continúa

% % %
Hemofiltración en CLC. 2013
•  Anticoagulación
NO
SI
Hemofiltración en CLC. 2013
•  Outcome
Fallecidos
Altas
Traslados
Pacientes de Gravedad Intermedia

Los definimos como aquellos que :

  estan menos catabólicos,

  sin soporte hemodinámico extracorpóreo,

  Con 01 DVA en dosis máxima ,

  con soporte ventilatorio invasivo o BIPAP,

  con menos de un 10% de sobrecarga

hídrica y que requieran de un BH (-)
inferior a 4 litros por dia.
 LAS TERAPIAS DIARIAS
DIURNAS PROLONGADAS

•  Reservamos estas modalidades

“ hibridas “ de depuración
extracorpórea para pacientes de
gravedad intermedia.

•  Hemofiltración diaria continua diurna

•  Hemodiafiltración on-line portátil

IRA + reemplazo renal ( Algoritmo CLC )

La depuración
extracorpórea renal
debe acoplarse a las
demandas y
necesidades del
paciente, las cuales son
absolutamente
cambiantes y dinámicas

HFVVC
DIURNA HD ALTO
HFVVC 24 hrs FLUJO
HDF OL
DIURNA
Hemodiafiltración … la literatura que dice ?
  
  
  
  
  
  

….. Mmmmm…..

si la HDF parece ser tan

promisoria … porque no se
ha difundido tanto como
debiera en IRA ?
   respuesta esta en sus requerimientos …..
…. La

1.  Una membrana biocompatible de alto flujo con un alto

coeficiente de cribado para β2m pero con escasa
pérdida de albúmina

2.  Una provisión ilimitada de líquido de sustitución de alta

pureza microbiológica y bajo costo

3.  Un QB alto (> 300 mL/min)

4.  Un volumen de reposición total alto:

> 17,8 a 24 litros por sesión
  
Hemodiafiltración on-line ;

En Chile esta técnica no se usaba en pacientes con

IRA.

Esta técnica se usa en centros de primera línea tanto

de Norteamérica, Europa y Japón.

Ofrece ventajas potenciales a pacientes cardiópatas,

sépticos y oncológicos que deben ser depurados
extracorpóreamente.
 
 
 HDF ON LINE en CLC
"Requisitos
"" técnicos"
""
"
•  Monitor con control automático de la ultrafiltración."
""
•  Dializador de alta permeabilidad."
""
•  Flujo de sangre > 300 ml/min (preferible >350 ml/
min).!
""
•  Reposición automática del volumen de ultrafiltración.
""
•  Agua y líquido de diálisis ultrapuro."
"
 Requisitos para producir agua ultrapura.

•  Tipo de agua de CLC."

•  Pretratamiento: Ablandadores, filtro de carbón."

•  Tratamiento: osmosis reversa portátil"

•  Filtros de endotoxinas en máquinas de diálisis

  ESTANDARES  EN  LA  CALIDAD  DEL  AGUA      
EN  DIALISIS    ISO  2009  
  
Capacidad de generar agua “ ultrapura ”
en toda CLC
Caracteristicas de la fibra Remoción de 6
Endotóxinas ≥10EU/ml
del Filtro depurador de UF max. 1200ml/min

endotoxinas. KuF 300ml/h/mmHg

150 Terapias ó 900
Vida Útil
horas ó 3meses
Esterilización RayosGamma
Material de la
Polisulfona
Membrana
Área de la
1.2m²
Superficie
Carcasa Policarbonato
Conectores ConectoresHansen
Desinfección
AcidoCítrico(a83°
Citro-Térmica
C)
+Descalcificación
DesinfecciónQuím Hipoclorito(a60°C
ico-Térmica )1vez ántes del
+Limpieza cambio del Filtro
MONITORES HDF ON-LINE EN CHILE

DIALOG PLUS HDF BRAUN 5008S FRESENIUS

 Test Endotóxinas
Seguridad del paciente
•  Consiste en el análisis del líquido de sustitución
antes de comenzar la HDF on line.

•  Con técnica estéril se toma muestra de agua y

con pipeta estéril se deposita en cartridge.

•  Este cartridge tiene sensibilidad de 0,5 a 0,005

de endotóxinas.(tiempo de analisis es 10 min).

•  Test simple,resultados inmediatos y de bajo

costo.
   AUMENTO DE SEGURIDAD
PARA LOS PACIENTES
Capacidad de asegurar bedside un
agua “ ultrapura ” en toda CLC
 
 
Test de Endotoxinas del líquido de
sustitución
Resultados T.E en HDF
on line CLC : "

•  76%: < 0,005 "

•  9%: <0,005 a 0,009 "

RESULTADOS
Referencia
•  7%: 0,01 a 0,015" Valor aceptable hasta 0,03 U.E
"
•  7%: 0,016 a 0,029
 Hemodiafiltración On-line

1. Pre dilucional: la solución de sustitución se administra en la

cámara arterial

2. Post dilucional: la solución de sustitución se administra en la

cámara venosa

3. Secuencial : la solución se administra inicialmente post filtro y

cuando se eleva la PTM se pasa a prefiltro

4. Mixta : en forma contemporánea se realiza tanto reposición pre y

post filtro.
 "POST dilucional
"
La forma mas eficiente
de
efectivizar los clearances
de pequeñas y medianas
moléculas.
…. Propuesta de manejo dialitico con HDFon-line
  de IRA en Clinica las Condes …..
Criterios de inclusion :

•  Paciente hospitalizado en Unidad Intensiva o intermedia

• IRA Rifle F requirente de TRR
• Hipercatabolismo
• Inestabilidad hemodinámica ( hasta 01 DVA )
• Cumpla criterios de SRIS – Sepsis
• Cateter venoso central de alto flujo
…. Propuesta de manejo dialitico con HDF on-line
  de IRA en Clinica las Condes …..
Criterios de exclusión :

•  Paciente que requieran mas una DVA

•  Paciente requirentes de soporte hemodinamico mecanico
extracorpóreo
• Pacientes con sobrecarga hidrica superior al 10% de su
eso seco o que requieran un BH (-) superior a 4 litros /dia
•  Pacientes con indicacion de TRRC de 24 horas
•  Pacientes que esten fuera del alcance terapéutico
• Paciente o familiar rechaze consentimiento informado
 Hemodialfiltración
on-line en CLC
• Pacientes : 18 Hrs de terapia : 6 hrs / 19%
4 hrs / 62%
• Edades : 19 - 91años. < 4 hrs / 28,5%

• Procedimientos :
Hasta Julio / 2013 son 93.
• Qb : 250ml/min : 71,4%
• Acceso Venoso : 300ml/min : 28,5%
Catéter AF 100 %

• Sexo : M 13 / 72% • Qd : 600ml/min : 35,7%

F 5 / 28% > 600ml/min : 64,3%
 Primer Paciente en HDF on line
•  Indicaciones :
•  Tiempo : 4 hrs. Qb 300ml/min.
•  Qd 700ml/min. Qs : 6000cc/hr.

Exs/Hr Exs Pre 1a Hr 2a Hr 3a Hr Desc.

Potasio 4,1 3,63 3,65 3,7 3,77
B2
Microglob 18,5 11,1 9,2 7,8 6,5
[Link] 104 70 54 40 31
Creat. 11,5 7,9 6,4 5 4
[Link] 19,6 29,6 31,6 33,4 35
Albumina 2,9 2,7 2,8 2,7 2,8
Fosforo 8,4 5,1 4,3 3,6 3,4
….. Especiales agradecimientos ….
…. El éxito de este proyecto se basa
en el trabajo de equipo …..

Dr. David Benavente M