TOXINDROMES
Intoxicación exógena es un término que no se usa ya que no existe la endógena, se debe decir intoxicación por
analgésico, por productos del hogar, etc. de acuerdo con la sustancia con la que se intoxico Intoxicación por
sustancia desconocida.
CONSIDERACIONES
El interrogatorio no siempre es confiable puesto que estos pacientes muchas veces realizan exposición
voluntaria, los pacientes también pueden llegar bajo el efecto de una sustancia psicoactiva o tener una
farmacodependencia o pueden llegar con alteración del estado de la conciencia, por lo tanto es muy difícil el
interrogatorio.
El examen físico es muy importante puesto que este nos indica cual puede ser la causa de esta intoxicación. El
objetivo siempre será identificar la sustancia implicada, establecer la cantidad y el tiempo desde la exposición,
esto es muy importante para decidir la medida de descontaminación. Se deben descartar otras causas no
toxicas como un alteración metabólica, un trauma o una neuroinfección que pueda explicar la alteración de
conciencia..
TOXIDROME, TOXINDROME O SINDROMES TOXICOS
Son todas aquellas manifestaciones autonómicas que desarrolla un paciente intoxicado y que orienta hacia al
tipo de sustancias a las que se expuso. Es un síndrome razón por la cual podemos decir que es un conjunto de
síntomas y signos con diferente etiología.
Sistema nervioso autónomo:
Simpático: Tiene 2 neurotransmisores que son la adrenalina y la
noradrenalina y ellas a su vez se pueden unir a 5 receptores diferentes
que son: Alfa 1, Alfa 2, Beta 1, Beta 2, Beta 3; cada uno de ellos dará
manifestaciones diferentes.
Parasimpático: El neurotransmisor que lo gobierna es la acetilcolina y se
unen a 2 receptores: muscarínicos (se subdividen de 1 a 5) y a los
nicotínicos (se dividen en 2).
Parámetros de importancia al examen físico: Estado de conciencia, signos vitales (TA,FC,FR,T), las pupilas
(lo que primero se ve, es de mucha importancia), ruidos intestinales y la piel.
Inervación Pupilas:
Se tiene un musculo radiado que se estimula son el SN
simpático, es decir adrenalina y noradrenalina que se unen al
receptor alfa 2. Este musculo se encuentra a la periferia de la
pupila, por lo tanto cuando hace contracción la pupila se
dilatará (midriasis).
También tenemos al musculo circular que se encuentra
inervado por el SN parasimpático y se encuentra en el centro
de la pupila por lo tanto cuando la acetilcolina se une con el
receptor m3 se contraerá la pupila y dará miosis.
Principales toxindromes Hay sustancias que pueden generar más de un toxindrome y por eso los síntomas
y signos no serán característicos de uno solo, también se debe tener en cuenta que las sustancias no pueden
ser clasificadas como un toxindrome ya que no dará un toxindrome como tal (ej: los analgésicos excepto
opioides).
1. Toxindrome Colinérgico: Se divide tanto en muscarinico como nicotínico por lo tanto el principal
neurotransmisor será la acetilcolina. En el siguiente cuadro podemos ver la diferencia de síntomas cuando
se une a un muscarinico y a un nicotínico.
Si un estimulo parasimpático me genera miosis
en las pupilas, ¿porque este generará
midriasis?
- El receptor que está en la pupila es M3,
no nicotínico.
- El receptor nicotínico es una glándula
posganglionar del SNP que llega a la
medula suprarrenal, y cuando se estimula
liberará catecolaminas (NA y A), que
hacen midriasis.
Entonces, es un receptor que al incio tiene
Estertores estimulo de acetilcolina, pero al final de toda la
inervación será de catecolaminas.
Causas: Inhibidores de colinesterasa los cuales generan toxindrome muscarinico (los mataratas), el
medicamento pilocarpina que se una en pacientes son sjogren (ojo seco y boca seco, se les da para
aumentar las secreciones), la fisostigmina que es un medicamento que se usa en la anestesia para revertir
el bloqueo neuromuscular después de una anestesia y la rivastigmina que se usa en pacientes con
Alzheimer.
2. Toxindrome anticolinérgico: Es lo contrario al colinérgico.
Es diferente a fiebre
Así se coloque un
estimulo luminoso no
harán miosis Pupila
muy plenas, tan dilatadas
que el paciente no puede
ver
Causas: Escopolamina (se obtiene del cacao sabanero, sabana de Bogotá, a dosis bajas puede generar un
efecto sedante), atropina la cual se usa en el contexto de reanimación, butil bromuro de hiosina (buscapina,
antiespasmódico, disminuye la motilidad intestinal), difenhidramida que es un medicamento que se usa para
síntomas gripales (efecto anticolinérgico –sequedad de las secreciones- y antihistaminico), dimenhidrinato
(para vértigo), bromuro de ipratropio y tiotropio (inhaladores – cuando hay muchas secreciones, para secar).
3. Toxindrome adrenérgico o simpaticomimético: Hay un estímulo de catecolaminas sobre cualquiera de
los receptores.
Si reaccionan
a la luz
Causas: Adrenalina (reanimación), cocaína, anfetaminas, cafeína, teofilina, terbutalina, albuterol,
salbutamol, salmeterol (efecto broncodilatador para disminuir sintomas, medicamenteo B agonistas).
4. Toxindrome serotoninergico: Hay un estímulo directo sobre los receptores de serotonina, una sustancia
muy importante en nuestro cuerpo, hay 7 receptores para esta sustancia, que a su vez se subdivide.
Signo único de
este toxindrome
Causas: Fluoxetina, sertralina (muchas veces la manifestación inicial es diarrea), trazadona (estos son
antidepresivos, a bajas dosis puede sedar, para el sueño), linezolid, litio, ondasetron (para vomito),
sibutramina, sumatriptan (cefaleas) Muchas veces pasa que el paciente en hospitalización recibe 3 o
más de estos medicamentos y hace un delirium por ellos, pero se cree que es por otra cosa y no se toma
en cuenta el toxindrome serotoninérgico.
5. Toxindrome opioide: Se da por un agonismo o estimulo directo sobre los receptores opioides (u o delta).
Lo causan todos los opioides.
Causas: Morfina, codeína, fentanilo, oxicodona, hidromorfona, heroína y la metadona, excepto meperidina
y tramadol puesto que estos difieren en un síntoma que es el tamaño de la pupila, es decir todos los
síntomas están iguales excepto las pupilas que estarán midriáticas, esto se da porque la meridina además
de tener efecto sobre receptores opioides, también inhibe la receptación de noradrenalina y adrenalina, por
lo tanto sobre la pupila tendremos un efecto adrenérgico. El tramadol da este efecto porque tiene un
agonismo sobre los receptores de serotonina aparte de su efecto opiodie.
- Los opioides se deben controlar porque pueden causar dependencia.
6. Toxindrome hipnotico-sedante: Los signos estarán muy similares a los opiodies.
Causas: Benzodiacepinas (clonazepam), alcohol, barbitúricos (fenitoina), zolpidem, zopiclona (los
medicamentos Z se usan en psiquiatría sobre todo para trastornos del sueño). Los ladrones utilizan estas
sustancias para robar.
- Los ladrones suelen usar benzodiacepinas para robar porque con unas gotitas en un líquido se pude
causar depresión del SNC y perdida de conciencia, además no cambian el sabor de la bebida.
Olores que pueden indicar intoxicación
Olor a almendras amargas en pacientes intoxicados con
cianuro, solo un 15-20% puede identificarlo.
Olor a huevo podrido en casos intoxicación por sulfuro
de hidrogeno (causa la muerte casi de inmediato, al
inhalarlo) y N acetil cisteína.
Olor a cabuya quemada en casos de marihuana
Olor a frutas dulces en intoxicación por hidrato de cloral
Olor a tabaco en nicotina
CASO CLÍNICO:
