Rosa Concepción Torrescano Espinosa
ENTREVISTA INICIAL
FICHA DE IDENTIFICACION
FECHA DE APLICACIÓN _______________ REFERIDO POR _______________
Nombre ___________________________________________________________
Edad __________________________ Sexo ______________________________
Fecha y lugar de nacimiento ___________________________________________
Domicilio ____________________________________ Ciudad
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Estudios _________________________ Teléfono (s) _______________________
Ocupación ________________________ Estado civil _______________________
Religión ___________________________________________________________
Miembros de la familia:
Nombre del padre ___________________________________________________
Ocupación ________________ Edad _________ Estudios ___________________
Nombre de la madre _________________________________________________
Ocupación ________________ Edad _________ Estudios ___________________
Hermanos _________________________________________________________
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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Pareja ____________________________________________________________
Ocupación ________________ Edad _________ Estudios ___________________
Hijos _____________________________________________________________
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Genograma:
Rosa Concepción Torrescano Espinosa
Motivo de consulta:
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Problema que presenta:
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Síntomas principales e intensidad y condiciones en que ocurre
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Duración: __________________________________________________________
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Tratamiento anterior. _________________________________________________
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Psicoterapeuta ______________________________
Rosa Concepción Torrescano Espinosa
FORMA DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
Fecha: ________________
Nombre ___________________________________________________________
Edad __________________________ Sexo ______________________________
Fecha y lugar de nacimiento ___________________________________________
Domicilio ____________________________________ Ciudad
________________
Estudios _________________________ Teléfono (s) _______________________
Ocupación ________________________ Estado civil _______________________
Religión ___________________________________________________________
Referida por
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Fecha de primera consulta ____________________________________________
Miembros de la familia:
Nombre, Edad, Parentesco, Donde vive, Ocupación, Estudios
Nombre del padre ___________________________________________________
Ocupación ________________ Edad _________ Estudios ___________________
Nombre de la madre _________________________________________________
Ocupación ________________ Edad _________ Estudios ___________________
Hermanos _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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Problema actual:
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Duración
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Síntomas principales, intensidad y condiciones en que ocurre:
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Tratamiento anterior y/o actual y medicamentos: ___________________________
Rosa Concepción Torrescano Espinosa
Desarrollo psicobiológico, No. De embarazo y características de parto:
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Enfermedades y/o traumatismos:
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Personalidad:
Etapas de maduración, camino, hablo, control de esfínteres, 1° relaciones o
relaciones sexuales, Historia Familiar, escolar, laboral, marital, social.
Estado mental:
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Apariencia:
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Orientación:
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Lenguaje corporal y Frases verbales:
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Conducta emacional, cognitiva (memoria y aprendizaje) y juicio:
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Diagnóstico diferencial:
Rosa Concepción Torrescano Espinosa
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Pronostico:
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Psicometría:
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Plan de tratamiento:
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Programa durante las sesiones terapéuticas:
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Programa fuera de las sesiones (tareas):
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Nombre y Firma del Terapeuta
