Taller de los Sistemas de Gestión

de la Seguridad Operacional 
(SMS) de la OACI
Modulo 2 – Conceptos básicos de 
seguridad operacional
 Construyendo un SMS
Safety Módulo 10
Implementación en
fases del SSP y del
Management SMS

System Módulo 8 Módulo 9

Planeamiento del Operación del
SMS SMS

Módulo 6 Módulo 7
Módulo 5
Reglamentación del Introducción al
Riesgos
SMS SMS

Módulo 1 Módulo 2 Módulo 3

Conceptos básicos Introducción a la Módulo 4
Introducción al gestión de la
de seguridad Peligros
curso SMS seguridad

Enero 2015 Taller de SMS 2

 Objetivo
• Al completar este módulo, los participantes
podrán describir las fortalezas y
debilidades de los métodos tradicionales
para la gestión de la seguridad operacional
y describir las nuevas perspectivas y
métodos para administrar la misma

Enero 2015 Taller de SMS 3

 Contenido
1. Concepto de seguridad
2. La evolución del pensamiento en materia de seguridad
3. El concepto de causalidad de los accidentes – Modelo de Reason
4. El accidente organizacional 
5. La gente, contexto y la seguridad – Modelo SHEL(L)
6. Errores y violaciones 
7. Cultura organizacional 
8. Investigación de la seguridad 
9. Preguntas y respuestas
10. Puntos clave
11. Ejercicio Nº 02/01
Enero 2015 Taller de SMS 4
 Concepto de seguridad operacional
• ¿Qué es la seguridad operacional?
• Cero accidentes o incidentes graves (un punto de
vista que en general posee el público que viaja)
• Libre de peligros (es decir aquellos factores que
causan o que probablemente causan daño)
• Actitudes frente a actos o condiciones de inseguridad
por parte de los empleados de las organizaciones de
aviación
• Prevención de errores
• Cumplimiento de los reglamentos
Enero 2015 Taller de SMS 5
 Concepto de seguridad operacional
• Considerando (los puntos débiles de la noción de
perfección)
• La eliminación de todos los accidentes (e incidentes
serios) es imposible
• Las fallas seguirán ocurriendo, a pesar de los más
logrados esfuerzos de prevención
• No hay actividad humana o sistema diseñado por el ser
humano que esté totalmente libre de riesgos y errores
• Los riesgos y errores son aceptables en un sistema
implícitamente seguro, siempre que estén bajo control

Enero 2015 Taller de SMS 6

 Concepto de seguridad operacional 
(Doc 9859)
• Seguridad operacional es el estado en que
el riesgo de lesiones a las personas o daños
a los bienes se reduce y se mantiene en un
nivel aceptable, o por debajo del mismo,
por medio de un proceso continuo de
identificación de peligros y gestión de
riesgos
Enero 2015 Taller de SMS 7
 Concepto de seguridad operacional 
(Anexo 19)
• Estado en que el que los riesgos asociados
a las actividades de aviación relativas a la
operación de las aeronaves, o que apoyan
directamente dicha operación, se reducen
y controlan a un nivel aceptable

Enero 2015 Taller de SMS 8

 Seguridad
Aproximación tradicional – Prevención de accidentes
 Orientado hacia las consecuencias (causas)
 Actos inseguros por personal operativo
 Culpa o castigo por no cumplir con los deberes de la
seguridad
 Se concentra en los problemas de seguridad en cuestión
 Cumplimiento de los reglamentos
 Identifica:

¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?

Pero no siempre revela:

¿PORQUÉ? ¿CÓMO?

Enero 2015 Taller de SMS 9

 La evolución del pensamiento en materia de 
seguridad operacional 
FACTORES TÉCNICOS

PRESENTE
FACTORES HUMANOS

FACTORES
ORGANIZACIONALES

1950s
Fuente: James Reason
1970s 1990s 2000s
Enero 2015 Taller de SMS 10
 Un concepto de causalidad

Trayectoria de las condiciones latentes

Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores,
Actividades
Condiciones
Recursos
Factores para
que
sobre
presentes
influencian
protegerse
las cuales
en directamente
el
decualquier
sistema
los riesgos
antes
organización
laque
eficiencia
dellasaccidente
organizaciones
mantiene
de la que
gente
se
un
mecánicos, personal de aeródromo, etc.) que tienen un efecto
que realizan
evidencian
en
actividades
grado
los lugares
razonable
porproductivas
factores
de trabajo
de desencadenantes.
control
generan
de ladirecto
aviación.
y deben controlar.
adverso inmediato.
Enero 2015 Taller de SMS 11
 El accidente organizacional

Procesos organizacionales

Condiciones del Promulgación de políticas Condiciones

lugar de trabajo Planificación latentes
Comunicación
Asignación de recursos
Supervisión
Fallas activas Defensas
…

Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado

razonable de control directo

Enero 2015 Taller de SMS 12

 El accidente organizacional
Procesos organizacionales

Condiciones del  Identificación Condiciones

Condiciones
lugar de trabajo inadecuada de los latentes
peligros y de la
gestión de riesgos
 Normalización de
Fallas activas Defensas
las desviaciones

Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se

evidencian por factores desencadenantes.

Enero 2015 Taller de SMS 13

 El accidente organizacional
Procesos organizacionales

Condiciones del Condiciones

Condiciones
lugar de trabajo latentes
Tecnología
Entrenamiento
Fallas activas Reglamentos Defensas

Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que

realizan actividades productivas generan y deben controlar.

Enero 2015 Taller de SMS 14

 El accidente organizacional

Procesos organizacionales

 Estabilidad de la
Condiciones del fuerza laboral Condiciones
lugar de trabajo  Calificaciones y latentes
experiencia
 Moral
 Credibilidad
Fallas activas  Ergonomía Defensas
…

Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los

lugares de trabajo de la aviación.

Enero 2015 Taller de SMS 15

 El accidente organizacional

Procesos organizacionales

Condiciones del Condiciones

lugar de trabajo latentes

Errores
Fallas activas Violaciones Defensas

Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecánicos,

personal de aeródromo, etc.) que tienen un efecto adverso inmediato.

Enero 2015 Taller de SMS 16

 El accidente organizacional

Procesos organizacionales

Mejorar Identificar
Monitorear
Condiciones
Condiciones del
del Condiciones
Condiciones
lugar de trabajo latentes
Contener

Reforzar
Fallas activas Defensas

Enero 2015 Taller de SMS 17

Los humanos y la seguridad operacional
• Los lugares de trabajo en
aviación incluyen complejas
interacciones entre sus
múltiples componentes
• Para entender el desempeño
operacional, debemos entender
cómo éste puede ser afectado
por las interacciones de varios
componentes de los lugares de Fuente: Dedale

trabajo de la aviación
Enero 2015 Taller de SMS 18
 A

B
Enero 2015 Taller de SMS 19
 Procesos y consecuencias

Las causas y
consecuencias
de los errores
operacionales
no son lineales
en su magnitud

Fuente: Dedale

Enero 2015 Taller de SMS 20

 El modelo SHEL(L)
Comprender la relación entre la gente y los 
contextos operacionales
 Software
S
S  Hardware
 Environment
HH L LLL
 Liveware
E
E  Liveware, otras
personas
Enero 2015 Taller de SMS 21
Performance operacional y tecnología 
• En las industrias de producción masiva
como es la aviación contemporánea, la
tecnología es esencial
• Las consecuencias operacionales de las
interacciones entre los humanos y la
tecnología son muy a menudo ignoradas,
dando lugar al error humano

Enero 2015 Taller de SMS 22

Entendiendo los errores operacionales
• Se considera que el error humano es un factor
que contribuye a la mayoría de los eventos en la
aviación
• Aún personal competente comete errores
• Los errores deben ser aceptados como un
componente normal en cualquier sistema donde
los seres humanos interactúan con la tecnología

Enero 2015 Taller de SMS 23

Errores y seguridad – Una relación no lineal
Estadísticamente, se
cometen millones de
errores operativos antes
que un evento grave
ocurra

Fuente: Dedale

Enero 2015 Taller de SMS 24

 Prevención de accidentes

Error Desviación Amplificación Degradación /

colapso

Enero 2015 Taller de SMS 25

Gestión de la seguridad operacional

Error Desviación Amplificación Vuelo normal

Enero 2015 Taller de SMS 26

 Tres estrategias para el control del 
error humano
• Las estrategias de reducción del error
intervienen a nivel de las fuentes del error,
reduciendo o eliminando los factores
contribuyentes
• Diseño centrado en el ser humano
• Factores ergonómicos
• Entrenamiento
• …
Enero 2015 Taller de SMS 27
 Tres estrategias para el control del 
error humano
• Las estrategias de captura del error
intervienen luego que se ha cometido un
error, capturándolo antes que genere
consecuencias adversas.
• Listas de verificación
• Tarjetas de tareas
• Tiras de vuelo
Enero 2015 Taller de SMS 28
 Tres estrategias para el control del 
error humano
• Las estrategias de tolerancia al error
intervienen de manera de incrementar la
habilidad del sistema para aceptar los
errores sin mayores consecuencias.
• Sistemas redundantes
• Inspecciones estructurales

Enero 2015 Taller de SMS 29

 Comprender las violaciones –
¿Estamos listos?
Alto Accidente
Incidente
Objetivos de
producción
del sistema

Espacio de violaciones excepcionales

Riesgo

Espacio de violaciones
Bajo
Mínimo Producción del sistema Máximo

Enero 2015 Taller de SMS 30

 Cultura
• La cultura reúne a la gente como
miembros de un grupo y da pautas de
comportamiento en situaciones
normales e inusuales
• La cultura influye los valores, creencias y
comportamientos que miembros de
distintos grupos sociales comparten
entre sí
Enero 2015 Taller de SMS 31
 Tres culturas
Nacional

Organizacional

Nacional
Profesional

Enero 2015 Taller de SMS 32

 Tres diferentes culturas
• Cultura nacional abarca el sistema de valores de
cada nación individualmente
• Cultura organizacional o corporativa diferencia los
valores y comportamientos de organizaciones
específicas (Ejemplo: gobierno vs. organizaciones
privadas)
• Cultura profesional diferencia los valores y
comportamientos de grupos profesionales
específicos (Ejemplo: pilotos, controladores,
mecánicos, personal de aeródromos, etc.)
• Ningún emprendimiento humano está libre de
influencias culturales
Enero 2015 Taller de SMS 33
Cultura organizacional o corporativa
• Establece las pautas para un comportamiento
aceptable en el lugar de trabajo, estableciendo
normas y límites.
• Provee un marco de referencia para la toma de
decisión por parte de los gerentes y empleados
• “Esta es la manera como hacemos las cosas aquí y como
hablamos acerca de cómo hacemos las cosas aquí”
• La cultura organizacional/corporativa establece,
entre otros temas, los procedimientos y las
prácticas de reporte por parte del personal
operativo
Enero 2015 Taller de SMS 34
 Cultura de seguridad
• Una noción de moda con potencial para
percepciones erróneas y malos entendidos
• Una idealización, una abstracción
• Es la consecuencia de una serie de procesos
organizacionales (es decir: un resultado)
• La cultura de la seguridad operacional no es un fin
en si mismo, sino un medio para alcanzar los
requisitos previos de una gestión esencial de
seguridad operacional
• Reporte de seguridad efectivo

Enero 2015 Taller de SMS 35

 Reporte de seguridad efectivo –
Características principales
Información Flexibilidad
La gente tiene conocimiento de los factores humanos, Cuando enfrentan
técnicos, organizacionales que determinan la seguridad situaciones inusuales, la
operacional del sistema como un todo. gente ejecuta procedimientos
de reporte, adoptando una
forma directa de reporte a fin
Disposición
de informar más rápidamente
La gente está el nivel de decisión
preparada para reportar
Reporte de apropiado.
seguridad efectivo
sus errores y Aprendizaje
experiencias. La gente tiene la
competencia para extraer
conclusiones de los sistemas
Responsabilidad
de información de seguridad
La gente está motivada (también recompensada) para proveer
operacional y la voluntad de
información esencial sobre la seguridad operacional. Sin
poner en marcha las
embargo, la línea que diferencia un comportamiento aceptable
reformas necesarias.
de un comportamiento inaceptable está claramente definida .

Enero 2015 Taller de SMS 36

 Tres opciones
• Las organizaciones y la gestión de la 
información
• Patológica – Esconde la información
• Burocrática – Restringe la información
• Generativa – Valoriza la información

Enero 2015 Taller de SMS 37

 Tres culturas organizacionales posible
Fuente: Ron Westrum

Patológica Burocrática Generativa

Información Escondida Ignorada Buscada

Mensajeros Eliminados Tolerados Entrenados

Responsabilidades Disimuladas Encapsuladas Compartidas

Reportes Evitados Permitidos Recompensados

Fallas Encubiertas Disculpados Analizados

Ideas nuevas Restringidas Problemáticas Bienvenidas

Organización resultante Organización Organización Organización

conflictiva burocrática confiable

Enero 2015 Taller de SMS 38

 La investigación de seguridad 
operacional
• Con propósitos funerarios
• Dejar atrás las pérdidas sufridas
• Reinstalar la confianza y la fe en el sistema
• Reiniciar las actividades normales
• Satisfacer las expectativas políticas
• Para aumentar la confiabilidad en el sistema
• Aprender acerca de las vulnerabilidades del sistema
• Desarrollar estrategias para el cambio
• Priorizar la inversión de los recursos
Enero 2015 Taller de SMS 39
 Investigación 1
• Los hechos 
• Una aeronave carguera de cuatro motores turbo‐hélices 
de vieja generación opera en condiciones severas de 
formación de hielo
• Se paran los motores 2 y 3 como consecuencia de la 
ingestión de hielo y siete minutos más tarde falla el   
motor 4
• La tripulación consigue re‐encender el motor Nº 2
• La transferencia de las cargas eléctricas no es posible y el 
sistema eléctrico revierte a operar sobre las batería

Enero 2015 Taller de SMS 40

 Investigación 1 
• Los hechos
• Mientras se trata de realizar un aterrizaje de
emergencia, se pierde toda la energía eléctrica
• Lo único que queda para la tripulación es el giro
direccional de emergencia con energía eléctrica
propia, una linterna y los instrumentos del motor
con energía propia
• La tripulación no puede mantener el vuelo
controlado y la aeronave se estrella fuera de control

Enero 2015 Taller de SMS 41

 Investigación 1 
• Constataciones
• La tripulación no utilizó el radar meteorológico
• La tripulación no consultó la lista de emergencia
• La situación requería pensamiento decisivo y
acciones claras
• Las condiciones enfrentadas excedían la certificación
de los motores
• La tripulación no solicitó la desviación a un
aeródromo más cercano
• …

Enero 2015 Taller de SMS 42

 Investigación 1 
• … Constataciones
• La tripulación no utilizó la fraseología correcta para
declarar la emergencia
• Pobre gestión de los recursos de la tripulación (CRM)
• Gestión incorrecta de los sistemas de la aeronave
• Lista de emergencia – presentación e información
visual
• Procedimientos de aseguramiento de la calidad de
las operaciones de vuelo

Enero 2015 Taller de SMS 43

 Investigación 1
• Causas
• Falla múltiple de motores
• No se siguió la secuencia de la lista de emergencia
• Acciones de la tripulación en controlar y re‐encender los
motores
• Resistencia por hélices no perfiladas.
• Peso del hielo
• Pobre CRM
• Falta de planes de contingencia
• Pérdida de conciencia situacional

Enero 2015 Taller de SMS 44

 Investigación 1 
• Recomendaciones de seguridad
operacional
• Las autoridades deben recordar a los pilotos el
uso correcto de la fraseología
• Las autoridades deben encontrar una manera
mas efectiva de presentar el material de
referencia para a las emergencias

Enero 2015 Taller de SMS 45

 Investigación 2
• Los hechos
• Una aeronave de dos motores turbo‐hélice de vieja
generación prestando servicios de transporte
aerocomercial lleva a cabo una aproximación de no
precisión en condiciones meteorológicas marginales
en un aeródromo remoto, no controlado y sin radar
• La tripulación ejecuta una aproximación directa, sin
seguir el procedimiento de aproximación por
instrumentos publicado
• …

Enero 2015 Taller de SMS 46

 Investigación 2 
• … Los hechos
• Al alcanzar la MDA, la tripulación no obtiene las
referencias visuales necesarias
• La tripulación deja la MDA sin las referencias visuales
requeridas y continua al aterrizaje
• La aeronave se estrella contra el terreno poco antes
de la pista en uso

Enero 2015 Taller de SMS 47

 Investigación 2 
• Constataciones
• La tripulación de vuelo cometió varios errores
• Pero
• La integración de la tripulación era legal pero
desfavorable teniendo en cuenta las exigentes
condiciones del vuelo
• Conforme a las prácticas de la compañía, el piloto
hizo una aproximación directa lo que era contrario a
la reglamentación vigente para estos casos
• …
Enero 2015 Taller de SMS 48
 Investigación 2 
• … Pero
• La compañía tenía problemas constantes con la
interpretación de las reglamentaciones
• El nivel de seguridad de la operación no estaba de
acuerdo a los requerimientos y exigencias de una
operación comercial con pasajeros
• El aeródromo no tenía el personal ni los recursos
necesarios para asegurar operaciones regulares
• …

Enero 2015 Taller de SMS 49

 Investigación 2 
• … Pero
• No existían normas para las operaciones de cabotaje
• Había falta de supervisión de las instalaciones de los
servicios de tráfico aéreo
• Las autoridades aeronáuticas no tuvieron en cuenta
violaciones anteriores de la compañía
• La legislación aeronáutica no estaba actualizada
• …

Enero 2015 Taller de SMS 50

 Investigación 2
• … Pero
• Había objetivos en conflicto dentro de las propias
autoridades
• Había falta de recursos dentro de la autoridad
• Faltaba una política aeronáutica en apoyo a la
autoridad
• Existían deficiencias en el sistema de capacitación y
entrenamiento

Enero 2015 Taller de SMS 51

 Investigación 2
• Causas
• Decisión de continuar una aproximación por
debajo de la MDA sin contacto visual
• Presión operacional
• Pobre cultura de seguridad operacional de la
compañía

Enero 2015 Taller de SMS 52

 Investigación 2 
• Recomendaciones de seguridad operacional
• Recomendaciones operativas
• Pero
• Revisar el proceso de otorgamiento del AOC
• Revisar el sistema de entrenamiento
• Definir la política aeronáutica a fin que pueda 
proveer el apoyo necesario a las tareas de la 
administración aeronáutica
• … 

Enero 2015 Taller de SMS 53

 Investigación 2 
• … Pero
• Actualizar la legislación aeronáutica
• Reforzar la reglamentación actual como
medida transitoria
• Mejorar el sistema de investigación de
accidentes y los procesos de inspección de
aeronaves y aerovías

Enero 2015 Taller de SMS 54

 Conceptos básicos de seguridad 
operacional
PREGUNTAS Y RESPUESTAS

Enero 2015 Taller de SMS 55

 Preguntas y respuestas
• P: ¿Cómo se define la seguridad operacional en 
el Anexo 19 de la OACI? 
• R: 
• Estado en que el que los riesgos asociados a las 
actividades de aviación relativas a la operación de las 
aeronaves, o que apoyan directamente dicha 
operación, se reducen y controlan a un nivel 
aceptable
Transparencia N° 7

Enero 2015 Taller de SMS 56

 Preguntas y respuestas
• P: Enumere los cinco bloques con que se 
Procesos organizacionales
construye el accidente organizacional.  
• R: Condiciones del Condiciones
lugar de trabajo latentes

Fallas activas Defensas

Transparencia N° 16

Enero 2015 Taller de SMS 57

 Preguntas y respuestas
• P: Explique los componentes del modelo SHEL 
(L).
 Software
• R: 
S  Hardware
 Environment
H L L  Liveware
 Liveware, otras
E personas

Transparencia N° 20

Enero 2015 Taller de SMS 58

 Preguntas y respuestas
• P: Enumere tres características principales que 
afectan un reporte de seguridad efectivo
• R: Información Flexibilidad
La gente tiene conocimiento de los factores humanos, técnicos, Cuando enfrentan situaciones
organizacionales que determinan la seguridad operacional del inusuales, la gente ejecuta
procedimientos de reporte,
sistema como un todo.
adoptando una forma directa de
reporte a fin de informar más
Disposición
rápidamente el nivel de decisión
Reporte de apropiado.
La gente está preparada
seguridad efectivo
para reportar sus errores Aprendizaje
y experiencias. La gente tiene la competencia
para extraer conclusiones de
Responsabilidad los sistemas de información de
La gente está motivada (también recompensada) para proveer seguridad operacional y la
información esencial sobre la seguridad operacional. Sin embargo, la voluntad de poner en marcha
línea que diferencia un comportamiento aceptable de un las reformas necesarias.
comportamiento inaceptable está claramente definida .

Transparencia N° 35

Enero 2015 Taller de SMS 59

 Preguntas y respuestas
• ¿Cómo pueden ser caracterizadas las 
organizaciones en  función de la gestión de la 
información de la seguridad? 
• R: 
• Patológica – Esconde la información
• Burocrática – Restringe la información
• Generativa – Valoriza la información
Transparencia N° 36

Enero 2015 Taller de SMS 60

 Puntos clave
• El accidente organizacional
• Contextos operativos y desempeño
humano
• Errores y violaciones
• Cultura organizacional y reporte efectivo
de seguridad operacional
• La gestión de la información de la
seguridad operacional
Enero 2015 Taller de SMS 61
 Conceptos básicos de seguridad 
operacional
EJERCICIO 02/01 – EL ACCIDENTE 
DEL AEROPUERTO DE LA CIUDAD 
DE ANYTOWN (NOTA DE ESTUDIO 
N° 1)
Enero 2015 Taller de SMS 62
 El accidente del Aeropuerto de la 
Ciudad de Anytown
• En las últimas horas de la noche de un viernes de
verano, un reactor bimotor con cuatro miembros de
tripulación y 65 pasajeros a bordo, se salió de la
pista oeste del aeropuerto de Anytown, al intentar
un aterrizaje nocturno en la pista cubierta de agua
• La aeronave se detuvo en un lodazal, a poca
distancia del final de la pista
• No hubo heridos entre los miembros de la
tripulación ni entre los pasajeros, pero se declaró
un incendio que terminó por destruir la aeronave
Enero 2015 Taller de SMS 63
 El accidente del Aeropuerto de la 
Ciudad de Anytown
• Actividad del grupo
• Se designará un facilitador entre los participantes, quien 
dirigirá las discusiones
• Se efectuará un resumen de la discusiones y un miembro 
del grupo informará en la sesión plenaria sobre los 
resultados obtenidos por el grupo
• Tarea solicitada
• Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronave 
en el aeropuerto de la Ciudad de Anytown
• …
Enero 2015 Taller de SMS 64
 El accidente del Aeropuerto de la 
Ciudad de Anytown
• … Tarea solicitada
• De la lectura del reporte del accidente mencionado, 
debe identificar
• Los procesos organizacionales  que influenciaron la 
operación y que están bajo la responsabilidad de la 
dirección superior (Por ejemplo: aquellas personas que 
son responsables de la asignación de los recursos)
• Las condiciones latentes en el sistema que son los 
precursores de las fallas activas
• Las defensas que debieron haber existido o fallaron debido 
a que eran débiles, inadecuadas o inexistentes …

Enero 2015 Taller de SMS 65

 El accidente del Aeropuerto de la 
Ciudad de Anytown
• … Tarea solicitada
• Las condiciones del lugar de trabajo que pueden haber 
influenciado las decisiones del personal operativo
• Las fallas activas, incluyendo los errores y las violaciones
• Cuando haya concluido con el análisis anterior, 
su tarea es completar el Cuadro 02/01 – Análisis  
(Nota de estudio N° 1) clasificando sus 
constataciones de acuerdo al modelo de 
accidente organizacional
Enero 2015 Taller de SMS 66
 El accidente organizacional
Procesos organizacionales

Condiciones del Condiciones

lugar de trabajo latentes

Fallas activas Defensas

Enero 2015 Taller de SMS 67