ESTOMAGO
ANATOMIA
Tronco celiaco a nivel de T12 (sus ramas principales: gástrica izquierda, hepática
común y esplénica)
1. IRRIGAN CURVATURA MENOR: Arteria gástrica izquierda o coronario
estomaquica por arriba y la gástrica derecha o pilórica rama de la hepática
propia por abajo.
2. IRRIGAN CURVATURA MAYOR: arteria gástrica corta rama de la esplénica, la
arteria gastroepiploica izquierda o gastroomental y la arteria gastroepiploica
derecha.
INERVACION: nervio
vago derecho e
izquierdo, da una
rama hacia el píloro,
nervio de latarjet, que
dilata al píloro y
permite el paso del
alimento hacia el
duodeno.
HISTOLOGIA: Epitelio
cilíndrico y se
diferencia por tener
una capa muscular
oblicua.
DRENAJE VENOSO: VENA PORTA, formado por la vena mesentérica superior + tronco
espleno mesentérico.
HISTOLOGIA
GLANDULAS OXINTICAS: cuerpo y fondo (secretan pepsina) parietales (secretan
factor intrínseco y ácido clorhídrico). Se encargan de la secreción acido.
GLANDULAS PILORICAS: antro y píloro, células productores de gastrina.
FISIOLOGIA: La secreción basal (vagal) de ácido depende fundamentalmente de
estímulos vágales, fundamentalmente en la noche por eso se dice que el vago es
nocturno.
ULCERA PEPTICA
FUENTE VILLAMEDIC: [Link]
DEFINICION: Es la perdida de sustancia de la mucosa del estómago o duodeno de al
menos 3mm de diámetro. Se genera una hipersecreción de ácido clorhídrico y una
disminución de los factores protectores.
LAS ULCERAS DUODENALES SON 4 VECES MAS FRECUENTES Y EN VARONES CON UNA
RELACION 2/1
ETIOLOGIA: Se forma un disbalance entre los factores protectores (moco, mucosa) y
los factores agresores (ácido clorhídrico). Pueden ocasionar una ulcera;
- H. pylori - Ulceras por estrés - Lesión y estrés severo:
cirugía,trauma,shock
- AINES - Abuso de alcohol
- 40% pacientes con ulcera duodenal tienen al menos un familiar con ulcera
péptica.
- 62% de los niños con ulceras pépticas presentan historia familiar con
enfermedad ulcerosa.
- 50% de pacientes se detecta un incremento del pepsinogeno I que es
transmitido en forma autosómica dominante.
- La ulcera duodenal es más frecuente en personas del grupo O.
Factores de riesgo: el más importante es el tabaco.
Lugar: duodeno (1) estomago (incisura angularis)
Clínica: dolor epigástrico
- Duodenal: alivia con las comidas. Se debe abordar los nervios vagos, por estar
más relacionada con la secreción acida. (VAGOTOMIA)
- Gástrica: empeora con los alimentos. Tratamiento médico y si persiste se debe
extirpar quirúrgicamente.
El tratamiento inicial es el medico con IBP (OMEPRAZOL) o ranitidina 6 a 8 semanas.
ULCERA DUODENAL
- 10% Población
- 95%: 1 PORCION// 90% CAUSA [Link]
- Dx endoscópico: para Pylori se realiza el test de la ureasa
- Si se usó rx baritada es suficiente con test de aliento.
- Tto: erradicador de H.P
ULCERA GASTRICA
- 4 tipos: I cuerpo, II pre pilórica y ulcera duodenal, III pre pilórica y IV cardial.
- Las ulceras tipo II y III están relacionadas con hipersecreción de ácido gástrico.
- La más frecuente es el TIPO I
- Causas: H. Pylori (70%) aines (20%), idiopática (10%)
- Síntomas: dolor abdominal urente a nivel del epigástrico, vómitos con más
frecuencia.
- Diagnóstico: endoscopias 8 biopsias + cepillado de borde ulceroso.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
- ULCERA GASTRICA: sacar la ulcera.
- ULCERA DUODENAL: Abordaje de los nervios vagos (VAGOTOMIAS) por estar
más relacionada con la secreción de ácidos.
.COMPLICACION DE LA ULCERA PEPTICA
- HEMORRAGIAS: es la complicación más frecuente.
2 tipos anterior/ posterior: la de tipo posterior es la que más hemorragia
produce.
Las ulceras duodenales son las que más sangran por la mayor secreción de
ácido clorhídrico, es la primera causa de muerte por ulcera.
La forma de presentación más frecuente: MELENA (deposición negra)
El tx de emergencia: endoscopia y control de hemostasia por endoscopia.
- PERFORACION: las ulceras anteriores y las ulceras duodenales son las que más
se perforan.
Clínica: dolor abdominal intenso y abdomen en tabla (Signos de irritación
peritoneal)
Diagnóstico: rx tórax de pie (75%) es la más sensible para detectar presencia de
neumoperitoneo, debido a que el aire se acumula debajo de los diafragmas.
- Obstrucción : la más frecuente es en la ulcera duodenal
- Penetración: posterior / páncreas.
El tratamiento en ulceras perforadas consiste en colocar un parche de epiplón o de
Graham sobre la perforación y se sutura.
El tratamiento de úlceras gástricas es médico en primera instancia:
- Antiácidos: una hora después de las comidas
- Antagonistas de los receptores H2: cimetidina, ranitidina
- Agentes protectores de la mucosa: sucralfato.
- Prostaglandinas sintéticas
- Inhibidores de la bomba de protones. El pantoprazol es el que menos
interacciones tiene, el omeprazol altera la absorción de hierro.
TRATAMIENTO MEDICO DE LAS ULCERAS DUODENAL Y GASTRICAS
- ULCERAS GASTRICAS
Dar tratamiento erradicador para helicobacter pylori.
No complicada: anti-h2 por 8 semanas
Complicada o > 2 cm: IBP 12 semanas (40mg)
ULCERA DUODENAL
Dar tratamiento erradicar de H.P
Asintomica: NO TTO
Complicación o 2 cm: IBP por 6 semanas (40 mg)
ULCERAS POR AINES: factores que predisponen a la aparición son: por dosis
elevados, tratamientos prolongados, corticoides (aunque aisladamente no son
ulcerogenicos) tipo de AINE (el ibuprofeno es el menos ulcerogenico) el mas
gastrolesivo es el piroxicam.
El tratamiento consiste: en suspender el fármaco, si no se podría está indicado el
uso de IPB de preferencia con omeprazol.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE ULCERA DUODENAL
INDICACIONES
- Cuando fracasa el tratamiento médico (REFRACTARIA)
- Complicaciones de la ulcera: hemorragia, perforación.
1. ULCERA DUODENAL REFRACTARIA: vagotomía supra selectiva ( se realiza en
paciencias estables y es una cirugía electiva)
2. PARA HEMORRAGIA O PERFORACION: realizar un test de ureasa
- si sale positivo: indica la presencia de H.P, cierre o parche simple + tratamiento
erradicador.
- Si sale negativo: vagotomía troncular bilateral + piloroplastia.
3. ESTENOSIS POR UP O U. GASTRICA REFRACTARIA: vagotomía troncular +
antrectomia + reconstrucción tipo billorth I o II o Y de roux.
La que más fracasa es la vagotomía supra selectiva porque si no se secciona todas
las ramas de vago puede hacer recidivas.
CLASIFICACION DE FORREST: sirve para ver la recidiva de una ulcera
FORREST I: sangrado activo
IA: Sangrado arterial, es un sangrado pulsátil, intermitente o jet arterial.
IB: sangrado venoso, sangrado babeante o en napa es decir continuo pero de manera
lenta.
FORREST II: Con estigmas de sangrado
IIA: vaso visible no sangrante.
IIB: se observa un coagulo adherido.
IIC: coagulo plano de base negra, fondo pigmentado
FORREST III: sin estigmas de sangrado. Lesión limpia, base plana fibrinada casi
cicatrizada. Bajo porcentaje de recidiva
LESION DE DIEULAFOY: Se caracteriza por una arteria submucosa grande y aberrante
que se rompe a la luz gástrica provocando una hemorragia. El origen es la arteria
gástrica izquierda.
TIPOS DE VAGOTOMIA
- VAGOTOMIA TRONCULAR: Consiste en cortar los nervios vagos izquierdo y
derecho, por encima de la rama celíaca y hepática, asociada a piloroplastia.
- VAGOTOMIA SELECTIVA: Esta técnica incluye la sección de los nervios vagos
derecho e izquierdo por debajo de las ramas hepática y celíaca. Se debe
asociar a una piloroplastia.
- VAGOTOMIA SUPRASELECTIVA: Esta técnica corta solo los nervios vagos que
inervan las porciones del estómago donde se produce la mayor cantidad de
ácido, que corresponde al fondo y al cuerpo gástrico y respetando la inervación
del antro y píloro por lo que no utiliza técnica de drenaje.
BILLROTH I: es una antrectomia, y se une el estómago restante con el duodeno,
BILLROTH II: antrectomia que une el estómago restante con el yeyuno, evitando el
reflujo biliar que genera ulceras y cáncer, como el que presentaba el billroth I, pero al
ser una asa grande que acumula o almacena líquidos. ES LA QUE TIENE MAS
COMPLICACIONES
Y DE ROUX: la bilis ya no llega al estómago va directo al intestino delgado.
TUMORES GASTRICOS BENIGNOS
LEIOMIOMA
- Son los 2 dos más frecuentes * según el villamedic considera a el
- Son submucosos más común a los POLIPOS HIPERPLASICOS
- Localizado en el cuerpo del estomago
- HDA es el síntoma más e común
POLIPOS
HIPERPLASICOS
- 80% es el tipo más frecuente
- Localizado en el antro
- Malignizacion infrecuente
- asintomático
HAMARTOMOSOS
- Infrecuentes
- Malignizacion infrecuente
- Asociado a peutz-jeghers
ADENOMATOSOS
- Localizado en el antro
- Malignizacion sobre todo si son mayores de 2 cm o múltiples.
CANCER GASTRICO
El más frecuente:
1. ADENOCARCINOMA F. RIESGO ABCDEFGH
2. LINFOMA
A: grupo sanguíneo A
Localización más frecuente: ANTRO PILORICO, a
B: bicho ( Helicobacter pylori)
nivel de la curvatura menor, incisura angularis.
C: cexo ( Masculino)
FACTORES QUE INCREMENTAN Y DISMINUYEN
EL RIESGO DE PADECER CANCER GASTRICO D: dieta rica en ahumados.
INCREMENTAN: E: edad menor de 35
F: fumador
G: gastrectomia
H: herencia
- Antecedentes familiares
- Dieta rica en nitratos,sal,grasas
- Poliposis familiar
- Adenomas gástricos
- Infección por helicobacter Pylori
- Cáncer colorectal
- Síndrome de Lynch
- Grupo sanguíneo A
DISMINUYEN
- Ácido acetilsalicílico
- Dieta rica en frutas frescas y verduras
- Vitamina C
- Aspirina y otros AINES.
“EL TIPO O PREDISPONE A ULCERAS”
CONDICIONES PREMALIGNAS
- Metaplasia intestinal : por gastritis crónica atrófica MAS FRECUENTE
- Pólipos adenomatosos (>2cm) 2DO MAS FRECUENTE
- Hipoclorhidria
- Anemia perniciosa
- Gastrectomía previa
- Enfermedad de menetrier: hipersecreción de moco asociado a
hipoalbuminemia.
SINDROMES HEREDITARIOS DE CANCER GASTROINTESTINAL
- Síndrome de Lynch (sin pólipos)
- Poliposis adenomatosa familiar
- Síndrome de peutz-jeghers
- Síndrome de li-fraumeni (alteración del gen p53)
- Cáncer gástrico difuso hereditario.
CLASIFICACION ENDOSCOPICA MACROSCOPICA DE
BORMANN (CANCER TARDIO)
TIPO 1: Aspecto polipoidea.
TIPO 2: ulcerado con bordes limitados.
TIPO 3: ulcerado con bordes infiltrativos. MAS
FRECUENTE
TIPO 4: linitis plástica, tubo de plomo o bota de
cuero, involucra toda la pared gástrica.
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA DE
LAUREN
EARLY CANCER: es aquel que no sobrepasa la submucosa pero que puede o no tener
ganglios positivos.
DISEMINACION
- Invasión local
- Invasión a distancia
- Vía linfática: de Virchow(SUPRACLAVICULAR IZQUIERDA) y de irish(AXILAR
IZQUIERDA)
- Vía sanguínea: hígado ( más común en nuestro medio)
- Vía peritoneal: nódulo de la hermana maría José (OMBLIGO), tumor de
krukenberg (OVARIO), escudo de blúmer (FONDO DE SACO DE DOUGLAS).
CLINICA:
- Baja de peso
- Saciedad precoz
- Dolor abdominal
MARCADORES TUMORALES: CEA, CA19-9, CA50, CA12-5, CA72.4 (más específico de
estómago)
ENDOSCOPIA, BIOPSIA Y CITOLOGIA (DE ELECCION)
ECOGRAFIA
ECOFRAFIA ENDOSCOPICA
TAC (PARA EVAULAR METASTASIS)
RM
TRATAMIENTO
ENDOSCOPICO: lesión única T1, tipo intestinal, <2cm sin adenopatías
LAPAROSCOPICO Y CIRUGIA CONVENCIONAL
QUIMIOTERAPIA
TRATAMIENTO QUIRUGICO (ECTOMIA +D2)
- Gastrectomía total: en tumores del cuerpo y fondo- con esofagoyeyunostomia.
- Gastrectomía distal o subtotal: en tumores del antro-píloro- con gastroyeyunostomia
( BILLROTH II)
SE RECOMIENDA ASOCIAR UNA GASTRECTOMIA A UNA LINFOADENECTOMIA NIVEL N2 (D2),
por tener menor recidiva.
Para tumores intestinales se deja un margen de 3cm
Para tumores difusos se deja un margen de 6 cm.
