DECLARACIÓN DE ACCIDENTABILIDAD AL SERNAGEOMIN
ACCIDENTES DE EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS
Este formulario debe ser respondido todos los meses aunque no se registren accidentes, entregando un por cada
instalación que posea la faena.
1. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA CONTRATISTA
Mes al cual se refiere la información: JUNIO DEL 2019.
PROTECTION SECURITY SERVICE
RUT 76.426.273 5 Nombre del dueño o razón social
LIMITADA
Categoría de Empresa EMPRESA Nombre de fantasía de Empresa PSS LTDA.
Pozo pssseguridad@gma
Buen Retiro #114 Tarapacá Iquique 572753261
Dirección Almonte [Link]
Calle y Número Región Provincia Comuna Teléfono Fax e-mail
Representante Legal Luis Armando Silva Concha RUT 12.380.845 2
Teléfono Representante Legal 569 87025922 e-mail Representante Legal pssseguridad@[Link]
2. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA MANDANTE EN QUE PRESTA SERVICIOS EL CONTRATISTA
RUT de la Empresa Mandante 96.853.940 K Nombre del dueño o razón social PROMET SERVICIO SPA.
Región TARAPACÁ Nombre de fantasía de Empresa PROMET SERVICIO SPA.
3. IDENTIFICACIÓN DE LA FAENA DE LA EMPRESA MANDANTE
Nombre de la faena Promet D1, D2
4. IDENTIFICACIÓN DE LAS INSTALACIONES A DECLARAR
(Los datos solicitados se refieren a la instalación dentro de la faena, dentro de la cual se presta servicios)
Nombre de la Instalación Promet D1, D2 Estado de la Instalación Normal
Tarapacá Tamarugal Pozo Almonte Garita de Seguridad
Región Provincia Comuna Tipo de Instalación
WGS-56 19 S 1010 7.769.135 411.081
Datum Huso Cota (m.s.n.m.) Coordenada Norte Coordenada Este
6 396 0 0
Hombres Contratistas Mujeres Contratistas
Dotación (N°) HH Dotación (N°) HH
Número de Empresas Sub Contratistas (completar sólo en caso que la empresa contratista posea sub-contratos)
Hombres 0 0 Mujeres 0 0
Sub-Contratistas Dotación (N°) HH Sub-Contratistas Dotación (N°) HH
5.- DESCRIPCIÓN DE ACCIDENTES (Si existen accidentes completar lo siguiente, por cada accidentado durante el mes)
Datos Accidentado 1
Rut Nombre Completo
Género Edad (Años) Cargo
Experiencia en el cargo (Meses) Experiencia en la Minería ( Meses)
Marque con “X” la Mutual al cual la Empresa está adherida.
ACHS Mutual [Link].C. IST INP Ad. delegada
Detalle Accidente 1
Fecha Accidente Hora Gravedad Días Perdidos
AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, sustancia o alrededor del cual existía condición peligrosa.
Aparatos de transmisión de energía Excavaciones, zanjas y túneles
Aparatos eléctricos Explosivo
Caída de objetos Herramientas de mano
Caída de roca Maquinas
Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc. Productos y compuestos químicos
Equipo de levante Recipientes a presión
Escalas Transportadores
TIPO DE ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesión.
Apretada en, bajo y entre. Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas.
Caída de personas de diferente nivel. Golpeado por o contra.
Caída de personas en el mismo nivel. Proyección de partículas.
Contacto con corriente eléctrica. Sobreesfuerzo.
Contacto con extremo de temperatura.
ACTOS INSEGUROS. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identificar la violación de un procedimiento seguro generalmente aceptado, que
directamente permitió la ocurrencia del tipo de accidente.
Actuar sin orden o desobedecer a éstas Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad
Bromas, jugarretas No asegurar ni advertir el peligro
Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura No usar equipo de protección disponible
Colocarse en posición o postura peligrosa Operar o trabajar a velocidades inseguras
Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo Usar equipo inseguro
Error en la conducción Usar vestuario personal inseguro
Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores Uso inadecuado de equipo
Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento.
CONDICIÓN PELIGROSA. Identifica el objeto marcando con una “X”, Es la condición que pudo haberse controlado para evitar la ocurrencia del
accidente.
Agentes biológicos Limpieza y orden deficiente
Atmósfera contaminante Métodos o procedimientos peligrosos
Defecto de equipo Radiación
Defecto de las herramientas Riesgos de colocación
Defecto de materiales Riesgos por la vestimenta
Falta de resguardo o defensa inadecuada Ruidos molestos
Falta o fortificación inadecuada Sustancias tóxicas
Falta o insuficiencia de entrenamiento Temperatura extrema
Iluminación deficiente
PARTE DEL CUERPO LESIONADO. Identifica la parte del cuerpo marcando con una “X
Brazos Dedos Ortejos pies
Cara y cuello Manos Partes múltiples Tronco
Cráneo Ojos Piernas
Datos Accidentado 2
Rut Nombre Completo
Género Edad (Años) Cargo
Experiencia en el cargo (Meses) Experiencia en la Minería ( Meses)
Marque con “X” la Mutual al cual la Empresa está adherida.
ACHS Mutual [Link].C. IST INP Ad. Delegada
Detalle Accidente 2
Fecha Accidente Hora Gravedad Días Perdidos
AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, sustancia o alrededor del cual existía condición peligrosa.
Aparatos de transmisión de energía Excavaciones, zanjas y túneles
Aparatos eléctricos Explosivo
Caída de objetos Herramientas de mano
Caída de roca Maquinas
Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc. Productos y compuestos químicos
Equipo de levante Recipientes a presión
Escalas Transportadores
TIPO DE ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesión.
Apretada en, bajo y entre. Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas.
Caída de personas de diferente nivel. Golpeado por o contra.
Caída de personas en el mismo nivel. Proyección de partículas.
Contacto con corriente eléctrica. Sobreesfuerzo.
Contacto con extremo de temperatura.
ACTOS INSEGUROS. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identificar la violación de un procedimiento seguro generalmente aceptado, que
directamente permitió la ocurrencia del tipo de accidente.
Actuar sin orden o desobedecer a éstas Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad
Bromas, jugarretas No asegurar ni advertir el peligro
Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura No usar equipo de protección disponible
Colocarse en posición o postura peligrosa Operar o trabajar a velocidades inseguras
Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo Usar equipo inseguro
Error en la conducción Usar vestuario personal inseguro
Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores Uso inadecuado de equipo
Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento.
CONDICIÓN PELIGROSA. Identifica el objeto marcando con una “X”, Es la condición que pudo haberse controlado para evitar la ocurrencia del
accidente.
Agentes biológicos Limpieza y orden deficiente
Atmósfera contaminante Métodos o procedimientos peligrosos
Defecto de equipo Radiación
Defecto de las herramientas Riesgos de colocación
Defecto de materiales Riesgos por la vestimenta
Falta de resguardo o defensa inadecuada Ruidos molestos
Falta o fortificación inadecuada Sustancias tóxicas
Falta o insuficiencia de entrenamiento Temperatura extrema
Iluminación deficiente
PARTE DEL CUERPO LESIONADO. Identifica la parte del cuerpo marcando con una “X
Brazos Dedos Ortejos pies
Cara y cuello Manos Partes múltiples Tronco
Cráneo Ojos Piernas
6. ADMINISTRAR ARRASTRES. (accidentes originados de meses anteriores) Mes Año
RUT Accidentado 1 Nombre Accidentado Fecha Accidente Genero Gravedad Días Perdidos
RUT Accidentado 2 Nombre Accidentado Fecha Accidente Genero Gravedad Días Perdidos
7. EXPERTO SEGURIDAD MINERA CONTRATISTA 8. OTRAS INFORMACIONES IMPORTANTES
RUN 18183632 6 Registro SNGM --- El punto 4, debe ser llenado para cada una de las instalaciones en que la
Empresa Contratista preste servicios o realice trabajos, en caso de que
Nombre Cintya Carmen Chambe Challapa existiese un accidente en dicha instalación se debe completar por cada
accidentado el punto 5. Este documento debe ser enviado al sistema
Cargo Asesor en Prevención de Riesgos
computacional del servicio Nacional de Geología y Minería denominado SIMIN
Fecha 25-06-2019 Teléfono 569 94153584 en la siguiente URL [[Link]
En caso de no disponer de un sistema computacional el documento debe ser
enviado a la Dirección Regional del Servicio que le corresponda, informando del
hecho a la Empresa Mandante. El documento debe ser completado con letra
clara y sin enmiendas u errores. En conformidad con el Artículo 36 del
email [Link]@[Link] Reglamento de Seguridad Minera, los productores mineros y compradores de
minerales, y de productos beneficiados deberán confeccionar mensualmente las
informaciones estadísticas de producción, compras y accidentes en los
formularios establecidos por el Servicio.
Firma y timbre de la Empresa
