VALORACION
NEUROLOGICA.
Dra. Carmen RICRA ECHEVARRIA
Valoración Neurológica
► Objetivos: Determinar si la función cerebral se
conserva o deteriora y evaluar el nivel de afectación
anatómico del SNC.
Incluye los siguientes patrones:
► Nivel de conciencia
► Respuesta motora
► Tipo de respiración
► Posición de los globos oculares
► Exploración de la pupila
NIVEL DE CONCIENCIA
a.- Obnubilación: desorientación en el tiempo o en el
espacio, indiferencia al medio ambiente e indiferencia
a su enfermedad.
b.- Sopor: paciente durmiendo y al despertarlo puede
estar obnubilado. Responde a preguntas simples
(sopor superficial) o sólo abre los ojos y reacciona
levemente al dolor (sopor profundo). Al dejarlo de
estimular vuelve a dormirse.
c.- Coma: no hay ninguna reacción a estímulos externos
(salvo reacciones reflejas) ni a necesidades internas
(hambre, sed).
Nivel de conciencia
► En 1977 Jenett y Teasdale en base a respuestas de tipo
verbal, motor y apertura de párpados, elaboraron
una ESCALA DE COMA DE GLASGOW, ideada para
comas postraumáticos, pero que puede ser utilizada para
comas de otro origen y que por su fácil aplicación es útil para
valorar la evolución de un paciente comatoso.
Respuestas motoras
► La presencia de movimientos espontáneos de las cuatro extremidades indica
moderada afectación de los hemisferios cerebrales, especialmente si
ello obedece a ordenes sencillas.
► Un grado más de afectación es aquél en el que el paciente se halla inmóvil,
sin responder a órdenes pero es capaz de localizar el estímulo doloroso
contrayendo los músculos subyacentes al punto estimulado e incluso
retirando el miembro.
► Los puntos de estímulo más usados son la presión
supraorbitaria, pinzamiento del área mamilar o
de alguna parte de los miembros y compresión del
esternón. Es posible obtener respuestas
asimétricas. La presencia de hemiplejia indica
lesión del hemisferio contralateral.
► En el siguiente paso, el paciente adopta espontáneamente
postura de RIGIDEZ DE DECORTICACIÓN caracterizada
por hiperextensión de los miembros inferiores con flexión de
los superiores. Es indicativo de afectación diencefálica.
► Por último cuando el paciente adopta espontáneamente postura de
RIGIDEZ DE DESCEREBRACIÓN. Respuesta extensora de los
miembros superiores con flexión de los inferiores. Su expresión más
grave es la postura de OPISTÓTONOS.
Tipos de respiración.
► Respiración CHEYNE STOKES: Periodo de hipernea creciente
en intensidad seguidas de otra de apnea que siempre son más
cortas. Se relaciona con afectación hemisférica bilateral con
tronco cerebral intacto.
► Hiperventilación neurógena central o respiración KUSMAULT:
hiperventilación con inspiración y espiración forzada, rápida
y mantenida; indica daño a nivel de mesencéfalo.
► Respiración apnéica: Pausas respiratorias
prolongadas en posición de inspiración y de carácter
rítmico, es la expresión de afectación a nivel
protuberencial.
► Respiración atáxica: Caracterizada por patrón
respiratorio irregular, alternando inspiraciones
profundas con otras superficiales sin ningún ritmo y
que indican afectación a nivel del puente y bulbo
donde se localizan los centros respiratorio
Posición de los globos oculares:
► El reflejo oculocefálico:( ojos de muñeca) se desencadena
con los ojos abiertos y mediante giro de la cabeza con
rapidez de un lado hacia el otro. El paciente comatoso cuyo
tallo encefálico este intacto dirigirá los ojos en la dirección
opuesta a aquella en que se gira la cabeza, como si aún
estuviera mirando hacia delante en la posición inicial.
► Reflejo oculovestibular: Se realiza con la cabeza elevada 30
grados en el paciente que tiene la membrana del tímpano
intacta, inyectándose agua helada en el conducto auditivo. Si el
tallo encefálico esta intacto el paciente reaccionará con una
desviación conjugada de los ojos hacia el oído en que se este
introduciendo el agua.
► Relejo corneal: Se desencadena haciendo
contacto suave en la córnea con una gasa
estéril, se produce parpadeo y desviación del
ojo hacia arriba y demuestra que el tallo
encefálico está intacto
Exploración de las pupilas
Se observará el tamaño, igualdad y reactividad. Debe
realizarse dirigiendo una linterna desde el ángulo
externo del ojo hacia el interno alternativamente y luego
manteniendo ambos abiertos y dirigiendo la luz hacia el
medio, comprobando la igualdad del tamaño.
► La dilatación unilateral sugiere lesión ocupante de
espacio con hernia real o incipiente que requerirá
intervención inmediata.
Pares craneales
► Par craneal I (nervio olfatorio)
Es el nervio del olfato. Se le pedirá al paciente que
identifique diferentes olores con los ojos cerrados.
► Par craneal II (nervio óptico)
Es uno de los nervios del ojo que contribuyen a controlar la
visión. Se puede realizar un examen de la vista o examinar el
ojo del paciente con una linterna especial.
► Par craneal III (oculomotor o motor ocular común)
Este nervio es responsable del tamaño de la pupila y del
movimiento del ojo. El médico puede examinar la pupila (la
parte negra del ojo) con una linterna y hacer que el paciente
siga la luz en distintas direcciones.
► Par craneal IV (nervio troclear, ocular interno o patético)
Este nervio también contribuye al movimiento de los ojos.
► Par craneal V (nervio trigémino)
Este nervio hace posibles la sensación en la cara y en el
interior de la boca y el movimiento de los músculos que
participan en la masticación.
► Par craneal VI (ocular externo)
Este nervio también contribuye al movimiento de los ojos.
Se le puede pedir al paciente que siga una luz o un dedo
para que mueva los ojos.
► Par craneal VII (nervio facial)
Este nervio hace posible el movimiento de los músculos de
la cara y el gusto. Se le puede pedir al paciente que
identifique distintos sabores , que sonría, que muestre los
dientes.
► Par craneal VIII (nervio acústico)
Es el nervio responsable de la audición. Es posible que el
paciente tenga que hacerse un examen completo de la
audición
► Par craneal IX (nervio glosofaríngeo)
Este nervio determina el gusto. Se le puede pedir al
paciente que identifique de nuevo diferentes sabores
con la parte trasera de la lengua.
► Par craneal X (nervio vago)
Este nervio es el responsable, principalmente, de la
capacidad de tragar, el reflejo de la náusea, algunos
sabores y parte del habla.
► Par craneal XI (nervio espinal o accesorio)
Este nervio participa en el movimiento de los
hombros y del cuello. Se le puede pedir al paciente
que mueva la cabeza de lado a lado mientras se ejerce
una resistencia suave, o que se encoja de hombros.
► Par craneal XII (nervio hipogloso)
El último par craneal es el responsable,
principalmente, de los movimientos de la lengua. Se le
puede pedir al paciente que saque la lengua y que
hable.
Reflejos tendinosos
Reflejo rotuliano:
► Se sienta a una persona de modo que sus piernas
queden colgando. Golpear con el borde de un
martillo debajo de la rótula.
Reflejo Aquileano:
► La persona debe colocarse hincada sobre una silla, dejando tobillos y
pies sin apoyo. Se procede a golpear la zona del tendón de Aquiles.
► Reflejo de la planta del pie:
Si se rasca la planta del pie, el dedo gordo se flexiona
Pruebas de función cerebelar
ROMBERG
► Estudio del equilibrio estático. Paciente de pie, con
los pies juntos, brazos extendidos a lo largo del
cuerpo, ojos cerrados.
► El Romberg Sensibilizado se diferencia de la anterior prueba en
que un pie debe colocarse en línea recta delante del otro.
Prueba índice-nariz
► El paciente extiende su brazo, con ojos cerrados, y
manteniendo el brazo extendido en posición
horizontal dirige el dedo índice a la punta de la
nariz. Primero se hace con una mano y luego con
la otra.
► Otra forma muy similar de realizar esta prueba es
con la técnica denominada dedo-nariz, que
consiste en que el paciente vaya tocando
sucesivamente la punta de su nariz y el dedo del
examinador
Signos de irritación meníngea
► Rigidez de nuca / signo de Kernig ambas
extremidades inferiores extendidas, levantándolas
desde los talones: se produce una flexión de las
rodillas.
► El signo de Brudzinski: flexión brusca de la cabeza y observando
una flexión refleja a nivel de caderas y rodillas / postura en gatillo
