DGGA-GA-R-002

DIAGNOSTICO AMBIENTAL
FORMA 1 (ACTIVIDADES DE BAJO IMPACTO AMBIENTAL
(Formato Propiedad del MARN)

Instrucciones Para uso interno del MARN

El formato  debe proporcionar toda la información solicitada en los apartados, de lo contrario No. Expediente:
ventanilla única no lo  aceptará.
 Completar el siguiente formato  de Diagnostico Ambiental (DA), colocando una X en las
casillas donde corresponda y debe ampliar con información escrita en cada uno de los
Clasificación del Listado Taxativo
espacios del documento, en donde se requiera.
 Si necesita mas espacio para completar la información, puede utilizar hojas adicionales e
indicar el inciso o sub-inciso a que corresponde la información.  
 La información debe ser completada, utilizando letra de molde legible o a máquina de
escribir.  
 Este formato también puede completarlo de forma digital, el MARN puede proporcionar
copia electrónica si se le facilita el disquete, CD, USB; o bien puede solicitarlo a la
siguiente dirección: [email protected]
 Todos los espacios deben ser completados, incluso el de aquellas interrogantes en que
no sean aplicables a su actividad (explicar  la razón o las razones por lo que usted lo
considera de esa manera).
 Por ningún motivo, puede modificarse el formato y/o agregarle los datos del proponente
o logo(s) que no sean del MARN. Firma y Sello de Recibido
I.   INFORMACION LEGAL
I.1. Nombre de la actividad:

1.1.2 Descripción del proyecto, obra o actividad para lo que se solicita aprobación de este instrumento

       
I.2.  Información legal:
A)    Nombre del Proponente o Representante Legal:
____________________________________________________________________________

B)    De la empresa:
Razón social:
_________________________________________________________________________________________________________
Nombre
Comercial:_____________________________________________________________________________________________________
No. De Escritura Constitutiva: ____________________________________________
Fecha de constitución: ___________________________________________________________________________________
Patente de Sociedad                Registro No._____________    Folio No. ______________    Libro No. _______________
Patente de Comercio                Registro No._____________    Folio No. ______________    Libro No. _______________
No. De Finca _____________________________________   Folio No. ______________    Libro No. _______________
de__________________  
_________________________________________________ donde se ubica el proyecto, obra, industria o actividad.
Número de Identificación Tributaria (NIT):_______________________________

I.3 Teléfono________________________Fax________________________Correoelectrónico: ________________________________________
I.4 Dirección  de donde se ubica la actividad:

    
Especificar Coordenadas UTM o Geográficas

Coordenadas UTM (Universal Transverse de Mercator Coordenadas Geográficas  Datum WGS84

Datum WGS84

I.5  Dirección para recibir notificaciones  (dirección fiscal)

I.6  Si para consignar la información en este formato,  fue apoyado por una profesional, por favor anote el nombre y profesión del mismo

II.   INFORMACION GENERAL

Se debe proporcionar una descripción de la  actividad, explicando las etapas siguientes:

Operación Abandono  
- Actividades o procesos - acciones a tomar en caso de cierre
- Materia prima e insumos
- Maquinaria
- Productos y subproductos (bienes o servicios)
- Horario de trabajo
- Otros de relevancia
II.3  Área
a) Área total de terreno en metros cuadrados:___________________________________
b) Área de ocupación del proyecto en metros cuadrados:__________________________
Área total de construcción en metros cuadrados:_______________________________

II.4  Actividades colindantes al proyecto:

                 NORTE______________________________________  SUR_____________________________________________
                 ESTE _______________________________________  OESTE____________________________________________

   Describir detalladamente  las características del entorno (viviendas, barrancos, ríos, basureros,
iglesias, centros educativos, centros culturales, etc.):
DESCRIPCION DIRECCION (NORTE, SUR, ESTE, OESTE) DISTANCIA AL PROYECTO

II.5  Dirección del viento:

II.6  En el área donde se ubica la actividad, a qué tipo de riesgo ha estado o está expuesto?
a) inundación   (   )                                b) explosión (   )                                             c) deslizamientos (   )
d) derrame de combustible (   )             e) fuga de combustible (   )                           d)  Incendio (   )                              e) Otro (   )                  

Detalle la
información_______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
________

II.7   Datos laborales

a) Jornada de trabajo:   Diurna (   )     Nocturna (   )      Mixta   (   )                Horas
Extras________________________________________
b) Número de empleados por jornada_____________________________  Total
empleados______________________________________
II.8  USO Y CONSUMO DE AGUA, COMBUSTIBLES, LUBRICANTES, REFRIGERANTES,
OTRO…
CONSUMO DE AGUA, COMBUSTIBLES, LUBRICANTES, REFRIGERANTES, OTROS…

Tipo Si/No Cantidad/(mes Proveedor Uso Especificaciones u Forma de

día y hora) observaciones almacenamiento
Agua Servicio
publico
Pozo

Agua
especial

Superficial

Combustible Otro

Gasolina

Diesel

Bunker

Glp

Otro

Lubricantes Solubles

No solubles

Refrigerantes

Otros

NOTA: si se cuenta con licencia extendida por la Dirección General de Hidrocarburos del Ministerio de Energía y Minas, para
comercialización o almacenaje de combustible. Adjuntar copia

III.  IMPACTO  AL AIRE

GASES Y PARTICULAS
III.1  Las acciones u operaciones de la Actividad, producen gases o partículas (Ejemplo:  polvo, vapores, humo, niebla, material particulado, etc.)
que se dispersan en el aire?  Ampliar la información e indicar la fuente de donde se generan?

MITIGACION
III.2  ¿Qué se está haciendo o qué se hará para evitar que los gases o partículas impacten el aire, el vecindario o a los trabajadores?
RUIDO Y VIBRACIONES

III.3  Las operaciones de la empresa producen sonidos fuertes (ruido), o vibraciones?

III.4  En donde se genera el sonido y/o las vibraciones (maquinaria, equipo, instrumentos musicales, vehículos, etc.)

III.5  ¿Qué se está haciendo o  que acciones se tomarán para evitar que el ruido o las vibraciones afecten al vecindario y a los trabajadores?

OLORES

III.6  Si como resultado de sus actividades se emiten olores (ejemplo:  cocción de alimentos, aromáticos, solventes, etc.), explicar con detalles la
fuente de generación y el tipo o características del o los olores:

III.7 Explicar que se está haciendo o se hará para evitar que los olores se dispersen en el ambiente?

IV.  EFECTOS DE LA ACTIVIDAD EN EL AGUA

AGUAS RESIDUALES
CARACTERIZACION DE LAS AGUAS RESIDUALES

IV.1  Con base en el Acuerdo Gubernativo 236-2006, Reglamento de las Descargas y Reuso de Aguas Residuales y de la Disposición de Lodos,
qué tipo de aguas residuales (aguas negras) se generan?

a) Ordinarias (aguas residuales generadas por las actividades domésticas)            

b) Especiales (aguas residuales generadas por servicios públicos municipales, actividades de servicios, industriales, agrícolas, pecuarias,
hospitalarias)
c) Mezcla de las anteriores
d) Otro;

Cualquiera que fuera el caso, explicar la información, indicando el caudal (cantidad) de aguas residuales
generado_____________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
____________
IV.2  Indicar el número de servicios
sanitarios__________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES

IV.3  Describir que tipo de tratamiento  se da o se propone dar a las aguas residuales generadas por la actividad. (usar hojas adicionales)
a) sistema de tratamiento
b) Capacidad
c) Operación y mantenimiento
d) Caudal a tratar
e) Etc.

DESCARGA FINAL DE AGUAS RESIDUALES

IV. 4  Indique el punto de descarga de las aguas residuales, por ejemplo en  pozo de absorción, colector municipal, río, lago, mar u otro e indicar si
se le efectuó tratamiento de acuerdo con el numeral anterior

AGUA DE LLUVIA  (AGUAS PLUVIALES)

IV.5  Explicar la forma de captación de agua de lluvia y el punto de descarga de la misma (zanjones, ríos, pozos de absorción, alcantarillado, etc.)

V.  EFECTOS DE LA ACTIVIDAD SOBRE EL SUELO (Sistema edáfico y lítico)

DESECHOS SÓLIDOS
VOLUMEN DE DESECHOS
V.1 Especifique el volumen de desechos o desperdicios  genera la actividad desarrollada:
         a) Similar al de una residencia 11 libras/día______________________________________________________
         b) Generación entre 11 a 222 libras/dia_________________________________________________________
         c) Generación entre 222 libras y 1000 libras/día__________________________________________________
d) Generación mayor a 1000 libras por día______________________________________________________

V.2  Además de establecer la cantidad generada de desechos sólidos, se deben caracterizar e indicar el tipo de desecho (basura común, desechos
de tipo industrial o de proceso, desechos hospitalarios, orgánicos, etc.):

V.3.  Partiendo de la base que todos los Desechos Peligrosos,  son todos aquellos que posean una o mas de las características siguientes: 
corrosivos, reactivos, explosivos, tóxicos, inflamables, biológico infecciosos, se genera en su actividad algún tipo de desecho con estas
características y en qué cantidad?

V.4  Se efectúa algún tipo de tratamiento de los desechos (comunes o peligrosos), Explicar el método y/o equipo utilizado

V.5  Si los desechos se trasladan a otro lugar, para tratamiento o disposición final, indicar el tipo de transporte utilizado

V.6  Contempla la empresa algún mecanismo o actividad para disminuir la cantidad o el tipo de desechos generados, o bien evitar que éstos sean
dispuestos en un botadero?

V.7  Indicar el sitio de disposición final de los desechos generados (comunes y peligrosos)

VI.  DEMANDA Y CONSUMO DE ENERGIA

CONSUMO
VI.1  Consumo de energía por unidad de tiempo (kW/hr o kW/mes)____________________________________________________

VI. 2  Forma de suministro de energía 

        a) Sistema público
_____________________________________________________________________________________________________
        b) Sistema privado
_____________________________________________________________________________________________________
        c) generación propia
____________________________________________________________________________________________________

VI.3  Dentro de los sistemas eléctricos de la empresa se utilizan transformadores, condensadores, capacitores o inyectores eléctricos?
        SI__________             NO___________
      
VI.4  Qué medidas propone para disminuir el consumo de energía o promover el ahorro de energía?

VII.   POSIBILIDAD DE AFECTAR LA BIODIVERSIDAD (ANIMALES, PLANTAS, BOSQUES, ETC.)

VII.1  En el sitio donde se ubica la empresa o actividad, existen:
- Bosques
- Animales
 - Otros________________________

Especificar
información______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
____
VII.2  La operación de la empresa requiere efectuar corte de árboles?

VII.3  Las actividades de la empresa, pueden afectar la biodiversidad del área?        SI (   )                    NO     (   )   Por qué?

VIII.  TRANSPORTE 
VIII.1  En cuanto a aspectos relacionados con el transporte y parqueo de los vehículos de la empresa, proporcionar los datos siguientes:
a) Número de vehículos ______________________________________________________________
b) Tipo de vehículo__________________________________________________________________
c) sitio  para estacionamiento y área que ocupa___________________________________________
d) Horario de circulación vehicular_______________________________________________________
e) Vías alternas_______________________________________________________________

IX.   EFECTOS SOCIALES, CULTURALES Y PAISAJÍSTICOS

ASPECTOS CULTURALES
IX.1  En el área donde funciona la actividad, existe alguna (s) etnia (s) predominante, cuál?

RECURSOS ARQUEOLOGICOS Y CULTURALES

IX.2  Con respecto de la actividad y los recursos culturales, naturales y arqueológicos, Indicar lo siguiente:
a) La actividad no afecta a ningún recurso cultural, natural o arqueológico________________________________
b) La actividad se encuentra adyacente a un sitio cultural, natural  o arqueológico__________________________
c) La actividad afecta significativamente un recurso cultural, natural o arqueológico________________________

Ampliar información de la respuesta seleccionada

ASPECTOS SOCIAL
IX.3. En algún momento se han percibido molestias con respecto a las operaciones de la empresa, por parte del vecindario? SI (   )   NO  (   )

IX.4  Qué tipo de molestias?

IX.5 Qué se ha hecho o se propone realizar para no afectar al vecindario?

PAISAJE
IX.6 Cree usted que la actividad afecta de alguna manera el paisaje?  Explicar por qué?

X.     EFECTOS Y RIESGOS DERIVADOS DE LA ACTIVIDAD

X.1  Efectos en la salud humana de la población circunvecina:
a) la actividad no representa riesgo a la salud de pobladores cercanos al sitio
b) la actividad provoca un grado leve de molestia y riesgo a la salud de pobladores
c) la actividad provoca grandes molestias y gran riesgo a la salud de pobladores

Del inciso marcado explique las razones de su respuesta, identificar que o cuales serían las actividades riesgosas:

X.3  riesgos ocupacionales:

Existe alguna actividad que representa riesgo para la salud de los trabajadores
La actividad provoca un grado leve de molestia y riesgo a la salud de los trabajadores
La actividad provoca grandes molestias y gran riesgo a la salud de los trabajadores
 No existen riesgos para los trabajadores

Ampliar información:

Equipo de protección personal

X.4  Se provee de algún equipo de protección para los trabajadores?    SI  (   )       NO  (   ) 
X.5  Detallar que clase de equipo de protección se proporciona:

X.6  ¿Qué medidas ha realizado  ó que medidas propone para evitar las molestias o daños a la salud de la población y/o trabajadores?

DOCUMENTOS QUE DEBEN ADJUNTAR AL FORMATO:

 Plano de localización o mapa escala  1:5000

 Plano de ubicación
 Plano de distribución
 Plano de los sistemas hidráulico sanitarios (agua potable, aguas pluviales, drenajes, planta de tratamiento
 Presentar original del documento y una copia completa del mismo en medio magnético (cd) (si el proyecto se
encuentra fuera del departamento de Guatemala deberán presentarse dos copias magnéticas.)
 El expediente se imprimirá en ambos lados de las hojas
 Presentar una copia para sellar de recibido
 El documento deberá foliarse de adelante hacia atrás (dicha foliación irá solamente en las parte frontal de las hojas,
esquina superior derecha)
 Fotocopia de cedula de vecindad
 Declaración jurada
 Fotocopia del Nombramiento del Representante Legal

NOTA: EL TAMAÑO DE PLANOS DEBERA SER:

 CARTA
 OFICIO
 DOBLE CARTA

DIRECCION GENERAL DE GESTION AMBIENTAL Y RECURSOS NATURALES

VENTANILLA UNICA – DELEGACION DEPARTAMENTAL

DGGA-GA-I-002

INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO DE

 DIAGNOSTICO AMBIENTAL DE BAJO IMPACTO

Este documento es una guía de referencia para llevar a cabo el llenado del Formato de Diagnóstico
Ambiental, Forma 1, el cual amplia la información solicitada, para ser completada por los proponentes.  Se
recalca, que si el espacio considerado en el “Formato DA Forma I” es insuficiente, puede hacerse uso de hojas
adicionales, identificando debidamente el numeral a que pertenecen.

1. INFORMACION LEGAL

I.1. Anotar el nombre completo de la actividad sometida al proceso de evaluación

I.2. Completar los espacios solicitados, tomando como referencia la Patente de Comercio de Sociedad,
Patente de Comercio de Empresa, la Escritura de Constitución de Sociedad, y el NIT, extendido por
la SAT.
I.3. Proveer la información, para poder contactarle
I.4. Proveer la dirección que está legalmente registrada.  Las coordenadas UTM, solicitadas, se obtienen
de la utilización de un aparato geoposicionador, las coordenadas geográficas, pueden ser tomadas
utilizando un mapa a escala.
I.5. Dirección clara, completa y exacta, registrada legalmente, para poder recibir las notificaciones
I.6. Completar únicamente si se tuvo el apoyo de un consultor, o profesional, en el llenado de la
información del presente formato.

II. INFORMACION GENERAL

II.1. En este apartado es donde se debe describir la naturaleza de la actividad sometida a análisis,
indicando lo que se hace en la actualidad, o a qué se dedica y como lo hace, especificando los
incisos indicados en la Etapa de Operación.
II.2. La etapa de cierre o abandono, se refiere a un futuro, en caso fueran proyectos con vida útil limitada
o de corta duración, se debe indicar qué y como se hará para disminuir los impactos al ambiente.
II.3. Indicar el área que abarca la construcción total de las instalaciones de la actividad, y el área total
que abarca el terreno, donde se desarrolla la actividad.
II.4. Las colindancias deben indicarse identificando las actividades mas próximas, en dirección norte,
sur, este y oeste.
II.5. la dirección de hacia donde sopla comúnmente el viento
II.6. Se conoce en el área algún tipo de riesgo, como por ejemplo cuando llueve, existen inundaciones. 
Ha habido deslizamientos, o bien si la actividad en si, posee algunas características que puedan
constituirse en riesgo, ej.: tanques de almacenamiento de combustible, que pudieran causar
explosión o incendio, otros.
II.7. Indicar cuantas personas laboran en la empresa, y en que horarios.
II.8. Uso y consumo de agua, combustibles, lubricantes, refrigerantes, otros; debe  identificarse lo que
será utilizado, así como indicar quien es el proveedor de los servicios o productos, las cantidades
que se utilizan, en donde y para qué se utilizan, algunas observaciones específicas del producto o
material, que tengan relevancia, así como la forma de almacenamiento interno dentro de la empresa,
si cuenta o no con medidas de seguridad específicas. 

III. IMPACTO AL AIRE

Impactos que la actividad pueda ocasionar al aire y atmósfera

III.1.  Gases y partículas, resultantes de las actividades normales de operación, ya sea provenientes de la
combustión, levantamiento de polvo, partículas sueltas por actividades como molino o trituración de
algún material, etc., que por su actividad permite la liberación al ambiente y cambian visual o
perceptiblemente el aire.
 III.2. Indicar que se hará para evitar que estas operaciones afecten la calidad del aire, internamente en la
empresa, como en las vecindades.  Así mismo indicar si se contempla proporcionar de equipo de
protección personal a los trabajadores y de que tipo.
III.3. Ruido y Vibraciones, ¿son factores que se generan como parte de las operaciones normales?,
¿dónde se generan (motores, aparatos de corte, vehículos de la empresa, etc.)?, y qué se hace o se
hará para evitar su generación y las molestias a trabajadores y vecinos.
III.4. Olores, hay generación por actividades de la empresa, tales como cocción de alimentos,
putrefacción de materia orgánica, mala disposición de basura o de drenajes, materiales, etc.; si es
perceptible, que se hace o que se hará para evitar las molestias a trabajadores y vecindario.

IV. EFECTOS DE LA ACTIVIDAD EN EL AGUA. 

IV.1. En el numeral 2.8, se solicita información sobre abastecimiento del agua, por lo que en este punto es
necesario conocer la información sobre las aguas residuales, que son producidas como resultado de
la operación de la actividad, de acuerdo con la descripción indicada en el formato, y ampliar la
información con respecto a la cantidad generada, y/o algunas particularidades de la misma. 
IV.2. Es necesario además, indicar el número de sanitarios que posee la empresa, para servicio de sus
trabajadores
IV.3. Se debe describir en este apartado, si se efectúa algún tipo de tratamiento a las aguas residuales, o si
se propone efectuar tratamiento.  Se debe describir el tipo de tratamiento e indicar que cantidades
serán tratadas, detallando los aspectos técnicos respectivos del tratamiento
IV.4. Es necesario conocer el destino de las aguas tratadas, e indicar si éstas se conectan a colector
municipal, se conducen hacia algún río o quebrada cercano, indicando de preferencia sus nombres.
IV.5. Agua de lluvia.  Indicar como se colecta y hacia donde se conduce.

V. EFECTOS DE LA ACTIVIDAD SOBRE EL SUELO (con énfasis en el impacto de los desechos

sólidos sobre el suelo)

V.1. Con base a las cantidades dadas, ubicar la generación de desechos de la empresa en uno de los
incisos.  Si la generación de desechos no es igual a la indicada en los incisos a),b),c),d), entonces
puede colocar la cantidad que se genera en el inciso e).
V.2. En este punto se debe especificar el tipo de desecho que se genera, si son desechos resultantes del
proceso industrial, desechos de tipo hospitalario, desechos o basura común, etc., y en que consisten.
V.3. Especificar si se genera algún tipo de desecho con características de peligrosidad, para ello el
desecho debe tener una o mas de las características señaladas en este apartado.
V.4. Si se da algún tratamiento a los desechos sólidos, ya sea a los comunes o peligrosos, especificar en
que consiste (ej. Separación, trituración, etc.)
V.5. Es necesario indicar el tipo de transporte que se utiliza para trasladar los desechos al lugar donde se
llevará a cabo el tratamiento.  Al mismo tiempo, indicar el nombre de la empresa que realiza esta
labor.
V.6. La empresa realiza algún tipo de medida para reducir la cantidad de desechos generados, o bien
puede incorporar algún método o estrategia, para reducir, reusar o reciclar, los desechos, en vez de
que estos vayan a botadero, se debe indicar como ser hace o se hará.
V.7. La disposición final de los desechos significa, el último lugar, done éstos fueron colocados, se debe
especificar si se realizó un pre tratamiento, tratamiento, o bien que si estos fueron directamente a
algún botadero municipal.
V.8. Si además de los desechos sólidos, existen otro tipo de descargas hacia el suelo, como por ejemplo
aguas residuales, derrames de combustible, grasas, etc., se debe indicar el porqué de dicha práctica.
V.9. establecer si existe otro tipo de impacto sobre el suelo, como por ejemplo:  erosión inducida por las
actividades de la empresa, cambios al relieve natural, entre otros.

VI. DEMANDA Y CONSUMO DE ENERGIA.

VI.1. Establecer una cantidad promedio del consumo de energía, basándose en la información de los
recibos de pago del servicio de electricidad.
VI.2. Indicar quién es el proveedor del servicio de energía.
 VI.3. Es necesario se indique si la empresa hace uso de:   transformadores, condensadores, capacitores o
inyectores eléctricos.
VI.4. Si existe algún proyecto o plan para reducir el consumo de energía, se debe plantear cuál es?

VII.POSIBILIDAD DE AFECTAR LA BIODIVERSIDAD (ANIMALES, PLANTAS, BOSQUES,

ETC.)

VII.1. Indicar si en el área donde se desarrolla la actividad, existen bosques, áreas protegidas,
animales salvajes o en peligro de extinción, etc.
VII.2. Si para el desarrollo de las operaciones normales, es necesario realizar cortes de árboles,
indicar el porqué de dicha actividad.
VII.3. Si considera que las actividades propias de la empresa, pueden afectar de alguna manera la
biodiversidad, indicar el porqué de esa consideración?

VIII. TRANSPORTE

VIII.1. Especificar la información correspondiente a la flotilla de vehículos propiedad de la

empresa, así como el sitio para parqueo y los horarios mayormente utilizados, sobre todo por el
transporte pesado (si hubiere)

IX. EFECTOS SOCIALES, CULTURALES Y PASISAJISTICOS

IX.1. Con base a la diversidad de etnias de nuestro país, indicar si existe alguna , predominante en el área
donde se desarrolla la actividad.
IX.2. Indicar si se conoce de la existencia de algún monumento arqueológico, natural o cultural, que sea
de importancia para los habitantes del área.
IX.3. Ha recibido quejas de sus vecinos por el desarrollo de sus actividades?  Cuando y porqué?
IX.4. que indicaron los vecinos, que les molesta?
IX.5. Que se hizo en su momento, o se hace actualmente, o bien se plantea que se hará?
IX.6. Se adapta su actividad con el resto del paisaje del área, o bien es distinto al resto de actividades que
se desarrollan y representa un cambio en el paisaje.

X. EFECTOS Y RIESGOS DERIVADOS DE LA ACTIVIDAD

X.1. Si la actividad representa algún tipo de riesgo para la población circundante, explicar que actividad
o actividades pueden ser de riesgo (ejemplo, explosión, incendio, etc.)
X.2. De igual manera identificar que a que riesgos están expuestos los trabajadores.
X.3. Indicar si se provee de equipo de protección personal a los trabajadores, si no, indicar por qué.
X.4. Si se provee de equipo de protección personal, indicar, en qué consiste (mascarillas, guantes,
gabachas, botas, lentes de seguridad, etc.)
X.5. Existe algún plan para evitar molestias o riesgos para los trabajadores y vecinos.