Anexo Nº 1 Permiso de Trabajo en FRIO y CALIENTE
PERMISO EN FRIO PERMISO EN CALIENTE
Válido sólo para el período - Lugar - Equipo y Trabajo Indicado
Fecha: Desde: am/pm Hasta: am/pm Fecha: Area:
Equipo/Lugar donde se hará el trabajo:
Trabajo a efectuar:
Fuente de Ignición:
COMPROBACION DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD O AREA
EL EQUIPO A CONTENIDO:
Preparación Purgado Lavado Vaporizado Ventilado Enfriado
Requiere?
Se efectuó?
Tiempo
Prueba de Gas Hora % V erificado por: Firma
Explosividad
Oxígeno
CO2
CO
H2S
NO2
VERIFICACION DE SEGURIDAD Si No No SUP. Responsable del
Neces Area Equipo
Se encuentra aislado de otros equipos
Válvulas cerradas y con avisos colocados Nombre:
Buzones y sumideros cubiertos
Platos ciegos colocados , señalizados y numerados
Firma:
Cintas de acceso restringido
Requiere Permiso de Ingreso a espacios Confinados
Cables y ductos enterrados identificados
Circuitos eléctricos desconectados, Inmovilizados y con aviso ( Lock
out y Tag out ) Hora:
Avisos indicativos de área restringida
Áreas cercanas seguras para el trabajo
Charla de seguridad - Instrucciones específicas del Supervisor Responsable del área
COMPROBACION DEL RESPONSABLE DEL TRABAJO
Actividad Si No No Necesario
Se ha revisado las herramientas y otras facilidades a usar
Equipo contra incendio adecuado y listo para usar
* Sistema fijo de Agua contraincendio ( Motobombas-Autobombas)
* Sistema de Espuma contra incendio
* Extintores contra incendio
Avisos indicativos de peligros
Se dio instrucciones al personal
Existen procedimientos y Perfiles de Seguridad -Adjuntar documentos
Requiere Prueba Comprobatoria de Explosividad
Equipos de protección personal adecuado
Casco Ropa de Zapatos de Guantes
trabajo segur.
Respirador SBCA Vestimenta Arnés
soldador
Instrucciones específicas del Supervisor Responsable en la ejecución del Trabajo
SUP . RESPONSABLE DEL
SE HA REVISADO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD, SE HA ELIMINADO TRA BAJO Nom bre:
TODOS LOS RIESGOS EXISTENTES Y SE DIERON INSTRUCCIONES Firm a:
PRECISAS AL PERSONAL Hora
COMPROBACION DEL PERSONAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL
Hora O2 CO2 CO H2S Explosividad NO2 Firma Nombre
TRABAJO TERMINADO TRABAJO RECIBIDO CONFORME
Trabajo Conforme, Area Limpia y en Condiciones Seguras Nombre
Firma : Hora: Firma: Hora:
Nota: No puede aprobarse el Permiso de Trabajo si algún recuadro está marcado con “NO”.
Anexo Nº 1 (continuación) Reverso Permiso de Trabajo
IMPORTANTE
CONSTITUYE FALTA GRAVE NO LLENAR ESTE PERMISO EN LA MISMA AREA DONDE SE
EJECUTARA EL TRABAJO
Este permiso debe mantenerse en lugar visible durante el trabajo y hasta la conformidad
de recepción del mismo
ADVERTENCIAS
1. Está terminantemente prohibido borrar o alterar este permiso.
2. Debe ser llenado con tinta azul o negra nunca con lápiz
3. La prueba de gas es “obligatoria” para todo trabajo en caliente y su lectura debe ser “cero” 4. Toda
prueba de gas debe hacerse inmediatamente antes de iniciarse el trabajo, en caso de duda
comprobar con otro instrumento.
5. Si un trabajo en caliente es suspendido por una hora o más debe hacerse nueva prueba de gas antes
de iniciarse.
6. Todo trabajo debe tener su Procedimiento de Trabajo y Perfil de Seguridad
SUSPENCION DE TRABAJO
Cualquiera de las partes, o el personal de Seguridad, al momento de efectuar alguna inspección, podrá
suspender el trabajo y/o cancelar el permiso por:
• No cumplir con las disposiciones de seguridad.
• No usar equipos o elementos de protección exigidos.
• Dar distinto uso a las herramientas y/o equipos incluyendo los de seguridad para los que fueron
aprobados
• Evidente fatiga del personal
• Elevación de temperatura o presencia de gas en la unidad , o
• Si las condiciones de trabajo o en el trabajo ponen en riesgo al personal o instalaciones.
En caso de emergencia el trabajo se suspenderá de inmediato poniendo en resguardo al personal,
equipos, instalaciones. El trabajo no se reiniciará si no cuenta con un nuevo permiso.
TERMINADO EL TRABAJO
EL EQUIPO ENCARGADO DEL MISMO RETIRARA TODO EL EQUIPO Y MATERIAL SOBRANTE
O NO NECESARIO DEJANDO EL AREA EN BUEN ESTADO DE ORDEN Y LIMPIEZA.
RECIBIERON LA CHARLA PRETRABAJO
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