ROUND CLÍNICOS Y PROFESIONALES
Plantilla para recolección de información a partir de SNAPPS.
Nombre del estudiante: Asignatura:
Carla Gabriela Ordaya Huamán Seminario integrador 2
Fecha: 22/05/20 Sede: UPC Villa
Summarize history and findings:
Haga un resumen de los hallazgos relevantes de la historia clínica (anamnesis y examen físico)
Paciente mujer de 45 años refiere ser diabética, con mala adherencia al tratamiento (dejando tratamiento por un año);
refiere también que hace un mes sintió molestas urinarias comprando pastilla en farmacia cuyo nombre no recuerda;
calmado molestias.
Paciente refiere que hace 7 días presento un dolor ubicado en zona lumbar derecha, con irradiación a zona inguinal
derecha, un dolor tipo retortijón, de intensidad 6/10, en la noche que empieza y que acaba repentinamente,
presentando también con dolor de cabeza en zona frontal de intensidad moderada 4/10, tipo sordo y constante, refiere
también sensación de alza térmica no cuantificada, con diaforesis.
Hace 3 días paciente refiere que el dolor ya descrito se ha incrementado 7/10, acudiendo a la farmacia y comprando
pastilla cuyo nombre no recuerda, cediendo el dolor, refiere aumento de micciones de escasa cantidad (polaquiuria),
disuria y sensación de no haber orinado totalmente (tenesmo vesical).
Hace 1 día paciente refiere pérdida de apetito, refiere también que el dolor lumbar izquierdo ya descrito es intenso
8/10, presentando vómitos, de color claro con restos alimentarios, de aproximadamente 250 cc, junto con intolerancia
oral, diaforesis, sensación de alza térmica, dolor de cabeza descrito con una intensidad 6/10, motivo por el cual es
traída por emergencia, y se decide su hospitalización.
Narrow down the differentials:
Identifica el problema o síndrome principal y los [Link]ñale el o los diagnósticos más probables (no más de
dos o tres).
Síndromes:
Síndrome doloroso
Síndrome febril
Síndrome emético
Diagnósticos:
Pielonefritis
TBC Renal
Litiasis reno ureteral
Analyze the differentials:
Sustente su o sus alternativas diagnósticas
Pielonefritis: Se trata de una infección parenquimatosa del riñón que puede abarcar la pelvis renal. Sus principales
manifestaciones son: dolor lumbar unilateral con puño y digitopresión positiva, fiebre y escalofríos y síndrome cistitico. El
50% tienen antecedentes de infección urinaria baja en los meses anteriores.
TBC renal: Puede manifestarse con fiebre, dorsalgia y piuria, pero esta piuria seria esteril. En las mujeres puede
diseminarse a la vejiga y en varones a la próstata, vesículas seminales o epidídimo. Después de la menarca, cuando la
vascularización de las trompas uterinas aumenta, puede producirse una salpingooforitis. Sus síntomas incluyen dolor
pelviano crónico y esterilidad o embarazo ectópico provocado por la fibrosis tubaria. “Triada de Colombino”
Litiasis reno ureteral: Los cálculos de la vejiga pueden causar dolor en la parte inferior del abdomen. Los que obstruyen el
uréter, la pelvis renal o cualquiera de los conductos de evacuación del riñón, producen dolor de espalda o un cólico renal.
El cólico renal se caracteriza por un dolor insoportable e intermitente, que suele localizarse en la zona entre las costillas y
la cadera, que se extiende por el abdomen y con frecuencia hasta la región de los genitales. El dolor se irradia a la parte
baja del abdomen, hacia la ingle y los testículos o la vulva.
Otros síntomas incluyen náuseas y vómitos, desazón, sudoración y presencia de sangre, de un cálculo o de un fragmento
de cálculo en la orina. La persona puede sentir la necesidad imperiosa de orinar con frecuencia, en especial cuando el
cálculo desciende por el uréter. Escalofríos, fiebre, ardor o dolor al orinar, orina turbia y maloliente, además de hinchazón
abdominal en algunas ocasiones.
Probe the preceptor:
Presente las preguntas o dudas que le va a realizar a su tutor
1. ¿Cuáles serían las principales complicaciones en pacientes diabéticos?
2. ¿Los anticonceptivos que usan espermicidas pueden prevenir la pielonefritis?
Plan the management:
Describa el plan de trabajo diagnóstico y terapéutico (farmacológico y no farmacológico), seguimiento, medidas preventivas y de promoción a
la salud.
I. EXAMENES DE AYUDA DIAGNOSTICA:
A. LABORATORIO
Hemograma completo
Grupo sanguíneo
Glucosa
HbA1c
Urea
Creatinina (aclaramiento de creatinina)
Volumen de orina en 24h (microalbuminuria)
AGA
Examen completo de orina
BK esputo
B. IMAGENOLOGICO
Ecografía renal
TAC DE TORAX
C. OTROS
Cultivo de orina
II. TRATAMIENTO:
A. NO FARMACOLOGICO
Oxigenoterapia si lo requiere
Hidratación si requiere Cl Na 9% 1000 cc EV
Si requiere ampolla de Cl K+ 20 % 1 AMPOLLA
B. FARMACOLOGICO
CEFTAZIDIMA
inicial: 1 g/12 h
Mantenimiento: 1 g/24 h
Infección grave, aumentar 50% dosis indicadas para I.R. 2g /24h
CIPROFLOXACINO
Precaución. Ajustar dosis I.R
diálisis peritoneal, 250-500 mg/24 h
hemodializados, 250-500 mg/24 h tras diálisis.
E.V: 31-60 ml/min, máx. 800 mg/día
hemodializados, 400 mg/día los días de diálisis
PARACETAMOL 500mg c/12h VO
OMEPRAZOL DE 500mg c/12 h, VO
MODIFICACION DE ADMINISTRACION DE INSULINA SEGÚN GLICEMIA: 0.4 a 0.7 unidades por kilogramo
de peso al día, administrando dos tercios en la mañana (desayuno y almuerzo) y 1/3 por la noche.
III. CONTROL
Monitoreo de funciones vitales
Monitoreo de nivel electrolítico
Control de urea y creatinina
Control de glucosa
Hemoglucotest c/6h
AGA c/12h
Selection of issues for self-study:
Señale los tópicos a ser revisados para profundizar en el problema
Complicaciones de pielonefritis en un paciente diabético
TBC renal: principales presentaciones clínicas y métodos de diagnostico
