Original Impreso: 2020/05/26 7:12 AM Página 1 de 2
AUTORIZACIÓN DE SERVICIO
222010000295080
Fecha Expedición: 2020/03/11 15:55
Prestador autorizado
UNIDAD MEDICA ONCOLOGICA
Nit: 900353107 Código: 110012139001
Dirección: Autopista Norte #106-30 6to Piso Consultorio 610
Municipio: Bogota D.C./Bogota DC Teléfono: 8011857
Paciente
a84e73c2e95b8582607ce94984789cda
Beneficiario: MARIA EDITH GUZMAN DE ALDANA F. Nac: 1958/07/25 Edad: 61 N Sisben / Cat IBC: 1
Tipo Identificación: Cedula de Ciudadania No.: 28716454 Tipo Afiliado CABEZA FAMILIA C. Moderadora NO
Dirección: 0 Teléfono: 3232068747 Municipio: Ibague
Régimen: SUBSIDIADO Tipo de Discapacidad:
Servicios autorizados
Diagnóstico: Cod. Descripción
R31X HEMATURIA. NO ESPECIFICADA
C679 TUMOR MALIGNO DE LA VEJIGA URINARIA. PARTE NO ESPECIFICADA
Motivo Autorización: Orden Médica IPS Web
Nivel: Nivel Tres Servicio CÁNCER/U.F. Consultas Médicas (CANCER)
Especialidad: UROLOGIA ONCOLOGICA
Ámbito: Ambulatorio Ubicación del Paciente: Consulta Externa
Manejo Integral según Guía:
Cod. Descripción Cant.
890202 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR OTRAS ESPECIALIDADES MEDICAS 1 Actividad
AUTORIZACIÓN SUJETA A AUDITORIA MÉDICA
Cualquier evento debe ser previamente autorizado por la EPS-S
Valido : Hasta 60 días X Copago $0
Cuota Moderadora $0
Cuota de Recuperación $0
Origen de solicitud Observaciones
Número: 0 Viene de Solicitud Guiada 2297031 creada
Fecha Médico: 2020/01/29 2020/02/18 15:03:14
IPS que solicita: HOSPITAL FEDERICO LLERAS Solicitó : guiadas.ibague
Persona: FRANCISCO DONALDO MELO
Teléfono: 111
REFRENDADA DESDE 2020/05/11 HASTA 2020/06/09
Digitó: KATHERINE GONZALEZ
KATHERINE GONZALEZ PALACIO
Copia Impreso: 2020/05/26 7:12 AM Página 2 de 2
AUTORIZACIÓN DE SERVICIO
222010000295080
Fecha Expedición: 2020/03/11 15:55
Prestador autorizado
UNIDAD MEDICA ONCOLOGICA
Nit: 900353107 Código: 110012139001
Dirección: Autopista Norte #106-30 6to Piso Consultorio 610
Municipio: Bogota D.C./Bogota DC Teléfono: 8011857
Paciente
a84e73c2e95b8582607ce94984789cda
Beneficiario: MARIA EDITH GUZMAN DE ALDANA F. Nac: 1958/07/25 Edad: 61 N Sisben / Cat IBC: 1
Tipo Identificación: Cedula de Ciudadania No.: 28716454 Tipo Afiliado CABEZA FAMILIA C. Moderadora NO
Dirección: 0 Teléfono: 3232068747 Municipio: Ibague
Régimen: SUBSIDIADO Tipo de Discapacidad:
Servicios autorizados
Diagnóstico: Cod. Descripción
R31X HEMATURIA. NO ESPECIFICADA
C679 TUMOR MALIGNO DE LA VEJIGA URINARIA. PARTE NO ESPECIFICADA
Motivo Autorización: Orden Médica IPS Web
Nivel: Nivel Tres Servicio CÁNCER/U.F. Consultas Médicas (CANCER)
Especialidad: UROLOGIA ONCOLOGICA
Ámbito: Ambulatorio Ubicación del Paciente: Consulta Externa
Manejo Integral según Guía:
Cod. Descripción Cant.
890202 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR OTRAS ESPECIALIDADES MEDICAS 1 Actividad
AUTORIZACIÓN SUJETA A AUDITORIA MÉDICA
Cualquier evento debe ser previamente autorizado por la EPS-S
Valido : Hasta 60 días X Copago $0
Cuota Moderadora $0
Cuota de Recuperación $0
Origen de solicitud Observaciones
Número: 0 Viene de Solicitud Guiada 2297031 creada
Fecha Médico: 2020/01/29 2020/02/18 15:03:14
IPS que solicita: HOSPITAL FEDERICO LLERAS Solicitó : guiadas.ibague
Persona: FRANCISCO DONALDO MELO
Teléfono: 111
REFRENDADA DESDE 2020/05/11 HASTA 2020/06/09
Digitó: KATHERINE GONZALEZ
KATHERINE GONZALEZ PALACIO
