24/7/2019

ENFERMEDADES CARDÍACAS

Degeneración
mixomatosa da Cardiomiopatia Hipertensión Cardiomiopatia
válvula mitral dilatada (CMD) pulmonar (HP) hipertrófica
(CMH)
(DMVM)

DMVM

DEGENERACIÓN MIXOMATOSA DA VÁLVULA MITRAL

MMVD myxomatous mitral valve disease

1
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DEGENERACIÓN MIXOMATOSA DA VÁLVULA

MITRAL

Adquiridas Congênitas

Valvares

Miocárdicas

DEGENERACIÓN MIXOMATOSA

• VALVA MITRAL: 70%

• VALVA TRICÚSPIDE: 5%
• VALVA MITRAL Y TRICÚSPIDE: 25 %
• VALVA AÓRTICA Y PULMONAR: RARA

2
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ATRIOVENTRICULAR IZQUIERDA

Valva Mitral:
A
Aparato valvular
B
• Anel mitral

• Músculos papilares

• Cuerda tendínea

• Valva valvar septal

• Valva valvar parietal

VALVA ATRIOVENTRICULAR
(MITRAL)

3
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DMVM....DEFINICIÓN

• Proceso degenerativo valvar mitral

• Origen desconocida, razas poseen componente
genético
• Cavalier King Charles Spaniel (60%,> 4 anos)
• Edad
• Inicio 6 anos
• Principalmente en perros viejos, en torno de 10 anos
• Sexo
• Mayoritariamente machos

Fisiopatología

• Degeneración de los valvas

• Sustitución por tejido mixomatoso
• Primero en el valva septal y luego
en el valva parietal
• Ápice – media – base

• Evolución muchas veces sin signos

clínicos (asintomáticos)
• Desenvolvimiento de insuficiencia
valvar mitral
• Acción de mecanismos
compensatorios en la insuficiencia
valvar mitral

4
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FISIOPATOLOGÍA
• Cúspides da valva mitral tornase deformadas
• → Coaptación inadecuada de las valvas (septal y parietal)
• → regurgitación mitral = reflujo mitral
• → Dilatación del atrio izquierdo
• Observa....
• Aumento atrial
• Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
• Arritmias
• Ventriculares
• Supraventriculares relacionadas al aumento AI (AI ⁄Ao >1,7 )

Fox, 2012

10

5
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NORMAL DMVM

FOLHETO SEPTAL (A), FOLHETO PARIETAL (B) FOLHETO SEPTAL (A), FOLHETO PARIETAL (B)

A A

B B

11

Módulo de cardiologia – doenças adquiridas

Endocardiose

Etiopatogenia

12

6
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Puntos de contato (setas finas ) Valva mitral parietal nodulado

Fox, 2012
Espessamento nodular (flecha larga) C. tendíneas são engrossadas proximal (flecha fina)

13

14

7
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ALCIAN BLUE…..COLOREA GLICOSAMINOGLICANOS

Y ÁCIDOS MUCOPOLISSACARÍDEOS, CONTRASTADAS
CON H & E

valva mitral parietal severamente mixomatoso cuyo segmento distal es

groseramente espesado y arredondeado (flecha en negro) Fox, 2012
15

APARELHO VALVULAR
VI
REFLUJO

16

8
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... CLASIFICAR POR CLASE

17

Clasificación
MMVD myxomatous mitral valve disease

1970 1994 2009 2017 2019

NYHA ISACHC ACVIM ACVIM ACVIM
A A A
I 1a B1 B1 B1
1b B2 B2 B2
II 2 C C1 Ca
C2 Cc
III 3a D D1 Da
IV 3b D2 Dc

18

9
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ACVIM 2019

A B1 B2 Ca Cc Da Dc
• En riesgo • Soplo mitral • Soplo mitral • Con ICC • Con ICC en • Refractario • Refractario en
• Sin aumento • Remodelación hospitalizado casa hospitalizado casa
corazón del corazón
izquierdo

ACVIM consensus guidelines for the diagnosis and treatment of myxomatous mitral valve disease in dogs, 2019

19

AMERICAN COLLEGE OF INTERNAL

MEDICINE (ACVIM)

A B A
• Riesgo • Soplo mitral S
I
• Asintomáticos • Asintomáticos
N
• Sin soplo • Duración de 3 a 4 años (80% del tiempo) T
• Razas predispuestas • B1 O
M
• Cavalier KCS • Sin remodelación cardiaca (eco,rx)
Á
• B2 T
• Con remodelación cardiaca I
C
O
S

20

10
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AMERICAN COLLEGE OF INTERNAL

MEDICINE (ACVIM)

B1 B2 A
• Soplo mitral • Soplo mitral S
I
• Sin remodelación cardiaca (eco,rx) • Sin remodelación cardiaca (eco,rx) N
• Pacientes con comorbidades respiratorias • Normotensos T
• Colapso traqueal, hipoplasia traqueal, O
• Criterios
M
• Bronco malasia , traqueo bronco • VHS> 10,5 (Excluyente) Á
malasia
• AI⁄Ao>1,6 T
• LVDd⁄ Kg 0,294 > 1,7 I
C
O
S

21

AMERICAN COLLEGE OF INTERNAL

MEDICINE (ACVIM)

C D S
• Fase descompensada • Fase final I
• Duración alrededor de 1 año • Duración corta N
T
• > FC, >FR, intolerancia al ejercicio • Sobre tratamientos (4-6)
O
• Desaparece ASR • Edema pulmonar, ortopnea M
• > biomarcadores cardiacos • Prolapso mitral Á
• ProBNP • Da(1)= agudo=Hospitalar T
• Ca(1)= agudo=Hospitalar • Dc (2)=crónico=ambulatorial I
• Cc (2)=crónico=ambulatorial C
• SRR(sleeping respiratory Rate) O
• > 40 rpm (normal 25) S

22

11
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Histórico clínico

DIAGNÓSTICO
Exame Físico (SOPRO!!)

Ecocardiografia

Radiografia

Eletrocardiografia

Exame Holter ECG

23

Histórico
Clínico

24

12
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Distribuición da edad de 170 perros con

DMVM
30

25

20

15

10

0
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 >15

edad de los perros

>15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
0 5 10 15 20 25 30

25

RIESGO RELATIVO
POR RAZA

26

13
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RAZAS EN RIESGO
DE DMVM
• Remontam a um antepassado
comum antiguo de las razas
raças modernas

• círculo rojo: peso médio

adulto menos de 9 kg
• círculo morado: peso médio
adulto entre 9 y 14 kg
• círculo azul: peso médio
adulto com > 14 kg

Parker & Kilroy-Glynn, 2012

27

maltes schnauzer pit bull boxer golden retriever pequines

1% 1% 1% 1% 1% 1%
yorkshire terrier
2%
fox paulistinha
3%

pinscher
11%
poodle
• Analice de 170 cocker spaniel 41%
6%
perros con DMVM
teckel
atendidos en el HV 6%
srd
25%

28

14
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Exame
Físico

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DMVM

EVOLUCIÓN DE LOS SIGNOS

Signos Clínicos CLÍNICOS
• IZQUIERDA
• Auséncia de los signos clínicos
• Tos
• Disnea • Tos Noturna→ Constante
• Ortopneia • Intoleráncia al Exercício
• GENERALES
• Disnea
• Intoleráncia al exercício
• Emaciación
• Taquipneia
• Sonolência • Edema pulmonar
• Síncope

30

15
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TOS... PRINCIPAL SIGNO CLÍNICO CON DMVM

Sinais clínicos falta de ar

cianose
40,00
perda de peso
35,00
síncope
30,00 TOSSE
25,00 CANSAÇO
20,00 intolerancia ao exercicio

15,00
taquipnea

10,00
DISPNEIA
ascitis
5,00

edema pulmonar
0,00

• Determinación de 200 perros con DMVM UNESP- FCAV 2015

31

Standardization: Row and column profiles

0.8

RELACIÓN ENTRE GRADO DE ICC - SÍNTOMA

G1a
0.6
Dimension 2; Eigenvalue: ,07925 (18,09% of Inertia)

0.4

0.2
G2
cansacio
taquipnea tos
intolerancia cianosis
0.0
disneia
síncope
perdida de peso
-0.2

G3a
-0.4 G3bedema pulmonar
ascitis

-0.6
G1b
-0.8
-1.0 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2
Dimension 1; Eigenvalue: ,16241 (37,08% of Inertia)

32

16
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TOS CARDIOGÉNICA

• Decúbito lateral • Decúbito lateral izquierdo

derecho

33

RELACIÓN BRÓNQUIO IZQUIERDO –ÁTRIO IZQUIERDO

34

17
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TOSSE CARDIOGÊNICA ...?

35

DIPNEIA

36

18
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ORTOPNEA
Posterior a 2 días

Después del tratamiento

37

SOPLO..... I HASTA VI
• GRADO I/VI
• Percibido después auscultación precisa
como prolongación S1
• GRADO II/VI
• Muy leve y pode ser auscultado
inmediatamente
• GRADO III/VI
• Sonido bajo a moderado
• GRADO IV/VI
• Sonido alto/sin frémito
• GRADO V/VI
• Sonido alto/frémito sobre el tórax
• GRADO VI/VI
• Auscultado sin estetoscopio o con
estetoscopio superficialmente sobre el
tórax

38

19
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GRADO DE SOPLO EN LA DMVM

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

I/VI II/VI III/VI IV/VI V/VI VI/VI

Sopro Mitral

Classe 1a Classe 1b Classe 2

39

ANALISE DE 142 PERROS CON DMVM POR

CLASE DE ICC
60

50

40
Classe 1a
30 Classe 1b
Classe 2
20
Classe 3

10

0
I/VI II/VI III/VI IV/VI V/VI VI/VI
Sopro Mitral

40

20
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Standardization: Row and column profiles

4.5

T6
Dimension 2; Eigenvalue: ,41855 (16,49% of Inertia)

4.0 RELACIÓN ENTRE GRADO DE ICC - SOPLO

3.5
M6
3.0

2.5 G3b
2.0

1.5
M1
G1a
1.0
G3a
0.5 M2
G1b T4 T5
0.0 M5
M3 T2 G2
M4
T3
-0.5

-1.0
-2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
Dimension 1; Eigenvalue: ,58585 (23,09% of Inertia)

41

Ecocardiografia

42

21
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ECOCARDIOGRAFIA

• Espessamento de los valvas valvares

• Valva septal
• Valva parietal

• Aumento del AI
• Aumento del VI
• Aumento del espessamento da septo y pared livre del VI
• Reflujo mitral variável
• Leve-moderado-severo
• ICC como consequéncia del reflujo mitral

43

ESPESAMENTO VÁLVULA MITRAL

44

22
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45

VÁLVULA MITRAL Y TRICÚSPIDE

Septal
Parietal
Parietal

46

23
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ATRIO Y VENTRÍCULO IZQUIERDO AUMENTADO

47

REFLUJO MITRAL

48

24
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IZQUIERDO DERECHO

• 1= vena pulmonar segmento craneal lobo craneal • 4=vena pulmonar lobo accesorio
izquierdo
• 5= vena pulmonar lobo caudal
• 2= vena pulmonar segmento caudal lobo craneal
izquierdo • 6=vena pulmonar lobo medial derecho

• 7= vena pulmonar lobo craneal derecho

• 3= vena pulmonar lobo caudal izquierdo

45

49

Eletrocardiografia

50

25
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ALTERACIONES EN EL ECG

• Alargamento atrial izquierdo: P Mitral

• Alargamento atrial derecho: P Pulmonar
• Alargamento ventricular: QRS largo
• QRS altos: onda R alta
• Onda Q profunda
• Arritmias supraventriculares
• Arritmias ventriculares
• Desvío del eje cardíaco izquierda

51

Ritmo y arritmias en perros con DMVM

100%

90%

80%

70%

60%
Classe 1a
50%
Classe 1b
40% Classe 2

30%

20%

10%

0%
ASR Sinusal Supraventricular Ventricular
Ritmo Arritmia

52

26
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Definición.....movimento regular y periódico en el curso de

RITMO qualquer processo

P T

Q S

P
T

53

Alteraciones ECG en perros con DMVM

60%

50%

40%

30% Classe 1a
Classe 1b
20% Classe 2

10%

0%
(ms) (mV) (ms) (mV) (mV)
↑onda P ↑onda P ↑complexo ↑onda R ↑onda T= >R/4
QRS

54

27
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Tipos de arritmias
100,00

90,00

80,00

70,00

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00
sintomático assintomático
ambas arritmias (SV, V) supraventricular ventricular

55

Caracteristicas de las arritmias suprav

A. Supraventricular

100,00
90,00
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00

isolada complexa
supraventricular
sintomáticos assintomaticos

56

28
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Características de las arritmias ventriculares

A. ventriculares

90,00
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
isolada complexa
ventricular
sintomáticos assintomaticos

57

Onda P= 83 ms

Onda P= 47 ms QRS =57 ms

58

29
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Fibrilación atrial onda R alta

Onda P= 63 ms QRS =73 ms

59

DMVM

ARRITMIA SINUSAL RESPIRATÓRIA

Serviço de cardiologia, UNESP, Jaboticabal

60

30
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DMVM

TAQUICARDIA SINUSAL

Serviço de cardiologia, UNESP, Jaboticabal

61

DMVM

FIBRILACIÓN ATRIAL
Serviço de cardiologia, UNESP, Jaboticabal

62

31
 24/7/2019

DMVM

EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
Serviço de cardiologia, UNESP, Jaboticabal

63

Radiografia

64

32
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RADIOGRAFIA

• Aumento átrio izquierdo

• Aumento de ventrículo izquierdo
• Aumento generalizado de área cardíaca
• Compressão de brônquio principal izquierdo
• Distensão Venosa pulmonar
• Edema pulmonar
• Efusión pleural y ascite (ICCD)

65

AVALIACIÓN CARDÍACA QUALITATIVA

LA= AI
LV= VI
RV=VD
RA=AD
AO= Aorta
Pa= Pulmonar

66

33
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AVALIACIÓN CARDÍACA QUALITATIVA

• Aumento átrio
izquierdo= AI

67

…..?

68

34
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Aumento atrial izquierdo

Padrón pulmonar alveolar

Aumento global de la silueta cardíaca

Serviço de cardiologia, UNESP, Jaboticabal

69

CORACIÓN
CÃO CON
DMVM
CLASSE 2

70

35
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Holter

71

TACOGRAMA
REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS
INTERVALOS NN

72

36
 24/7/2019

VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA
CARDÍACA

73

A: Normal

837

74

37
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B: classe 1a

737

75

C: classe 1b

656

76

38
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D: classe 2

617

77

Valvulopatia mitral: DMVM

Nº QRS FC m
160000 120

140000
100
120000
80
100000

80000 60

60000
40
40000
20
20000

0 0

normal 1a 1b 2 normal 1a 1b 2

78

39
 24/7/2019

DIMINUICIÓN DA VARIABILIDADE DA
FREQUÊNCIA CARDÍACA

VFC

837

670

normal ICC

79

TRATAMIENTO

• Estadio A y B1 • Estadio B2
• Orientar y revaluar a cada 6 a 12 • Dieta hiposódica
meses • Dilatador: enalapril o benazepril
• Sin necesidad de terapia 0,25-0,5 mg/kg,vo, SID
• Opcional:
• Espironolactona 0,25 mg/kg, vo,
SID (efecto “cardioprotector”).
• Betabloqueadores atenolol 12,5
mg/kg, vo, BID o carvedilol

80

40
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TRATAMIENTO⁄ Domicilario

Estadio Cc y Dc
• Dilatador • Diurético
• Enalapril 0,25-0,5 mg/kg, VO, SID/BID • Furosemida 1-4 mg/kg, VO, SID a QID
• Benazepril 0,5 mg/kg, VO, SID /BID (buscar menor dosis efectiva)
• Nefropatías • Asociar espironolactona 2-4 mg/kg, VO, TID
en el estadio D2 o en perros C2 con ascitis
• Sildenafil o amlodipina para el control de la
(tricúspide comprometida) o edemas
hipertensión pulmonar
pulmonares recidivantes
• Inotrópico positivo • Bumetanida 0,06-0,15 mg/kg, VO, SID , perros
• Pimobendam 0,25-0,3 mg/kg, VO, BID (efecto refractarios a la furosemida
inodilatador) • Hidroclortiazida 2-4mg/kg, VO, SID a BID,
• Digoxina puede ser utilizada en los casos de asociado a la furosemida y espironolactona -
fibrilación atrial “bloqueo secuencial de las nefronas”

81

TRATAMIENTO⁄ Hospitalario

Estadio Ca y Da
• Sedación • Diurético:
• Usada en casos de agitación extrema • Furosemida 3 a 4 mg/kg, EV, BID/QID
• Morfina 0,1-0,25 mg/kg, SC • Infusión continua 1,6 mg/kg/h hasta
• Butorfanol 0,2-0,25 mg/kg IM/EV o mejora del cuadro respiratorio
IM, y/o acepromacina 0,01-0,2 mg/kg, • Máximo 4 horas (casos graves)
IM/EV (no utilizar en la raza bóxer)
• Oxigenoterapia

82

41
 24/7/2019

TRATAMIENTO⁄ Hospitalario

Estadio Ca y Da
• Vasodilatadores
• Nitroprusiato de sodio 1-5 μg/kg/min, EV
• Monitorear presión arterial
• Hidralazina 0,5-2,0 mg/kg, VO
• Amlodipina 0,05-0,1 mg/kg, VO
• Nitroglicerina transdérmico 2,5-10 mg/perro, SID, máximo 2 días

83

DMVM
• Complicaciones:
• Ruptura de las cuerdas tendíneas

• Tos: Enfermedad respiratoria concomitante

• Hipertensión pulmonar

84

42