Método de observación y

entrevista para el niño y

adolescente

Entrevista con niños Historia clínica

y adolescentes

Informe psicológico

Elaborado por: Raulymar Hernández.

CI: 23.567.532
 II
Índice de contenido Introducción
Introducción --------------------------------------------------– 02
La entrevista, la observación conductual historia
Historia clínica en el psicodiagnóstico infantil ----- 03
clínica y otros procesos informales de evaluación son
• Formato de la historia clínica ---------------------------– 05
pilares de la evaluación de los niños y adolescentes.
Entrevista clínica --------------------------------------------– 11
Estos pilares proporcionan información acerca de lo
• Estilos de entrevista---------------------------------------– 12
conocimientos, habilidades conductas o personalidad
• Esquema de la entrevista inicial -----------------------– 15
del niño.
Primera entrevista con el paciente joven------------- 23
• Disposición de la primera entrevista ------------------ 24
El diagnóstico y la evaluación son funciones
• El primer contacto ------------------------ 25
inherentes al ejercicio profesional del psicólogo, sin
• Establecimiento del rapport ----------------------------– 26
embargo, dichas actividades no son realizadas
• Estilo de preguntas ----------------------------------------– 27
siempre de forma precisa, sobre todo cuando se trata
• La entrevista con juego ----------------------------------- 28
de niños y adolescentes. En esta revista se muestran
• Entrevista con el niño en casos especiales----------– 29
los fundamentos teóricos básicos sobre la entrevista,
Informe psicológico en el psicodiagnóstico del niño
la historia clínica y la elaboración del informe
y adolescente ------------------------------------------------ 31
psicológico, todos estos enmarcados en el
• Contenido del informe ------------------------------------– 32
psicodiagnóstico del niño y al adolescente
• Consideraciones básicas para la elaboración del
informe --------------------------------------------------------- 36
Conclusiones --------------------------------------------------- 37
Referencias bibliográficas --------------------------------- 38
03 04

Historia clínica en el El diagnóstico en estos casos debe encaminarse a

psicodiagnóstico infantil determinar un tipo específico de perturbación, la cual se
tratará de acuerdo con los cuadros nosológicos
Es común que en la evaluación del niño y adolescente, el establecidos en niños y adolescentes. Esto a veces
psicólogo recurra a la historia clínica; el diagnóstico resulta difícil, porque casi nunca se encuentran entidades
obtenido a través de ésta se refiere al establecimiento de nosológicas absolutas como se describen en los
un diagnóstico nosológico que consiste en analizar los manuales, las personas pueden presentar características
síntomas que presenta el niño y ubicarlos dentro de de diferentes cuadros con distintos grados de
síndromes claramente especificados en las clasificaciones psicopatología
psiquiátricas (DSM V).

La historia clínica situada en el contexto de la

entrevista psicológica exige una actitud analítica. El
psicólogo clínico debe deducir a partir de la organización
de cada uno de los pacientes y sus padres lo que puede
ser considerado esclarecedor y válido, lo que disimulan, lo
que exageran o lo que no saben.

La historia clínica nace a partir del modelo médico, en el

cual es importante establecer un diagnóstico formal
cuando el niño o adolescente requiere tratamiento con el
uso de psicofármacos, o bien en la investigación, cuando
es necesario el manejo precios de entidades nosológicas
para sistematizar los datos.
05 06

Formato de la historia clínica 1. Datos filiales:

Comprende los datos personales, la institución o
profesional que remite al niño, la actitud inicial ante la
consulta y el motivo principal de la conducta.

El esquema general se puede adaptar a tres tipos de

formatos: las entrevistas estructuradas, formadas por
preguntas cerradas, las entrevistas abiertas, que se
elaboran sin esquema previo, y las semiestructuradas,
intermedias entre las dos anteriores.

2. Historia evolutiva de los trastornos o

El formato semiestructurado es el más recomendado problemas principales
porque permite cierta flexibilidad en la realización de la Incluye quién acompaña al niño, qué le ocurre, desde
historia, a la vez que proporciona una línea basal para cuándo, a qué lo atribuye, gravedad subjetiva,
desarrollar la entrevista. evolución, consultas, tratamientos previos y
resultados obtenidos, expectativa actuales y
A continuación se expondrán los apartados que debería antecedentes de otros trastornos psicopatológicos,
tener toda historia clínica de psicología infantil. tratamiento de los mismos y resultados
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3. El niño y su entorno 4. Antecedentes personales:

Se hace hincapié en el carácter, comportamiento, Comprende la concepción, embarazo, parto, datos y

estado de ánimo, autoimagen y mecanismos de temperamento neonatal, características de la

defensa del niño, sus relaciones con el entorno, lactancia y características de la alimentación

incluyendo padre, madre, hermanos, amigos, preescolar.

compañeros, etc. Juegos y actividades recreativas,

características del sueño y alimentación. Es importante
conocer los hábitos televisivos y el tipo de videojuegos
utilizados por el niño, así como el tiempo total que
dedica a cada actividad debido a la importancia de
estas actividades en la infancia y adolescencia actual

5. Desarrollo evolutivo:
As características de desarrollo psicomotor, e
desarrollo del lenguaje, de la evolución afectiva,
control esfinteriano, evolución de autonomía personal,
escolaridad, sexualidad, convivencia y evolución de
las separaciones de las figuras de vínculo,
enfermedades somáticas e intervenciones quirúrgicas
y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del
hijo
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6. Antecedentes familiares: 8. Diagnóstico

Antecedentes maternos y paternos, fratría materna y Incluyo los trastornos clínicos, de personalidad,
paterna, abuelos, otros antecedentes familiares de problemas psicosociales y ambientales y la
interés psiquiátrico, fratría del niño, dinámica familiar, evaluación de la actividad global, con un apartado
otras personas de convivencia familiar y final del juicio clínico.
características sociales de la familia

9. Tratamiento
Se indica el tratamiento propuesto, en caso de que lo
hubiese. Se especifica el tipo: psicoterapéutico,
rehabilitador y/o psicopedagógico, etc.

10. Observación
Permite realizar las observaciones pertinentes.

7. Exploraciones
11. Epicrisis
Comprende las características físicas y examen
Resumen final de la entrevista
somático, exploración neurológica, alergias,
comportamiento y actitud de padre y niño, exploración
psicopatológica incluyendo afectividad y estado
emocional, motricidad, lenguaje y comunicación, nivel
cognitivo, atención, concentración, orientación,
percepción, memoria, pensamiento, etc.
11 12

Entrevista clínica Estilos de entrevista

La entrevista ocupa un lugar central en la práctica

clínica porque es la situación en la que se ve a la persona
para saber qué le pasa. Además de recopilar información
sobre la persona, la entrevista clínica también es útil para
que ella misma indague sobre lo que le aqueja. Es a
través de este método que es posible hacer una historia
de padecimientos de la persona e ir más allá del o que ella
misma se ha dado cuenta.

Existen dos estilos fundamentales:

• Directivo
• No directivo.
Se obtendrá información valiosa para la evaluación
mediante entrevistas al niño y sus padres, maestros u Los niños pequeños suelen responder mejor a las
otros individuos familiarizados con el primero. Los preguntas sencillas, directas y estructuradas. Los niños
resultados de una evaluación pueden carecer de preadolescentes o menores, por lo general, no responden
significado o ser poco concluyentes si se examina al bien a las preguntas cuestionamientos no directivos,
niño sin entrevistar a aquellos que representan un abiertas, pero suelen responder bien al juego.
papel importante en su vida.
13 14
Combinar los dos estilos
Entrevista no directiva
Cada uno de estos estilos básicos es importante en la

Permite al entrevistado tener el máximo control entrevista inicial. Un estilo no directivo de preguntas

sobre el curso de la conversación. Un estilo no abiertas es importante en las primeras etapas, cuando el

directivo no pide respuestas de “sí” o no” tampoco cínico desea brindar al entrevistado la mayor libertad para

se presenta con un formato de opción múltiple. En hacer observaciones espontáneas relacionadas con la

lugar de ello, las preguntas abiertas le dan conducta y la vida emocional del niño o adolescente.

libertad al entrevistado para hablar extensamente,

tal vez mencionando diversos hechos. Alienta a
las personas a pensar con profundidad, hablar
libremente y compartir sentimientos personales e
ideas íntimas acerca de sus familias y de sí
mismos..
Para conocer la queja principal del informante (la razón
por la que el niño o adolescente fue llevado a tratamiento)
Entrevista directiva la primera pregunta debe ser directiva, pero abierta. Sería
algo como “Por favor dígame por qué trajo a xx a esta

Limita al paciente a un tema muy focalizado que evaluación”. Probablemente habrá una respuesta muy

e examinador elige, ayuda a centrar la atención del específica como “parece deprimido” o “no está quieto

entrevistado en aspectos de problema que el clínico en clases”. Entones se puede pedir una respuesta

encuentra de especial importancia, y aumenta la abierta: “Por favor, háblame más al respecto”, y de esta

cantidad de información obtenida. forma la entrevista estará avanzando por buen camino.
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Padecimiento actual
Esquema de la entrevista inicial
Por cada una de las áreas donde se hayan
encontrado problemas al recabar información, el
entrevistador debe seguir las siguientes líneas de
indagación con el paciente y con el padre, la madre u
otro informante: ¿Qué tipo de eventos estresantes
pueden haber precedido al inicio de los síntomas?
Tratar de entender qué circunstancias o eventos

La entrevista diagnóstica de salud mental se ha precipitantes antecedieron al hecho.

dividido en varias partes, cuyos nombres y contenido

exactos varían de acuerdo con el entrevistador (y el Antecedentes personales,
familiares y sociales
paciente). El efecto general siempre es el mismo: obtener
el recuento más completo posible de la vida, los
problemas y el potencial del paciente. Se obtendrá material acerca de los antecedentes
del paciente mientras se busca los detalles de la
El esquema básico sería el siguiente enfermedad actual. Muchos de ellos solo son
 Padecimiento actual. accesibles por medio de los padres o un familiar
 Antecedentes personales, familiares y sociales. cercano. También es importante conocer la historia de
 Temas delicados. desarrollo; conocer los eventos significativos o
 Historia médica. posiblemente traumáticos como mudanzas, muertes u
 Historia familiar. otras pérdidas. En el caso del adolescente su proceso
 Examen del estado mental de pubertad, su sexualidad
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Temas delicados
• Uso de drogas y alcohol: hasta donde sabe el
informante, ¿el paciente a consumido alguna
Desde el principio de cualquier evaluación, es
sustancia?
necesario hacer explícitas las reglas de la
• Ideas e intentos suicidas: ¿alguna vez el paciente
confidencialidad. Varios temas delicados se deben
ha dado muestras de ideas acerca de causarse daño?
abordar aun cuando se indaga en la vida de niños
• Violencia y delincuencia: sobre todo en el caso de
pequeños. Los padres y otros adultos pueden no saber
un niño mayor o adolescente, preguntar acerca de
todo lo que ha pasado un niño en etapa de latencia, pero
posibles historias de violencia, como peleas,
es esencial no omitir información importante por no hacer
destrucción de propiedad ajena o crueldad hacia los
las preguntas necesarias. Incluso los padres enterados
animales.
pueden ser renuentes a ofrecer información acerca de
• Abuso físico y sexual: es un tema incómodo de
estos tema, que probablemente sean factores mucho más
abordar. Sin embargo, es una situación usual que
comunes en la historia de los niños y adolescentes
afecta a niños de todas as edades, de ambos géneros
pacientes en salud mental de lo que, por lo general, se
y de todos los niveles socioeconómicos. Una actitud
reconoce.
suave, pero directa reduce la resistencia que a veces
presentan los informantes.
19 20

Historia médica Evaluación mental

¿Qué sucedió durante el embarazo de este niño?  Debido a que los pacientes jóvenes varían en
¿Cómo fue la salud de la madre durante el embarazo? términos de edad y etapa de desarrollo, el
¿Parto natural o cesárea? ¿El informante describe la examinador debe conocer el espectro de conductas
salud física del paciente desde el nacimiento, normales de todas las edades.
incluyendo lesiones traumáticas cerebrales, ataques,  El examinador debe disponer materiales para
asma, operaciones, hospitalizaciones y alergias? propiciar conductas adecuadas para la edad.
 La evaluación de un niño pequeño suele llevarse a
cabo, en parte, con otros miembros de la familia
presentes y, en parte, con el niño solo.
 Dependiendo de la edad del niño, se pueden usar
juguetes de distintos niveles de complejidad u otros
materiales proyectivos acordes con su edad para
facilitar la comunicación.

Las categorías del examen del estado mental suelen

Historia familiar
incluir apariencia, habla y lenguaje, actividad motriz,
capacidades sensoriales, afectos y estado de
En términos de la participación familiar y las ánimo, pensamiento, inteligencia, atención,
características personales, ¿cómo se describirían los orientación y relación con el examinador y otros
padres? ¿Algún familiar con trastorno mental? participantes significativos.
21 22
Ejemplos de información obtenida Ejemplos de información obtenida
de entrevistas no estructuradas y de entrevistas no estructuradas y
semiestructuradas con un niño semiestructuradas con padres

o Perspectiva del niño acerca de su canalización. o Perspectiva del padre acerca del motivo de la
o Preocupaciones del niño en cuanto a que se le consulta del niño.
valore. o Conocimientos del padre acerca de los motivos de
o Perspectiva del niño acerca de las materias la consulta del niño.
escolares que le parecen fáciles o difíciles. o Historia del desarrollo del niño.
o Autopercepción del niño acerca de sus fortalezas, o Historia médica, social y académica del niño.
debilidades, intereses y metas, incluyendo sus o Conducta, temperamento, personalidad, estilo
pensamientos acerca de por qué está teniendo interpersonal y pasatiempos del niño.
dificultades. o Situaciones familiares, lenguaje utilizado en caso,
o Capacidades lingüísticas conversacionales del factores que pueden estar contribuyendo a los
niño, cooperación, habilidades de interacción e problemas del niño.
higiene personal. o Estilos de crianza infantil.
o Factores de estrés en la vida del niño. o Técnicas de disciplina parental
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Primera entrevista con el Disposición de la primera entrevista

paciente joven
Una preparación inadecuada hace que el contacto
inicia sea más difícil. Ayudar a los pacientes y a sus
padres a entender qué espera (y a tener las mismas
expectativas) facilita en gran medida el proceso de
recabar información. Esto significa que el clínico
educa a los padres y les da instrucciones de qué
explicarle a su hijo.

Los clínicos que evalúan a pacientes menores de

edad tienen como objetivo establecer rapport y
generar confianza para obtener información confiable
que se integre en la formulación diagnóstica, con un
diagnóstico diferencial y un plan para continuar la Dependiendo de la edad del niño, se deben revisar
evaluación, el tratamiento o ambos, pero deben usar por anticipado aspectos específicos de la evaluación.
métodos cuidadosamente adaptados a cada niño o Por ejemplo, se debe avisar al niño sobre las pruebas
adolescente, porque sus pacientes tal vez no son psicológicas que se le presentarán, las técnicas de
capaces de comprender ni el propósito de la juego, las entrevistas familiares o que estará sólo sin
evaluación ni de comunicar de manera adecuada por sus padres. Comunicar estos conceptos difíciles es na
medio del lenguaje muchos significados sutiles. tarea inmediata y práctica
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El primer contacto Establecimiento del rapport

El estilo de entrevista que se utilizará depende lo que Una evaluación inicial tiene tres componentes que se
sabe del paciente a través de la fuente que lo envió. No desarrollan al mismo tiempo: establecer una alianza
se debe seguir un guion rígido. Las entrevistas terapéutica positiva, recabar información y (en menor
estructuradas y semiestructuradas garantizan que todos medida) intervenir terapéuticamente.
los aspectos de la salud mental se aborden, pero son
menos eficaces para generar emociones y material
La primera tara es establecer una relación de trabajo
histórico inusual.
con el joven paciente y su familia, esto requiere
flexibilidad, un buen conocimiento de cómo funcionan
las capacidades de los niños de distintas etapas de
desarrollo, una gran paciencia y buena disposición. A
veces, es necesaria más de una sesión, y con un niño
pequeño, con frecuencia se requieren juguetes o
materiales lúdicos para romper el hielo

Por lo general, uno de los padres debe estar presente

en la parte inicial de la entrevista con un niño, para poder
observar a interacción padre-hijo. Es conveniente dividir la
primera entrevista para al padre y al niño juntos en la
primera parte, y luego pedirle al padre que salga para
continuar con el niño solo
27 28
Estilo de preguntas La entrevista con juego

Los recuerdos de los niños pequeños son influidos

con facilidad por las circunstancias. Por el deseo de
complacer al adulto, los niños pueden dar respuestas
que piensan que el adulto quiere oír. Por lo tanto, hay
que esforzarse haciendo preguntas que promuevan los
recuerdos espontáneos. Se deben hacer preguntas
sencillas y pertinentes, reformular desde perspectivas
A menudo, los niños pequeños cuentan una historia
ligeramente distintas para ser qué tan consistentes son
a través del juego y simulan que los eventos les
las respuestas.
suceden a los muñecos a figuras humanas imaginarias.
Mientras que los En la entrevista con juego, el entrevistador es un
adolescentes, con frecuencia, observador-participante, sigue al niño en la dirección
son capaces y están que elija en su juego.
dispuestos a responder
preguntas de manera directa y El juego le brinda al niño la seguridad por la distancia
a elaborar sus sentimientos, que puede tomar respecto de las emociones creadas
los niños preadolescentes, por el problema. También refleja situaciones y
expresan sus sentimientos y conductas que el niño experimenta en la vida real, y le
describen los conflictos a brinda la oportunidad de adquirir dominio de diversas
través de las situaciones de actividades físicas e intelectuales
juego.
29 30
Entrevista con el niño en casos En situaciones traumáticas el menor requiere de
especiales elaboración, la cual no se consigue sin hablar del suceso,
esto puede lograrse a través del juego, los dibujos y otras
técnica que ya han mencionado.
Cualquier entrevista con niños se tiene que ser flexible,
pero también sistemático, esto es más evidente cuando se
En los casos que el niño ha pasado por una situación
trata de casos especiales, como por ejemplo, de
traumática como un desastre o abuso sexual, es
pequeños con lesiones orgánicas o con un trastorno
importante hacer una evaluación completa del éste y la
específico, como puede ser del lenguaje. En este punto
familia, así como un diagnóstico diferencial, pues puede
deben considerarse también los casos de abuso sexual,
tratarse de un cuadro de estrés postraumático o una
maltrato situaciones traumáticas, como el duelo que se
disociación de la personalidad.
establece por pérdidas. En estos casos especiales es
necesario tomar en cuenta la edad de desarrollo del niño y
evaluar a qué nivel corresponden las conductas y
habilidades adquiridas.

El juego y la discusión dirigida, así como una

aproximación directa y abierta, son importantes para que
el niño sea capaz de elaborar e integrar los eventos
traumáticos.
31 32
Contenido del informe
Informe psicológico en el
psicodiagnóstico del niño y
adolescente

El psicodiagnóstico clínico del niño y adolescente es un

proceso mediante el cual se integra a información
relevante acerca del paciente. La interpretación de esta
información siempre debe realizarse dentro del contexto
de vida del niño, tomando en cuenta los procesos del
desarrollo físico y psicológico, la dinámica familiar y el
contexto educativo y social en el que se encuentra
inmerso el niño. Dicho informe siempre debe dar
respuesta al motivo por el cuál se realizó la evaluación.
1. Motivo de consulta
Se deben aclarar las fuentes de información, así
como lo que preocupa a los padres o encargados del
El informe deberá estar bien organizado y tener
niño. Con base en los datos obtenidos en este rubro,
fundamentos sólidos. Un buen informe no sólo presenta
se diseñan los procedimientos y las pruebas que ase
hechos, sino que integra aquello que el evaluador ha
aplicarán para realizar una evaluación pertinente. En
descubierto acerca del niño presenta la información de
este apartado, también deben tomarse en cuenta los
una manera que muestre respeto por su individualidad;
antecedentes importantes con respecto al problema
factor que debería generalizarse a todo el proceso de
(entrevista e historia clínica).
evaluación.
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2. Observaciones de la conducta del niño y los 4. Resultados de las pruebas psicométricas

familiares durante las sesiones de evaluación La forma en la que se redactan los resultados
Se registran las conductas que el niño presentó dependerán del motivo e consulta y de la persona a
durante la evaluación, como, por ejemplo, sus quien se lo entregará. En algunos informes no deben
reacciones ante el fracaso, el método de trabajo, cómo incluirse los resultados cuantitativos, sino el
se relaciona con el examinador, cuáles son las rendimiento del niño evaluado en comparación con la
actitudes que asume ante las pruebas, el lenguaje que norma correspondiente. Los resultados pueden
usa, así como las conductas motrices. presentarse por secciones de acuerdo con las áreas
evaluadas.

3. Instrumentos de evaluación
En esta parte se listan los métodos y pruebas que se
emplearon en la evaluación, utilizando los nombres
5. Resultados de las pruebas proyectivas
completos de los mismos y la versión con la que se
Estos resultados pertenecen básicamente a la esfera
trabajó, ya que las normas varían de una versión a
emocional. Los datos obtenidos a través de estas
otra.
pruebas se analizan relacionándolos con aquellos
obtenidos en las pruebas psicométricas. Los
resultados deberán redactarse de manera clara,
considerando siempre las características personales
del niño o adolescente en relación con su contexto
familiar, escolar y social.
35 36
Consideraciones básicas para
6. Conclusiones o impresión diagnóstica
elaborar el informe
En este apartado se tiene que elaborar un resumen en
le que se presente la información más relente y que
El psicólogo debe estar consciente de la influencia
responda al motivo e consulta. En los casos en los que
que tiene el informe en el niño su familia en los años
es posible obtener un diagnóstico nosológico, es
subsiguientes, por lo que su planificación merece
posible listar los diagnósticos de manera consistente
extremo cuidado y consideración, aspectos que el cínico
con la aproximación del DSM-V
debe tener presentes, para así optimizar el uso
pertinente de la información obtenida.
7. Recomendaciones generales
Para la elaboración de un
Aquí se incluye el tratamiento o tratamientos
informe psicológico, es preciso
recomendados en función de los resultados obtenidos,
tener en cuenta:
los cuales deben fundamentarse. Para terminar, el
• Integración de los datos.
informe tiene que incluir el nombre completo y la firma
• Contenido del informe.
de quien realizó el estudio, además del grado
• Claridad de la información.
académico que el psicólogo tiene.
• Extensión del informe.
• Consideraciones con respecto
al diagnóstico y posible
tratamiento.
• Comunicación de resultados y
seguimiento.
• Manejo ético de los resultados
37 36

Conclusiones Referencias bibliográficas

La Observación y la entrevista realizada a los
Esquivel, F. Heredia, M. y Gómez, M. (2007).
pacientes jóvenes son necesarias para realizar la
Psicodiagnóstico clínico del niño (3ra ed.). Ciudad de
historia clínica, la cual a su vez es una herramienta útil
México: Manual Moderno.
para realizar diagnósticos nosológicos que se
enmarquen dentro del DSM-V.
Morrison, J., y Flegel, K. (2018). La entrevista en niños y
adolescentes. Habilidades y estrategias para el
Se define a la entrevista como una técnica que
diagnóstico eficaz del DSM-5. Ciudad de
permite observar hechos, palabras y los productos de la
México: El Manual Moderno
imaginación, por lo que constituye un método de
observación estable, que se basa en el intercambio de
Sattler, J. (2010).. Evaluación infantil: fundamentos
actitudes y palabras ente el niño y el adulto. Lo más
cognitivos (5ta ed.). Ciudad de México: Manual
común es que se entreviste tanto a los padres como al
Moderno.
niño u adolescente en cuestión,.

Por Otra parte, el informe psicológico es el paso de

integración de todos los datos obtenidos tanto de la
entrevista como de otras técnicas aplicadas y la cual es
de gran importancia para el futuro del tratamiento del
niño o adolescente.
 Elaborada por
Raulymar Hernández
CI: 23567532

Facilitador: Dianeida Vargas

Asignatura: Piscología Infanto-Juvenil
Sección P1