ASIGNATURA : MEDICINA INTERNA II
CICLO : VII
SEMESTRE ACADEMICO : 2020-1
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”
ACREDITADA POR SINEACE
RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR RIEV
ENFERMEDAD DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO
DOCENTES RESPONSABLES DE LA ASIGNATURA
SEDE LIMA : WALTER BRYSON MALCA
FILIAL ICA : ANCHANTE ROJAS ESPERANZA
FILIAL CHINCHA : SOTO GUEVARA CESAR GUSTAVO
ENFERMEDAD DEL REFLUJO
GASTROESOFÁGICO
DEFINICIÓN
COLEGIO AMERICANO DE GASTROENETROLOGÍA
Síntomas o las complicaciones resultantes del
reflujo del contenido gástrico hacia el esófago, la
cavidad oral (incluida la laringe) o los pulmones.
Sandhu, D. S., Fass, R., Current Trends in the Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gut and Liver. 2018; 12 (1), 7-16. [Link] 10.5009/gnl16615
EPIDEMIOLGÍA
,
➢ Prevalencia del 10-20% en Occidente (más baja
en Asia). En Latinoamérica, 3-11,9%.
➢ El estudio internacional DIGEST: la prevalencia de
síntomas de ERGE es de 7.7%, que la pirosis es el
más frecuente (13.5%) y la regurgitación un
porcentaje del 10.2%.
Mas F varones
Mas F raza blanca
Mas F ancianos
Huerta et al. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: recomendaciones de Asociación Mexicana de Gastroenterología. (2015). Revista De
Gastroenterología de México 81 (4), 208-222. [Link] 10.1016/[Link].2016.04.003
Incompetencia de la
Disfunción del EEI Factores anatómicos
barrera antireflujo
Hipotonia Relajaciones
transitorias REFLUJO PATOLÓGICO
basal
Barrera
mucosa
Enzima
Bilis
pancreática
Aclaramiento
H pepsina
FACTORES DEFENSIVOS
FACTORES AGRESIVOS
ESFUERZOS (INCREMENTO DE LA PRESION INTRAABDOMIAL)
BARRERA ANTIRREFLUJO (UEG):
RELAJACIONES TRANSITORIAS EEI (más frecuente)
CRURA DIAFRAGMATICA
EEI EEI HIPOTENSIVO
La Edad y Obesidad son factores de riesgo para alteración de UEG.
FACTORES GASTRICOS:
Retraso en el vaciamiento gástrico
Reflujo ácido que ocurre en el período postprandial inmediato tiene
que ver con el llamado “acid pocket”
Olmos, J. A., Piskorz, M. M., Vela, M. F. (2016), Revisión sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Acta
Gastroenterológica Latinoamericana 46 (2), 160-172
HERNIA HIATAL DESLIZANTE – Dx
ENDOSCÓPICO
• La distancia entre la unión escamo-columnar
y la indentación diafragmática (A y B de
las Figs. 3.1 A y B) es > 2 cm. Normalmente, es
< 0.5 cm.
• Durante retroflexión, la indentación
diafragmática (flechas negras en la Fig. 3.2) no
aparece ajustada alrededor del endoscopio. La
apariencia en forma de “campana” representa
el saco hiatal. La mucosa gástrica parece
halada hacia el saco hiatal.
La perpetuación de factores como la obesidad, la
disfunción neuromuscular y la fibrosis llevan al
desarrollo de hernia hiatal evidente
TRANSTORNOS MOTORES DE ESOFAGO: PRESENTES EN UN 30%. se debate si la alteración en
la motilidad del esófago es un fenómeno primario o secundario a la inflamación.
SALIVA: Promueve la peristalsis primaria y neutraliza el reflujo acido por la presencia de bicarbonato.
REFLUJO BILIAR: Varios estudios muestran que la concentración total de ácidos biliares en el
aspirado del esófago está aumentada en pacientes con ERGE con esofagitis moderada y severa.
Estudios de diferentes grupos mostraron que el 60% de los pacientes con ERGE refractario tienen tiempo
de exposición biliar patológico a pesar del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.
MECANISMOS DE DEFENSA DE LA MUCOSA ESOFAGICA:
▪ Pre epitelial (capa de agua): Bicarbonato de la saliva y bicarbonato secretado por la
glándulas de la mucosa.
▪ Proteínas de adhesión epitelial.
▪ Post epitelial: Neutralización del hidrógeno por el bicarbonato sanguíneo.
Olmos, J. A., Piskorz, M. M., Vela, M. F. (2016), Revisión sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Acta Gastroenterológica Latinoamericana
46 (2), 160-172
FACTORES DE RIESGO.-
• Herencia, sobrepeso, obesidad central,
tabaquismo, alcohol y embarazo, entre los más
importantes.
• No deben confundirse con los factores que
favorecen o exacerban el RGE, como grasas,
chocolate, café, alcohol y manga gástrica;
• El Helicobacter pylori no participa en la
fisiopatología de la ERGE de manera directa, por
lo que su erradicación no debe ser considerada
como parte del tratamiento de la ERGE.
MANIFESTACIONES ESOFAGICOS MANIFESTACIONES EXTRAESOFAGICOS
Pirosis ASMA
Regurgitación LARINGITIS CRONICA
Dolor de pecho TOS CRONICA
Disfagia
Un 38% de los pacientes pueden presentar síntomas de dispepsia
(epigastralgia, saciedad precoz, náuseas, eructos) en forma
concurrente (sobreposición)
CLASIFICACIÓN DE MONTREAL
• SÍNTOMAS.- Pirosis y regurgitaciones.
• PRUEBA TERAPÉUTICA.-
• CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS.-
• ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA.-
• ESOFAGOGRAMA.-
• PH-METRIA.-
• PH-IMPEDANCIA.-
• 1) SÍNTOMAS:
• Tienen una sensibilidad del 30-76% y una especificidad del 62-96% para la presencia
de ERGE
• 2) PRUEBA TERAPÉUTICA.-
• En pacientes con síntomas típicos sin datos de alarma. No hay consenso acerca del
tipo de IBP, dosis, duración y evaluación de resultados.
• Se recomienda usar dosis doble de IBP por un mínimo de 2 semanas y se
considera positiva cuando la mejoría de los síntomas es superior al 50%.
• Su sensibilidad 78% y especificidad 54% son bajas.
• 3) CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS.-
• El ReQuest, Carlsson-Dent y RDQ han sido validados en español.
• Se usan frecuentemente en estudios de investigación, pero su utilidad en la
práctica clínica es limitada por los niveles de sensibilidad y especificidad
subóptimos.
Olmos, J. A., Piskorz, M. M., Vela, M. F. (2016), Revisión sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Acta Gastroenterológica Latinoamericana 46 (2),
160-172
• 4) ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA.-
• No debe usarse de forma rutinaria como prueba de escrutinio para ERGE por su pobre sensibilidad
diagnóstica. Deberían suspenderse los IBP al menos 15 días previos a la realización de la misma.
• Útil para la detección de ERGE con esofagitis erosiva y complicaciones como estenosis, EB y
adenocarcinoma. Está indicada en los casos de ERGE de más de 5 años de evolución o ERGE
refractaria, con signos de alarma como disfagia, HDA, dolor torácico y pérdida de peso no buscada,
así como en aquellos con factores de riesgo para EB y con sospecha de esofagitis eosinofílica.
• No deben tomarse biopsias para confirmar el diagnóstico de ERGE.
• Biopsia si se sospecha de esofagitis eosinofílica.
Clasificación de
los Ángeles
Presentaciones fenotípicas de ERGE:
▪ La esofagitis erosiva (EE)
▪ La enfermedad por reflujo no erosivo (NERD)
▪ El esófago de Barrett
En pacientes con endoscopia normal:
▪ 1) ERNE, endoscopía normal pero con evidencia de ERGE en el monitoreo ambulatorio de
reflujo.
▪ 2) Pacientes sin ERGE, pero con otra enfermedad que explica los síntomas. Ejem (acalasia o
esofagitis eosinofílica)
▪ 3) Pacientes sin evidencia de enfermedad orgánica, aquellos con trastornos funcionales como
la pirosis funcional (pacientes con endoscopía y monitoreo ambulatorio de reflujo normales).
Y esófago hipersensible.
Olmos, J. A., Piskorz, M. M., Vela, M. F. (2016), Revisión sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Acta
Gastroenterológica Latinoamericana 46 (2), 160-172
• 5) ESOFAGOGRAMA.-
• No es útil para el diagnóstico de ERGE. Indicada en la evaluación de estenosis esofágicas,
hernias hiatales grandes y sospecha de esófago corto en pacientes candidatos a cirugía
antirreflujo.
• 6) PH-METRÍA.-
• Está indicada en pacientes con síntomas típicos o extraesofágicos de ERGE, con endoscopia
negativa que no responden al IBP y para confirmar la presencia de reflujo patológico en
pacientes candidatos a cirugía antirreflujo sin evidencia de lesiones de la mucosa esofágica en
la endoscopia.
• Sistema Bravo.- El sistema inalámbrico (cápsula Bravo) de medición de pH esofágico, en
comparación con los equipos de pH con catéter, es mejor tolerado por el paciente y tiene
mayor sensibilidad para detectar el reflujo ácido y establecer la asociación de los síntomas
con los episodios de reflujo. Sus limitantes son el costo y la disponibilidad, dolor torácico y no
detecta reflujo no ácido.
• 7) PH-IMPEDANCIA ESOFÁGICA.-
• Está indicada en los casos de ERGE refractaria con el objetivo de identificar el papel
del reflujo no ácido en los síntomas persistentes que no responden a IBP.
• Permite detectar eructos supragástricos excesivos y descartar rumiación en
combinación con la manometría de alta resolución.
• La indicación de realizar la medición del reflujo esofágico con o sin IBP dependerá
de la probabilidad preprueba de tener ERGE:
• a. Los pacientes con baja probabilidad preprueba de tener ERGE, es decir,
aquellos pacientes con síntomas refractarios a IBP, con manifestaciones
extraesofágicas, endoscopia negativa o aquellos candidatos a cirugía
antirreflujo, pueden evaluarse con pH-metría convencional, pH-impedancia o
cápsula Bravo sin tratamiento con IBP.
• b. Los pacientes con alta probabilidad preprueba de tener ERGE, es decir,
aquellos pacientes con síntomas típicos, endoscopia con hernia hiatal o con
respuesta a IBP, deben evaluarse con pH-impedancia y con tratamiento con
IBP.
El agregado de la impedanciometría a la phmetría sola incrementa la sensibilidad del monitoreo del reflujo
a casi el 90% ya que permite la evaluación del reflujo débilmente ácido y no ácido
El monitoreo ambulatorio de reflujo sirve para categorizar a los pacientes en los siguientes
fenotipos:
1) ERGE definido por una exposición acida patológica o episodios excesivos de reflujo ácidos o no
ácidos (fracaso de barrera)
2) Esófago hipersensible: reflujo fisiológico con asociación temporal entre los episodios de reflujo
y los síntomas.
3) Pirosis funcional: Reflujo fisiológico sin asociación entre los síntomas y los episodios de reflujo
Olmos, J. A., Piskorz, M. M., Vela, M. F. (2016), Revisión sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Acta
Gastroenterológica Latinoamericana 46 (2), 160-172
ERGE hay que optimizar el manejo antirreflujo, en cambio los pacientes sin ERGE es poco probable
que respondan a estas medidas.
Si hay correlación temporal entre los síntomas de ERGE y los episodios de reflujo van a presentar una
mejor respuesta al tratamiento que aquellos en los que no existe dicha asociación
• MANOMETRÍA DE ALTA RESOLUCIÓN E IMPEDANCIA.-
• Tiene un valor limitado para el diagnóstico primario de ERGE,
ya que ni el EEI hipotensivo ni las alteraciones motoras del
esófago son específicas de ERGE
• La manometría esofágica de alta resolución es superior a la
manometría convencional y permite ver la contractilidad de
todo el esófago en forma simultánea por lo que los patrones
de contractilidad se reconocen más fácilmente y tienen
mayor reproducibilidad.
• Es muy útil en la evaluación de la disfagia después de cirugía
antirreflujo.
• Debe ser usada para localizar el EEI antes de la realización de
impedanciometría/ph y antes de considerar una cirugía
antirreflujo, para descartar trastornos motores del esófago
(acalasia o hipomotilidad severa) que contraindiquen la
funduplicatura de Nissen.
MANEJO DE LA ERGE
TRATAMIENTO MÉDICO: FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO
❖ Evite la ingesta de alimentos, sobre todo con alto contenido
graso, por al menos dos o tres horas antes de recostarse.
❖ Control del peso y del perímetro abdominal: Una pequeña
disminución en el IMC de 3,5 kg/m2 conlleva a un 40% de
disminución en el riesgo de ERGE, aún en mujeres con IMC
normal.
❖ Reducir la secreción ácida gástrica: antiácidos, anti-H2 o IBP.
❖ La ganancia terapéutica es mayor en la EE que en la ERNE y
en las esofagitis leves más que en las severas.
❖ La ganancia terapéutica es mayor para la pirosis que para la
regurgitación.
Aunque está generalmente recomendado realizar modificaciones
en el estilo de vida, las evidencias que las avalan son
prácticamente anecdóticas, a excepción del control de peso.
Olmos, J. A., Piskorz, M. M., Vela, M. F. (2016), Revisión sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Acta Gastroenterológica Latinoamericana 46 (2), 160-172
Los IBP tratamiento de primera línea
En pacientes con respuesta terapéutica insuficiente a dosis estándares de IBP pueden beneficiarse
del cambio a otro IBP o de la duplicación de la dosis.
➢ El esomeprazol mostró un relativo aumento en la probabilidad de curación en la esofagitis erosiva del
5% a las 8 semanas.
➢ Debe mantenerse el tratamiento con IBP en pacientes que han tenido complicaciones como la
esofagitis erosiva en su forma severa o el esófago de Barrett y en los pacientes con recidiva de los
síntomas luego de la suspensión de los IBP.
➢ Cerca del 100% de los pacientes con esofagitis, Los Ángeles C y D, recidivarán en un lapso de 6 meses.
➢ Los anti-H2 nocturnos en algunos estudios demostraron control del pH intragástrico durante la noche.
Sin embargo, la taquifilaxia parecería ser un hecho frecuente al mes de tratamiento.
➢ Las drogas proquinéticas junto con los IBP se ha considerado como otra opción terapéutica. La meto-
clopramida aumenta la presión del EEI, aumentar la peristalsis y estimular el vaciamiento gástrico. Sin
embargo, su uso se limita por los efectos adversos a nivel del sistema nervioso central. Actualmente
se sabe que en ausencia de gastroparesia no existe un rol claro en cuanto al uso de la metoclopramida
en la ERGE.
Huerta et al. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: recomendaciones de Asociación Mexicana de Gastroenterología. (2015).
Revista De Gastroenterología de México 81 (4), 208-222. [Link] 10.1016/[Link].2016.04.003
Huerta et al. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: recomendaciones de Asociación Mexicana de Gastroenterología. (2015).
Revista De Gastroenterología de México 81 (4), 208-222. [Link] 10.1016/[Link].2016.04.003
Sandhu, D. S., Fass, R. (2018), Current Trends in the Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gut and Liver 12 (1), 7-16. [Link] 10.5009/gnl16615
▪ Cefalea, diarrea, dispepsia en menos del 2%
▪ Deficiencias de vitaminas B12 y minerales
▪ El uso crónico de IBP puede promover el
sobrecrecimiento bacteriano intestinal, infección por
Clostridium difficile.
▪ El aumento en el riesgo de neumonía adquirida en la
comunidad no pudo ser claramente documentado en
asociación con el uso crónico de IBP.
▪ Con respecto al metabolismo del calcio, en el estudio
con mayor tiempo de seguimiento a la fecha, se observó
que el uso de IBP los 5 años previos no estuvo asociado
con osteoporosis
▪ Aumento en los eventos cardiovasculares en pacientes
que utilizaban concomitantemente IBP (particularmente
omeprazol, lanzoprazol y esomeprazol) y clopidogrel.
▪ Pólipos fúndicos. POLIPOSIS POR IBP
MANEJO ENDÓSCOPICO DE LA ERGE
• Manejo endoscópico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico no complicada.-
• En la actualidad, existen 2 métodos, la ablación con radiofrecuencia y la funduplicatura
endoluminal. La efectividad de estos métodos no está bien comprobada y no deben ser
recomendados en todos los pacientes.
• Manejo endoscópico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico complicada (estenosis
esofágica).-
• El tratamiento inicial de elección es la dilatación endoscópica con bujías o con balón.
• El manejo de las estenosis refractarias o complejas puede incluir el uso de prótesis
metálicas autoexpandibles totalmente cubiertas o la incisión radiada de la estenosis.
• Los pacientes que reciban tratamiento endoscópico de las estenosis esofágicas por reflujo
deben también ser tratados con IBP. A doble dosis y continua.
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA ERGE
• Antes de considerar cirugía, es indispensable tener documentación objetiva de ERGE, ya sea
demostrando daño en la mucosa mediante endoscopia (esofagitis al menos grado «B» de Los
Ángeles, estenosis o EB igual o mayor a 3 cm de longitud), o mediante pH-metría esofágica de
24 h en ausencia de alteraciones epiteliales.
• Idealmente todos deben contar con una manometría preoperatoria.
INDICACIONES PARA EL MANEJO QUIRÚRGICO DE LA ERGE
• Disminución de la calidad de vida (síntomas
persistentes que le causen problema, y/o progresión a
pesar de terapia adecuada con IBP)
• Pacientes con buena respuesta a los IBP, dependientes
de IBP y una calidad de vida adecuada que no deseen
continuar con terapia farmacológica.
• En algunos pacientes con ERNE la cirugía antirreflujo
les puede mejorar la calidad de vida.
• Pacientes con ERGE y obesidad obtienen mayores
beneficios con cirugía bariátrica (bypass gástrico) que
con cirugía antirreflujo.
• Pacientes con hernia hiatal grande (> 5 cm).
• Pacientes con neumonía por aspiración.
La mayoría de los pacientes que no responden a IBP corresponden a los subgrupos ERNE y pirosis
funcional.
Respuesta parcial o falta de respuesta a una doble dosis de IBP deben ser considerados dentro de
esta categoría, aunque para otros la falta de respuesta a una dosis simple de IBP sería un criterio
suficiente.
OBJETIVO DIAGOSTICO
Diferenciar ERGE persistente como causa de la refractariedad de los síntomas, de los que no tienen
ERGE.
El monitoreo del reflujo
1) falla de los IBP, con persistencia del reflujo ácido, que requiere revaluación del tratamiento y
eventual aumento de la dosis; 2) adecuado control del ácido pero persistencia de síntomas
asociados a reflujo no ácido; y 3) sin reflujo
ESÓFAGO DE BARRET
Condición adquirida en la cual el epitelio escamoso estratificado que normalmente recubre el esófago es reemplazado
por un epitelio columnar con células caliciformes o metaplasia intestinal especializada. Se desarrolla como
consecuencia de ERGE.
