Caso Clínico de Aylin

Pia Duffau Yaber & Javier Lara Tabilo

Docente

Jeannette Àlvarez Defranchi

Facultad de Ciencia de la Salud

Psicología

Análisis e interpretación de datos

17 de Junio 2020. La Serena

 Informe psicológico

NOMBRE: Aylin Sepúlveda FECHA: XX de Julio de 2020

EDAD: 30 años PRUEBAS: MINIMENTAL TEST DE

FOLSTEIN. CRITERIOS DSM V

NIVEL DE ESTUDIO: Egresada EVALUADOR: Pia Duffau Yaber &

enseñanza superior Javier Lara Tabilo

ESTADO CIVIL: Viuda

Motivo de consulta

La paciente solicita ayuda para regresar al mundo real  del cual  había
huido 3 años antes. La consultante presenta alto grado de depresión y
angustia, se ha aislado del mundo refugiándose en las calles y desea retomar
el rumbo de su vida. Depresión causada por un accidente automovilístico.
Presenta alteraciones, pérdida de la conciencia,  falta de atención, problemas
emocionales, irritabilidad, pérdida de interés.

Historia del problema actual

A partir del grave accidente automovilístico  en el cual fallecen los  seres

queridos  de la paciente Aylin, esta ingresa  a hospitalización con un grave
trauma craneoencefálico y lesiones físicas de consideración. Dada las secuelas
del trauma craneal,  la paciente  experimenta momentos  donde  pierde la
conciencia, se desconecta con la realidad, con  frecuentes episodios de 
depresión severa   por lo que ingresa al servicio de psiquiatría.

La mujer  abandona el tratamiento psiquiátrico voluntariamente   puesto

que  no es capaz de reconocer el suceso trágico, por lo tanto decide volver a
casa, allí  no encuentra apoyo  socio-emocional  por parte de familiares y
amigos por lo que pierde todo contacto  comunicacional con su entorno más
cercanos.
 Al  no encontrar  apoyo  durante la tapa de duelo, decide por si misma a
vagar por las calles de la ciudades creando un mundo alterno al real, llegando
así a una estado de mendicidad  y manifestando  comportamientos 
desadaptativos  que no le permiten  regresar a la realidad  como (Incoherencia
para entablar una conversación, episodios psicóticos  sentimientos de
culpabilidad por lo sucedido,  agresividad, alta tendencia al suicidio)

Historia clínica o Antecedente

⮚ Aspectos Personales no patológicos

1. Historia prenatal. No existe información sobre las pautas de

crianza de la paciente.

2. Desarrollo psicomotriz. No existe información referida en el

caso.

3. Desenvolvimiento escolar: Acudió a escuelas excelentes de

Chile. Se graduó de la Universidad de Chile, en Derecho. El
día de su grado estuvo acompañado por sus padres y
hermana mayor, quienes estuvieron orgullosos de ella.

4. Adultez. La paciente  se desempeñaba como abogada

prestigiosa  junto con su esposo, vivía en un suburbio de
clase media alta, se sentía satisfecha con los logros
alcanzados hasta esa fecha.

⮚ Aspectos Personales patológicos

1. Historia médica. Durante  las  semanas  que  pasó  en  el  

hospital,   recuperándose   de   sus   graves   heridas, la
paciente   recobró   y   perdía   la   conciencia, tenía cuadros
depresivos severos y alucinaciones por lo que fue remitida a
servicio de psiquiátrico, por sospecha de un trauma craneal
encefálico pero abandona voluntariamente  el tratamiento.
 Al no recibir  tratamiento clínico  pertinente, la paciente empieza a
manifestar alteraciones relacionadas con cambios emocionales que le
disminuyen considerablemente su calidad de vida.  La más notable de estas
alteraciones son las alucinaciones de tipo psicótico, depresión severa entre
otros.

Historial Familiar

Hija de una familia nuclear  de un estrato socio económico medio creció en

un entorno  donde el afecto materno fue poco y una exigencia social reflejada
en la educación  dentro de   las mejores escuelas de  Chile así como una
prestigiosa universidad donde se tituló como  abogada y especialista en
derecho marítimo. 

Una vez ocurrido el accidente automovilístico en el cual fallecen sus seres

querido como su esposo y sus hijos, la consultante no encuentra  apoyo
familiar  inmediato durante el proceso de duelo   dado que existe rechazo
categórico por parte de los más cercanos. Todas aquellas circunstancias
experimentadas como el rechazo de la figura materna quien podría suplir el
vacío afectivo de Aylin significan un punto de quiebre por lo que  estuvo 
expuesta a desarrollar falencias que desequilibraron sus emociones y la
conllevaron  a caer en la depresión absoluta y el olvido de sí misma

Examen del Estado mental

⮚ Descripción General

1. Apariencia general. Paciente que se presenta  un aspecto

denigrante; su cabello sucio y enredado, ropa rota y
manchada. Probablemente se encuentra en un alto grado de
desnutrición  y enfermedades infecciosas, dado que  ha
deambulado durante bastante tiempo por la calle.

2. Conducta y actividad motora durante la entrevista. Aylin se

mostró desesperada, retraída, muy angustiada, por su estado
actual, consciente de los hechos vividos y consiente que tiene
 un problema psicológico y requiere de la ayuda necesaria para
volver a sus años de éxitos.

3. Actitud hacia el examinador. Durante la entrevista la

paciente evade la respuesta  de algunas preguntas que sería
claves para profundizar en el caso. En algunos momentos
presenta una conducta de llanto al evocar recuerdos
dolorosos.

⮚ Lenguaje

No presenta alteraciones en el lenguaje

⮚ Humor, sentimientos y afectos

Presenta alteraciones emocionales continuas como tristeza, conductas

de llanto, agresividad, ansiedad sentimientos de culpabilidad por lo
sucedido

1. Sentimiento persistente de tristeza.

2. Sentimientos de desesperanza o desamparo.

3. Baja autoestima.

4. Sensación de ineptitud.

5. Culpabilidad excesiva

⮚ Alteración de la percepción

1. Alucinaciones: Manifiesta de que escucha voces y recuerdos

de sus hijos y esposo  ya fallecidos.

⮚ Pensamiento y orientación
 Aylin presenta un buen número de ideas relacionándolas correctamente
a la situación que vive, además responde a las preguntas planteadas
y no se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se encuentra.

⮚ Contenido del pensamiento

1. Preocupaciones. Aylin es consciente de que necesita llegar a

la realidad, comprende que está trastornada por los delirios
constantes en donde su esposo hijos ya fallecidos  son
protagonistas.

⮚ Control de impulso

Aylin en la evaluación psicológica no es capaz de controlar sus

impulsos, con mucha dificultad trata de mantenerse firme.

Áreas de ajustes

⮚ Área Familiar: La paciente tiene una  madre con rasgos de

depresión. Los padres de su difunto esposo sienten un grado de
repudio por ella.

⮚ Área Personal: Después de andar en una vida de vagabundeo la

consultante decide reiniciar un proceso abre acción, lo cual
desencadena en ella un suceso de afiliación

⮚ Área Social: Aylin creció y vivió en una familia de clase media,

excelente nivel de vida, durante su matrimonio siempre estuvo
rodeada de personas con buena condición económica y preparación
académica y profesional sobresaliente, actualmente vive en las
calles como indigente

⮚ Área Académica: Acudió a escuelas excelentes, se graduó con

honores, con expectativa de un prominente futuro
 ⮚ Área Afectiva: Persona adulta con periodos depresivos largos
durante un periodo de tres años aproximadamente, a raíz de la
pérdida y un duelo no elaborado de sus seres queridos.

⮚ Área Sexual: No registra

⮚ Área Biológica: Mujer de 30 años, madre de dos hijos, trauma

craneal, recuperaba y perdía la conciencia, descuido de apariencia
física. Traumatismo craneal. Antecedentes familiares de depresión

⮚ Área Laboral: Abogada exitosa, Mujer productiva, trabajadora.

Hipótesis Diagnostica

 Trastorno depresivo Mayor con episodios recurrente con

características psicóticas

La paciente aparentemente presentar que cumple con las características

del trastorno del ánimo de tipo depresivo debido a que existe una alteración del
estado de ánimo en el que muestra patrones de conducta de desesperación,
retraimiento, mucha angustiada, a su vez la paciente alteraciones emocionales
continuas como tristeza, conductas de llanto, agresividad, ansiedad,
sentimientos de culpabilidad por lo sucedido. Los cambio en el funcionamiento
que sufre la paciente pueden ser observados por parte de otras personas, los
episodios del sujeto no se ha ocurrido debido a los efectos fisiológicos de una
sustancia, los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro
en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

La paciente a su vez demuestra en sus patrones de episodios depresivos

conductas psicóticas en la cual sufre alucinaciones en las cuales manifiesta de
que escucha voces y recuerdos de sus hijos y esposo ya fallecidos.

Pruebas psicológicas aplicadas

 Dass-21
  BDI

Actitud frente a la prueba

Paciente que se presenta  un aspecto denigrante; su cabello sucio y

enredado, ropa rota y manchada. Probablemente se encuentra en un alto grado
de desnutrición. En cuanto a la administración de las pruebas, El examinado se
mostró Preocupado, muy nervioso a contestar pero colaborador, resolviendo
las preguntas con dificultad facilidad, y demostraba frustración mientras
respondiendo el Test Minimental, mientras que en la aplicación del Dass-21 y
BDI le generaba sentimientos de tristeza responder las preguntas.

Análisis de datos

⮚ Minimental

⮚ Análisis cuantitativo

Los resultados brutos de la evaluación en el Minimental de Folstein

arrojan una puntuación a media de 15 puntos por el momento demostrando un
deterioro cognitivo significativo a lo cual se considera su funciones cognitivas
alterado.

Orientación espacial y temporal: La paciente evidencia problemas

respecto de sus relaciones con el espacio y del tiempo que se
desenvuelve, es decir, se encuentra su orientación alopsíquica alterado.
No logra cumplir con los puntajes máximos de este segmento con un
puntaje de 5 de 10.

Recuerdo inmediato (registro): No demuestra tener alteraciones en la

memoria anterógrada a lo cual cumple con el puntaje máximo de 3
puntos.

Concentración y cálculo : Se puede examinar que al principio del

segmento la paciente tomaba su tiempo a realizar las operaciones
matemáticas, resultando difícil para contestar, no logró cumplir con el
puntaje máximo. Arrojó un 0 de 5.
 Memoria de evocación: La paciente contestó incorrectamente, a lo cual
su memoria retrógrada se encuentra alterada. Su puntaje arroja 0 de 3.

Lenguaje: La paciente logró el puntaje en el segmento de lenguaje con

un 7 de 9, por ende se puede decir que tanto su denominación como
comprensión de lenguaje se encuentra levemente alterado.

⮚ Análisis cualitativo

En cuanto en el análisis Cualitativo se puede mencionar que los

resultados dan cuenta que el paciente presenta un deterioro cognitivo a lo cual
sus funciones cognitivas están alterada moderadamente. Especialmente en las
áreas de Orientación, Atención y Memoria.

⮚ Dass-21

 Análisis Cuantitativo

Los resultados brutos de la evaluación en el Dass-21 arrojan una

puntuación de 13 puntos en la escala depresiva, 12 puntos en la escala de
estrés y 6 puntos en la escala de ansiedad, por el momento demostrando un
depresión grave significativa y un estrés y ansiedad moderada, a lo que se
podría considerar que la paciente está con alteraciones de ánimo y de
conducta

 Análisis Cualitativo

La paciente en relación al Test Dass-21 su puntaje estaba dentro de lo

esperado según la sintomatología que demostraba y relataba en las sesiones.
Los resultados dan cuenta que la paciente aparentemente presenta un
depresión grave, en conjunto de estrés y ansiedad moderada, lo cual explicaría
su síntomas de alteraciones emocionales continuas como tristeza, conductas
de llanto, agresividad, ansiedad y sus patrones de conductas tales como e
desesperación, retraimiento, mucha angustiada.
 ⮚ BDI

 Análisis Cuantitativo

Los resultados brutos de la evaluación en el BDI arrojan una puntuación de

40 puntos en la escala depresiva, por el momento demostrando una depresión
grave significativa, a lo que se podría explicar las alteraciones de ánimo y de
conducta de la paciente.

 Análisis Cualitativo

La paciente en relación al BDI su puntaje estaba dentro de lo esperado

según la sintomatología que demostraba y relataba en las sesiones. Los
resultados dan cuenta que la paciente aparentemente presenta un depresión
grave, lo cual explicaría su síntomas de alteraciones emocionales continuas
como tristeza, conductas de llanto, agresividad, ansiedad y sus patrones de
conductas tales como e desesperación, retraimiento, mucha angustiada.

Por los resultados arrojados por los 3 test realizados a la paciente se

evidencia que las alteraciones de ánimo de Aylin pueden ser producto de una
depresión mayor recurrente y que a su vez esta misma le esté produciendo sus
alucinaciones lo cual explicaría sus conductas y la grave alteración en la
comunicación y el juicio.

Conclusiones

 Aylin paciente de 30 años, sufre de depresión, con síntomas de estrés,

ansiedad e incapacidad de encauzar los problemas. La depresión de
Aylin es un trastorno mental que resulta frecuente durante los últimos
tres años de su vida, se caracteriza en ella por la presencia de una
profunda tristeza, pérdida de interés y placer por su vida, sentimientos
de culpa, trastornos del sueño y del apetito. El ánimo o humor depresivo
no habitual en el paciente, constante durante todo el día, a su vez
 también presenta pérdida o ausencia de interés por actividades
anteriormente placenteras. La paciente a su vez muestra perdida
general de su amor propio.  Se siente menos y menos positivo acerca
de si misma y duda de su propio valor personal.  Su confianza en sí
misma es muy baja

 Las alteraciones del comportamiento son debido a que tiene un juicio de

la realidad distorsionado dado que está pasando por síntomas
psicóticos que son producto de su depresión.

 La sintomatología de la paciente puedo haber brotado a raíz de un

Trastorno de estrés postraumático no tratado, por lo cual se indagara
mas en dicha patología para ver si había posibilidad que la tenga en la
actualidad.

Recomendación

⮚ Se le recomienda a la paciente a que acuda a una terapia con un

psiquiatra en paralelo a su terapia psicológica para mejorar sus
fluctuaciones emocionales y niveles de ansiedad.

⮚ Se sugiere un tratamiento de corte cognitivo conductual, el cual le ayude

a reestructurar todos los pensamientos desordenados y sesgados que
presenta.
Anexo

 Minimental
 DASS-21
 BDI
⮚ Entrevista

⮚ Psicólogo: Buenas tardes, soy psicóloga Pía Duffau. Hoy será nuestra
primera sesión terapeuta. ¿Cuál es su nombre?

⮚ Consultante: Mi nombre es Aylin Sepúlveda.

⮚ Psicólogo: Ok Aylin, ¿Cual es el motivo de consulta? ¿por qué decidiste

venir?

⮚ Consultante: Necesito ayuda urgente...ya no tengo más paciencia...

quiero regresar al mundo real  que me escape hace 3 años atrás. Siento
que estoy deprimida y angustiada desde el accidente automovilístico que
tuve. Desde entonces siento que estoy más irritable que antes, con
problemas emocionales, y pérdida de interés. Me he aislado del mundo
teniendo que refugiarme en las calles y quiero retomar el rumbo de mi
vida! Vengo a terapia por recomendación de una amiga

⮚ Psicólogo: Te entiende totalmente. Aylin, necesito que me respondas

unas preguntas relacionadas sobre ti, para conocerte más. ¿Estás de
acuerdo?

⮚ Consultante: Ok me parece.

⮚ Psicólogo: ¿Cuál es su edad?

⮚ Consultante: Tengo 30 años

⮚ Psicólogo: ¿Lugar de nacimiento?

⮚ Consultante: La Serena

⮚ Psicólogo: Aylin, ¿A qué te dedicas?

⮚ Consultante: Yo trabajaba como abogada junto con mi esposo...vivía en

un suburbio de clase media alta...me sentía tan feliz con mis logros

⮚ Psicólogo: ¿En qué universidad se graduó?

⮚ Consultante: En la Universidad de Chile. Gradué con honores...
También, mis padres siempre me hacía acudir a las mejores escalas de
Chile.

⮚ Psicólogo: ¿Tienes algún empleo actualmente?

⮚ Consultante: No, llevo 3 años viviendo en las calles como

vagabunda...no tengo trabajo desde el accidente automovilístico y nunca
encuentre apoyo  socio-emocional  por mis familiares y amigos, perdí
todo contacto  comunicacional con mi entorno más cercanos y debido a
eso, decidí vagar por las calles de la ciudades creando un mundo alterno
al real que tengo..

⮚ Psicólogo: Entiendo Aylin, dime, ¿Cuál es su estado civil?

⮚ Consultante: Soy viuda, perdí a mi esposo y a mis dos hijos hace 3

años en un accidente automovilístico. Yo también estaba en ese
accidente.

⮚ Psicólogo: ¿Alguna complicación al nacer?

⮚ Consultante: No, ninguna.

⮚ Psicólogo: ¿Alguna enfermedad crónica o familiar que tenga alguna

enfermedad crónica o mental?

⮚ Consultante: No, nadie en mi familia tiene enfermedades crónicas.

Pero mi madre tiene rasgos de depresión. Por lo que se, tengo
traumatismo craneal debido al accidente.

⮚ Psicólogo: Aylin, ¿Usted anteriormente ha ido a alguna consulta

psicológica?

⮚ Consultante: Si, tuve que ingresar centro psiquiátrico cuando ocurrió el

accidente.

⮚ Psicólogo: ¿Cuál fue el motivo?

⮚ Consultante: Debido al grave accidente automovilístico que tuve...que
fallecieron mis dos hijos y mi esposo, fui hospitalizada con un grave
trauma craneoencefálico y lesiones físicas...Comencé a perder la
conciencia... como si me hubiera desconectado con la realidad, me
tuvieron que internar en un servicio psiquiátrico por los con  frecuentes
episodios de  depresión severa. Durante todo ese proceso nunca tuve el
apoyo emocional como socioeconómico de mis familiares y amigos...

⮚ Psicólogo: Entiendo Fabián, y ¿Cuál fue el diagnóstico?

⮚ Consultante: Depresión severa

⮚ Psicólogo: ¿Que más descubrieron cuando estuviste en el centro

psiquiátrico?

⮚ Consultante: Tenía alucinaciones...de tipo psicótico...recuperaba pero

después perdía la conciencia también...aún tengo alucinaciones.

⮚ Psicólogo: ¿Aylin, cuando usted tiene episodios de alucinaciones, de

que se trata?

⮚ Consultante: Escucho voces y recuerdos de mis preciosos hijos y mi

esposo que fallecieron.

⮚ Psicólogo: ¿Recibió tratamiento para aquello?

⮚ Consultante: Si, pero deje la terapia

⮚ Psicólogo: Se puede saber ¿Por qué no siguió con la terapia?

⮚ Consultante: Abandone el tratamiento y volví a casa porque no fui

capaz de reconocer el suceso trágico.

⮚ Psicólogo: Cambiando de tema por un momento, ¿Con quién vives?

⮚ Consultante: Vivo con nadie, como mencioné, vivo en las calles. No

tengo casa.

⮚ Psicólogo: ¿Cómo es su familia nuclear? ¿En qué consiste?

⮚ Consultante: Siempre vivía en un ambiente con un socio económico
medio. Crecí en un entorno  donde mi madre fue poco amorosa
conmigo...nunca demuestro afecto hacia mí ni mucho menos
cariño...pero sí exigencia mucho de mi parte, haciéndome asistir dentro
de las mejores escuelas de  Chile.. así como una prestigiosa universidad
donde me titulé como  abogada en derecho marítimo. 

⮚ Psicólogo: ¿Aylin usted tiene amistades o algún familiar para apoyarte?

⮚ Consultante: No, perdí todo contacto  comunicacional con mi entorno

más cercanos desde el accidente. Hasta los padres de mi esposo
fallecido me odian, tienen repudio hacia mí. Durante mi matrimonio
siempre estuve rodeada de personas con buena condición económica
con preparación académica y profesional sobresaliente.

⮚ Psicólogo: ¿Como ha sido tu estado de ánimo últimamente?

⮚ Consultante: Terrible...desde el accidente estoy muy triste...una tristeza

incontrolable horrible. Con mucha ansiedad y me siento desesperada,
especialmente con los alucinaciones que tengo. Me siento culpable, los
seres que más amaba ya no están...mientras yo acá sufriendo. No me
siento como la misma persona que antes... me siento tonta e insegura.
Necesito devolverme a la realidad...mejorarme...ya no quiero vivir así.

⮚ Psicólogo: ¿Usted nunca se recuperó de lesión craneal?

⮚ Consultante: No, sigo con el traumatismo craneal. Durante las

semanas  que  pasé  en  el   hospital,   recuperándome  de   mis  graves
heridas, recuperaba y perdía la conciencia constantemente, según los
profesionales tenía cuadros depresivos severos y alucinaciones por lo
que fui remitida a servicio de psiquiátrico, por sospecha de un trauma
craneal encefálico pero abandone el tratamiento.

⮚ Psicólogo: Aylin, ya llegamos a la hora de cierre, te parece seguir con

la sesión la próxima semana.

⮚ Consultante: Si, me parecen